CC BY
23Оригинальные исследования
Особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
М.А. Бубнова, О.Н. Крючкова
Features of the clinical course of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease
M.A. Bubnova, O.N. Kryuchkova
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечнососудистые осложнения, суточное мониторирование артериального давления, качество жизни
Резюме
Особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
М.А. Бубнова, О.Н. Крючкова
Коморбидные пациенты имеют высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что требует более скрупулезного подхода к лечению и наблюдению за такими больными во избежание неблагоприятных клинических исходов.
Цель исследования: изучение особенностей клинического течения артериальной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материал и методы. В исследование включено 82 пациента с артериальной гипертензией, средний возраст которых составил 61,7 ± 1,12 года. В первую группу (п=46) вошли коморбидные пациенты с артериальной гипертензией и ХОБЛ, во вторую группу (п=36) - больные только артериальной гипертензией. Всем пациентом проведены: стандартные клинические и лабораторные обследования, ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР), спирография, оценка депрессивных расстройств с помощью шкалы Бека и качества жизни по опроснику SF-36.
Результаты. У коморбидных пациентов чаще выявлялись такие факторы риска, как курение и ЧСС выше 80 уд/мин, наблюдалось большее количество жалоб и худшая их переносимость. Артериальная гипертензия у пациентов с ХОБЛ чаще сопровождалась нарушениями ритма сердца и проводимости. Анализ ВСР у коморбидных пациентов выявил признаки нарушения общего тонуса вегетативной нервной системы и снижение парасимпатической регуляции работы сердца. При изучении данных СМАД выявлены более высокие среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели АД, более выраженная вариабельность АД и скорость утреннего подъема САД, преоб-
Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: kryuchkova62@yanaex.ru, CorpuImo@yandex.ru
Бубнова Марина Андреевна - аспирант кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинскои академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-maiI: CorpuImo@yandex.ru
ладание патологических типов суточной кривой АД. Анализ ЭхоКГ выявил склонность у комор-бидных пациентов к снижению фракции выброса и дилатации камер сердца, что способствует раннему формированию сердечной недостаточности. У пациентов с сочетанной патологией выявлено снижение показателей качества жизни и склонность к возникновению депрессивных расстройств. Заключение. Выявленные особенности свидетельствуют о высоком риске кардиоваскулярных осложнений, что требует учета особенностей течения артериальной гипертензии при составлении индивидуальной программы лечения.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые осложнения, суточное мониторирование артериального давления, качество жизни
Abstract
Features of the clinical course of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease
M.A. Bubnova, O.N. Kryuchkova
Comorbid patients have a high risk of cardiovascular complications, which requires a more rigorous approach to the treatment and monitoring of such patients to avoid adverse clinical outcomes. Objective: to study the clinical course of arterial hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Materials and methods. The study included 82 patients with arterial hypertension (mean age 61.7 ± 1.12 years). The first group (n=46) included comorbid patients with arterial hypertension and COPD, the second group (n=36) included patients only with arterial hypertension. Standard clinical and laboratory examinations, ECG, echocardiography, daily monitoring of blood pressure and ECG with the study of heart rate variability (HRV), spirography, assessment of depressive disorders using the Beck scale and quality of life in the SF-36 questionnaire were performed for all patients.
Results. Such risk factors as smoking and heart rate above 80 beats/min were more often detected, a greater number of complaints and their worst tolerability were observed in comorbid patients. Hypertension in patients with COPD was more often accompanied by disturbances of cardiac rhythm and conduction. Analysis of HRV in comorbid patients revealed signs of impaired general tone of the autonomic nervous system and a decrease in the parasympathetic regulation of the heart. High blood pressure, high blood pressure variability and morning systolic blood pressure surge, the prevalence of pathological types of daily blood pressure curve were determined in comorbid patients. An analysis of echocardiography of comorbid patients revealed a tendency to reduce the ejection fraction and dilatation of the heart chambers, which contributes to the early formation of heart failure. A decrease in quality of life and a tendency to develop depressive disorders were determined in patients with comorbid pathology. Conclusion. The identified features indicate a high risk of cardiovascular complications, which requires taking into account the peculiarities of the clinical course of arterial hypertension in the preparation of an individual treatment program.
Keywords: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular complications, daily monitoring of blood pressure, quality of life
Сердечно-сосудистая патология сегодня во всем мире находится на первом месте в структуре заболеваемости и смертности среди взрослого населения. Одним из главных модифицируемых факторов риска кардиоваскулярных осложнений является артериальная гипертензия. Несмотря на регулярные обновления положений национальных и международных клинических рекомендаций от ведущих научных медицинских сообществ, внедрение в клиническую практику новых подходов к ку-рации пациентов с артериальной гипертензией, ее распространенность продолжает неуклонно расти, процент пациентов, получающих рациональную ан-тигипертензивную терапию с целевыми уровнями артериального давления, неутешительно мал [2, 4].
Часто в клинической практике наблюдается сочетание у одного пациента артериальной гипертен-зии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что является следствием высокой распространенности обеих нозологий [1, 3]. Уже сегодня ВОЗ заявляет о перемещении заболеваний бронхо-легочной системы в структуре смертности на третье место, ранее такие прогнозы делались только на 2020 год [6].
В исследованиях на коморбидных пациентах доказаны рефрактерное течение артериальной ги-пертензии, высокая вариабельность и преобладание патологических типов кривой артериального давления, раннее поражение органов-мишеней, что требует более скрупулезного подхода к лечению и
наблюдению за такими больными во избежание неблагоприятных клинических исходов. Известно, что риск фатальных кардиоваскулярных осложнений у больных с ХОБЛ выше в 2-3 раза, чем у пациентов без коморбидной патологии [8].
Сочетание артериальной гипертензии и ХОБЛ усиливает проявление патологических изменений, свойственных каждому заболеванию в отдельности [5]. Так, артериальная гипертензия усугубляет неблагоприятный прогноз и увеличивает частоту госпитализаций больных ХОБЛ, а по мере нарастания тяжести ХОБЛ отмечается увеличение частоты кардиоваскулярных осложнений.
Вопрос курации пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ХОБЛ до сих пор подробно не освещен ни в национальных, ни международных клинических рекомендациях. Потому исследования по особенностям течения артериальной гипертен-зии у коморбидных пациентов и разработка для них терапевтических стратегий представляет на сегодня большую актуальность.
Цель исследования
Изучение особенностей клинического течения артериальной гипертензии у пациентов с ХОБЛ.
Материалы и методы
В исследование включено 82 пациента с артериальной гипертензией, средний возраст которых составил 61,7±1,12 года, из них 47,6% женщин и 52,4% мужчин. Основная группа исследования (группа 1) включала 46 пациентов, у которых АГ сочеталась с ХОБЛ. В группу сравнения (группа 2) были включены 36 пациентов с АГ, не имеющих проявлений ХОБЛ. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Диагноз артериальной гипертензии устанавливался в соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» 2016 г. и рекомендациями ESH/ESC по диагностике и лечению артериальной гипертен-зии 2018 г. Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Российского респираторного общества по диагностике и лечению пациентов с ХОБЛ 2016 года и GOLD 2018. Критерии включения: наличие артериальной гипертензии 2 стадии 1-2 степени 3 риска, ХОБЛ GOLD 2, группа В. Критерии исключения: возраст старше 80 и моложе 40 лет, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, аневризма левого желудочка, тяжелые пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, артериальная гипертензия 3 степени, ХОБЛ GOLD 3-4, группы С-D, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7». Всем пациентом были проведены: клиниче-
ское обследование в соответствии с действующими стандартами, лабораторные методы исследования, в том числе липидограмма, определение креатини-на с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), ЭКГ, эхокардиография, суточное монитори-рование АД и ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма, спирография, оценка депрессивных расстройств с помощью шкалы Бека и качества жизни по опроснику SF-36. Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ «Statistica 10». Количественные признаки представлены средней величиной (М) и средней ошибкой средней величины (m), в случае распределения признака, отличного от нормального, вычислялась медиана (Ме) и перцентили 25 и 75. Сравнение выборок по количественным показателям проводили с помощью критерия Стьюдента (t), при распределении признака, отличного от нормального - непараметрического U-критерия Манна-Уитни; по качественным - использовали критерий «угловое преобразование Фишера» с двусторонней критической областью с учетом поправки Йейтса. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе частоты встречаемости факторов риска, которые оказывают влияние на прогноз и применяются для стратификации общего кардио-васкулярного риска, выявлены следующие особенности: в группе коморбидных пациентов чаще отмечались случаи курения и профессиональных вредностей в анамнезе, чем в группе пациентов только с артериальной гипертензией (отличия имеют высокую статистическую значимость, р<0,001), что дополнительно отражает роль данных факторов в этиологии ХОБЛ. В последних рекомендациях ESH/ ESC 2018 впервые рассматривается новый фактор риска у пациентов с артериальной гипертензией -ЧСС выше 80 уд/мин [2]. При анализе этого показателя у обследуемых выявлено: доля лиц с ЧСС выше 80 уд/мин была больше в первой группе (41,3% и 13,9%, соответственно, р=0,012). В ранее проведенных исследованиях было доказано, что при такой ЧСС риск смерти увеличивался почти на 30%, что в нашем случае говорит о неблагоприятном прогнозе у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ХОБЛ [7]. Статистически значимых различий по остальным факторам риска между группами больных не отмечалось.
При общем клиническом обследовании проводили оценку жалоб. У коморбидных пациентов чаще преобладали жалобы на быструю утомляемость, слабость, кашель, выделение мокроты, одышку и нарушение сна (р<0,05), что говорит о более тяжелом течении коморбидной патологии.
Расчет индекса массы тела не выявил статистически значимых отличий в двух группах (в группе 1 средний индекс массы тела составил 27,93 ± 0,85 кг/
м2, в группе 2 - 29,71 ± 0,81 кг/м2 (р>0,05).
При физикальном обследовании достоверные различия выявлены в аускультативной картине: сухие хрипы над легкими выслушивались у 43,5% коморбидных пациентов, в группе 2 в 100% случаев они отсутствовали (р<0,001), также у больных группы 1 чаще выслушивалось жесткое дыхание, что объясняется клинической картиной ХОБЛ. При анализе показателей офисного АД и ЧСС статистически значимых отличий не выявлено.
Анализ лабораторных показателей выявил следующие особенности: в группе 1 средний уровень гемоглобина составил 148,36±1,80 г/л, в группе 2 - 139,92 ± 1,55 г/л (р<0,05), что связано с компенсаторной реакцией в ответ на развитие гипоксии при ХОБЛ. В связи с тем, что все исследуемые были вне обострения ХОБЛ, уровень лейкоцитов у них был в пределах нормы, однако у коморбидных пациентов он был достоверно выше (медиана составила 7,85 (6,2; 8,9) *109/л по сравнению с группой пациентов только с артериальной гипертензией, где медиана была 6,5 (5; 7,6) *109/л (р=0,003), что, вероятно, ассоциировано с процессом системного воспаления при ХОБЛ. По остальным лабораторным показателям (глюкоза крови, креатинин, трансаминазы, билирубин, липидограмма, натрий, калий) и СКФ статистически значимых отличий не выявлено.
При проведении спирографии (СПГ) у 100% пациентов группы 1 выявлены отклонения от нормы показателей ОФВг, индекса Тиффно, средней объёмной скорости (СОС) и мгновенной объёмной скорости (МОС), что отражает клиническую картину ХОБЛ. В группе 2, по данным СПГ, патологии не обнаружено.
Как видно из табл. 1, во время проведения суточного мониторирования ЭКГ у коморбидных пациентов достоверно чаще, чем в группе больных только артериальной гипертензией наблюдались разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, что говорит о более тяжелом течении кардиоваску-лярной патологии у коморбидных пациентов и худшем прогнозе.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволил выявить следующие закономерности: у коморбидных пациентов основные среднесуточные показатели ВСР оказались более низкими по сравнению с группой больных только артериальной гипертензией. Статистически значимые отличия выявлены при сравнении следующих показателей: SDNN, SDNNi и SDANN, характеризующих общий тонус вегетативной нервной системы, а также показателей RMSSD, pNN50, HRVTi, отражающих снижение влияния парасимпатической регуляции на автономную работу сердца, что ассоциируется с риском кардиоваскулярных осложнений и увеличением уровня смертности. При изучении спектральных показателей ВСР статистически значимых различий между исследуемыми группами не обнаружено.
Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) позволил выявить
особенности суточной динамики АД у коморбидных пациентов. В этой группе наблюдались достоверно более высокие как средние суточные, так и средние дневные и ночные показатели систолического артериального давления (САД), пульсового артериального давления ^АД), и среднего артериального давления (СрАД). Так, в группе 1 у пациентов среднесуточный показатель САД составил 136,54 ± 2,02 мм рт.ст., среднесуточное PsАД - 54,65 ± 1,44 мм рт.ст., среднесуточное СрАД - 100,67±1,45 мм рт.ст., что достоверно выше, чем в группе 2 (126,66±2,04 мм рт.ст., 48,03 ± 1,47 мм рт.ст., 94,08 ± 1,45 мм рт.ст. соответственно, р<0,01). В группе коморбидных больных средний показатель САД в дневное время был 137,8 ± 2,13 мм рт.ст, в ночное - 134,78 ± 2,4 мм рт.ст., а в группе больных только артериальной гипертен-зией - 129,97 ± 2,06 мм рт.ст и 121,42 ± 2,5 мм рт.ст., соответственно (р<0,05). Среднее PsАД в дневное время в группе 1 составило 53,76±1,45 мм рт.ст, в ночное время - 56,09 ± 1,71 мм рт.ст., в группе 2 -48,36 ± 1,48 мм рт.ст. и 47,58 ± 1,7 мм рт.ст., соответственно (р<0,05). Статистически значимые отличия выявлены и при анализе показателей среднего диа-столического артериального давления (ДАД) в ночные часы: в группе 1 оно составило 78,39 ± 1,47 мм рт.ст, в группе 2 - 73,39 ± 1,58 мм рт.ст. (р=0,024). Увеличение средних показателей АД у коморбидных пациентов сопровождалось также достоверным повышением показателей нагрузки давлением, вариабельности САД, ДАД, СрАД, PsАД за сутки, в дневное и ночное время, а также увеличением скорости утреннего подъема САД, что расценивается как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф и поражения органов-мишеней.
При оценке типов суточного профиля АД выявлены следующие закономерности (табл.2): патологические типы суточной кривой у пациентов группы 1 наблюдались достоверно чаще, чем у больных группы 2 (87% и 61,1%, соответственно, р=0,016). Нормальные показатели (профиль dipper) отмечались у 36,1% пациентов группы 2 и только у 8,7% больных группы 1 (р=0,006), что отражает более тяжелое и прогностически более неблагоприятное течение артериальной гипертензии у коморбидных пациентов.
При анализе показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) обнаружено: у коморбидных пациентов достоверно чаще наблюдалась дилатация правых отделов сердца и легочная гипертензия, что обусловлено особенностями клинического течения ХОБЛ. Кроме того, не смотря на то, что все пациенты имели сохраненную фракцию выброса левого желудочка, у пациентов 1 группы она была ниже, чем у пациентов группы 2 (57,54 ± 0,89 и 61,3 ± 1,02, соответственно, статистическая значимость различий на уровне р=0,007), что отражает перспективу раннего формирования сердечной недостаточности у коморбидных пациентов.
При анализе качества жизни были выявлены следующие закономерности: у коморбидных больных
Табл. 1
Характеристика нарушений ритма и проводимости сердца у больных артериальной гипертензией (группа 1) и коморбиднъх пациентов (группа 2).
Группа 1 Группа 2
n=46 n=36
Пробежки суправентрикулярной тахикардии 14 (30,4%) 1 (2,8%)*
Суправентрикулярные экстрасистолы менее 100 в сутки 20 (43,5%) 23 (63,9%)
Суправентрикулярные экстрасистолы более 100 в сутки 20 (43,5%) 9 (25%)
Парные суправентрикулярные экстрасистолы 15 (32,6%) 4 (11,1%)*
Желудочковые экстрасистолы (Lown 1) 14 (30,4%) 3 (8,3%)*
Желудочковые экстрасистолы (Lown 2) 0 (0%) 0 (0%)
Желудочковые экстрасистолы (Lown 3) 6 (13%) 3 (8,3%)
Парные желудочковые экстрасистолы 11 (23,9%) 2 (5,6%)*
Пробежки желудочковой тахикардии 5 (10,9%) 0 (0%)
Фибрилляция предсердий 6 (13%) 0 (0%)*
Блокада правой ножки пучка Гиса 9 (19,6%) 0 (0%)*
Блокада левой ножки пучка Гиса 1 (2,2%) 1 (2,8%)
Синоатриальная блокада 2 степени 1 (2,2%) 0 (0%)
Атриовентрикулярная блокада 1 степени 1 (2,2%) 0 (0%)
Паузы 2-2,5 сек 1 (2,2%) 0 (0%)
Примечание: * р<0,05 по отношению к группе 1 п - количество пациентов в группе.
Табл. 2
Характеристика типов суточного профиля АД у больных артериальной гипертензией (группа 1) и коморбид-ных пациентов (группа 2).
Группа 1 Группа 2
n=46 n=36
Over dipper 2 (4,3%) 1 (2,8%)
Dipper 4 (8,7%) 13 (36,1%)*
Non dipper 27 (58,7%) 18 (50%)
Night peaker 13 (28,3%) 4 (23,8%)
Non dipper+ Night peaker 40 (87%) 22 (61,1%)*
Примечание: * p<0,05 по отношению к группе 1 n - количество пациентов в группе.
были достоверно снижены показатели физического функционирования (PF, средние значения 2 группы - 64,44 ± 3,8 и 1 группы - 48,48±4,09 при р=0,007), общего состояния здоровья ^Н, 53,7±3,16 и 42,3 ± 2,94 при р=0,01), жизненной активности (УТ, 52,7 ± 2,43 и 39,6 ± 3,55 при р=0,009), социального функционирования 67,05 ± 3,39 и 52,9 ± 4,18 при р=0,015) и физический компонент здоровья в целом (РН 39,8 ± 1,4 и 32,6 ± 1,39 при р=0,0006), что говорит о снижении качества жизни коморбидных пациентов. Признаки депрессии на основании шкалы Бека зафиксированы у пациентов группы 2 на-
блюдались в 44,4%, у пациентов группы 1 - у 58,7% (р<0,05).
Выводы
У пациентов с АГ, протекающей на фоне ХОБЛ, достоверно чаще наблюдались такие прогностически неблагоприятные факторы риска, как курение (р<0,001) и ЧСС выше 80 уд/мин (р=0,012).
Сочетание артериальной гипертензии и ХОБЛ ассоциировалось с достоверно более высоким выявлением по данным СМ ЭКГ (р<0,05) пароксизмов
суправентрикулярной тахикардии, парных супра-вентрикулярных и желудочковых экстрасистол, желудочковых экстрасистол Lown 1, фибрилляции предсердий, блокады правой ножки пучка Гиса. У коморбидных пациентов основные среднесуточные показатели ВСР были достоверно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения.
Суточная динамика АД у пациентов основной группы исследования характеризовалась более высокими среднесуточными, среднедневными и сред-неночными показателями АД (р<0,05), более выраженной вариабельностью АД и скорости утреннего подъема САД (р<0,05).
Патологические типы суточной кривой у пациентов основной группы наблюдались достоверно чаще, чем у больных группы сравнения (87% и 61,1%, соответственно, р=0,016), что является предиктором раннего поражения органов-мишеней и возникновения сердечно-сосудистых катастроф.
При исследовании показателей качества жизни пациентов с сочетанной патологией выявлено достоверное снижение показателей физического функционирования (р=0,007), общего состояния здоровья (р=0,01), жизненной активности (р=0,009), социального функционирования (р=0,015) и физического компонента здоровья в целом (р=0,0006). У пациентов основной группы исследования в 58,7% случаев наблюдались признаки депрессивных расстройств разной степени выраженности (в группе сравнения в 44,4% (р<0,05).
Литература
1. Kim S. H. et al. Chronic obstructive pulmonary disease is independently associated with hypertension in men: A survey design analysis using nationwide survey data //Medicine. - 2017. - V. 96. - №. 19.
2. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European heart journal. - 2018. - V. 39. - №. 33. - P. 3021-3104.
3. Дубова А. В., Дубов В. В. Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких: точки соприкосновения // Современная кардиология и вопросы междисциплинарного взаимодействия. - 2018. -С. 41-44.
4. Костюченко Г. И., Вьюн О. Г., Костюченко Л. А. Анализ эффективности гипотензивной терапии в группе пациентов молодого возраста в связи с полиморфизмом генов, ассоциированных с артериальной гипер-тензией// Здоровье и образование в XXI веке. - 2018. - Т. 20. - №. 2. - С. 46-49.
5. Крючкова О. Н., Турна Э. Ю., Мартынюк М. А. Артериальная гипертензия у больных ХОБЛ: патогенетические особенности и суточная динамика артериального давления // Крымский терапевтический журнал. - 2015. - №. 2. - С. 5-9.
6. Мартынов А.И., Малявин А.Г. и др. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Национальные клинические рекомендации. - 2017. - 76 с.
7. Недогода С. В. Нужен ли контроль ЧСС при лечении артериальной гипертензии? // Российский кардиологический журнал. - 2014. - №. 1 (105). - С.107-109.
8. Оганов Р. Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16. - №. 6. - С. 5-56.
