CC BY
47
Огляд
Review
JtXI"!* Jsl'JIbsIsl
1нфектологш
УДК 616.915:612.015 DOI: 10.22141/2312-413X.6.3.2018.136647
Трихлiб В.1., Щур А.Б., Грушкевич В.В., Гришин О.С., Павловська М.О., Муаенко Т.1., Музика Г.А., Ралець Н.В., Дудар Д.М., Козаченко Л.В. УкраТнська вйськово-медична академя, м. КиТв, УкраТна Вйськово-медичний кл1н1чний центр Центрального рег1ону, м. В1нниця, УкраТна Вйськово-медичний кл1н1чний центр ГИвденного регюну, м. Одеса, УкраТна КМЛ № 4, м. КиТв, УкраТна Вйськовий госп1таль, м. Дн1про, УкраТна
Особдивосл клшчних npoqBiB та nepe6iry кору
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(3):141-152. doi: 10.22141/2312-413x.6.3.2018.136647
Резюме. Проведено огляд лггератури стосовно особливостей клшчних прояв1в, nepe6iry кору за останш роки пiд час ешдеми у крашах бвропи, а також подано результати особистих дослщжень щодо хворих, яй лiкувались у л^вальних закладах Укра1ни. Ключовi слова: Kip, клжчш прояви
Шсля лiквiдацií кору у крашах бвропи, зокрема 1с-пани, рееструвались лише спорадичнi випадки, з по-дальшим збiльшенням ктькосп та великих спалахiв. У 2013—2014 роках у 30 европейських крашах було за-реестровано близько 10 000 випадюв i понад 90 % ви-падкiв було у п'яти крашах: Шмеччиш, 1тали, Нидерландах, Румуни, Великобритани [1, 2].
За даними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), у 2017 р. у крашах бвропи сщмко зросла кшь-юсть хворих на ир, захворiло 21 315 осiб (порiвняно з 5273 хворими у 2016 р.), зокрема, з 35 летальними ви-падками [3].
За даними European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, бвропейський центр профилактики i контролю захворювань) (шчень 2018 р.), ситуацiя з кору в деяких крашах бвропейського Союзу у перюд з грудня 2016 р. по листопад 2017 р. наведена на рис. 1 i в табл. 1.
Зпдно з даними ECDC, звпу про загрози шфекцш-них захворювань (CDTR), найбтьша кiлькiсть випад-кiв кору з 1 шчня 2017 р. була зареестрована у крашах бвропи: у Румуни — 8274 хвор^ 1тали — 4885, Шмеччи-нi — 919. Дещо менше у Франци (Лотаринги), Болгари, Чехи, Греци, Серби, Таджикистанi, Росiйськiй Федераций (РФ), Великобритани, 1спани, Швейцари, Австри, деяких областях Укра1ни та Бельги. Також велиы спа-лахи зареестрованi у Та'тланд^ Нiгерií, Гвше'1 (Конакрi), Сомал^ Ефiопií, Демократичнiй Республiцi Конго.
У Румуни рiзке збiльшення кiлькостi хворих рее-струвалось iз жовтня 2016 р., в 1тали — iз сiчня 2017 р.,
у Шмеччиш — iз лютого 2017 р., Греци — iз друго! по-ловини 2017 р. 1з 1 шчня по 31 серпня 2017 р. в 1тали захворто 4477 ошб, 3471 (76,3 %) лабораторно пдтвер-дженi. Епiдемiя зареестрована у 20 з 21 адмшютратив-них райошв, але 4015 (90 %) — тльки в семи репонах, в регiонi Лацiо, що в Центральнш 1тали, зареестрована найбiльша кшьысть захворiлих. Середнiй вiк хворих — 27 (25—84) роыв, 50,7 % — жшки, найбiльший рiвень захворюваносп серед дiтей до 1 року. 296 випадюв (6,6 %) вщзначено серед медичних робггаиыв у 16 репонах, середнш вiк — 33 (19—37) роки [4].
Причому збтьшилась частка за рахунок хворих до-рослих, прикладом чого е Шмеччина. Пiд час спалахтв останшми роками хворiли переважно дорослi, старшi за 25 роив, !х частка сягала 47,4 %, серед госппитзова-них !х кiлькiсть дорiвнювала 37,4 % [1, 2].
Змшились i циркулюючi генотипи вiрусу кору у крашах бвропи. Генотип С2 постшно рееструвався у бвропейському регiонi з початку 1970-х роив. Генотип D6 регулярно видтявся у хворих рiзних кра!н регiону з початку 1990-х роив. Спалахи та спорадичнi випадки на шших континентах, пов'язанi з даним генотипом, були обумовлеш iмпортом з бвропи. Також i випадки шших генотишв у бвропi були пов'язаш з iмпортом з шших континенпв. Генотип D6-2000 переважав у РФ у 2005—2006 рр., виявлений також у Казахстан (2006 р.), в Узбекистан (2006 р.), у Шмеччиш (березень — червень 2005 р.), Грецй (вересень 2005 р. — травень 2006 р.), Дани (2005 р.), в !зраш (2005 р.), у Грузи, Швейцари (2006 р.).
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Afoual'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Трихлiб Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, УкраТнська вiйськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: v.tryhleb@gmail.com
For correspondence: Volodymyr Trykhlib, MD, PhD, Professor, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: v.tryhleb@gmail.com
У 2005 р. епхдемш кору в Украш викликав генотип D6-2005, коли захворiло понад 45 000 хворих. Цей генотип був виявлений i в РФ (MVs/Vladimir. RUS/40.05). Такий вiрус виявлений в Азербайджанi в 2006 р.; iз ним пов'язанi спалахи в Бiлорусii у 2006 р. У РФ цей генотип у 2006 р. замшив бтьш ранш варiанти D6. Вiрус D6-2005 виявлений в Естони у березнi 2006 р. (MVs/Tallшn.EST/12.06). Цi штами вiрусiв були вияв-ленi у хворих у Латви, Болгарii, Iспанii (MVs/Madrid. 8РЛ/18.06/1 i MVs/Valencia.SPA/17.06), Нiмеччинi (MVs/Moenchengladbach.DEU/10.06), Великобританii (мVs/Redhill.GBR/10.06). Крiм генотипiв D6, D6-2000 i D6-2005 у Греци, Нiмеччинi, Iспанii, Люксембурзi були виявлеш також i iншi генотипи. Численш iмпорт-нi випадки з Африки та Ази сприяли масовому поши-ренню штамiв D4 i В3 на всiй територи бвропейського Союзу [5].
Поширення iмпортованих штамiв D4, В3 значно збiльшилось у 2005—2006 рр. Генотип D4 мае значне географiчне поширення по всiх континентах. Даний генотип ендемiчний на 1ндшському субконтинентi, у Схiднiй та Швденнш Африцi, Ближньому Сходi. В крашах бвропи спорадичнi випадки, а також спалахи, що пов'язанi з генотипом D4, зазвичай вини-кали за рахунок iмпортованих iз названих вище кон-тинентiв.
Серед iмпортованих випадкiв е високе генетичне рiзноманiття. Генотип В3 е ендемiчним в Африщ на пiвдень вiд Сахари; значна рiзноманiтнiсть генотипiв В3 циркулюе в багатьох крашах Заххдно! та Центрально! Африки. Вiрус поширений серед мiсцевого насе-лення по крашах свггу та став викликати спалахи на-
вiть у крашах iз iмунним захистом до 95 %. Переважна бтьшють випадкiв у бврош належить до пiдгрупи В3.1. Зроблено припущення стосовно походження вiрусу з кра1н Африки на твдень вiд Сахари (MVs/Ibadan. NGЛ/05.04, який схожий на MVs/London.GBR/19.05). Вiруси з Великобритани призвели до спалаху в 1спани (2006 р.). 1нший вiрус, який викликав спалахи у Дани, Швеци, 1спани у 2006 р., був схожий на вiрус iз Нiгерii. Цей вiрус був виявлений в Албани та 1тали (MVS/Roma. 1ТЛ/43.06/2 i MVi/Shkodra.ЛLB/44.06). Iншi штами В3 у Франци були схож! з вiрусами iз Камеруну, Екваторь ально! Гвше!, Демократично! Республiки Конго. В крашах бвропи у 2005—2006 рр. були видтеш також генотипи В2, D5, D8, D9, G3, Н1. Тобто основш епiдемii кору в бвропейському репош були викликанi генотипами D4, D6, В3. В Укршш був поширений генотип D6, у 2007 р. захворто > 45 000 ошб; у Румуни — D4, захво-рiло у 2007 р. > 8000 ошб; у Шмеччиш — D6, захворiло « 1700 ошб; у РФ — D6, захворто > 1100 людей [5, 6].
У Бельги (2016 р.) у переважнш бтьшосл був видь лений генотип В3. Схож! вiруси були видiленi пiд час спалахiв у Франци, 1тали, Румуни, Великобритани. З початку 2016 р. i до 30 червня цього року у Бельги пхд час спалахiв були видтеш генотипи D8 та В3 (у пе-реважнiй бтьшосл MVs/Лllada.BEN/3.10 та MVs/ Tonbridge.GBR/5.14). Генотип MVs/Лllada.BEN/3.10 був виявлений також у Франци, 1тали, Румуни, Великобритани [7].
Пiд час спалаху у Болгари з березня по серпень 2017 р., як i останнiми двома роками у бврот (Франци, 1тали, Румунхх', Бельги, Великобритани, Португали), циркулював генотип В3 [8, 9].
Випадюв кору на мiльйон
повщомлено протягом
грудня 2016 р. — листопада 2017
0
I I 0,01-0,99 П 1,00-9,99 ■■ 10,00-19,99 20,00
I I Не входить
Люксембург Мальта
Рисунок 1. Рiвень захворюваност у краУнах Свропи у перод грудень 2016 р. — листопад 2017 р. (https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/monthly-measles-and-rubella-monitoring-report-january-2018)
\о 2 га5.£2
о s 3
H™
Os£ ■ons OOm
m с
00 eg
ю eg
oo en eg" со
со h-co
со
oo eg
со
ю со
ф Lû
h-CD
h-Ю
h-
со
ю
eg
со
CD
cp
M §
Lû
M m cp о X
M
'c;
M Ю * ^
-û 1=
о о ф ф
:г cl
X
о
CD СП
eg
en ю
СП
со
со
со
о eg
ffl CP
е
CD СП
К
Ю
О
ю eg
h-CD
CD
eg
о ю
h-
со
oo h-
eg eg
h-ю
eg eg
cn oo со
eg oo
ю oo cn
cn
4
X
ffl
cp
cn
CD
cn o"
о eg
со
CD CD
CD Ю
h-CO eg
h-co ю
ю cn ю
о h-
o о cn
ю
CD
h-00 eg
cn oo
cp >.
Ю 5 Ф
о ^
h-Ю eg eg
eg cn
о со
CD CD
cn ю
eg о
ffl c; cp ф 4
«
_û
S3
IZ
о о
о о
о о
СП
eg о
CD h-
со со
со оо
оо
CD
о ю
h-ю
ю ю
ю
CD
СП
eg
о
eg eg
en eg
X
ф
m о с; О
1з березня по червень 2017 р. у перюд ещдемй' кору в Мташ й околицях були поширеш генотипи D8 i B3. Найбтьш поширеним генотипом був генотип D8. До к1нця червня 2017 р. генотипи D8 MV i B3 MV ви-кликали захворювання у двох великих мтанських л1-карнях. Отже, автори зробили висновки, що у хворих на к1р у рiзних репонах збудник мае мiсцевi генотипи, захворюванню можна запобiгти завдяки пiдвищенiй вакцинацй' [4, 10].
Встановлено, що ниш генотипи B1, C1, D1, E, F i G1 у крашах бвропи не рееструються, а генотипи D2, D3, D10, G2 i H2 не виявлялись з 2006 р. За останш 5 роыв видтяються генотипи B3, D4, D6, D8, D9, G3 i H1. Швидка генетична еволющя призводить до появи варiантiв, як1 уникають iмунного нагляду. Дослщжен-ня показали, що генотип D4 бтьше за все адаптований до людини. Встановлено, що субгенотипи вiрусу D4.2 стiйкi до моноклональних антитiл, як! нацiленi на б1л-кових антигенiв в1русу MeV-H (BH129, BH047, BH059, BH125 i BH097). Субгенотип D4.1 був переважно 1зо-льований в1д хворих у Кенй', Ефюпщ резистентний субгенотип D4.2 — переважно 1з Францй' та Великобритании На початку 2000-х р. в бврош переважала циркулящя генотипу D4.2 в 1спанй', Великобританй', Францй', зв1дки в1рус поширювався даль
Даний субгенотип продемонстрував тенденцiю до зменшення сприятливост1 до нейтралiзацiï вакцинош-дукованими моноклональними антиттами. Установлено, що D4.2 субгенотип бтьше поширений у крашах 1з недостатшм охопленням щепленням.
У перюд 2016—2017 рр. п!д час спалах1в у Бельгй' значна ктькють хворих не була щеплена, спалахи в1д-бувались через внутршньошмейне, внутр1шньол1кар-няне шф1кування (коли надходили хвор! без висипань на раншх стад1ях хвороби або з тяжкими атиповими ускладненнями), випадки, що були завезен! [10].
П1д час епщеми' у 2017 р. в Ггали 73 % хворих були вь ком понад 15 роив, 27 % — дгги; ускладнення розвину-лись у 35 % хворих [11]. П1д час спалаху кору у ШрьЛанщ у 2013 р. 45,5 % мали попередне щеплення, серед них 73,3 % були в1ком в!д 12 до 29 роив [12]. У перюд епщеми' в 1талй' у 2017 р. серед захвортих молодих людей була велика ктькють i медичних пращвниюв через нозоком1-альну передачу. В той же час автори зробили висновок, що реальна ктькють випадк1в захворювання, що передавалось у лкарнях, була бтьшою. У Бельгй', як i в 1тали, незважаючи на значну ктькють госпиитзованих, велика к1льк1сть хворих з легкими формами не госпиатзовува-лась, тому що за медичною допомогою не зверталася [4].
Також шш1 автори пов1домили про випадки захворювань серед медичних пращвниюв, як1 були щепле-н1 дв1ч1 й мали високий титр антитл. Hi в кого з даних пащентав не було тяжкого переб1гу [13]. Випадки захворювань серед медичних пращвниюв вказують на необхщнють покращення вакцинацй' серед ще1 катего-рй' людей. П1д час спалаху з високим р1внем захисного 1мун1тету у Португалй' у лютому — травш 2017 р. половина хворих не була щеплена. До того ж був i великий вщсоток щеплених серед тих, хто захвор1в. Б1льш1сть
хворих — доросл1. Близько третини хворих також були медичш пращвники [9].
К1р е актуальним i для в1йськовослужбовц1в. Це пов'язано з тим, що на законодавчому р1вн1 не були виршеш питання щодо вшськовослужбовщв як групи пщвищеного ризику для низки 1нфекц1йних захворювань i стосовно превентивно!' ревакцинацй' перед призовом. Останшми роками серед даного контингенту рееструються спалахи захворювань на впряну в1спу, краснуху, ентеров1русн1 шфекцй'. У 2018 р. серед вшськовослужбовщв рееструються як спорадичш випад-ки захворювань, так i спалахи.
Метою роботи було встановити особливост1 клшчних прояв1в, переб1гу кору п1д час останньо!' еп1демй' за даними л1тератури, власними дослщженнями та довести до л1кар1в.
Були опрацьован1 л1тературн1 даш стосовно кору у крашах бвропи, а також даш медичних карт стацюнар-ного хворого, хворих на к1р, як1 л1кувались у вшсько-вих л1кувальних закладах Украши та шфекцшному в1д-д1ленн1 КМЛ № 4, м. Кшв.
Для класичного кору характерними е: продромаль-ний перюд протягом 3—5 д1б; виражений симптом загально!' 1нтоксикацй', гарячка до 38—40 оС; р1зко виражений кон'юнктив1т, св1тлобоязнь; рин1т; ураження оргашв дихання з грубим, сухим, надсадним гавкаю-чим кашлем; зб1льшення периферичних л1мфатичних вузл1в; наявн1сть плям Бельського — Фтатова — Ко-плика. З 3-4-го дня — поява висипань з етапнютю ix поширення, наявн1сть п1гментацй' i лущення шк1ри на м1сц1 колишнього висипання.
Згщно з даними CDC (2013), юр — це гостре захво-рювання, характерне макулопапульозне висипання, яке з'являеться шзшше > 3-ï доби хвороби; температура пщви-щуеться до 38,3 °C i вище; кашель, нежить, кон'юнктив1т.
Шдтверджений випадок: гостре захворювання, фе-брильна температура, наявн1сть висипань, видтення в1-русу кору в1д хворого (ПЛР), IgG-сероконвер^я, значне пщвищення IgM (визначаються протягом 28 дшв п1сля появи висипань), прямий епщемюлопчний зв'язок з випадком, п1дтвердженим одним 1з метод1в; хворий не вакцинований протягом попередн1х 6-45 дн1в.
iMoeipHUÜ випадок: наявнють кл1н1чних прояв1в; в1д-сутн1сть еп1дем1олог1чного зв'язку з пщтвердженим ла-боратор1ею захворюванням кору; немае лабораторних пщтверджень кору.
Шдозрюваний випадок: гостре захворювання з температурою > 38,3 °C; генерал1зоване макулопапульозне висипання; висипання з'явилось протягом 7-21 дня шсля перебування в областях епщемй' кору, п1сля контакту з хворим.
Найбтьш схильн1 до ризику захвор1ти, ускладнено-го переб1гу — д1ти, молодш1 в1д одного року, виснажен1; п1дл1тки, доросл1 з ослабленою 1мунною системою.
При встановленш д1агнозу к1р диференцшють з краснухою, скарлатиною, грипом та шшими гострими респ1раторними 1нфекц1ями (ГРЗ), меншгококцем1ею, 1нфекц1йним мононуклеозом, постмедикаментозними дерматитами й шшими захворюваннями.
Д1агностичн1 помилки в перюд1 висипання част1ше бувають при атиповому переб1гу (при м1тигованому кору), кору з1 злояк1сним переб1гом (1з г1пертоксичною та гемораг1чною формами). Д1агностика кору в ос1б з ослабленою 1мунною системою може бути складною через розвиток р1зноман1тних ускладнень або появу нетипового висипання або без такого.
М1тигований к1р рееструеться в ос1б, як1 отримали протикоровий гамма-глобулш, у щеплених, як1 втра-тили 1мун1тет. Захворювання при ц1й форм1 характери-зуеться легкими катаральними явищами, плями Бель-ського — Фтатова — Коплика можуть бути вщсутшми, температура нормальна або субфебрильна, висипання незначне, неяскраве. Для геморапчно!' форми характерна тяжка загальна штоксикащя, явища геморапч-ного д1атезу — множинш крововиливи в шк1ру, слизов1 оболонки, криваве випорожнення, гематур1я.
При описанш спалах1в останн1м десятил1ттям часто рееструвались захворювання у дорослих хворих. Подаемо деяк1 дан1 стосовно клЫчних прояв1в хвороби у дорослих. Так, у Сан-Марино пщ час спалаху з с1чня 2008 р. по китень 2009 р. середнш в1к прол1кованих хворих був 25 (15-66) рок1в. Середн1й л1жко-день — 5 (1-9) даб. У 34 % хворих, кр1м класичних прояв1в кору, рееструвались ну-дота, блювота [14]. П1д час спалаху кору у Великобритани у 2017 р. середнш в1к пащенттв був 11,5 року (в1д 11 мюящв до 29 рок1в). 1нкубацшний перюд кору становив 7-21 добу [15]. Пщ час спалаху кору у ШрьЛанщ у 2013 р. середнш в1к хворих — 27,64 ± 7,38 року. Хвор1 надходили переважно на 5-ту (4-ту-7-му) добу, тривалють хвороби була вщ 5 до 16 д1б (у середньому — 8 д1б). 1з 33 хворих у 27 (81,8 %) при надходженш спостер1галось макулопапульозне висипання, у 8 (24,2 %) ошб — плями Бельського — Фтатова — Коплика, у 2 (6,1 %) розвинулась тяжка пневмон1я. У бтьшосп хворих у кров1 зареестрований нормоцитоз, нейтрофтьоз, у 17 (51,5 %) ошб — тромбоцитопешя [16]. П1д час епщемй' у Япони бтьше в!д ус1х захворто дтей до
4 (21 %) рок1в, дорослих — 15-29 (45 %) рок1в. У 8,7 % була д1агностована пневмон1я, 2,1 % — енцефалщ 0,7 % — кишков1 ускладнення, 0,7 % — кон'юнктиви", 0,6 % — ме-ншпт, у 0,4 % — отит. Пневмон1я часлше рееструвалась у хворих в1ком до 14 роив. У ваптних спостер1гались спон-танш аборти, мертвонародження. В деяких хворих були даагностоваш злояысш пухлини [17]. За даними A. Dinh з1 сшвавт. (2013), практично в ушх хворих перед госппатза-щею були: висипання, гарячка, астешя — у 49 %, задиш-ка — 29 %, одинофапя — 36 %, пронос — 30 %, нудота та блювота — 26 %, бть у живота — у 22 %. При гостта-л1зацй' у всх хворих були: висипання, гарячка — у 74 %, астен1я — 51 %, задишка — 30 %, кашель — 90 %, плями Бельського — Фтатова — Коплика — 42 %, анорекся — 20 %, м1алпя — 11 %, сверб1ж — 10 %, головний бть — у
5 %. Пщвищення р1вня трансамшаз — у 82 %, причому збтьшення АлАТ > 1-2 норми — у 26 %, 3-5 норм — у 31 %, 6-10 норм — у 16 %, 11-15 норм — у 6 %. Гшерлей-коцитоз (> 10,0 ■ 109/л) — у 9 %, лейкопешя (< 4 ■ 109/л) — у 16 %, л1мфопешя (< 1 ■ 109/л) — у 87 %, тромбоцитоз ((> 400 ■ 109/л) — 46 %, гшербшрубшем1я (> 37 МО/мл) -у 4 % [18].
За даними Ranjan Premaratna 1з сшвавт. (2017), у дорослих, хворих на ыр, в1ком 25-48 роыв, перюд гост-тал1зацй' яких становив 2-3 доби вщ початку, були таы прояви: висока гарячка, головний бть, сильш м'язов1 бол1, виражений ларинпт, сухий кашель, виражений кон'юнктивп" (у деяких субкон'юнктивальш крововиливи, свплобоязнь), у 6 з 14 — плями Бельського — Ф1-латова — Коплика з 3-4-ï доби хвороби, з 5-ï доби по-ява висипаня починалась з чола, обличчя, з подальшим поширенням на тулуб, ынщвки, долош, п1дошви (на 7-му добу), сухий кашель з 3-ï доби, у половини силь-ний сухий кашель 1з хрипами. В кров1: лейкопешя, ней-тропен1я, л1мфоцитоз, тромбоцитопен1я, у бтьшосп пац1ент1в зареестровано п1двищення р1вня трансам1наз (АлАТ — 128-367 мкг/л, АсАТ — 96-236 мкг/л), у 8 з 14 хворих на 5-ту — 7-му добу рееструвалась поява хришв i рентгенолопчне пщтвердження двоб1чно1 пневмонй' у нижн1х частках легень [19].
Але не завжди були класичш прояви кору, особливо у вакцинованих. Випадки атипового переб1гу кору були описан1 ще у 1979 р. Хвор1 на к1р в1ком 12-19 рок1в мали нетипов1 прояви: у продромальному пер1од1 були: гарячка, нездужання, м1алгй', головний бть, нудота, блювота, нежить, бть у горл1, кон'юнктивп; свплобоязнь, не-продуктивний кашель, б1ль у грудях. У подальшому ви-сипання було еритематозним, макулопапульозним, що прогресувало до петех1ального та пурпури. Висипання з'являлись спочатку на кистях, п!дошвах, дал1 поши-рювалися на к1нц1вки, тулуб, але не вражали обличчя. У бтьшосп ос1б були 1нф1льтративн1 змши за даними рентгенограми. Також автори вщзначали п!двищення р1вня ам1нотрансфераз, тромбоцитопенш, прояви ДВЗ, ураження серця. Вс1 ц1 хвор1 мали IgM проти кору, рань ше були щеплеш. Тому автори i зробили висновок, що у дорослих може розвинутись атиповий к1р [20]. П1д час епщемй' 2016-2017 рр. в однш 1з кра'1'н бвропи класичн1 симптоми також не завжди були присутш. Зареестрова-н1 випадки кору у щеплених (пщтверджеш картою вакцинацй') i клшчш ознаки проявлялись пльки рин1том, але без висипань (в1рус виявлений за допомогою ПЛР). Особливосп у вакцинованих: гарячка або висипання шода були в1дсутн1, симптоми розвивались в незвичай-ному порядку (гарячка i висипання з'являлися в той же день без будь-яких шших симптом1в). У деяких випад-ках превалюючими проявами були ускладнення (гепатит, панкреатит, пневмошя, стоматит) i ттьки п1зн1ше було вериф1ковано к1р. Серед ускладнень: у дней в1ком 0-4 року — зневоднення, гарячков1 судоми, пневмошя; 5-14 роыв — зневоднення, ураження печшки, шлунко-во-кишков1 розлади, середн1й отит; 15 рок1в i старше — зневоднення, ураження печшки (гепатит), пневмошя, гострий енцефатт, панкреатит, уве'1'т. Також спостер1гав-ся стоматит, який ускладнював уживання 1ж1, води. У ваптних ж1нок: гепатит, пневмошя, передчасш пологи [10].
У перюд епщемй' 2016-2017 рр. у Бельгй' автори вщ-значають утруднення при встановленш д1агнозу при наданш медично!' допомоги — атиповий переб1г кору з тяжкими ускладненнями, субклшчним переб1гом, особливо в ос1б, як1 частково вакцинован1 [10]. Атипо-
вий nepe6ir у щепленого був описаний i шшими авторами. У хворого вшом 22 роки, щепленого один раз у вщ 9 мiсяцiв, при надходженш на лiкування були га-рячка, головний бiль, м!алги, сильний бiль у шийних i плечових суглобах, атипове висипання у виглядi пур-пури, петехiй з ураженням долонь, тдошов, тулуба. Тому автори пропонували виключати юр у ошб i3 скар-гами на м'язовi болi та наявним атиповим висипанням, навиь коли вони були щеплеш [21].
Був описаний випадок кору з атиповим перебиом у невакцинованого, що супроводжувався гарячкою, внутрiшньогрудним лiмфаденiтом, тяжкою лобуляр-ною, полiсегментарною пневмошею, плевритом, по-лiморфним висипанням, що розпочалось на руках. Тяжке ураження легень спостериалось на фонi маку-лопапульозного висипання, що прогресувало до пете-хiальних елементiв, пурпури. При пневмошях приед-нувалась така флора: St.pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, рикетсп, Treponema pallidum, eipyc Епштейна — Барр (EBV), цитомегаловiрyс, eipyc краснухи, eHmepoeipycu, eipyc герпесу, eipyc eimpnmi eicnu, гер-neceipyc людини 6-го muny, вipycи гемоpагiчноi гарячки. Автори в!дзначили, що атиповий ыр може асоцшва-тись з вузловими ураженнями легень, ят можуть зберь гатись до 2 роыв. 6 опис зв'язку низки шфекцш (EBV, HIV, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci, Borrelia burgdorferi) iз лiмфомою. Також описаний зв'язок лiмфоми Ходжына та збудником кору [22].
Був зареестрований випадок, коли хвора надшшла у ВР1Т iз болючими виразками на слизовш рота, болями при ковтанш, гарячкою, висипаннями. При оглядi — ознаки гшокси. За даними рентгенографй' була нев!дпо-вiднiсть клiнiчних проявiв i даних зшмыв (практично нормальних). Запiдозрили пневмоцистну пневмонш на фонi СН1Ду, призначили ко-тримоксазол, стеро!-ди, антигрибковi препарати. Результат негативний. За даними ПЛР шдтверджено тр. 1нша хвора надшшла у ВР1Т iз виразковими ураженнями гешталш, дизурiею, болем у роп, гарячкою, продуктивним кашлем, висипанням. До надходження хвора захворiла за 2 тижш iз грипоподiбними проявами, були призначеш анти-бiотики. Через три доби розвинувся сильний свербiж, зокрема, в дтянщ статевих оргашв. У легенях креш-тацiя, незначний бть у етгастри, нечiтке висипання на обличч^ ши!. В рота висипання за типом кандидозу. Незначний кон'юнктивп\ На статевих органах — ви-ражеш виразковi змiни. Протигрибкова, антибакте-рiальна терапiя для л!кування сечовивiдних шляхiв сприяла покращенню стану. Розвинулись висока га-рячка, блювота, висипання. В анамнезi — хвороба Bi-ллебранда. В кровi — лiмфопенiя, значно пiдвищена АлАТ — до 3421 U/L (норма 0—55), лужна фосфатаза. Виключали СН1Д, вiрус простого герпесу, вовчак, сис-темний васкули, синдром Рейтера (у жшок може бути без артриту). Протягом 20 годин у хворо! розвинулась гостра дихальна недостатнють. Для лшування пнев-монй' використовували в/в iмiпенем, тейкопланш, ко-тримоксазол, висок! дози метилпредшзолону. На 4-ту добу висипання на обличч! регресувало, вс клМчш
прояви пройшли на 10-ту добу. Дiагноз кору пттвер-джений серологiчно [23].
У вакцинованих гарячка, висипання школи були втсутш, або симптоми розвивались у незвичайному порядку (гарячка та висипання з'являлись в один день без шших симптомiв). У двох випадках проявлялись ттьки у виглядi ринiту, але без висипання ^агноз встановлений за допомогою ПЛР). У деяких випадках кiр дебютував спочатку у виглядi гепатиту, панкреатиту, пневмони, стоматиту i тiльки пiзнiше було встановлено дiагноз «ыр» [10].
Також у iмуноскомпроментованих осiб ыр може мати атиповий переби з ускладненням на тяжку пнев-монiю, енцефалп" [24, 25].
Описаний випадок кору у щеплено1 з активацiею Епштейна — Барр вiрусно! iнфекцii, який був пдтвер-джений за допомогою ПЛР, специфiчних IgG та ^М [26]. R. Manfredi зi ствавт. у 2003 р. описують у молодого чоловша вiком 18 роыв тяжкий переби кору, усклад-неного тяжкою iнтерстицiальною пневмонiею тсля нещодавно перенесено! Епштейна — Барр вiрусно1 iнфекцii на фонi зниження iмунiтету (виражене зни-ження CD4). Випадок закiнчився летально [27]. 6 по-вiдомлення i про шмейш спалахи, коли молодий чоло-вш захворiв на кiр на фош гостро! стадii EBV-вiрусно! iнфекцii та шф^вав свого батька. В обох розвинулась тяжка двобiчна пневмонiя. Л^вання проводилось iз застосуванням iмпульсноi' стероХдно! терапи [28].
Далi наводимо дат стосовно перелiку ускладнень та 1х частоти при кору. Ускладнення при кору можуть роз-винутись як на фош хвороби, так i тсля не!. Розрiзняють так! ускладнення: прям1 в1русш (стоматит, ентерит, гепатит, пневмошя, кератит), вторинш бактер1альш (серед-нш отит, бронхопневмония, кон'юнктивп"), невролог1чш (енцефалп; тдгострий склерозуючий паненцефали), що пов'язат з харчуванням (втрата маси тiла, квашiоркор, виразка роговищ). Найбыьш частимиускладненнями при кору е: бронхи, пневмония, що може ускладнюватись абсцесами та гнiйними плевритами. Найбыьш тяж-К1 ускладнення: меншгоенцефали" (летальнють досягае 10—40 %), серозний меншпт, мiелiт. З'являються загаль-номозковi симптоми: рiзкий головний бть, блювання, руховi порушення, сплутанiсть i розлади свiдомостi, ме-нiнгеальнi знаки (рипдшсть м'язiв потилицi, позитивнi симптоми Кершга, Брудзинського). Чим ранiше вини-кае менiнгеальна симптоматика, тим тяжчим е переби захворювання. Також можуть спостертатися: ларингiт (зокрема, виразково-некротичний), помилковий круп (гострий коровий ларинготрахе!т iз розладом дихання), масто!дит, ларинготрахеобронхи, трахе!т, пневмонiя, пневмоторакс, пневмомедiастинум, медiастинальна ем-фiзема, у дiтей — бронхюлщ затяжний кон'юнктивiт, кератит, стоматит, отит, евстахит, синусит, ентероколiт, колiт, анпна, розсгяний склероз, гепатит, пiелонефрит (частше з'являються в перiодi пiгментацi!). Серед не-звичайних ускладнень розрiзняють гепатит, косооысть (ураження нервiв i м'язiв очей). Ргдкгснг ускладнення: ураження зорового нерва (неврит зорового нерва може призвести до втрати зору), мiокардит, пщгострий скле-
розуючий паненцефалп (SSPE), який може розвинути-ся через илька рок1в шсля кору (1 на 25 000 випадк1в); пневмоторакс; пневмомедаастинум; птшырна емф1зе-ма; апендицит. Ускладнення при вагтностк викидень; мертвонародження; мала маса тта при народженш (якщо народжуеться до 37-го тижня).
Ускладнення спостер1гались у 21-40 % хворих (переважно пневмошя, отит), в1к хворих — в!д немовлят до 54 рок1в, середнш в1к — 13,5 року). Найбтьш часта ускладнення спостер1гались у ошб, старших за 20 роыв (у 38,5 %) [4, 29]. У госппатзованих ускладнення роз-винулись у близько 80 проти 58,3 % у 2006 р. [2]. Сл1д втзначити, що були даш стосовно того, що серед гос-штал1зованих 1з кором 57,3 % були щеплеш. Пневмошя розвинулась у 39,7 %, д1арея, зокрема з розвитком депдратацй', — у 38,2 % ошб. Причиною смерта у 57,1 % ошб був енцефалп [30].
Пд час ещдемй' у Бельгй' у 2016 р. були зареестро-ваш таы тяжы ускладнення: отит, пневмошя, енцефалп, ртысш ускладнення — рабдомюл1з, цитолпичний синдром, зазвичай у дорослих [31].
Офтальмолопчш ускладнення: кон'юнктивп ре-еструеться у бтьшоста хворих, часто зустр1чаеться i кератит. У вшськовослужбовщв, хворих на ыр, у 57 % розвинувся кератит. У деяких хворих при приеднанш бактер1ально1 флори, в1рушв (HSV, аденов1русу) мо-жуть розвинутися рубщ та слшота. До слшоти може призводити i дефщит впамшу А, енцефалп [32]. Також рееструвались шш1 офтальмолопчш ускладнення: кератокон'юнктивп (у 9,3 %), корнеальш виразки, корнеальна перфоращя, оклюз1я центрально!' вени, слшота [4]. В той же час, за даними L. Leibovici (1988), при обстеженш хворих на к1р молодих людей кератит встановлений у 3,3 % [33].
Серед гастроштестинальних ускладнень рееструвались: даарея, мезентер1альний л1мфаденп, апендицит, гепатит, панкреатит, стоматит. У крашах, що розви-ваються, у хворих на к1р виникали виразки у рота, три-вала д1арея, схуднення, втрата маси тала внаслщок по-пршення харчування. Стоматит рееструвався у 13,9 % хворих [4]. Noma (cancrum oris), прогресуюче ураження порожнини рота, розвивалось у хворих в Африщ, 1ндй'. У молодих людей, пщлпыв часто рееструвались гепатит, гшокальщем1я, птвищення КФК. У США д1арея в пер1-од 1987-2000 рр. рееструвалась у 8 % хворих, серед гос-ппатзованих — у 30-70 %. У крашах, що розвиваються, до перюду вакцинацй' д1арея при кору рееструвалась у 15-63 % хворих i у 9-77 % була причиною летальних на-слщыв. У дней збудники при д1арш на фош кору, а також при шших д1ареях були схож1. Д1арея розпочиналась перед початком висипань. Встановлено, що вторинш бактерй' та в1руси можуть сприяти попршенню стану, збтьшенню тривалоста л1кування. Зневоднення розвивалось у 32 % госппатзованих [32]. За даними шших дослтниыв, у госппал1зованих в структур! ускладнень переважали д1арея, блювання — у 33 %, пневмон1я — 26 % (2006 р. — у 13,3 %) хворих [2]. За даними Antonietta Filia з1 сшвавт. (2017), серед ускладнень найбтьш частою була д1арея (у 16,0 %), найбтьш часто ускладнення
розвивались у ошб, старших за 20 роыв (у 38,5 %) [4]. В той же час, за даними Niroshana Jathun Dahanayaka з1 сшвавт. (2015), щд час попереднього птвищення р1вня захворюваноста у 1999-2000 рр. д1арея рееструвалась у 16,7 % хворих. П1д час останнього спалаху у госшталь зованих хворих ознаки д1аре1 зареестроваш у 78,8 % [16].
Так, за даними L. Leibovici (1988), при обстеженш хворих на к1р молодих людей були встановлеш так1 ускладнення: отит — у 9,8 % хворих, синусит — 4,1 %; Antonietta Filia з1 сшвавт. (2017) встановили середнш отит у 4,6 % хворих; Monfort L. з1 сшвавт. (2010) — у 20,4 %; Denise Antona з1 сшвавт. (2013) — у 1,4 % хворих [4, 16, 31, 34].
При птвищенш р1вня захворюваноста у 1999— 2000 рр. тальки у 2,2 % були прояви пневмонй'. П1д час останнього спалаху серед госппатзованих хворих ознаки пневмонй' були у 90,9 % ошб [12]. Ще рашше, за даними L. Leibovici (1988), при обстеженш хворих на к1р молодих людей пневмонш було д1агностовано лише у
3.7 % хворих [33]. За даними Antonietta Filia 1з сшвавт. (2017), серед ускладнень пневмошя д1агностована у
7.8 %, гостра дихальна недостатшсть — у 6,3 % [4]. Пневмонш д1агностували й шш1 дослщники у 15,3 % хворих [34]. В 1тали штерстищальна пневмошя д1агностована у 26 % хворих [14]. У пащентав 1з Францй' пневмошя розвинулась у 6,2 % хворих, у той же час у госппатзованих пневмошя д1агностована у 20,6 %, а в ошб, старших за 30 роыв, — навпь у 28,8 % [35]. Ларинготрахеоброн-хп — друга причина смерта шсля пневмонй' в дней у США. В дней у США з тяжким переб1гом пневмон1я рееструвалась у 77 %, при легкому переб1гу — 41 %, п1д час спалах1в — 0-8 % випадыв, причому в дорослих — у 49-57 % ошб. Тобто в бтьш шзш роки спостер1гаеть-ся бтьш часте даагностування пневмонй', можливо, як через тяжчий перебщ так i внаслток покращення диагностики. Встановлення диагнозу пневмонй' при кору — складне завдання з урахуванням того, що часто немае аускультативних змш та 79 % хворих мають нормальну рентгенограму оргашв грудно'1' порожнини. Кр1м того, у 21 % хворих 1з ресшраторною недостатшстю при кору також змш за даними рентгенограми немае. Пневмон1я переважно розвиваеться у дней в1ком до 5 роыв та у дорослих, старших за 20 роыв. Також при кору може роз-винутись пневмонй, який е облперуючим бронхюлпом. Описано тяжкий ГРДС (частота дихання — 30/хв, сату-ращя — 89 %) у чоловша в1ком 42 роки, який надшшов на лкування у втдтення невткладно1 терапй' з астешею, гарячкою, водянистою та кривавою д1ареею, головним болем, кашлем через 10 д1б шсля перебування у Та'тацщ. При огляд1 виявлено одноб1чш хрипи, макулопапульоз-не висипання на тулуб1, стоматит, кон'юнктивп, л1мфа-тичш вузли не збтьшеш. В кров1 нормоцитоз, рентгено-грама без пневмошчно1 шфтьтрацй'. На фош л1кування кларитромщином розвинувся ГРДС протягом 48 годин. Додатково додали цефтр1аксон 2 г/добу. При БАЛ — л1мфоцитарний альвеолп. Пд час лкування призна-чали метилпредшзолон, предн1золон [36]. Фатальний випадок ГРДС описаний у 1мунокомпетентно1 ж1нки в 1нди. Хвора над1йшла на л1кування на 10-й день хвороби з високою гарячкою, ознобом. До цього у хворо! гостро
з'явились: сухий кашель, нежить, дiарея, макулопапу-льозне висипання на обличч^ Tyny6i, BepxHix i нижшх кiнцiвкаx, лiмфаденопатiя в дтянщ шш. Отримувала до надходження у вiддiлення протягом 5 дiб цефтрiаксон, доксициклiн. При оглядi виявлено тахшное, гiпоксiю (78 %), артерiальний тиск 90/60 мм рт.ст., над легенями креппащя. В кровi знайдено: нормоцитоз, нейтрофь льоз, тромбоцитопенiю (до 126 • 109/л). Рентгенологiчно виявлено двобiчнi дифyзнi iнфiльтрати. Розвинулась по-люрганна дисфyнкцiя, ниркова недостатнiсть, ацидоз, ДВЗ. Також тяжку пневмонш при кору описують Uzun та Rupp зi спiвавт., тяжкий ГРДС без типово!' клiнiки кору описано у жшки вiком 29 рокiв [37].
Пневмонiя викликаеться вiрyсом, вторинною вiрyс-ною iнфекцiею — аденовiрyсом, звичайним герпесом, вторинною бактерiальною iнфекцiею (частiше S. pneumoniae (25—35 %), S. aureus, H. influenzae;iншi е причиною тяжко! пневмонй' — Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Neisseria meningitidis). Рееструються випадки вiрyс-но-бактерiальноï етiологiï. У дiтей (вщ 1/3 до 1/2 хворих) при обстеженш харкотиння була видтена бактерiальна флора (переважно Staphylococcus aureus, а також Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter). У штубованих дд-тей була видтена коiнфекцiя з аденовiрyсом, звичайним герпесом. Описуються випадки, коли спочатку пневмо-шя не була дiагностована, а на другий день вже дiагнос-тована двобiчна клiнiчно та за допомогою КТ (етюлопя Staphylococcus aureus). 1з третьо!' доби перебування у ста-цiонарi хворий був переведений у ВР1Т через зростаючу полюрганну недостатнiсть. Дiагностовано: септичний шок, енцефалп (за даними ПЛР, але без змш на МРТ), гепатит, панкреатит, виразкову хворобу шлунка [38].
В ошб з ослабленим iмyнiтетом може розвинутись прогресуючий пневмонiт. Хворi можуть мати пневмо-нiт на фош висипання або без нього. Вш розвиваеть-ся через 2 тижш пiсля появи симптомiв кору. У деяких хворих висипання та пневмонй розвивались у корот-ший перюд часу, нiж при класичному переб^у кору. Юр може бути причиною пгантсько1 клiтинноï пневмонй' Гехта в ошб з ослабленим iмyнiтетом, але може зустрь чатись i в iмyнокомпетентниx дiтей i дорослих.
У дорослих дисфункщя печiнки рееструвалась у 56— 66 % хворих. У дней спостерiгали рiдше та менш вира-женi змiни функцй' печшки. Нормалiзацiя показникiв вiдбyвалась через 2—4 тижш [39]. За даними L. Leibovici (1988), при обстеженш молодих людей, хворих на юр, жовтяниця зареестрована у 0,4 % хворих; збтьшення рiвня трансамшаз — у 51 % [33]. У дорослих хворих, яы лшувались у 1975, 1981—1982 рр. ураження печшки виявлено у 80 % ошб, у 5 iз 65 хворих виникла жовтяниця. Максимальш втхилення вщ норми спостерiгались у перiод мiж 5-м та 10-м днями. Автори вщзначили, що гепатит частiше рееструвався у тяжчих хворих, юну-вала кореляцiя мiж ураженням печiнки та розвитком бактерiальниx ускладнень [40]. За даними дослщжень Aurélien Dinh iз спiвавт. (2013), стyпiнь збiльшення печшки пов'язаний iз вторинними бактерiальними ш-фекцiями. Гепатит не корелював iз тяжкiстю хвороби,
бактерiальною шфекщею. Автори не спостерiгали пе-чшкову недостатнiсть, жовтяниця була рiдкiсною. До-слiдники зробили висновок, що з урахуванням великого вiдсотка ураження печшки при кору гепатит слщ розглядати як прояв кору, а не як ускладнення у дорослих [18]. Шд час останньо!' епщемй' гепатит виявлений у 8,7 % хворих [4]. Шщвищення рiвня трансамiназ дуже поширене у дорослих та не мае довгострокового термь ну ураження [41]. Рiдкiсними ускладненнями, за даними Tine Grammens iз спiвавт. (2016), були рабдомiолiз i гепатит [31]. На розвиток гострого панкреатиту при кору вказують i ряд шших авторiв. Гепатит i панкреатит рееструвались у 1,1 % хворих, дiарея — у 0,4 % [35, 42].
Серед невролопчних ускладнень рееструвались: фе-брильш судоми, енцефалп; постшфекцшний енцефалiт, енцефалп у iмyноскомпрометованиx осiб, пщгострий склерозуючий паненцефалiт, синдром Гiена — Барре, синдром Рейе, поперековий мiелiт. Шщ час пiдвищення рiвня заxворюваностi у 1999—2000 рр. енцефалп рееструвався у 0,5 % хворих [16]. Шюляшфекцшний енце-фаломiелiт рееструвався у 13 серед 1000 шфюэваних, вш зазвичай розвивався через 3—10 даб пiсля появи висипання. Бтьш висока частота — у пщлпыв та дорослих. Як правило, починаеться з появою ново!' хвит гарячки, судом, змiною псиxiчного статусу, мультифокальних неврологiчниx ознак. Зазвичай вiрyс не рееструеться у ЦНС при цьому ускладненш, тому вважаеться, що роз-витку його сприяе аномальна iмyнна вiдповiдь на бiлок мiелiнy. Летальнють рееструеться у 25 % хворих, близько 33 % ошб, яы одужали при цьому yскладненнi, мають пожиттевi неврологiчнi ускладнення (моторнi порушен-ня, слiпотy, гемiпарез). Фебрильнi судоми рееструвались у 0,1—2,3 % дней iз кором у США, Англй'. У таких випадках спостериався доброяысний перебiг [32]. Також судоми спостериали й iншi дослiдники у 0,2 % хворих, iншi ускладнення — у 2,9 % ошб [4].
Гематолопчш ускладнення: тромбоцитопешчна пурпура, ДВЗ-синдром. Тромбоцитопенiя рееструвалась у 3,2 % хворих [4]. У хворих на юр у перюд спалаху в Мехжо серед рiзниx ускладнень розвинулись таы: крововиливи у верхшх вщдлах шлунково-кишкового тракту — у 13 %, носова кровотеча — 8 %, енцефалп — 4 %, тдширна ем-фiзема — 2 %, збтьшена ЛДГ — у 83 % хворих [43].
За даними L. Leibovici (1988), при обстеженш молодих людей, хворих на ыр, були встановлеш незначш змши Т-xвилi у 0,7 % (змши ЕКГ) [33].
При кору можуть розвинутись i дерматолопчш ускладнення — тяжка десквамащя, целюлп.
Серед iншиx ускладнень розвивались: гшокальще-мiя, мiозит, нефрит, ниркова недостатнють, виснажен-ня, смерть. У хворих на ыр в перюд спалаху в Мехшо виявлена також гшокальщем1чна тетанiя — в 1 % (при додатковому обстеженш, гiпокальцiемiя — у 70 %, пов'язана у деяких iз високим рiвнем кальцитонiнy), збiльшена ЛДГ — у 83 % хворих [43].
Як указують L. Leibovici iз сшвавт. (1988), при обстеженш хворих на ыр молодих людей були встановлеш змши в аналiзаx кровк збiльшення КФК — у 44 %, слти мюглобшу в сечi — 14 % (при високому КФК),
у деяких хворих iз дуже високим КФК був збтьшений рiвень альдолази. Автори зробили висновки, що, мож-ливо, у деяких хворих були прояви рабдомiолiзy. Також автори вщзначили вщсутшсть клшчно1 або лаборатор-но1 вiдмiнностi у вакцинованих i невакцинованих, в!д-сутнють явно!' кореляцй' мiж лабораторними показни-ками та подальшими ускладненнями [33].
Зпдно з австралiйськими рекомендацiями щодо кору (2015), до групи ризику тяжкого переб^у кору належать: iмyноскомпроментованi особи, яы мають дефiцит Т-клиин, лейкози, лiмфоми, СН1Д (кiр у них може бути тяжкою, нетиповою (без висипань), трива-лою, з видтенням вiрyсy протягом декiлькоx тижшв; виснаженi дiти, особливо тi, в яких е дефщит вiтамiнy «А»; дни, молодшi за 5 роив; дорост, старшi за 20 роыв (частше розвиваються ускладнення); вагiтнi (пдвище-ний ризик передчасних пологiв, спонтанних абортав i народження немовлят iз низькою масою тiла) [44].
При тяжкому переб^у розвивались так синдроми: ураження шлунково-кишкового тракту: дiарея — у 8 %, пнпвостоматит, гастроентерит, гепатит, мезентерiаль-ний лiмфаденiт, апендицит; ураження легень: пневмонiя, найчастiше пов'язана зi смертю, часто вiрyсно-бактерi-альна; сам вiрyс кору призводить до розвитку бронхо-пневмонй', ларинготрахеобронхиу, бронхюлпу, бронхо-ектазу; ураження нервово'1 системи: енцефалп, гострий дисемiнований енцефаломiелiт, пiдгострий склерозую-чий паненцефалiт; ураження серця, очей — перимюкар-дит, кератит [38]. Серед госппатзованих у вщдтення реанiмацiï ускладнення розвинулись у 53 % ошб. Гостра дихальна недостатнють розвинулась у 20 %, 5 % пащен-тiв потребували штенсивно!' терапй', у 9 % — пневмошя. Енцефалiт був дiагностований у 2 хворих [11].
Основш ускладнення у дней вiком до 4 роив: зне-воднення, судоми п!д час пiдвищеноï температури, пневмонiя. У ошб вшом 5—14 рокiв: зневоднення, гепатит, захворювання шлунково-кишкового тракту, серед-нш отит. У пили-ив i дорослих: зневоднення, гепатит, пневмошя, енцефалп, панкреатит, увей. У ваптних: гепатит, легеневi ускладнення, передчасш пологи. Часто у дiтей i дорослих розвивався стоматит [10].
У 2015 р. у Шанха1 описуються випадки захворю-вань на юр серед дней, яы отримали трансплантацш стовбурових клiтин на фонi злояысних новоутворень. Ранiше цi дiти отримали 1—3 дози вакцини проти кору. У 87 % хворих хвороба розвинулась протягом 0—60 дiб тсля х1мютерапй'. У вшх була гарячка тривалютю до 8 дiб, у 91,3 % — кашель, у 60,9 % — кон'юнктивп", у 78,3 % — висипання, у 56,5 % — плями Бельського — Филатова — Коплика, 21,7 % — ларинпт. У деяких хворих поява та етапнють поширення були нетиповими. У 56,5 % розвинулись ускладнення (пневмошя, гостра печшкова недостатнють). Встановлений i великий вщсоток щеплених (21,7 %), яы померли в!д тяжко!' пневмонй', гостро1 печшково!' недостатность Цi по-мерлi отримали або одну, або двi дози вакцини. Автори вщмиили атиповiсть проявiв кору: у 43,5 % дней не було плям Бельського — Фiлатова — Коплика, у 21,7 % — висипань, у 8,7 % — кашлю. Yan-Ling Ge iз
спiвавт. (2017) пропонують при встановленнi дiагнозy обов'язкове проведення як серолопчних, так i вiрyсо-логiчниx дослiджень [45].
За даними R. Mafigiri iз ствавт. (2017), всi померлi були длъми вiком до 4 роыв. У них були таи клшчш прояви: кашель — у 100 %, висипання — 98 %, гарячка — 95 %, ришт — 95 %, кон'юнктивп" — 92 %, дiарея — 67 %, ускладнене дихання — 36 %, отит — у 8 % [46].
Лшування проводилось зазвичай симптоматичне. При розвитку пневмонй' призначались цефуроксим, цефотаксим. На rai лшування пдвищена температура трималась 6—7 дiб [19]. Також деяы автори вва-жають, що рибавiрин може бути корисним при ль куванш кору, РДС-синдромi [47]. Внутршньовенно рибавiрин призначався на 5 дiб по 1 г 4 рази на добу, внутршньом'язово (в/м) вгтамш А по 200 000 UI на добу — 4 доби [38].
ВООЗ пропонуе в/м вггамш А дп\ям у перший i дру-гий дш тсля встановлення дiагнозy (50 000 UI/доза для дiтей, молодших за 6 мю., 100 000 UI/доза для да-тей вшом 6 та 11 мiсяцiв, 200 000 UI/доза для дп"ей вщ 12 мiсяцiв i старше; при наявноста дефiцитy вiтамiнy А, наявносп плям Бiто третю дозу слщ вводити через 4—6 тижшв). Ефект при призначенш рибавiринy перор^ь-но або в/в був однаковий. Немае рекомендацш сто-совно дозування та тривалосп терапй'. 6 позитивний досвщ застосування препарату: у 9-рiчноï дитини — по 50 мг/кг/добу, протягом 3 тижшв; 5-денний курс в/в рибавiринy по 1 г кожш 6 годин; спочатку 2 г, у подаль-шому по 1 г 4 рази на добу [38].
З метою профилактики кору у немовлят в!д ш-фшованих матерiв в/в був уведений iмyноглобyлiн Flebogamma DIF 50 мг/мл, у подальшому нi в кого з дь тей захворювання не розвинулось [11].
Нами з метою вивчення особливостей клшшо-ла-бораторних проявiв було опрацьовано даш 30 медич-них карт стацюнарних хворих на юр вiйськовослyж-бовцiв, якi лiкyвались у шчш-лютому 2018 р., данi 10 медичних карт хворих iз числа цивильного населення, як1 лiкyв^ись у КМЛ № 4.
Вш вшськовослужбовш були чоловiчоï статi, 1990—2000 роыв народження. Вш xворi надходили на стацюнарне лiкyвання iз фебрильною та третичною температурою. У 24 (80 %) хворих був встановлений середньотяжкий перебщ у 6 (20 %) — легкий. Термш надходження на лшування вiд часу захворювання був Ме = 3 (Q25 = 2, Q75 = 4), min = 1, max = 8 даб. У ба-гатьох хворих, яы на початку спалаху надходили на лшування у продромальному перюд^ через наявнють катаральних проявiв був встановлений дiагноз «го-стре ресшраторне захворювання» та призначенi про-тивiрyснi препарати (амiзон, новiрин). У подальшому шсля появи плям Бельського — Филатова — Коплика та шших проявiв кору був встановлений остаточний дiагноз «к1р». Всi xворi при надходженш на лiкyвання пред'являли скарги на загальну слабк1сть, 27 (90 %) — на сухий, малопродуктивний кашель, у iншиx — воло-гий; порiвняно з минулими роками кашель на початку захворювання був незначний, тльки шсля появи виси-
пань кашель посилювався i на 3-тю — 6-ту добу л1ку-вання ставав вологим, 26 (86,7 %) — на бть та першшня в горл1, 5 (16,7 %) — скарги на головний бть, 8 (26,7 %) ошб — на нежить, 6 (20 %) — на наявнють висипань, 13 (43,3 %) — на свплобоязнь, 5 (16,7 %) — на сльозо-течу, 3 (10 %) — на бть в очах. Деяк1 хвор1 скаржились на рты випорожнення. У 13 (43,3 %) при надходженш була фебрильна температура, в останшх — третична.
Висипання у середньому з'являлось на Ме = 3 (Q25 = 2, Q75 = 4) добу, min = 1 та max = 8 добу. У пе-реважнш бтьшоста спостер1галось поетапне поширен-ня висипань (зверху донизу), характер висипання був спочатку розеольозно-папульозний, рожевого кольору, в подальшому висипання збтьшувалось та ставало пля-мисто-папульозним, у деяких мюцях зливним. У деяких хворих спостер1гався сверб1ж шк1ри. У бтьшоста хворих висипання збер1галось до 7-8 д1б. У деяких хворих шсля висипки на шк1р1 обличчя було вишвкопод1бне лущен-ня. У бтьшоста були прояви кон'юнктивпу, у деяких на-впъ розвивався набряк пов1к. У 3 (10 %) ошб розвинувся кератокон'юнктив1т. У той же час у деяких хворих 1з легким переб1гом висипання розташовувалось тальки на обличч1, шш, поодинок1 висипання були на грудях, плечах i мали розеольозно-папульозний характер. У значно'1' ылькоста хворих вщшчалось незначне збтьшення пери-феричних л1мфатичних вузл1в. У бтьшоста ошб при аус-культацй' вислуховувалось жорстке дихання, в деяких — сух1 хрипи. Вшм хворим при надходженш на лкування протягом доби здшснювалась ФЛГ, у вс1х не було даних стосовно пневмонй'. У 6 (20 %) хворих була д1агносто-вана полюегментарна пневмошя (на 5-ту — 7-му добу захворювання). У цих хворих здебтьшого були вщсутш волоп хрипи, крепиуючь Пневмошя запщозрена при послабленому диханш, виконувалась рентгенограма, але вона не пщтверджувала д1агноз i тальки за допомо-гою КТ була д1агностована. В одного хворого на 14-ту добу розвинувся середнш отит. Живи при пальпаци був безболюний. У 5 (16,6 %) хворих пальпувався нижшй край печшки, нижче реберно'1' дуги на 0,5 см. Селезшка не збтьшувалась.
При проведенш бюх1м1чного дослтження встановлено, що р1вень бшрубшу, лужно1 фосфатази в ушх хворих був у норм1, збтьшеш показники були у тако1 ылькоста ошб: у 60 % обстежених — р1вень АлАТ, у 73,3 % — р1вень АсАТ, у 92,9 % — р1вень ЛДГ, у 23,1 % — р1вень ГГТП, у 22,2 % — р1вень сироват-ково1 амтази кровь Р1вень АлАТ був таким: Ме = 47 (Q25 = 33, Q75 = 61) Од/л, min = 18 та max = 601 Од/л; АсАТ: Ме = 57 (Q25 = 38, Q75 = 97) Од/л, min = 34 та max = 282; ГГТП: Ме = 27 (Q25 = 19, Q75 = 38) Од/л, min = 17 та max = 400 Од/л. ЛДГ показники були наступ-ними: Ме = 562 (Q25 = 469, Q75 = 639) Од/л, min = 203 та max = 788 Од/л; р1вень амтази: Ме = 61 (Q25 = 41, Q75 = 91) Од/л, min = 21 та max = 123 Од/л; р1вень лей-коцитав: Ме = 3,9 ■ 109 (Q25 = 3,3 ■ 109, Q75 = 4,9 ■ 109) Од/л, min = 2,4 ■ 109 та max = 10,1 ■ 109 Од/л.
Хвор1 з числа цивтьного населення були переважно ж1ночо1 стата, надходили в середньому на Ме = 5 добу (Q25 = 3, Q75 = 5), min = 3, max = 6 добу. Л1жко-день —
Ме = 8,5 доби (Q25 = 6, Q75 = 10), min = 4, max = 15 д1б. У вшх хворих був середньотяжкий переб1г.
Вш випадки захворювань пщтверджеш серолопчно за допомогою виявлення IgM. При надходженш на л1ку-вання вш хвор1 скаржились на загальну слабк1сть, у вс1х була фебрильна температура, р1зного ступеня вираже-носта гшерем1я кон'юнктив, малопродуктивний кашель (незначно або пом1рно виражений, в одного був виражений), в одного — збтьшення мигдалиыв, катаральш прояви були в бтьшоста пом1рно або значно виражеш, висипання на шк1р1 (у 7 ошб висипання рожевого ко-льору, др1бно-плямисто-папульозне, у 3 ошб — пля-мисто-папульозне, зливне), у деяких збтьшення пери-феричних л1мфатичних вузл1в (1 хворий скаржився на болючють). Зазвичай висипання мало типове поши-рення по тту, але у деяких хворих спочатку висипання з'являлось на тулуб1, вже потам поширювалось на шк1ру обличчя та ынщвки. Плями Бельського — Фтатова — Коплика були виявлеш у 5 хворих. На бть у горл1, першшня скаржились 3 хвор1, на нежить — 2, на сльозоте-чу — 1, ломоту в тш — 1. Тривалють висипань до появи шгментацй' — Ме = 7 д1б (Q25 = 6, Q75 = 7), min = 4, max = 7 д1б. Ускладнення не розвинулись ш у кого. У 4 хворих була лейкопен1я, у 8 — значний паличкоядерний зсув, у вшх вщносна л1мфоцитопешя, у 6 ошб — незначно або пом1рно збтьшений р1вень активноста АлАТ.
Висновки
Змши у генотипах циркулюючих в1рушв, низький рь вень охоплення щепленням проти кору, низький р1вень 1мунного населення сприяли зростанню захворюваноста в крашах бвропи. Зрю в1к хворшчих людей. В1дбулись i змши у кшшчнш картиш хвороби. Симптоми кору п1д час птвищення р1вня захворюваноста у 2018 р. були ти-повими, в той же час особливютю було i те, що у значно!' ылькоста хворих був пом1рно виражений синдром шток-сикаци, пом1рно виражений катаральний синдром, менш виражений кашель; часташе, н1ж рашше, розвивався кератокон'юнктив1т; у значно! ктькоста хворих рееструвались бюимчш ознаки ураження печшки, пщшлунко-во! залози, полюегментарна пневмон1я д1агностувалась, за нашими даними, у 20 %, мала незначш аускультативш прояви та була дагностована тальки за допомогою КТ. Часто висипання при надходженш було розеольозно-папульозним, незливним, плями Бельського — Фтатова — Коплика спостер1гались не у всх, були випадки нетипового поширення висипань, що ускладнювало д1агностику. Часташе рееструвався стоматит, ураження статевих оргашв (у жшок). Суттево розр1зняються даш стосовно частоти розвитку ускладнень залежно в!д в1ку, госпиатзацй'. Часто ускладнення розвивались у перюд в1д 3-ï до 10-ï доби хвороби, тобто п!д час розпалу. З ура-хуванням значно!' мйраци' населення л1карям сл!д зверну-ти увагу на особливост1 кл1н1чних прояв1в захворювань у 1нших кра'1'нах, пам'ятати, що можлив1 випадки захворювань i у щеплених, лише з1 сво'1'ми особливостями.
Конфлiкг ÏHTepecÏB. Автори заявляють про в1дсут-н1сть конфлшту 1нтерес1в при п1дготовц1 дано1 статта.
References
1. Werber D, Hoffmann A, Santibanez S, Mankertz A, Sagebiel D. Large measles outbreak introduced by asylum seekers and spread among the insufficiently vaccinated resident population, Berlin, October 2014 to August 2015. Euro Surveill. 2017 Aug 24;22(34). doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.34.30599.
2. Torner N, Anton A, Barrabeig I, et al. Epidemiology of two large measles virus outbreaks in Catalonia. What a difference the month of administration of the first dose of vaccine makes. Hum Vaccin Immunother. 2013 Mar;9(3):675-80.
3. Measles. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/ Measles
4. Filia A, Bella A, Del Manso M, Baggieri M, Magurano F, Rota MC. Ongoing outbreak with well over 4,000 measles cases in Italy from January to end August 2017 - what is making elimination so difficult? Euro Surveill. 2017 Sep 14;22(37). pii: 30614. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.37.30614.
5. Kremer JR, Brown KE, Jin L, et al. High Genetic Diversity of Measles Virus, World Health Organization European Region, 2005-2006. Emerg Infect Dis. 2008 Jan;14(1):107-14. doi: 10.3201/ eid1401.070 778.
6. Muñoz-Alía MA, Fernández-Muñoz R, Casasnovas JM, et al. Measles virus genetic evolution throughout an imported epidemic outbreak in a highly vaccinated population. Virus Res. 2015 Jan 22;196:122-7. doi: 10.1016/j.virusres.2014.11.015.
7. Grammens T, Maes V, Hutse V, et al. Different measles outbreaks in Belgium, January to June 2016 - a challenge for public health. Euro Surveill. 2016 Aug 11;21(32). doi: 10.280 7/1560-7917. ES.2016.21.32.30313.
8. Kurchatova A, Krumova S, Vladimirova N, et al. Preliminary findings indicate nosocomial transmission and Roma population as most affected group in ongoing measles B3 genotype outbreak in Bulgaria, March to August 2017. Euro Surveill. 2017 Sep 7;22(36). pii: 30611. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.36.30611.
9. George F, Valente J, Augusto GF, Et al. Measles outbreak after 12 years without endemic transmission, Portugal, February to May 2017. Euro Surveill. 2017 Jun 8; 22(23). pii: 30548. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548.
10. Grammens T, Schirvel C, Leenen S, et al. Ongoing measles outbreak in Wallonia, Belgium, December 2016 to March 2017: characteristics and challenges. Euro Surveill. 2017 Apr 27;22(17). pii: 30524. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.17.30524.
11. Lancella L, Di Camillo C, Vittucci AC, Boccuzzi E, Bozzo-la E, Villani A. Measles lessons in an anti-vaccination era: public health is a social duty, not a political option. Ital J Pediatr. 2017 Nov 15;43(1):102. doi: 10.1186/s13052-017-0420-6.
12. Dahanayaka NJ, Pahalagamage S, Ganegama RM, Weerawansa P, Agampodi SB. The 2013 measles outbreak in Sri Lanka: experience from a rural district and implications for measles elimination goals. InfectDisPoverty. 2015 Nov 30;4:51. doi: 10.1186/ s40249-015-0084-7.
13. Amendola A, Bianchi S, Frati ER, et al. Ongoing large measles outbreak with nosocomial transmission in Milan, northern Italy, March-August 2017. Euro Surveill. 2017 Aug 17;22(33). pii: 30596. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.33.30596.
14. Bassetti M, Schenone E, Calzi A, et al. Measles outbreak in adults in Italy. InfezMed. 2011 Mar;19(1):16-9.
15. Currie J, Davies L1, McCarthy J, et al. Measles outbreak linked to European B3 outbreaks, Wales, United Kingdom,
2017. Euro Surveill. 2017 Oct;22(42). doi: 10.2807/1560-7917. ES.2017.22.42.17-00673.
16. Dahanayaka NJ, Pahalagamage S, Ganegama RM, Weerawansa P, Agampodi SB. The 2013 measles outbreak in Sri Lanka: experience from a rural district and implications for measles elimination goals. InfectDis Poverty. 2015 Nov 30;4:51. doi: 10.1186/ s40249-015-0084-7.
17. Yasunaga H, Shi Y, Takeuchi M, et al. Measles-related hospitalizations and complications in Japan, 2007-2008. Intern Med. 2010;49(18):1965-70.
18. Dinh A, Fleuret V, Hanslik T. Liver involvement in adults with measles. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1243-4. doi: 10.1016/j. ijid.2013.06.014.
19. Premaratna R, Luke N, Perera H, Gunathilake M, Amarase-na P, Chandrasena TG. Sporadic cases of adult measles: a research article. BMC Res Notes. 2017 Jan 10;10(1):38. doi: 10.1186/s13104-017-2374-6.
20. Martin DB, Weiner LB, Nieburg PI, Blair DC. Atypical measles in adolescents and young adults. Ann Intern Med. 1979 Jun;90(6):877-81.
21. Oztoprak N, Celebi G, Temiz E. An atypical measles case presenting with severe cervical spasm. Mikrobiyol Bul. 2006 0ct;40(4):401-5. (in Turkish).
22. Melenotte C, Cassir N, Tessonnier L, Brouqui P. Atypical measles .syndrome in adults: still around. BMJ Case Rep. 2015 Sep 23;2015. pii: bcr2015211054. doi: 10.1136/bcr-2015-211054.
23. Chatterjee MT, Coleman M, Brook G, McCrea D. Measles mimicking HIV seroconversion syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2010 Feb 6;4:41. doi: 10.1186/1752-1947-4-41.
24. Okamura A, Itakura 0, Yoshioka M, Kubota M, Kikuta H, Kobayashi K. Unusual presentation of measles giant cell pneumonia in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):E57-8. doi: 10.1086/318499.
25. Markowitz LE, Chandler FW, Roldan EO, et al. Fatal measles pneumonia without rash in a child with AIDS. J Infect Dis. 1988 Aug;158(2):480-3.
26. Atrasheuskaya AV, Kameneva SN, Neverov AA, Ignatyev GM. Acute infectious mononucleosis and coincidental measles virus infection. J Clin Virol. 2004 0ct;31(2):160-4. doi: 10.1016/j. jcv.2004.03.007.
27. Manfredi R, Coronado OV, Mastroianni A, Chiodo F. Concurrent infectious mononucleosis and measles: a potentially life-threatening association .sharing underlying immunodeficiency. Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):470-1.
28. Ito I, Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Osawa M, Tsukayama C. Familial cases of severe measles pneumonia. Intern Med. 2000 Aug;39(8):670-4.
29. Mankertz A, Mihneva Z, Gold H, et al. Spread of Measles Virus D4-Hamburg, Europe, 2008-2011. Emerg Infect Dis. 2011 Aug;17(8):1396-401. doi: 10.3201/eid1708.101994.
30. Anis-ur-Rehman, Siddiqui TS, Idris M. Clinical outcome in measles patients hospitalized with complications. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008Apr-Jun;20(2):14-6.
31. Grammens T, Maes V, Hutse V, et al. Different measles outbreaks in Belgium, January to June 2016 - a challenge for public health. Euro Surveill. 2016Aug 11;21(32). doi: 10.2807/1560-7917. ES.2016.21.32.30313.
32. Perry RT, Halsey NA. The Clinical Significance of Measles: A Review. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1:S4-16. doi:
10.1086/377712.
33. Leibovici L, Sharir T, Kalter-Leibovici O, Alpert G, Epstein LM. An outbreak of measles among young adults. Clinical and laboratory features in 461 patients. J Adolesc Health Care. 1988 May;9(3):203-7.
34. Monfort L, Muñoz D, Trenchs V, et al. Measles outbreak in Barcelona. Clinical and epidemiological characteristics. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010 Feb;28(2):82-6. doi: 10.1016/j. eimc.2009.05.006.
35. Antona D, Lévy-Bruhl D, Baudon C, et al. Measles Elimination Efforts and 2008-2011 Outbreak, France. Emerg Infect Dis. 2013Mar;19(3):357-64. doi: 10.3201/eid1903.121360.
36. Suter C, Buergi U, Eigenmann K, Franzen D. Severe acute measles pneumonitis: virus isolation in bronchoalveolar lavage fluid. BMJCase Rep. 2015 Oct 27;2015. pii: bcr2015210826. doi: 10.1136/ bcr-2015-210826.
37. Karanth SS, Marupudi KC, Gupta A, Rau NR. Fatal measles presenting as acute respiratory distress syndrome in an immunocompetent adult. BMJ Case Rep. 2014 Aug 19;2014. pii: bcr2014204832. doi: 10.1136/bcr-2014-204832.
38. Bichon A, Aubry C, Benarous L, et al. Case report: Ribavirin and vitamin A in a severe case of measles. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(50):e9154. doi: 10.1097/MD.0000000000009154.
39. Shalev-Zimels H, Weizman Z, Lotan C, Gavish D, Ackerman Z, Morag A. Extent of measles hepatitis in various ages. Hepatology. 1988 Sep-Oct;8(5):1138-9.
40. Gavish D, Kleinman Y, Morag A, Chajek-Shaul T. Hepatitis and jaundice associated with measles in young adults. An analysis of 65 cases. Arch Intern Med. 1983 Apr;143(4):674-7.
41. Sutherland AG, Barnabas K, Haribhaskar K. Measles: an adult case during a local outbreak. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr02.2009.1559. doi: 10.1136/bcr.02.2009.1559.
42. Fusilli G, De Mitri B. Acute pancreatitis associated with the measles virus: case report and review of literature data. Pancreas. 2009May;38(4):478-80. doi: 10.1097/MPA.0b013e31818a3947.
43. Casanova-Cardiel LJ, Hermida-Escobedo C. Measles in the young adult. Clinical features of 201 cases. Rev Invest Clin. 1994 Mar-Apr;46(2):93-8.
44. AHPPC Measles: National guidelines for public health units. Available from: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing. nsf/Content/cdna-song-measles.htm
45. Ge YL, Zhai XW, Zhu YF, et al. Measles Outbreak in Pediatric Hematology and Oncology Patients in Shanghai, 2015. Chin Med J (Engl). 2017 Jun 5:130(11): 1320-1326. doi: 10.4103/03666999.206358.
46. Mafigiri R, Nsubuga F, Ario AR. Risk factors for measles death: Kyegegwa District, western Uganda, February-September, 2015. BMC Infect Dis. 2017 Jul 3;17(1):462. doi: 10.1186/s12879-017-2558-7.
47. Rafat C, Klouche K, Ricard JD, et al. Severe Measles Infection. The Spectrum ofDisease in 36 Critically Ill Adult Patients. Medicine (Baltimore). 2013 Sep;92(5):257-272. doi: 10.1097/ MD.0b013e3182a713c2.
OTpuMaHO 10.05.2018 ■
Трихлеб В.И., Щур А.Б., Грушкевич В.В., Гришин О.С., Павловская М.А., Мусиенко Т.И., Музыка А.А., Ралец Н.В., Дудар Д.М., Козаченко Л.В. Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Военно-медицинский клинический центр Центрального региона, г. Винница, Украина
Военно-медицинский клинический центр Южного региона, г. Одесса
КГБ № 4, г. Киев, Украина
Военный госпиталь, г. Днепр, Украина
Особенности клинических проявлений и течения кори
Резюме. Проведен обзор литературы относительно особен- лены результаты личных исследований, касающихся больных, ностей клинических проявлений, течения кори за последние проходивших лечение в лечебных учреждениях Украины. годы во время эпидемии в странах Европы, а также представ- Ключевые слова: корь; клинические проявления
V.I. Trykhlib, A.B. Shchur, V.V. Hrushkevych, O.S. Hryshyn, M.O. Pavlovska,
T.I. Musiienko, A.A. Muzyka, N.V. Ralets, D.M. Dudar, L.V. Kozachenko
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Military Medical Clinical Center of the Central Region, Vinnytsia, Ukraine
Military Medical Clinical Center of the Southern Region, Odesa, Ukraine
Clinical Municipal Hospital 4, Kyiv, Ukraine
Military Hospital, Dnipro, Ukraine
Peculiarities of measles clinical manifestations and course
Abstract. The article presents a review of the literature on the fea- own researches regarding patients who have been treated in medi-
tures of clinical manifestations and the course of measles in recent cal institutions of Ukraine.
years during the epidemics in Europe, as well as the results of our Keywords: measles; clinical manifestations
