CC BY
36
Н.М.АЗИМОВ, К.Т. АЧИЛОВА
Ташкент Балалар медицина институты
TIC БАЛАЛАРДЫН, ГИПЕРКИНЕЗ, ЖЭНЕ ОЛАРДЫН 1ЛЕСПЕ АУРУЛАРДЫ
ТYЙiн: Бул ма;алада Tic гиперкинетикалы; балалардын, мэселе, сондай-а; олардын, тузету эдiстерi бойынша сон,гы он жылда эдебиет талдайды.
ТYЙiндi свздерi: Кенелердщ, Tic гиперкинез, танымды; ;унсызданудан.
N.M. ASIMOV, K.T. ACHILOVA
Tashkent Pediatric Medical Institute
TIC HYPERKINESIA IN CHILDREN, AND THEIR COMORBIDITY
Resume: This article analyzes the literature over the past decade on the issue of tic hyperkinetic children, and methods of their correction.
Keywords: ticks, tic hyperkinesia, cognitive impairment.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ГБН
Д.А. АЛИДЖАНОВА, С.А. УСМАНОВ, Д.М. ЮСУПОВА
Кафедра неврологии с детской неврологией и медицинской генетикой, Ташкентский педиатрический медицинский институт
УДК 616-831.
Представлены результаты обследования 56 детей и подростков с головной болью напряжения (ГБН). Проведен анализ социальных факторов и семейной предрасположенности к ГБ. Рассмотрены коморбидные нарушения сна и вегетативной регуляции. Описаны основные направления диагностики заболевания. Согласно полученным результатам предложены подходы к терапии ГБН.
Ключевые слова: головная боль напряжения, дети, подростки, социально-семейные факторы, вегетативные нарушения, терапия.
Введение. Одним из востребованных направлений современной неврологии является проблема хронической боли. Практически нет людей, которые бы в течение своей жизни не пережили это чувство. Существуют различные подходы, как к определению самого понятия «боль», так и к оценке выраженности данного синдрома в различные периоды жизни, особенно у детей и подростков. Самым встречаемым болевым синдромом являются головные боли (ГБ). Среди ГБ различной локализации первое место по частоте занимает головная боль напряжения (ГБН). Ее распространенность в детском возрасте колеблется в пределах от 20 до 60% [10,12,13,15]. Впервые во 2-й половине 19 века стали встречаться и описываться отдельные случаи ГБ, клинически напоминающие ГБН. Научные аспекты этой болезни подробно изучал Wolff Н.С. и в 1963 году предложил термин «головная боль мышечного напряжения». Вначале использовались и другие синонимы: «психомоторная боль», «головная боль от мышечного напряжения», «стрессорная головная боль», «миалгическая головная боль», «эссенциальная головная боль».
У детей и подростков, как и взрослых пациентов, в основе диагноза первичной головной боли лежат критерии Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (бета-версия) (МКГБ-IIIb) [6],
которые в отношении ГБН однотипны с предыдущей редакцией МКГБ-11 [7]. На основании этих критериев от 7 до 10% детей и подростков страдают мигренью, до 15% - вероятной мигренью и 20-25% - ГБН [8-10]. Наиболее распространенными формами первичных головных болей являются мигрень и ГБН. Как мигрень, так и ГБН чаще встречаются у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по данным заболеваниям. В большинстве случаев головные боли у детей и подростков имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз и своевременно и правильно назначена соответствующая терапия. В МКГБ-ШЬ [6] в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты: нечастые эпизодические (менее одного раза в месяц, при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов); частые эпизодические (более одного, но не более 15 раз в 1 мес.); хронические (более 15 раз в месяц на протяжении более 3 мес.). В случае недостаточного количества эпизодов головной боли или при неполном соответствии диагностическим критериям ставится диагноз «возможная ГБН». Исходя из того, что ГБН относится к первичным ГБ, она является идиопатической. Согласно современным воззрениям, идиопатическое определяется как состояние, при котором нет ни конкретной, ни предполагаемой причины возникновения. В то же
время, большинство авторов указывают на важную роль психоэмоционального напряжения и переживаемость стрессовой ситуации в формировании ГБН у индивидуума. Эти составляющие патогенеза формируются в основном за счет окружения пациентов с ГБН, их семейно-культуральных особенностей [9,11,16]. Необходимы оценка социальных факторов, определение их роли в возникновении заболевания, влияние на тяжесть и продолжительность ГБ, потребность в дополнительной коррекции при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий. В процессе адаптации ребенка к неблагоприятным условиям значительную роль играет вегетативная нервная система. ГБН нередко сочетаются с пароксизмальными и перманентными
вегетативными расстройствами, эмоциональными нарушениями, нарушениями сна, что может свидетельствовать о перенапряжении
адаптационных механизмов [2,3,5]. Их коррекция так же необходима.
Цель. Изучить влияние социально-семейных, психовегетативных факторов и оптимизация терапии у детей и подростков с ГБН на возникновение ГБ. Определить подходы к терапии с учетом выявляемых нарушений. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 56 пациента в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом ГБН. Диагноз был установлен на основании клинических характеристик ГБ и базировался на диагностических критериях Международной классификации головных болей (МКГБ) третьего пересмотра. Критериями исключения служили: наличие тяжелых соматических и неврологических заболеваний. У всех детей и подростков с ГБН, вошедших в исследование, анализировался социальный статус, включая изучение состава семьи, в том числе, количество детей, внутрисемейные взаимоотношения. Вегетативный статус определялся путем самозаполнения пациентами опросника А.М.Вейна, уточнялись характер и выраженность инсомний. Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6,0. Показатели, характеризующие качественные признаки, выражали как относительные величины в процентах (%). Для оценки достоверности различий между группами использовали точный односторонний критерий Фишера. Количественные показатели представлены в виде Х±а, где Х - среднее значение, а а - стандартное отклонение. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью ^ критерия. Различия считали достоверными при р< 0,05 и при р< 0,01.
Результаты. Соотношение по полу составило 42:14 (3:1) с преобладанием девочек. По возрасту все пациенты распределены на три группы: 1-ая от 6 до 11 лет (п=14) - младшая; 2-ая от 12 до 14 лет (п=17) -средняя; 3-ая от 15 до 17 лет (п=25) - старшая. В настоящее время считается, что в развитии ГБН существенную роль играет острый или хронический эмоциональный стресс, который формируется под
влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у детей с психоастеническимми, тревожными, гипотимическими особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической и биологической защиты [2,8,10,19,21,30,41]. Выявление предмета внутренних негативных переживаний у ребенка всегда вызывает большие трудности. Дети крайне чувствительны к обстоятельствам жизни, нарушенным семейным взаимоотношениям, разводу родителей, нарушению взаимоотношений со сверстниками, конфликтам с учителями. При этом ребенок испытывает чувство вины и тревоги из-за несоответствия своих возможностей требованиям. Подавление аффекта, невозможность «отреагирования» эмоций приемлемым способом (например, при физической активности) усиливают психоэмоциональное напряжение и приводят к срыву адаптационно-приспособительных механизмов ВНС, в том числе лимбико-ретикулярного комплекса, и
возникновению психосоматических и алгических расстройств.
К факторам, провоцирующим усиление ГБН, можно отнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, занятия в ночное время, длительное физическое и умственное перенапряжение, усталость. Головная боль мышечного напряжения нередко возникает после длительной работы за столом, компьютером, после экзаменов или после нескольких напряженных уроков в учебном заведении, неудобной позы во время работы или сна. Даже легкая степень мышечного напряжения, если она возникает в ответ на значимый эмоциональный стрессор, может усилить интенсивность головной боли. Появление частой ГБН у школьников, по мнению детских неврологов и психиатров [2, 10, 21, 19, 30, 39, 42], в 80% случаев является индикатором психовегетативных расстройств. Дети с ХГБН часто наряду с жалобами на головную боль предъявляют жалобы на полиморфные болевые ощущения: миалгии, артралгии, боли в животе, сердце. Болевые расстройства у большинства детей сопровождаются астенией, пониженным настроением, тревогой, расстройствами сна и аппетита, что характерно и для депрессивных нарушений. Это указывает на общность ряда патогенетических звеньев болевых и аффективных расстройств. Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов. Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.
Оценку выраженности вегетативных нарушений проводили с использованием анкеты «Опросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемой обследуемым [4]. При превышении общей суммы более 15 баллов можно говорить о наличии вегетативных нарушений. Только у 4 человек (8,7%) из 46 опрошенных было получено менее 15 баллов. Минимальное количество баллов -3, максимальное - 59. В таблице 1 представлены данные по группам.
Таблица 1 - Данные «Опросника для выявления п ризнаков вегетативных изменений»
Группа 1 группа 2 группа 3 группа
N=9 N=15 N=22
Баллы по данным опросника Вейна 28,75±9,1 31,58±13,19 33,4±11,75
(9-47) (8-59) (3-59)
Различной степени выраженности вегетативные изменения, имевшиеся у большинства пациентов с ГБН, затрудняли постановку клинического диагноза за счет появления сопутствующих жалоб и нарушений, требовали дополнительной
медикаментозной и немедикаментозной коррекции.
ео.о
40.0
5-,
К проблеме вегетативных нарушений близко примыкает проблема инсомний, проявляющихся нарушениями засыпания, расстройствами глубины и длительности сна. У 29 пациента (51,7%) с ГБН по нашим данным имелись такие жалобы (рисунок 1).
л 1 тр^тша ■ 1 Г|)1лга группа
не-споконЕ ын СОЕ
трудности прн ЗЛСЫПЛИМ
сочетание нзсоэшвв
Рисунок 1 - Расстройства сна у пациентов с ГБН Для оценки достоверности различий между группами использовали точный односторонний критерий Фишера. **, * - различия достоверны по отношению к I группе при р< 0,01 и р< 0,05 соответственно, ЛЛ - различия достоверны по отношению ко II группе при р< 0,01.
Широкая распространенность нарушений сна среди детей и подростков с ГБН накладывает свой отпечаток на клиническую картину, способствует дополнительной астенизации. У обследованного контингента преобладало нарушение засыпания, а такие жалобы, как ощущение тревоги, кошмарные сновидения, отсутствие достаточного ночного отдыха встречались значительно реже. Однозначно утверждать, что нарушения сна возникают на фоне острых или хронических стрессовых ситуаций у пациентов с ГБН не представлялось возможным, также трудно определить первопричинность каждого из расстройств.
В современных публикациях обращается внимание на высокую частоту встречаемости у пациентов с ГБН церебрастенических (и/или неврастенических) расстройств и когнитивных нарушений [12]. Проявления церебрастенического синдрома встречаются у многих детей и подростков с ГБН. Одним из его основных признаков считается так называемая «раздражительная слабость». К числу причин церебрастенического синдрома относятся патологическое течение беременности и родов, перенесенные соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. С одной стороны, для этих детей характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение фона настроения. Истощаемость внимания и мышления
сопровождается довольно выраженным и длительным снижением психической
работоспособности, особенно при интеллектуальных нагрузках у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.
По нашим наблюдениям, сочетание ГБН с церебрастеническим синдромом у детей и подростков способствует утяжелению течения головных болей. Присоединяются болевые синдромы функционального характера: миалгии различной локализации, кардиалгии, боли в животе. Более выраженными становятся жалобы на метеочувствительность, непереносимость
вестибулярных нагрузок, периодические
кратковременные эпизоды несистемного головокружения.
Представленные данные позволяют рассматривать ГБН не только как идиопатическое, но и как криптогенное расстройство, т.е. возможна причина возникновения, но она не определена. Использование современных методов диагностики дает новые возможности изучения сущности ГБН. Достаточно характерный преморбидный фон позволяет предположить, что в ряде случаев по первичной жалобе ГБН - это идиопатическая боль, но возникшая на патологическом фоне.
Нарушение физиологической пластичности мозга в результате неоднократного, либо суммарного
воздействия неблагоприятных факторов на растущий организм приводит к структурно - функциональной перестройке нейронов ЦНС и формированию патологической устойчивой болевой реакции даже на рутинную повседневную физическую, либо психоэмоциональную нагрузку. Наиболее часто имеется наследственная семейная
предрасположенность к недостаточности антиноцицептивной системы.
При постановке диагноза и установлении патогенеза заболевания необходимо основываться на особенностях индивидуальной реакции организма, по отношению к которым выявляемые тревожные и депрессивные расстройства, вегетативные изменения скорее вторичны и даже могут быть просто особенностями данной личности. Идиопатическую ГБН стоит воспринимать как предварительный или промежуточный диагноз, который подталкивает и побуждает к последующим попыткам определения происхождения данного заболевания. Выявляемые особенности сосудистого кровотока необходимо учитывать для понимания механизма формирования ГБ. Коррекция имеющихся нарушений должна проводиться комплексно, с
пониманием ведущего фактора, быть направлена в первую очередь на восстановление естественных адаптационных механизмов.
Выводы. Учитывая наследственную
предрасположенность к недостаточности антиноцицептивной системы, можно утверждать, что ГБН, скорее криптогенное заболевание. Имеется дисфункция ЦНС, которая проявляет себя только при наличии провоцирующих факторов. При ГБН происходит перенапряжение адаптационных механизмов в результате неоднократного действия неблагоприятных факторов. Часто встречаемые вегетативные нарушения, повышенная тревога. На основании вышеизложенного возможно выделение групп риска по возникновению ГБН в зависимости от предрасполагающих фоновых состояний. С учетом вышесказанного, подходы к терапии при ГБН определяются ведущими клиническими проявлениями (характеристики ГБ, вегетативная дисфункция, церебрастения) у данного конкретного пациента. При сочетании коморбидных расстройств необходим комплекс лечебных и профилактических мероприятий для коррекции выявляемых нарушений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Боконжич Р. Головная боль. - М.: Медицина, 1984. - 312 с.
2 Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМН А. М. Вейна. М.: МЕД.пресс-информ, 2001. - 368 с.
3 Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 750 с.
4 Вознесенская Т. Г., Вейн А. М. Головная боль напряжения // Consilium medicum. 1999. - № 2. - С. 63-66.
5 Горюнова А. В., Маслова О. И., Дыбунов А. Г. Первичная головная боль у детей // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2004, - Т. 104. - № 5. - С. 69-76.
6 Горюнова А. В., Маслова О. И., Базарная Н. А., Пак Л. А. и др. Распространенность цефалгий у школьников // Актуальные проблемы педиатрии. 2006, - Т. 3. - № 2. Мат. VIII конгресса педиатров России.
7 Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996.
8 Измайлова И.Г. Головная боль напряжения и мигрень в детском возрасте. Астрахань, 2011. 199с.
9 Stovner L., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27 (3). P. 193-210.
10 Abu-Arafeh I., Razak S., Sivaraman B., Graham C. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies // Dev. Med. Child. Neurol. 2010. Vol. 52(12). P. 1088-1097.
11 Будчанова Н.Ю., Делягин В.М., Хондкарян Г.Ш. Распространенность и особенности клинических проявлений первичных головных болей у школьников // Педиатрия. 2008. №87 (5). С.138-140.
12 Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В. и др. Астенические расстройства и когнитивные нарушения у пациентов с головной болью напряжения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. №113 (5). С. 31-35.
13 Стайнер Т. Дж., Пемелера К., Йенсен Р. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей. Пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой. М.л ООО «ОГГИРП», 2010. 56 с.
14 Grazzi L., Andrasik F., Usai S. et al. Pharmacological behavioral treatment for children and adolescents with tension-type headache // Neurol. Sci. 2004. P. 270-271.
15 Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Применение нооклерина при лечении неврастении у подростков с школьной дезадаптацией // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т.12. № 5. С. 99-103.
Д.А. AЛИДЖАНОВА, СА УСМАНОВ, ДЖ ЮСУПОВА
Ташкент Балалар медицина институты
КЛИНИКАЛЬЩ К0Р1Н1СТЕР1 ЖЭНЕ НЭРЕСТЕНЩ ГЕМОЛИТИК АЛЬЩ АУРУЫ БАР БАЛАЛАР МЕН ЖАС0СШРШДЕРГЕ АРНА^АН ТЕРАПИЯ ОН,ТАЙЛАНДЫРУ
Тушн: Шиеленiс-TYрi бас ауруы (ТТГ) 56 балалар мен жасестр1мдердщ сауалнама нэтижелерi бершген. ГБ отбасылык; бешмдшжке жэне элеуметтж факторларга талдау ЖYргiзiлген. 1леспе уй;ы бузылуы жэне вегетативт реттеу карастырылды. ГБН терапия усынган тэсшдердщ корытындысынан ауру диагнозынын, непзп багыттары белпленген.
ТYЙiндi сездер: созылу бас ауруы, балалар, жасеспiрiмдер, элеуметтж жэне отбасылык; факторлар, вегетативт бузылыстар, терапия.
D.A. ALIDJANOVA, S.A. USMANOV, D.M. YUSUPOVA
Tashkent pediatric medical Institute
CLINICAL MANIFESTATIONS AND OPTIMIZEYTION THERAPY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH TTH
Resume: The results of the survey 56 children and adolescents with tension-type headache (TTH) are presented. The analysis of social factors and family history to headache is carried out. Comorbid sleep disorders and autonomic regulation are considered. The main directions of diagnosis of the disease are described. According to the received results approaches to TTH therapy are offered.
Keywords: children, teens, tension-type headache, social and family factors, autonomic disorders,therapy.
R.R. ALIYEV, R.K. SHIRALIYEVA, R.L.HASANOV
Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after AAliyev, department of neurology, Baku, Azerbaijan
CLINICAL CASE OF PRIMARY PROGRESSIVE APHASIA
УДК 616-009: 616.831.
In the offered article we discussed rare clinical syndrome - Primary progressive aphasia (PPA). PPA or Progressive motor aphasia is the one from three clinical syndromes which can be observed in frontotemporal lobar degeneration (frontotemporal dementia, PPA, semantic dementia). We observed one 76 years old male patient with PPA. Clinical symptoms and results of inspections coincide with PPA.
Keywords: aphasia, dementia, primary motor aphasia, frontotemporal lobar degeneration.
Primary progressive aphasia (PPA) or progressive motor aphasia is one of the 3 clinical syndromes (progressive circumscribed cerebral atrophy (PCA), PPA, semantic dementia) occurring in Frontotemporal Lobar Degeneration (FTLD). Sometimes, it can develop as the initial symptoms of corticobasal degeneration, Parkinsonism and motor neuron disease. Description of the PPA as a new nosological entity for the first time was described by M. Mesulam in 1982 in his article named "Slowly progressive aphasia without generalized dementia" [1]. In 1998, Neary and et al. developed the diagnostic criteria for clinical syndromes encountered in FTLD [2].
Epidemiology. By population-epidemiological studies, the epidemiology of FTLD has been studied in several countries. In Netherlands (Zuid-Holland district), FTLD spread is 2.7 cases per 100,000, and 9.4 cases among people aged 60-69 [3]. In United Kingdom (Cambridge), this indicator has been 15.1/100,000 among the population over the age of 65 [4]. And this is in similar level to the prevalence of Alzheimer's disease among the elderly population. Among people aged 45-64 (3.5/100,000), Alzheimer's disease is less common (4.2/100,000) [5]. In the United States (Minnesota, Rochester), both FTLD and the prevalence of Alzheimer's disease has been the same among people aged 50-59: 3.3/100,000 [6].
Clinical picture. PPA has a stealth onset and continues with the next progression. Stammered spontaneous speech followed by at least one of the symptoms such as agrammatism, phonemic paraphasia and amnestic aphasia, remains isolated for at least 2 years, and the main symptom of the disease as it progressing. If, at the
beginning of the disease, the speech pathology shows itself as stammering, falter speech, speech-offs, speech tempo changes, and literal paraphasias, later outrage motor or sensomotor aphasia develop. After the primary aphasia contraction, for a few years, other neurological symptoms are not observed, but later disorders of speech are added by behavioral, memory, executive functions and cognitive distortions. In PPA suffering patients, ideomotor apraxia (usually buccofacial), dyscalculia etc. (Joshi et al. 2003) can be found, in which it is recommended to use the term "PPA-plus" (Mesulam 2001). The differential diagnosis should be carried out on expected Alzheimer's disease and the AGD with relative memory preservation.
Neurovisualization. In the PPA, cortical atrophy with involvement of the frontal, temporal, and parietal components of speech net in the left hemisphere is observed.
Treatment. The only published study of PPA's treatment belongs to Reed et al. (2004). In the small randomized, placebo-controlled study, the effect of dopamine agonist bromocriptine has not been proven. According to some scholars, treatment with trazodone (Lebert et al. 2004), rivastigmine (Moretti et al. 2004), and selegiline (Moretti et al. 2002) can give positive results. Finocchiaro et al. (2006) have indicated the positive results of the efficiency of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (HF-rTMS), but its exact mechanism is not clear.
Clinical case. A right-hander, Caucasian male patient under the age of 76 with the PPA diagnosis has been under our observations. When he consulted to doctor for the first time (2008), he had complaints of faltering,
