CC BY
72УДК: 616.71-007.234-07-08:616.31
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Кошукова Г. Н., Пушкова Т. Н., Бабушкина Н. С., Заяева А. А.
Кафедра внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Республика Крым, Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, Россия Для корреспонденции: Кошукова Галина Николаевна, профессор кафедры внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»», E-mail: koshukova@rambler.ru For correspondence: Koshukova Galina, Professor, Department of Internal Medicine №2, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: koshukova@rambler.ru Information about authors :
Koshukova Galina, http://orcid.org/0000-0002-7467-7191 Pushkova Tatyana, http://orcid.org/0000-0002-4455-2267 Babushkina Natalia, http://orcid.org/0000-0003-1691-4627 Zayaeva Anna, http://orcid.org/0000-0001-9147-8461
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена проблеме остеопороза в практике врача-стоматолога. Представлены современные взгляды на проблему остеопороза как общей патологии организма, так и локального процесса в отдельно взятой области с учетом процессов ремоделирования костной ткани челюстно-лицевой области, возрастных особенностей пациентов и наличия сопутствующей патологии. Рассмотрены вопросы классификации с выделением первичного и вторичного остеопороза и заболеваний, наиболее часто приводящих к развитию данного состояния. Уделено внимание глюкокортикоид-индуцированному остеопорозу. Выделены факторы риска развития и клинические симптомы системного остеопороза. Предложены быстрые опросники для оценки факторов риска развития и диагностики остеопороза и остеопоротических переломов. Описаны локальные проявления, присущие различным стоматологическим заболеваниям. Рассмотрены современные методы инструментальной диагностики остеопороза на основании стандартных международных протоколов в виде двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, денситометрии позвоночника и/или бедра. Указаны особенности диагностики остеопороза у пациентов стоматологического профиля. Особое внимание уделено рентгенологическим проявлениям остеопороза в стоматологической практике с учетом наличия сопутствующей патологии. Акцентировано внимание на необходимость диагностики состояния костной ткани перед планируемой имплантацией. Рассмотрены вопросы проведения лечения остеопороза с включением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в зависимости от причин его развития с применением монотерапии и комбинированной терапии. В качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение бисфосфонатов, деносумаба, терипаратида и стронция ранелата. Указано на необходимость назначения препаратов кальция в комбинации с витамином Д для всех групп пациентов. Описано возможное развитие остеонекроза как наиболее частого побочного эффекта лечения бисфосфонатами.
Ключевые слова: остеопороз, диагностика, лечение, стоматология.
FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
IN THE PRACTICE OF A DENTIST
Koshukova G. N., Pushkova T. N., Babushkina N. S., Zayaeva A. A.
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
Article deals with the problem of osteoporosis in the practice of a dentist. Modern views on the issue of osteoporosis were presents as a common disease of the body as well as a local process in a particular area with the remodeling process of bone tissue maxillofacial region, age characteristics of patients and the presence of comorbidities. The problems of classification with the release of primary and secondary osteoporosis, and diseases, most often lead to the development of this condition. It was pay attention to glucocorticoid-induced osteoporosis. Risk factors for osteoporosis, clinical symptoms of systemic osteoporosis were obtained. It offers a quick questionnaire to assess risk factors and diagnosis of osteoporosis and osteoporotic fractures. Local manifestations inherent in the various dental diseases were described. Suggested modern methods of instrumental diagnosis of osteoporosis based on standard international protocols as dual energy X-ray absorptiometry, densitometry of the spine and / or hip. These features of the diagnosis of osteoporosis in patients dental profile. Particular attention is paid to the radiological manifestations of osteoporosis in dental practice, taking into account the presence of comorbidity. The attention to the need to diagnose the state of the bone tissue before planned implantation. The problems of the treatment of osteoporosis with the inclusion of drug and non-drug therapies, depending on the reasons for its development with the use of monotherapy and combined therapy were described. In the first-line drugs recommended the appointment of bisphosphonates, denosumab, teriparatide and strontium ranelate. The calcium supplementation in combination with vitamin D for all patients groups was recommended. It described the possible development of osteonecrosis of the most frequent side effect of treatment with bisphosphonates.
Keywords: osteoporosis, diagnosis, treatment, dentistry.
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто ОП проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости [1]. ОП в последнее время приобретает не только характер эпидемии, но и входит в число наиболее частых заболеваний, приводящих к инвалидизации и смерти пациентов [2]. Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF: Osteoporosis in the EU: improving the assessment of fracture risk, 2006), после 50 лет данное заболевание диагностируется у каждой 3-й женщины, каждого 5-го мужчины и из них 24% женщин и 33% мужчин умирают в течение первого года после перелома шейки бедра [2]. В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше ОП выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что ОП страдают около 14 млн. человек [3]. Сегодня ОП рассматривается в фокусе интересов врачей первичного звена, где сконцентрирован основной поток потенциальных больных.
В настоящее время используется классификация, принятая Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г. (Остеопороз. Клинические рекомендации, 2009) [1].
А. Первичный остеопороз:
I. Постменопаузальный остеопороз (I тип)
II. Сенильный остеопороз (II тип)
III. Ювенильный остеопороз
IV. Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз:
I. Заболевания эндокринной системы: эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет (инсулинозависимый), гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
II. Ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит
III. Заболевания органов пищеварения: состояние после резекции желудка, ма-льабсорбция, хронические заболевания печени
IV. Заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный каналь-цевый ацидоз, синдром Фанкони
V. Заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы
VI. Другие заболевания и состояния: иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов
VII. Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез), гомоцистинурия и лизину-рия
VIII. Медикаменты: кортикостероиды, ан-тиконвульсанты, иммунодепрессанты, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны
Большинством авторов указывается, что основной механизм развития ОП у женщин - дефицит эстрогенов, причинами которого являются менопауза, овариэктомия, отсутствие беременности и др. [1-6]. В течение первых 5 лет после менопаузы отмечается существенное увеличение риска остеопоретических переломов костей предплечья и позвоночника, но не бедра. Однако, как уже отмечалось, эти «не опасные» переломы являются сильными предикторами риска переломов бедра в более пожилом возрасте [4].
С учетом широкой распространенности ОП у пациентов различного профиля роль врача-стоматолога в диагностике и коррекции данной патологии приобретает все большее значение. Особое внимание следует уделять пациентам старшей возрастной группы в связи с увеличением степени риска развития постменопаузального и сенильного ОП [6]. Причем у мужчин с дефицитом андроге-нов потеря минеральной плотности кости более выражена, чем у женщин с гипогонадизмом [7, 8]. Несколько исследований уже показали, что недостаточность эстрогенов тесно связана с развитием периодонтита и ОП [6, 7, 9]. В последнее время все большее число исследователей предполагают, что постменопаузальный ОП способствует развитию и прогрессированию периодонтита [6, 9]. Было показано, что периодонтальные бактерии способствуют потере альвеолярной костной ткани при периодонтите за счет повышения активности остеокластов и/или за счет высвобождения токсинов и провос-палительных цитокинов [9]. Тем не менее, основные механизмы до сих пор не ясны.
Костная ткань как и все другие ткани реагирует на общий или локальный патологический процесс и обладает большой приспособительной реакцией к вариациям функциональной нагрузки [7]. За счет изменения направления и толщины костных пластинок происходит перестройка структуры костной ткани вообще и в челюстной системе в частности [10]. Прорезывание молочных и постоянных зубов, потеря зубов, протезирование изменяют
нагрузку на те или иные отделы альвеолярных отростков, вызывая перестройку (ремоделирование) костной структуры челюстей [11].
В альвеолярной кости процессы внутренней перестройки протекают более активно, чем в других костях скелета. Соответствуя изменению функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат, ремоделирование выполняет две функции: 1) модифицирует структурную анатомию ткани таким образом, что нагружаемые трабекулы и структуры максимально усиливаются, в менее нагружаемых участках костные перекладины истончаются, и кость рассасывается; 2) осуществляет контроль за гомеостазом кальция и минералов. Ремоделирование включает два тесно связанных процесса - разрушение и синтез кости. У молодых людей преобладают процессы костеобразования, за счет которых альвеолярная кость формируется и растет. У людей среднего возраста в норме эти процессы уравновешены. С возрастом высота альвеолярного гребня уменьшается, что связано с физиологической или сенильной атрофией [10-12].
Инволютивное снижение высоты альвеолярного гребня связано с уменьшением функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат. С одной стороны, необходимость в питательных веществах с возрастом становится меньше, так как пожилой человек потребляет значительно меньше пищи, чем молодой. С другой стороны, ослабевает жевательная сила мышц, следовательно, уменьшается жевательная нагрузка на пародонт. Процессы ремодели-рования перестраивают костную ткань в соответствии с изменяющейся нагрузкой. Вторым важным фактором, влияющим на инволютивные процессы в альвеолярной кости, является зависимая от возраста убыль костной массы [13]. Минерализация костной ткани достигает максимальной величины к 25-35 годам, после 40 лет снижается примерно на 1% в год у женщин и на 0,5% у мужчин.
По распространенности выделяют местный, регионарный, распространенный и системный ОП. Местный (локальный) - захватывающий отдельный участок кости (челюсти). ОП с захватом тела или ветви челюсти можно отнести к регионарному. При распространении ОП на тело и ветвь нижней челюсти - распространенный. ОП всего скелета носит название системный.
При ОП нет характерной, в том числе и ранней симптоматики. Заподозрить наличие локального остеопороза костей челюсти возможно при наличии следующих признаков: повышение чувствительности зубной эмали, сильное обнажение зубных корней, приводящее к возникновению больших десневых карманов, увеличение подвижности зубов, выраженное расшатывание, избыточное образование зубного налета. Наиболее частыми причинами развития локального
ОП являются заболевания, сопровождающиеся локальным воспалением челюсти: остеомиелит, пародонтит, пародонтоз, опухоли - киста или гранулема. При воспалительном процессе убыль костной ткани - это результат превалирования процессов резорбции над остеосинтезом [14]. Образование новой кости в этом случае замедлено и не компенсирует разрушение кости и степень деструкции, вызванной действием этиологических факторов. При остеопорозе костей челюсти возникают различные проявления в виде истончение зубной эмали, повышение ее чувствительности, разрушения эмали и появления кариеса, разрушение тканей пародонта, расшатывания и выпадения зубов. В связи с дефицитом кальция и несостоятельностью костной ткани происходит ускоренная убыль кости, в результате которой мы наблюдаем оголение шеек зубов, выдвижение зубов и их расшатывание. Кость челюсти не только атрофируется, но и подвергается перестройке [15]. Помимо изменения микроархитектоники кости возможно развитие ее деформации и возникновение патологических переломов. Симптоматика очень похожа на пародонтоз, который возможно и присутствует параллельно, но на фоне ОП без его адекватной терапии результат будет сомнительным. Поэтому важно пройти обследование у стоматолога, который назначит соответствующее обследование, консультации смежных специалистов и при подтверждении диагноза соответствующий курс лечения.
Оценка степени ОП и атрофии челюстей очень важна с прогностической точки зрения при планировании протезирования. Учет всех сопутствующих состояний позволит провести максимально эффективное протезирование с учетом формирования предоперационных показаний к дентальной имплантации.
У людей, носящих зубные протезы, разрушительные процессы в полости рта будут протекать быстрее из-за того, что эти конструкции фиксируются сразу на оголенный зуб [12]. Важно обследоваться у специалистов и приступить к лечению и дальнейшей профилактике остеопороза.
Единственным типичным клиническим проявлением системного ОП являются его осложнения -низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков [3].
Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков включают следующие симптомы:
• хроническая или впервые возникшая боль в спине;
• потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
• расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5 см (отражает грудной кифоз);
• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).
Скрининг на ОП должен проводиться в группах риска ОП и переломов, в первую очередь, среди женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на людей, перенесших переломы при минимальной травме. В связи с этим знание и учет анамнестических данных, факторов риска и наличия сопутствующих заболеваний приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания [1].
В соответствии с федеральными рекомендациями диагноз ОП устанавливается:
- клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома;
- либо при проведении двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), денсито-метрии позвоночника и/или бедра [1].
В связи с высокой стоимостью исследования и отсутствием необходимого оборудования в регионах в качестве скринингового метода широко используется ультразвуковая денситометрия (при этом наиболее часто исследуется пяточные кости, кости предплечья, фаланги пальцев, а в стоматологической практике - нижняя челюсть) [14,16]. Проведение в предимплантационном периоде ультразвукового скрининга МПК позволяет провести профилактические мероприятия по ремоделированию костной ткани и повысить вероятность успешной дентальной имплантации [16]. В свою очередь наличие ОП у пациентов стоматологического профиля диктует проведение необходимость применения специфических методик.
Рентгеноденситометрия заключается в том, что одновременно на рентгеновскую пленку накладывают эталон (алюминиевый или гидрокси-апатитовый ступенчатый клин). После проявления пленки проводится фотометрическая оценка плотности участков рентгенограммы и ступенек клина, имеющих определенную плотность.
Исследования плотности костной ткани более точно можно проводить и на рентгеновском компьютерном томографе 3-5 поколений. Этот
метод называется количественной компьютерной томографией и основан на определении коэффициентов ослабления веществом рентгеновского излучения.
Современным, наиболее точным методом определения плотности костной ткани и ее минеральной насыщенности является абсорбционная денситометрия, основанная на взаимодействии низкоэнергетического электромагнитного излучения с веществом по типу поглощения.
ОП в рентгеновском изображении характеризуется повышением прозрачности костной ткани и другими признаками в зависимости от степени и длительности дистрофического процесса:
• появлением крупнопетлистого рисунка там, где его не было;
• истончением кортикального слоя кости, обусловленным уменьшением костных балок со стороны костномозговых пространств;
• расширением костномозгового пространства за счет истончения коркового слоя;
• спонгиозированием кортикального слоя;
• резким подчеркиванием контуров кости при выраженном остеопорозе.
По характеру рентгеновской картины различают очаговый (пятнистый), диффузный (равномерный) ОП. Очаговый ОП характеризуется мелкоо-чаговостью (ячейки от 1 до 5 мм) с четкими или нечеткими контурами. Такая форма ОП встречается чаще при начальных стадиях остеомиелита челюстей. Для диффузного ОП свойственно равномерное разрежение костного вещества. Диффузный ОП, как правило, встречается в старческом возрасте после потери зубов. Иногда выделяется также гипертрофический ОП, который характеризуется появлением утолщенных костных балок на фоне порозной костной структуры. Этот вид ОП встречается при переломах нижней челюсти (в период функциональной реабилитации), у некоторых больных при пародонтозе [15].
Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т-критерий) применимы только для ДРА ден-ситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (т.н. «центральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин (табл. 1) [17].
Таблица 1
Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДРА денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (А)
Дополнительно рекомендуется лабораторная диагностика ОП. Целью лабораторного обследования пациентов с подозрением на ОП является проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения. В соответствии с клиническими федеральными рекомендациями по ОП перечень лабораторного обследования включает следующие показатели:
• общий клинический анализ крови;
• кальций и фосфор сыворотки крови;
• клиренс креатинина;
• щелочная фосфатаза;
• общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка.
При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(ОН) Б3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина Б.
Из медикаментов, наиболее часто применяемых и значительно влияющих на развитие ОП, следует выделить группу глюкокортикоидов (ГК). Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска ОП и переломов [18]. Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными ГК и также резко снижается
после её прекращения, однако остаётся выше по-пуляционного [19]. Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается. Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно [1, 20].
Для предупреждения глюкокортикоид-ин-дуцированного ОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК [21]. По безопасности ГК, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные ГК. Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX. Наиболее точно расчет проводится в интернете по ссылке http:// www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13 [22].
Лечение ОП включает в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, причем немедикаментозная терапия является обязательной частью лечения [1,23,24,25]. Для пациентов всех категорий рекомендуется отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя наряду с коррекцией питания (продукты, богатые кальцием); включением в комплексную терапию дозированную ходьбу и ЛФК; проведением общеобразовательных программ и использованием медицинских приспособлений (по показаниям). Следует обратить внимание, что мануальная терапия, бег и прыжки для данной категории больных противопоказаны. Главная цель медикаментозной терапии
- предотвращение прогрессирования ОП и снижение риска возникновения низкоэнергетических переломов. К патогенетической терапии ОП первой линии относятся азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроно-вая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (табл. 2). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопо-роза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов (БС)
- также и от предпочтительного пути введения (пе-рорально или внутривенно) [1, 26, 27, 28].
Таблица 2
Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза
Препараты Дозировка Режим и способ введения Формы остеопороза, при которых используется
Бисфосфонаты
Алендронат Таблетка 70 мг Внутрь один раз в неделю Постменопаузальный ОП, ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП
Ризедронат Таблетка 35 мг Внутрь один раз в неделю Постменопаузальный ОП, Глюкокортикоидный ОП
Норма Показатели Т-критерия от 2.5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы
Остеопения показатели Т-критерия от -1 до -2.5 стандартных отклонений
Остеопороз показатели Т-критерия - 2.5 и ниже
Тяжелый остеопороз показатели Т-критерия - 2.5 и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов
Продолжение табл. 2
Золедроновая кислота Флакон 5 мг/100 мл Внутривенно один раз в год Постменопаузальный ОП, ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП, профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости
Ибандронат Таблетка 150 мг Внутрь один раз в месяц Постменопаузальный ОП
3 мг/3 мл в шприце Внутривенно один раз в 3 мес. Постменопаузальный ОП
Деносумаб 60 мг в шприце Подкожно раз в 6 мес. Постменопаузальный ОП
Терипаратид 2,4 мл (1 мл - 250 мкг) в шприц-ручке (1 доза -20 мкг) Подкожно раз в день Тяжелый постменопаузальный ОП, тяжелый ОП у мужчин
Стронция ранелат Порошок 2 г/саше Внутрь раз в день Тяжелый постменопаузальный ОП, тяжелый ОП у мужчин
Лечение ОП рекомендовано начинать в виде монотерапии одним из препаратов первой линии (БС, деносумаб, терипаратид) либо в комбинации с препаратами второй линии (альфакальцидол, стронция ранелат) [1, 3, 29, 30]. При наличии осложненного ОП допустима комбинированная терапия тремя и более препаратами [3, 6, 20].
В случае ранней менопаузы, состояний после овариоэктомии, постменопаузального ОП следует обсудить вопрос о целесообразности назначения заместительной гормональной терапии с гинекологом-эндокринологом [3, 31, 32].
Препараты кальция и витамина Б являются обязательным дополнительным компонентом любой схемы лечения ОП [1]. Опубликованный метаанализ применения кальция и витамина Б3 (Ланцет, 09.2007), включавший 29 рандомизированных контролируемых исследований, с общим числом пациентов п=63897, продемонстрировал снижение риска всех переломов на 12% (0,88; 95% ДИ 0,83-0,95; р=0,0004) и снижение потерь МПК на 0,54% (0,35-0,73; р<0,0001) в бедре и на 1,19% (0,76-1,61%; р<0,0001) в позвоночнике [33].
К симптоматической терапии больных с болью в спине, вызванной остеопоротическими переломами позвонков, относят простые анальгетики, НПВП и миорелаксанты [1, 4].
В 2003 году впервые было опубликовано сообщение о развитии остеонекроза (ОН) челюсти у пациента, принимавшего БС для уменьшения костной резорбции [29]. Рабочей группой по изучению данного вопроса было принято определение ОН -состояние, которое характеризуется обнажением кости в нижней или в верхней челюсти или обеих костях, сохраняющееся в течение как минимум 8 недель, при отсутствии условия предшествующего
облучения или метастазов в челюсть. По данным неконтролируемых отчетов фирм-производителей БС - частота ОН челюсти меньше чем 1 на 100 000 лет лечения пациента, при приеме оральных БС, используемых для лечения ОП. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе ОН челюсти, еще продолжают изучаться [24].Одна из гипотез предполагает, что БС вызывают чрезмерное снижение костного обмена и накопление микропереломов в костях челюсти, а также снижение анги-огенеза, что ведет к некрозу и апоптозу костных клеток [29, 35, 36]. По-прежнему предметом дискуссии остается вопрос: начинается ли ОН челюстей в кости и затем поражает слизистую или, напротив, вначале поражается слизистая. Антибиотики и противомикробные средства в определенной степени помогают в лечении ОН челюсти, что свидетельствует о присоединении микроорганизмов. Отмечено, что риск развития ОН челюсти возрастает у больных ревматоидным артритом, некомпенсированным сахарным диабетом и пациентов, получающих химиотерапию. В настоящее время нет единых рекомендаций по лечению ОН челюсти, поэтому рекомендуется консервативное лечение с использованием антибиотиков и полосканий для рта на фоне тщательного постоянного наблюдения за процессом [29]. Есть предположения, что отмена БС может оказывать положительный эффект, но доказательств данной гипотезы не существует.
Перспективным стало открытие важной роли КЛЫКЬ (рецептора активатора ядерного фактора каппа-В-лиганда), выделяемой остеобластов и ответственным за стимуляцию остеокластов и резорбцию кости. Это привело к созданию мощного моноклонального антитела, которое блокирует его
действие [37]. Этот препарат должен быть доступен в ближайшее время, как новый метод лечения осте-опороза. Тем не менее, существенным ограничивающим фактором для нового противорезорбтивно-го препарата является его высокая стоимость.
Целью терапии остеопороза является снижение риска переломов на фоне увеличения МПК. Исследования показывают, что маркеры ремоде-лирования кости уменьшаются уже через 3 месяца после начала антирезорбтивной терапии [38]. В качестве стандартного метода мониторинга пациентов для лечения остеопороза ВОЗ была рекомендована и до сих пор остается ДРА, которая признана в качестве инструмента для мониторинга терапии остеопороза несколькими руководствами по клинической практике [38-40]. Маркеры метаболизма костной ткани могут быть использованы в качестве дополнения к определению МПК в мониторинге пациентов с остеопорозом. Рекомендации предполагают, что измерения МПК должны быть выполнены с центральной ДРА по крайней мере с интервалом 1-2 года друг от друга на том же приборе каждый раз. Измерения маркеров костного метаболизма целесообразно определять через 3-6 месяцев после начала антирезорбтивной терапии [38, 40].
Таким образом, ОП следует рассматривать как мультидисциплинарную проблему, требующую пристального внимания со стороны врачей всех специальностей с целью проведения ранней профилактики, диагностики, своевременного лечения и предотвращения развития осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза 2014. Москва. 26 с. Доступно по: http://rheumatolog.ru/ ехреЛз/кНшЛезНе-гекоте^асп Ссылка активна на 09.08.2016
2. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шакирова С.Р., Зайченко Д.М. Остеопороз в практике врача. Современная ревматология. 2011; 5 (2):64-71. 001:10.14412/1996-7012-2011-672
3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Диагностика, лечение и профилактика остеопороза в общей врачебной практике. Клинические рекомендации. Российский семейный врач. 2014; 18(4):4-17 Б01: 10.17816ШЮ201444-17
4. Насонов Е.Л. Остеопороз в практике терапевта. РМЖ (Русский медицинский журнал). 2002;6:288 Доступно по: http://www.rmj. ru/articles/revmatologiya/0steoporoz_v_praktike_ terapevta/#ixzz4GofVzEyd Ссылка активна на 09.08.2016
5. Wactawski-Wende J. Postmenopausal Osteoporosis and dental health. Hormones & Other Therapies 2006:77-95 DOI: 10.1201/b14631-11
6. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women. OsteoporosInt. 2008; 19: 399-428 DOI: 10.1007/ s00198-012-2074-y
7. Наумов А.В. Распространенность и течение остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями:. Автореф. дис. ... д. мед. н. Москва. 2010 Доступно по: www.cito03.ru/avtoreferat/naumov.doc Ссылка активна на 09.08.2016
8. Povoroznyuk V.V., Orlyk T.V., Kreslov Y.A. Relationship of hormonal status and bone state in men Journal Article published in Bone 2009; 44: S114 DOI: 10.1016/j.bone.2009.01.250
9. Kai Luo, Souzhi Ma, Jianbin Guo, Yongling Huang, Fuhua Yan, Yin Xiao Association between Postmenopausal Osteoporosis and Experimental Periodontitis BioMed Research International Volume 2014 (2014), Article ID 316134, 7 p. DOI:10.1155/2014/316134
10. Киясов А.П. Структура костной ткани и динамика репарации кости в эксперименте после операции имплантации при остеопорозе. Стоматология для всех. 2003; 3:5-18. Доступно по: http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/ st_d_f/3_2003 Ссылка активна на 09.08.2016
11. Лавришева Г.И., Горохова Г.П. Вопросы ре-паративной регенерации костной ткани. Стоматология. 2003; 82(3):65-69. Доступно по: http://www. fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=94033 Ссылка активна на 09.08.2016
12. Moedano DE, Irigoyen ME, Borges-Yáñez A, Flores-Sánchez I, Rotter RC (2011) Osteoporosis, the risk of vertebral fracture, and periodontal disease in an elderly group in Mexico City. Gerodontology 2011; 28:19-27 DOI:10.1111/j.1741-2358.2009.00342.x
13. Goldberg, M.; Kulkarni, A.B.; Young, M.; Boskey, A. Dentin: Structure, composition and mineralization. Front. Biosci. (EliteEd.) 2011; 3:711735 DOI:10.2741/e281
14. Xanthippi E. Dereka. Association between osteoporosis and periodontitis Analecta Periodontologica 2009; 20:115-133 Доступно по: http://periodontology.gr/index.php/en/pa/contents-archive/archive/2009-v20/osteoporosis Ссылка активна на 09.08.2016
15. Конопля Е.Е., Матвеев В.М., Верткин А.Л., Персин Л.С., Наумов А.В. Остеопороз в стоматологии - предмет академического интереса или вопрос практической медицины? Ортодонтия. 2007;1:23-26. Доступно по: http://www.fesmu.ru/elib/Article. aspx?id=166966 Ссылка активна на 09.08.2016
16. Миргазизов М.З. Костная денситоме-трия при планировании дентальной имплантации
/М.З. Миргазизов, Г.Т. Салеева, М.Ю. Кожаринов /«Стоматологая-2003»: Материалы 5-го Рос.науч. форума.-М., 2003-С.60-61. Доступно по: http:// www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/ pdf/thesis/stom03.pdf Ссылка активна на 09.08.2016
17. Sanford Baim, Neil Binkley, John P. Bilezikian, David L. Kendler, Didier B. Hans, E. Michael Lewiecki, Stuart Silverman Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications. DOI: 10.1016/j.jocd.2007.12.007
18. Gavin Clunie Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) Oxford University Press Print Publication. 2014 ISBN-13: 9780198713340 DOI: 10.1093/med/9780198713340.003.0015
19. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2012;23(9):2257-76 DOI: 10.1007/s00198-012-1958-1
20. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глю-кокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин старше 18 лет. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России, изд-во «Литера», Ярославль, 2013. 48с. Доступно по: https://cyberleninka.ru/ article/n/novye-aspekty-v-diagnostike-i-lechenii-glyukokortikoidnogo-osteoporoza Ссылка активна на 09.08.2016
21. Trijau de S, Lamotte G, Pradel V, et al. "Osteoporosis prevention among chronic glucocorticoid users: results from a public insurance database." DOI: 10.1136/rmdopen-2016-000249
22. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK. Доступно по: http://www.shef.ac.uk/ FRAX/ Ссылка активна на 09.08.2016
23. Boskovic K., Protic-Gava B., Grajic M., Madic D., Obradovic B., Tomasevic-Todorovic S. Adapted physical activity in the prevention and therapy of osteoporosis. Med Pregl 2013; LXVI (5-6): 221-224. DOI: 10.2298/mpns1306221b
24. Stagnaro S., Caramel S. The Role of Mediterranean Diet, CoQ10 and Conjugated-Melatonin in Osteoporosis Primary Prevention and Therapy. Current Nutrition & Food Science. 2012;8(1):55-62 DOI: 10.2174/157340112800269579
25. Levis S., Lagari V.S. The Role of Diet in Osteoporosis Prevention and Management Curr. Osteoporos. Rep. 2012;10: 296. DOI: 10.1007/s11914-012-0119-y
26. Mark McGurk Summary of: Managing patients on bisphosphonates: The practice of primary care dentists before and after the publication of national guidance British Dental Journal 2014: (217):686-687 DOI:10.1038/sj.bdj.2014.1122
27. Qi M, Hu J, Li J, et al: Effect of zoledronate acid treatment on osseointegration and fixation of implants in autologous iliac bone grafts in ovariectomized rabbits. Bone. 50:119-127. 2012. DOI: 10.1016/j. bone.2011.10.011
28. Natalie E. Cusanoa & John P. Bilezikian Combination antiresorptive and osteoanabolic therapy for osteoporosis: We are not there yet. Current Medical Research and 0pinion.2011;27(9):1705-1707 DOI: 10.1185/03007995.2011.599837
29.Ni GX, Yao ZP, Huang GT, Liu WG and Lu WW: The effect of strontium incorporation in hydroxyapatite on osteoblasts in vitro. J Mater Sci Mater Med. 22:961967. 2011. DOI: 10.1007/s10856-011-4264-0
30. Cosman F. Combination therapy for osteoporosis: a reappraisal BoneKEy Reports 2014;3 DOI: 10.1038/bonekey.2014.13
31. Kato J., Minaguchi H., Nishino Y. Hormone Replacement Therapy and Osteoporosis. Book Ernst Schering Research Foundation Workshop.2000. DOI: 10.1007/978-3-662-04021-8
32. Leif Mosekilde, Henning Beck-Nielsen, Ole Helmer Sorensen, Stig Pors Nielsen, Peder Charles, Peter Vestergaard, Anne Pernille Hermann, Jeppe Gram, Tony Bill Hansen, Bo Abrahamsen, Ebbe Nils Ebbesen, Lis Stilgren, Lars Bjorn Jensen. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women — results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. Maturitas 2000;36(3):181-193 DOI: 10.1016/s0378-5122(00)00158-4
33. Benjamin MP Tang, Guy D Eslick, Caryl Nowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 2007; 370:657-666 DOI: 10.1016/s0140-6736(07)61342-7
34. European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Осте-онекроз челюсти у пациентов с остеопорозом. Остеопороз и остеопатии. 2007;2:19-21. DOI: 10.1517/14656566.8.11.1779
35. Diz P, Lopez-Cedrun J, Arenaz J, etal. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. JADA 2012; 143:981-4. DOI:10.14219/jada.archive.2012.0323
36. Bisphosphonates worth taking despite tiny thigh fracture risk; May 4, 2011. Available at: http:// www.medicalnewstoday.com/articles/224275.php. Accessed August 9, 2016
37. Gallagher, J.C.; Sai, A.J. Molecular biology of bone remodeling: Implications for new therapeutic targets for osteoporosis. Maturitas 2010, 65, 301-307. DOI: 10.1016/j.maturitas.2010.01.002
38. Atmaca A., Kleerekope M. Monitoring patients on osteoporosis therapy. Future Rheumatology 2007;2(1):73-81 DOI: 10.2217/17460816.2.1.73
39. E. Michael Lewiecki Monitoring Therapy for Osteoporosis. Osteoporosis: Diagnosis and Management. 2013:227-238. D01:10.1002/9781118316290.ch15
40. Yasser El Miedany Monitoring osteoporosis therapy: Can FRAX help assessing success or failure in achieving treatment goals? World Journal of Rheumatology 2014;4(2):14 DOI: 10.5499/wjr.v4.i2.14
REFERENCES
1. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu osteoporoza 2014. Moskva. (In Russ.) Available at: http://rheumatolog.ru/experts/ klinicheskie-rekomendacii Accessed August 9, 2016.
2. Vertkin A.L., Naumov A.V., Shakirova S.R., Zaichenko D.M. Osteoporoz v praktike vracha. Sovremennaya revmatologiya. 2011; 5 (2):64-71. DOI:10.14412/1996-7012-2011-672
3. Lesnyak O.M., Toroptsova N.V. Diagnostika, lechenie i profilaktika osteoporoza v obshchei vrachebnoi praktike. Klinicheskie rekomendatsii. Rossiiskii semeinyi vrach. 2014; 18(4):4-17 DOI: 10.17816/RFD201444-17
4. Nasonov E.L. Osteoporoz v praktike terapevta. RMZh (Russkii meditsinskii zhurnal). 2002; 6:288 (In Russ.) Available at: http://www.rmj. ru/articles/revmatologiya/Osteoporoz_v_praktike_ terapevta/#ixzz4GofVzEyd Accessed August 9, 2016
5. Wactawski-Wende J. Postmenopausal Osteoporosis and dental health. Hormones & Other Therapies 2006:77-95 DOI: 10.1201/b14631-11
6. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women. OsteoporosInt. 2008; 19: 399-428 DOI: 10.1007/ s00198-012-2074-y
7. Naumov A.V. Rasprostranennost' i techenie osteoporoza u patsientov s somaticheskimi zabolevaniyami:. Avtoref. dis. ... d. med. n. Moskva. 2010 (In Russ.) Available at: www.cito03.ru/avtoreferat/ naumov.doc Accessed August 9, 2016
8. Povoroznyuk V.V., Orlyk T.V., Kreslov Y.A. Relationship of hormonal status and bone state in men Journal Article published in Bone 2009; 44: S114 DOI: 10.1016/j.bone.2009.01.250
9. Kai Luo, Souzhi Ma, Jianbin Guo, Yongling Huang, Fuhua Yan, Yin Xiao Association between Postmenopausal Osteoporosis and Experimental Periodontitis BioMed Research International Volume 2014 (2014), Article ID 316134, 7 p. DOI:10.1155/2014/316134
10. Kiyasov A.P. Struktura kostnoi tkani i dinamika reparatsii kosti v eksperimente posle operatsii implantatsii pri osteoporoze. Stomatologiya dlya vsekh. 2003; 3:5-18. (In Russ.) Available at: http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/st_d_f/3_2003
11. Lavrisheva G.I., Gorokhova G.P. Voprosy
reparativnoi regeneratsii kostnoi tkani. Stomatologiya. 2003; 82(3):65-69. (In Russ.) Available at: http://www. fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=94033 Accessed August 9, 2016
12. Moedano DE, Irigoyen ME, Borges-Yáñez A, Flores-Sánchez I, Rotter RC (2011) Osteoporosis, the risk of vertebral fracture, and periodontal disease in an elderly group in Mexico City. Gerodontology 2011; 28:19-27 DOI:10.1111/j.1741-2358.2009.00342.x
13. Goldberg, M.; Kulkarni, A.B.; Young, M.; Boskey, A. Dentin: Structure, composition and mineralization. Front. Biosci. (EliteEd.) 2011; 3:711735 DOI:10.2741/e281
14. Xanthippi E. Dereka. Association between osteoporosis and periodontitis Analecta Periodontologica 2009; 20:115-133 Available at: http:// periodontology.gr/index.php/en/pa/contents-archive/ archive/2009-v20/osteoporosis Accessed August 9, 2016
15. Konoplya E.E., Matveev V.M., Vertkin A.L., Persin L.S., Naumov A.V. Osteoporoz v stomatologii - predmet akademicheskogo interesa ili vopros prakticheskoi meditsiny? Ortodontiya. 2007;1:23-26. (In Russ.) Available at: http://www.fesmu.ru/elib/ Article.aspx?id=166966 Accessed August 9, 2016
16. Mirgazizov M.Z. Kostnaya densitometriya pri planirovanii dental'noi implantatsii /M.Z. Mirgazizov, G.T. Saleeva, M.Yu. Kozharinov /«Stomatologiya-2003»: Materialy 5-go Ros.nauch.foruma.-M., 2003-S.60-61. (In Russ.) Available at: http://www.mediexpo.ru/ fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/stom03.pdf Accessed August 9, 2016
17. Sanford Baim, Neil Binkley, John P. Bilezikian, David L. Kendler, Didier B. Hans, E. Michael Lewiecki, Stuart Silverman Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications. DOI: 10.1016/j.jocd.2007.12.007
18. Gavin Clunie Glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) Oxford University Press Print Publication. 2014 ISBN-13: 9780198713340 DOI: 10.1093/med/9780198713340.003.0015
19. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D et al. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2012;23(9):2257-76 DOI: 10.1007/s00198-012-1958-1
20. Lesnyak O.M., Baranova I.A., Toroptsova N.V. Diagnostika, profilaktika i lechenie glyukokortikoidnogo osteoporoza u muzhchin i zhenshchin starshe 18 let. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi assotsiatsii po osteoporozu, Rossiiskogo respiratornogo obshchestva i Assotsiatsii revmatologov Rossii, izd-vo «Litera», Yaroslavl', 2013. 48. (In Russ.) Available at:https://cyberleninka.ru/ article/n/novye-aspekty-v-diagnostike-i-lechenii-glyukokortikoidnogo-osteoporoza Accessed August 9, 2016
21. Trijau de S, Lamotte G, Pradel V, et al. "Osteoporosis prevention among chronic glucocorticoid users: results from a public insurance database." DOI: 10.1136/rmdopen-2016-000249
22. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK Available at: http://www.shef.ac.uk/ FRAX/ Accessed August 9, 2016
23. Boskovic K., Protic-Gava B., Grajic M., Madic D., Obradovic B., Tomasevic-Todorovic S. Adapted physical activity in the prevention and therapy of osteoporosis. Med Pregl 2013; LXVI (5-6): 221-224. DOI: 10.2298/mpns1306221b
24. Stagnaro S., Caramel S. The Role of Mediterranean Diet, CoQ10 and Conjugated-Melatonin in Osteoporosis Primary Prevention and Therapy. Current Nutrition & Food Science. 2012;8(1):55-62 DOI: 10.2174/157340112800269579
25. Levis S., Lagari V.S. The Role of Diet in Osteoporosis Prevention and Management Curr. Osteoporos. Rep. 2012;10: 296. DOI: 10.1007/s11914-012-0119-y
26. Mark McGurk Summary of: Managing patients on bisphosphonates: The practice of primary care dentists before and after the publication of national guidance British Dental Journal 2024;217:686-687 DOI:10.1038/sj.bdj.2014.1122
27. Qi M, Hu J, Li J, et al: Effect of zoledronate acid treatment on osseointegration and fixation of implants in autologous iliac bone grafts in ovariectomized rabbits. Bone. 50:119-127. 2012. DOI: 10.1016/j. bone.2011.10.011
28. Natalie E. Cusanoa & John P. Bilezikian Combination antiresorptive and osteoanabolic therapy for osteoporosis: We are not there yet. Current Medical Research and Opinion.2011;27(9):1705-1707 DOI: 10.1185/03007995.2011.599837
29. Ni GX, Yao ZP, Huang GT, Liu WG and Lu WW: The effect of strontium incorporation in hydroxyapatite on osteoblasts in vitro. J Mater Sci Mater Med. 22:961-967. 2011. DOI: 10.1007/s10856-011-4264-0
30. Cosman F. Combination therapy for osteoporosis: a reappraisal BoneKEy Reports 2014;3 DOI: 10.1038/bonekey.2014.13
31. Kato J., Minaguchi H., Nishino Y. Hormone Replacement Therapy and Osteoporosis. Book Ernst
Schering Research Foundation Workshop.2000. DOI: 10.1007/978-3-662-04021-8
32. Leif Mosekilde, Henning Beck-Nielsen, Ole Helmer Sorensen, Stig Pors Nielsen, Peder Charles, Peter Vestergaard, Anne Pernille Hermann, Jeppe Gram, Tony Bill Hansen, Bo Abrahamsen, Ebbe Nils Ebbesen, Lis Stilgren, Lars Bjorn Jensen. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women — results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. Maturitas 2000;36 (3):181-193 DOI: 10.1016/s0378-5122(00)00158-4
33. Benjamin MP Tang, Guy D Eslick, Caryl Nowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 2007; 370:657-666 DOI: 10.1016/s0140-6736(07)61342-7
34. European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Osteonekroz chelyusti u patsientov s osteoporozom. Osteoporoz i osteopatii. 2007;2:19-21. DOI: 10.1517/14656566.8.11.1779
35. Diz P, Lopez-Cedrun J, Arenaz J, etal. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. JADA 2012; 143:981-4. DOI:10.14219/jada.archive.2012.0323
36. Bisphosphonates worth taking despite tiny thigh fracture risk; May 4, 2011. Available at: http:// www.medicalnewstoday.com/articles/224275.php. Accessed August 9, 2016
37. Gallagher, J.C.; Sai, A.J. Molecular biology of bone remodeling: Implications for new therapeutic targets for osteoporosis. Maturitas 2010, 65, 301-307. DOI: 10.1016/j.maturitas.2010.01.002
38. Atmaca A., Kleerekope M. Monitoring patients on osteoporosis therapy. Future Rheumatology 2007;2(1):73-81 DOI: 10.2217/17460816.2.1.73
39. E. Michael Lewiecki Monitoring Therapy for Osteoporosis. Osteoporosis: Diagnosis and Management. 2013:227-238. DOI:10.1002/9781118316290.ch15
40. Yasser El Miedany Monitoring osteoporosis therapy: Can FRAX help assessing success or failure in achieving treatment goals? World Journal of Rheumatology 2014;4(2):14 DOI: 10.5499/wjr.v4.i2.14
