CC BY
54
УДК 617.753.2-089
о.в. писаревская1, т.н. юрьева1-2, э.м.-ж. бальжирова3, т.н. фролова1, л.С. Хлебникова1
1Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100 3Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1
Особенности изменения прероговичной слезной пленки и корнеального эпителия после операции Smile
Контактная информация:
Писаревская Олеся Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая 5-м офтальмологическим отделением, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Бальжирова Эржэна Мунко-Жаргаловна — врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-924-354-89-15, e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru
Фролова Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Хлебникова Лариса Сергеевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Важной задачей современной рефракционной хирургии является не только получение высокого качественного зрения, но и минимизация таких побочных эффектов, как синдром «сухого глаза». Сравнительный анализ состояния слезной пленки и корнеального эпителия у пациентов после операции Smile и LASК показали, что удаление лентикулы через малый доступ позволяет в более короткие сроки увеличить толщину эпителия роговицы, сохранить и даже улучшить состояние слезной пленки, что может быть обусловлено в первую очередь прицельным воздействием фемтолазерной энергии на глубокие слои роговицы, а также самой технологией выполнения операции, которая исключает повреждающее механическое и лазерной воздействие на субэпителиальное нервное сплетение роговицы.
Ключевые слова: Smile, LASIK, синдром «сухого глаза», эпителий роговицы, коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости.
O.V. PISAREVSKAYA1, T.N. YUREVA1-2, E.M.-Zh. BALZHIROVA3, T.N. FROLOVA1, L.S. KHLEBNIKOVA1
1Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation, 664049
3Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003
Features of changes in the precorneal tear film and corneal epithelium after SMILE surgery
'3 (114) апрель 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 147
Contact information:
pisarevskaya O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the 5th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Yureva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science of the Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the Department of Eye Diseases of ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Balzhirova E.M.-Zh. — Ophthalmologist, postgraduate student at the Department of Eye Diseases, tel. +7-924-354-89-15, e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru
Frolova T.N. — Ophthalmologist at the 5th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Khlebnikova L.S. — Ophthalmologist at the 5th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
An important task of modern refractive surgery is not only obtaining high quality vision, but also minimizing such side effects as dry eye syndrome. A comparative analysis of the state of tear film and corneal epithelium in patients after SMILE and LASIK made it clear that removal of the lenticular through a small access makes it possible to increase the thickness of the corneal epithelium in a shorter time, to preserve and even improve the condition of the tear film, which may be due primarily to the aimed femtolaser energy on the deep layers of the cornea, as well as the technology of performing the operation, which excludes damaging mechanical and laser effects on the subepithelial nerve corneal plexus.
Key words: SMILE, LASIK, dry eye syndrome, corneal epithelium, coefficient of surface tension of tear fluid.
Эра рефракционной лазерной хирургии начинается с 80-х годов прошлого столетия, когда впервые S. Trokel [1] с соавторами в 1983 г. сообщил о возможном применении эксимерного лазера для коррекции аномалий рефракции. На сегодняшний день во всем мире выполняется более 3,5 миллионов рефракционных операций. С 2001 г. лазерная эксимерная хирургия уступила приоритетное место фемтолазерным операциям с внедрением технологии FemtoLasik [2], а в 2006 г. — технологии Smile [3, 4] — метод, который включает в себя формирование лентикулы внутри роговицы и ее механическое выделение через малый доступ, т.е. с минимальным повреждением поверхностных слов роговицы, что позволяет избежать повреждение субэпителиального нервного сплетения и сохранить тем самым нормальную корнеальную иннервацию и трофику. Однако это не позволяет полностью избежать развития синдрома сухого глаза у пациентов после операции Smile. Существуют данные о том, что воздействие вакуума при докинге во время операции Smile и установка вакуумного кольца при операции LASIK, могут вызвать повреждение бокаловидных клеток конъюнктивы и привести к изменению состава слезы, развитию синдрома сухого глаза и хронического воспаления, что может инициировать избыточное рубцевание, формирование индуцированных кератэктазий и снижение рефракционного эффекта.
Данные о влиянии фемтолазерной энергии на глазную поверхность практически отсутствуют, механизмы формирования синдрома сухого глаза после операции SMILE остаются не до конца изученными. Все это определило актуальность и цель данного исследования.
Цель — оценить степень патологических изменений эпителия и слезной пленки у пациентов после рефракционных операций, проведенных с использованием разных видов лазерной энергии методами Smile и LASIK.
Материал и методы исследования
В зависимости от вида рефракционной операции было сформировано 2 клинические группы. В первую группу были включены 30 пациентов
(60 глаза) с миопией средней и высокой степени, которая в 85% случаев была ассоциирована с астигматизмом, исходная рефракция в среднем составляла (-)5,4±1,69 дптр (р>0,05), возраст пациентов 28,66±4,39 лет (р>0,05), соотношение мужчин и женщин 1,14/1. Все пациенты данной группы прооперированы методом Smile.
Вторую клиническую группу составили 26 пациентов (52 глаза) с миопической рефракцией, показатели которой не имели статистически достоверной разницы в сравнении с пациентами 1 группы: сфероэквивалент (-)4,25±2,59 дптр, возраст — 28,4±4,03 лет, соотношение мужчин и женщин — 1/1,17. Пациенты данной группы оперированы методом LASIK. Операции выполнялись одним рефракционным хирургом.
Операция Smile проводилась с помощью фемто-секундного лазера Visumax («Carl Zeiss Meditic», Германия) с использованием Fast-режима. Формирование оптической линзы (лентикулы) в толще роговицы осуществлялось за счет создания под действием фемтолазерной энергии кавитационных пузырьков, вызывающих разделение слоев стро-мы. Удаление лентикулы выполнялось через малый разрез длиной от 2,3 до 2,6 мм по заранее заданным расчетным параметрам без формирования традиционного клапана.
Lasik проводился по стандартной технологии с помощью эксимерного лазера MEL 80 («Carl Zeiss Meditic», Германия) и микрокератомов Moria Evolution 3E («Moria», Франция), диаметр лоскута составлял 11 мм с оптической зоной от 6,25 до 6,75 мм.
Методы исследования включали ОКТ роговицы и слезного мениска на аппарате Avanti RTVue XR («Optovue», США) с расчетом функционального коэффициента поверхностного натяжения (ФКПН) слезной жидкости. Стабильность слезной пленки оценивалась с помощью пробы Норна, оценка сле-зопродукции проводилась с помощью пробы Шир-мера. Для расчета коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости а, использовали модифицированную формулу Лобановой: a=pgh3/8r (мН/м),
где p — плотность слезной жидкости (1000 кг/м3);
g — ускорение свободного падения (9,8 м/с2);
h — высота мениска; r — радиус или прогиб мениска.
Для всесторонней оценки состояния слезной пленки и эпителия роговицы проводились исследования пациентов перед операцией, в первые сутки после оперативного вмешательства, через 1 и 3 месяца после операции. В послеоперационном периоде все пациенты получали идентичное лечение, включающее инстилляции растворов антибиотика и противовоспалительного препарата в течение
1 недели и слезозаменителей длительностью до
2 месяцев.
Статистическая обработка проводилась помощью пакетов прикладных программ StatSoft© Statistica® 10.0 и редактора электронных таблиц Microsoft® Office Excel 2010 для Microsoft® Windows.
Результат
Сравнительный анализ исходного состояния пациентов показал, что состояние слезной пленки, эпителия роговицы были сопоставимы в обеих клинических группах.
После операции Lasik у пациентов было отмечено умеренное и постепенное увеличение толщины эпителия роговицы. К третьему месяцу после операции этот показатель превысил исходные данные на 7,7%, р>0,05. Анализ результатов менискометрии до и после операции, напротив, демонстрирует постепенное уменьшение высоты и глубины слезного мениска и снижение коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости на 1 сутки, через 1 и 3 месяца на 10%, 9% и на 23,5 % соответственно от исходного состояния, р>0,05. Показатели пробы Норна и Ширмера за весь период наблюдения у пациентов, прооперированных методом LASIK, не претерпели существенных изменений (табл. 1, рис. 1-3).
У пациентов, прооперированных методом Smile, наблюдалось более интенсивное увеличение толщины эпителия роговицы уже на следующий день после операции. Через месяц эти значения возросли еще в 2 раза, а к трем месяцам наблюдения толщина эпителия роговицы превышала исходные значения на 6,6%, р<0,05. Кроме того, отмечено
Таблица 1.
Динамика изменения роговичного эпителия и слезной пленки у пациентов, оперированных методом Smile, М±S
Показатели До операции, n=60 1 сутки после операции, n=60 Через 1 месяц, n=60 Через 3 месяц, n=60
Высота слезного мениска, мм 0,29 0,28±0,08 0,3±0,13 0,26±0,07*
Глубина слезного мениска, мм 0,22 0,18±0,06** 0,19±0,05* 0,17992**
ФКПН слезной жидкости, мН/м 1,12 1,09±0,07 1,66±2,31 1,41±3,02
ОКТ эпителий, мкм 53,65 54,65±3,25 56,15±3,44* 57,19±4,24**
Проба Ширмера, мм 16,19 17,53±8,27 16,27±8,48 17,96±9,47
Проба Норна, сек. 8,38 9,96±3,84 11,5±3,98** 12,96±2,69**
Примечание: * — р<0,05; ** — р<0,01, статистически значимые различия с исходными показателями Таблица 2.
Динамика изменения роговичного эпителия и слезной пленки у пациентов оперированных методом LASIK, М±S
Показатели До операции 1 сутки после операции Через 1 месяц Через 3 месяца
Высота слезного мениска, мм 0,30 0,29±0,01 0,28±0,04 0,27±0,07
Глубина слезного мениска, мм 0,22 0,21±0,07 0,21±0,06 0,20±0,07
ФКПН слезной жидкости, мН/м 11,9 1,26±1,3 0,21±0,06 0,91±0,85
ОКТ эпителий, мкм 51,69 52,12±3,12 55,15±2,66** 55,67±2,01**
Проба Ширмера, мм 16,73 14,73±10,84 16,46±10,85 16,50±8,66
Проба Норна, сек. 9,35 9,92±4,16 9,00±4,00 9,62±4,40
Примечание: * — р<0,05; ** — р<0,01, статистически значимые различия с исходными показателями
'3 (114) апрель 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
149
Рисунок 1.
Динамика изменения толщины эпителия роговицы в сравнении с исходными данными, %
Рисунок 2.
Динамика изменения толщины ФКПН слезной жидкости в сравнении с исходными данными, %
и значительное улучшение стабильности слезной пленки, отражением чего было повышение показателя пробы Норна на 1,5 сек. в первые сутки, и более чем на 3,0 сек. через месяц после операции. К третьему месяцу данный показатель превышал исходное значение на 54,6%, р<0,01. Значимых изменений в до- и послеоперационном периодах при проведении пробы Ширмера, как и у пациентов второй группы, выявлено не было (табл. 2, рис. 1-3).
Сравнительный анализ выявленных изменений у пациентов обеих клинических групп показал, что в послеоперационном периоде как после операции Smile, так и после операции LASIK происходит постепенное увеличение толщины эпителия в среднем на 6,6% и 7,7% соответственно в сравнении от исходного состояния [5, 6]. Однако после операции Smile восстановление эпителия происходит более интенсивно и в более короткие сроки, чем после операции LASIK. Кроме того, выявлена значитель-
ная разница в состоянии слезной пленки. Так, в раннем послеоперационном периоде коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости у больных второй клинической группы превышал исходные показатели на 5,8%, что можно объяснить рефлекторным увеличением слезопродукции после операции LASIK. В позднем послеоперационном периоде отмечена значительная разница значения этого показателя между двумя группами. У пациентов 2 клинической группы наблюдалось постепенное снижение этого коэффициента на 23,5% в сравнении с исходными значениями, а после операции Smile умеренное повышение на 25,9% от предоперационных значений. Через 3 месяца в группах сравнения разница значений коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости превышала на 0,5 мН/м. Отражением состояния слезной пленки является и проба Норна, показатели которой также имели выраженное отличие в двух исследуемых группах. Через 3 месяца после
Рисунок 3.
Динамика изменения толщины пробы Норна в сравнении с исходными данными, %
операции время разрыва слезной пленки у пациентов, оперированных методом Smile, более чем на 3,0 сек. превышало соответствующий показатель пациентов, оперированных методом LASIK.
Заключение
Полученные результаты убедительно продемонстрировали, что после проведения рефракционных операций с использованием как эксимерлазерной, так и фемтолазерной энергии наблюдается постепенное увеличение толщины эпителия роговицы [7, 8], в более короткие сроки и с большей интенсивностью у пациентов, оперированных методом Smile. После операции Smile, кроме того, отсутствует повреждающее воздействие лазера на стабильность слезной пленки, что подтверждалось постепенным улучшением ФКПН слезной жидкости и показателя пробы Норна.
Скорее всего, это можно объяснить особенностями выполнения метода Smile, при котором, в отличие от LASIK, происходит прицельное воздействие фемтолазерной энергии на глубокие ткани роговицы и отсутствие механического и лазерного повреждения субэпителиального нервного сплетения.
Таким образом, операция Smile позволяет получить высокий рефракционный результат у пациен-
тов с миопией средней и высокой степени, не оказывая негативного воздействия на слезную пленку и эпителий роговицы и тем самым сократить сроки реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Trokel St., Srinivassan Braren B. Excimer laser surgery of the cornea // Am. J. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 90. - P. 710-5.
2. Щуко А.Г., Писаревская О.В., Букина В.В., Юрьева Т.Н. Фем-тосекундные технологии в коррекции миопии // Офтальмохирур-гия. - 2014. - №2. - С. 33-38. D0I:10.25276/0235-4160-2014-2-33-38 3.
3. Писаревская О.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н Smile — инновационная технология в рефракционной хирургии // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2016. — №3. — C. 76-78.
4. Blum M., Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) // Ophthalmologe. — 2010. — 107. — P. 967-970.
5. Аверьянов Д.А., Алпатов С.А., Жукова С.И., и др. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / Под ред. проф. А.Г. Щуко, проф. В.В. Малышева. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 126 с.
6. Сахнов С.Н., Клокова О.А., Дамашаускас Р.О., Фомин А.В. Особенности состояния эпителиального слоя роговицы после ReLEx® SMILE по данным оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. — 2016. — №4. — С. 61-68.
7. Dohlman T.H., Brissette A.R., Lai E.C. et al. Dynamic Roles of the corneal epithelium in Refractive Surgery // Curr. Ophthalmol. — 2017. — Vol. 5 (3). — P. 239-248.
8. Kanellopoulos A.J., Asimellis G. Longitudinal postoperative Lasik epithelial thickness profile changes in correlation with degree of myopia correction // J. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 30 (3). — P. 166-171.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
