CC BY
41
'2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
Спирометрическими критериями обструктивных нарушений вентиляции является снижение ОФВ, и индекса Тиффно (менее 80% д.в.). Вместе с тем следует отметить, что ранние обструктивные нарушения вентиляции при спирометрии не выявляются. В этом случае более чувствительным методом является пневмотахометрия — определение скорости воздушного потока.
Вероятными спирометрическими признаками рестрикции являются снижение ЖЕЛ и ОФВ, при сохранении в рамках нормы (выше 80% д.в.) индекса Тиффно. В то же время, неспособность при спирометрии регистрировать ООЛ в значительной степени снижает достоверность этого заключения, особенно при наличии признаков бронхиальной обструкции. В последнем случае возможно увеличение ООЛ, что сопровождается снижением ЖЕЛ («ЖЕЛ перераспределяется в ООЛ») и может привести к ложному диагнозу рестрикции. Наиболее достоверным критерием рестрикции является снижение ОЕЛ.
Учитывая низкую чувствительность спирометрии в выявлении ранних обструктивных нарушений, был разработан и получил широкое распространение другой метод — пневмотахометрия (петля поток-объем форсированного выдоха) (рис. 2).
При обструктивных нарушениях отмечается различное, в зависимости от тяжести, снижение показателей воздушного потока (рис. 3).
Рис. 2
Показатели петли поток-объем форсированного выдоха
ПОСвыд МОС25
MOC5Q
МОС75
ПОТОК / 1
/ і Р\ / 1 1 N. ВЫДОХ
/ ' і 1 1 |Ч N. ОБЪЕМ
Ч 25% 50% \ 1 \ і ^. 1 75% 100%
МСЮ50ВД ПОСвд F
вдох
Метод позволяет оценить скорость воздушного потока, величина которого, прежде всего, зависит от состояния бронхиальной проходимости. В основе метода лежит определение величины воздушного потокам (л/с) как максимального, так и в определенные фазы выдоха (при выдохе 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ). Соответственно этому выделяют следующие показатели пневмотахометрии: ПОС — пиковая объемная скорость, МОС25 — максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ, МОС50 — максимальная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ и МОС75 — максимальная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ.
Градации степени снижения этих показателей даны в таблице 1. При ранних обструктивных нарушениях отмечается изолированное снижение МОС75 и/или МОС50 при сохранении выше 80% д.в. остальных показателей. По мере усугубления обструкции отмечается снижение ниже нормы и других показателей — ПОС, МОС25 — синдром генерализованной обструкции бронхов, что в зависимости от выраженности снижения говорит либо об умеренной, либо тяжелой обструкции. При внегрудной обструкции отмечается значительное изолированное снижение ПОС и МОС25 При изолированной рестрикции создаются условия для улучшения бронхиальной проходимости, что сопровождается высокими значениями показателей петли поток-объем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евфимьевский В. П. Нарушения дыхательной функции при гранулематозах и распространенных поражениях легких иной природы. — Москва. — 1998. — 32 с.
2. Клемент Р. Ф., Лаврушин А. А., Тер-Погосян П. А. и др. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. — Л. — 1986. — 90 с.
3. Нефедов В. Б., Шергина Е. А., Попова Л. А. Рабочая инструкция по проведению и интерпретации результатов исследования функции легких на аппарате Этон-1. // Москва, 1990, Центральный НИИ туберкулеза — 24 с.
4. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. // С.-Пб: Медицинское информационное агентство. — 1995. — 336 с.
5. Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких.
— М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», СПБ.: «Невский диалект», 1998.
- 512 с.
6. Standardized lung function testing. // Bull. Europ. Physoipath. Resp. — 1983. — Vol. 19. Suppl. 5. — p. 1-95.
Особенности изменения функции внешнего дыхания и показателей вариабельности сердечного ритма у больных с ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
К. А. ХАБИБУЛЛИН, МУЗ городская больница № 11г. Казани (гл. врач — Минхаиров Р. Г.).
Кафедра фтизиопульмонологии КГМУ (зав. кафедрой — проф. А. А. Визель).
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее частой причин заболеваемости и смертности среди людей как в экономически развитых, так и не развитых странах. По оценкам Национального института здоровья США, примерно 14 миллионов человек болеют ХОБЛ и более 1,65 миллионов человек эмфиземой легких (American Thoracic Society, 1995). Высокую эффективность при этом заболевании проявляют бронхолитики холинолитического действия (ипратиропиум бромид, ти-отропиум бромид). В патогенезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки существенную роль играет повышение активности блуждающего нерва. Все это позволило
считать актуальным изучение сочетания ХОБЛ и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (Бирг Н. А., 1991).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определение степени влияния язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки на формирование бронхоспастического компонента при ХОБЛ и овладение методами его регуляции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с нали-
Рис. 3
Петля поток-объем форсированного выдоха при патологии
ПОТОК
ПОСвыд
МОС25
МОС50
МОС75
Изолированная обструкция периф. бронхов
Генерапизованная обструкция бронхов
Рестрикция
выдох
ОБЪЕМ
МОСбОвд ПОСвд
вдох
Темо номера: пульмонология
’2 (7) июнь 2004 г.
чием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки или без нее, обследованные за период с 1997 по 2001 год в городской больнице № 11 г. Казани, Российская Федерация. Были обследованы 91 человек (21 женщина и 70 мужчин), средний возраст 43,3+11,5 лет. Критерием для включения в исследование было наличие клинико-рентгенологических признаков ХОБЛ, подтвержденных спирографи-ческими данными, наличие и или отсутствие клинико-эн-доскопической картины язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Пациенты были разделены на 4 группы. Первую группу составили 30 больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (средний возраст 44,6+1,8 лет, женщин 1, мужчин 29); вторую — 21 больной обструктивной болезнью легких (средний возраст 46,7+3,0 лет, женщин 7, мужчин 14); в третью — 20 больных язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки (средний возраст 44,5+8,4 лет, женщин
6, мужчин 14). Для проведения сравнений по тем же методам, что и основные клинические группы, было обследовано 20 здоровых субъектов (средний возраст 42,5+12,4 лет, женщин 7, мужчин 13), которые составили контрольную группу.
Исследование функции внешнего дыхания с оценкой параметров форсированного выдоха на основании автоматического анализа петли поток-объем производили на аппарате АД-02 (НПО «Медфизприбор», Казань, Российская Федерация). Измеряли жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь л), отношение ОФВ,/ЖЕЛ — индекс Тиффно (в %), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС, л), максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких (соответственно МОС25, МОС50, МОС75, л) и среднюю объемную скорость на участке 25-75% от начала форсированной ЖЕЛ (СОС25-75).
Вегетативный тонус оценивали на приборе «Ритм-1» (Элекон, Казань, Российская Федерация) посредством измерения среднеквадратичного отклонения К-К интервалов (8), среднего значения К-Я электрокардиограммы и коэффициента вариации (КВ), вычисленного по формуле и выраженного в процентах КВ = 6/Среднее значение К-К х 100 (%), вариабельности сердечного ритма (Баевский Р. М., 1984).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Максимальное увеличение проходимости бронхов после применения 40 мг ипратропиума бромида было у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Повышение ОФВ1 и ПОС составило через 30 мин. 7,6+1,1% (р<0,05) и 10,2+2,3% (р<0,05) соответственно. Через 60 мин. 9,9+1,6% (р<0,05) и 9,2±2,3% (р<0,05) соответственно. Показатели вариабелности сердечного ритма через 30 мин. достоверно не изменились. Через 60 мин. КВ снизился на 9,5±5,0% (р<0,05), что говорит о уменьшении холинергического тонуса.
После ингаляций сальбутамола в дозе 0,2 мг у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки через 30 мин. ОФВ, и ПОС повысились на 7,4+1,1% (р>0,05) и 5,7+1,7% (р<0,05) соответственно. Через 60 мин. ОФВ, и ПОС повысились на 7,0+1,3% (р<0,05) и 6,9± 1,8% (р<0,05). Показатели вариабельности сердечного ритма достоверно не изменились ни через 30 мин., ни через 60 мин.
У больных ХОБЛ без язвенной болезни после ингаляций 40 мкг ИБ через 30 мин. ОФВ| и ПОС повысились на 5,6+0,9% (р<0,05) и 5,2+2,3% (р<0,05) соответственно, через 60 мин. 4,5+1,4% (р<0,05) и 4,5±2,2% (р<0,05) соответственно. Показатели вариабельности сердечного ритма через 30 мин. и 60 мин. достоверно не изменились.
После ингаляций сальбутамола через 30 мин. ОФВ| и ПОС повысились на 3,6+1,2% (р<0,05) и 8,2±4,2% (р<0,05) соответственно, через 60 мин. на 6,4± 1,2% (р<0,05) и 5,0+1,4% (р<0,05) соответственно.
Из показателей вегетативного тонуса достоверно снизился через 60 мин. СДРР на — 5,5+7,5% (р<0,05). Другие показатели достоверно не изменились, т.е. холинергичес-кий тонус под действием сальбутамола не изменился.
У больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки без ХОБЛ ингаляции ипратропиума бромида через 30 мин. привели к достоверному повышению ОФВ, на 5,7+9,7% (р<0,05). ПОС имела тенденцию к повышению на 6,7+18,6% (р>0,05). Через 60 мин. повышение ОФВ, было меньше, чем через 30 мин. и составило 3,8+2,5% (р<0,05). ПОС через 60 мин. достоверно повысился на 5,6+15,4% (р<0,05), что существенно не отличалось от повышения через 30 мин. Показатели вариабельности сердечного ритма через 30 и через 60 мин. достоверно не изменились.
После ингаляций сальбутамола у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения без ХОБЛ повышение ОФВ, и ПОС было недостоверно через 30 мин. на 2,6+6,2% (р>0,05) и 1,6±10,0% (р>0,05) соответственно. Через 60 мин. ОФВ, и ПОС достоверно повысились на 5,5±8,8% (р<0,05) и 6,2±8,9% (р<0,05) соответственно.
У здоровых субъектов ОФВ, и ПОС через 30 и 60 мин. после ингаляций ИБ повысились незначительно и не достоверно. Показатели вариабельности сердечного ритма через 30 мин. также изменились недостоверно. Но через 60 мин. показатели вариабельности сердечного ритма достоверно снизились: СДРР на — 12,9+32,5% и КВ на — 12,9+23,9%. После ингаляций сальбутамола через 30 мин. ОФВ1 и ПОС также достоверно не изменились. Через 60 мин. ОФВ1 достоверно повысился на 3,2±4,8%, а ПОС изменилась недостоверно. Это доказывало, что ингаляции ИБ не влияют на проходимость бронхов здоровых субъектов, но вызывают побочное действие на сердечный ритм и снижают холинер-гический тонус.
ВЫВОДЫ
1. Ингаляции ипратропиума бромида в дозе 40 мг достоверно улучшают показатели бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и более эффективны, чем ингаляции сальбутамола в дозе 0,2 мг.
2. Разность показателей ОФВ) и ПОС у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и больных ХОБЛ без язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки составляет 5,4% и 5,3% соответственно, эта разность, вероятно, связана с влиянием повышенного холинергического тонуса, вызванного язвенной болезнью.
3. В формировании бронхоспазма у больных ХОБЛ в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки примерно в равных долях участвуют собственно легочные структуры и повышенный холинергический тонус, вызванный язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
4. Ингаляции ипратропиума бромида в дозе 40 мг вызвали снижение показателей вариабельности сердечного ритма, 8 (среднего квадратичного отклонения R-R интервалов) и КВ (коэффициента вариации) у пациентов с повышенным холинергическим тонусом, что говорит об уменьшении холинергического тонуса.
5. У пациентов с вегетативным равновесием ингаляции ипратропиума бромида в дозе 40 мг не вызвали достоверного изменения показателей вариабельности сердечного ритма, побочное действие не проявилось.
6. Ингаляции сальбутамола в дозе 0,2 мг не оказали побочного действия на сердечный ритм у пациентов с повышенным и нормальным холинергическим тонусом, т.е. достоверного снижения показателей вариабельности сердечного ритма не произошло.
7. Можно рекомендовать применение препаратов холинергического действия при лечении ХОБЛ у больных с сочетанием этого заболевания с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р. М., Кирилов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе. // Наука. — М., 1984. — с. 31-84.
2. Бирг Н. А. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные язвы при их сочетанном течении. // Тер. Архив. — 1991. — Том 67. — № 7. — с. 147-153.
3. American Thoracic Society. Standard for the Diagnosis and Care of Patientswith Chronic Obstructive Pulmonary Disease. //AJRCCM. — 1995. — V. 152; S. 77, — S. 120.
