CC BY
295
Лекции
2
Анацкая Л.Н.
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ
Особеииости ишемического инсульта у людей пожилого возраста
Около 80% инсультов возникает у людей старше 65 лет, при этом возраст оказывает большое влияние на исходы инсульта. Увеличение вероятности развития инсульта у пожилых людей обусловлено возрастными изменениями мозга. Факторы риска развития инсульта, механизмы ишемического поражения мозга различаются у людей пожилого и молодого возраста. Для пациентов пожилого возраста характерно более тяжелое течение инсульта. Однако пожилые пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые, что обусловливает плохой исход заболевания.
Инсульт может развиться в любом возрасте, однако его частота и распространенность увеличиваются с возрастом. Возраст является одним из основных немодифицируемых факторов риска независимо от типа инсульта. После 55 лет вероятность развития инсульта каждые десять лет удваивается независимо от пола [12]. Показано, что 75-89% случаев инсульта развивается после 65 лет, 50% из них - у пациентов старше 70 лет и около 25% - после 85 лет, при этом возраст отрицательно сказывается на исходах инсульта [8]. К 2025 г. прогнозируется увеличение числа жителей планеты старше 60 лет до 1,2 млрд человек. К 2050 г. общее количество населения старше 65 лет впервые превысит количество молодого населения, в связи с чем ожидаются большие экономические затраты на лечение инсульта у пожилых людей. Общее количество больных с инсультом к 2015 г. составит 18 млн. человек, к 2030 г. - 23 млн. Смертность от инсульта при этом составит 6,5 млн в год к 2015 г. и 7,8 млн в год к 2030 г. [17]. Возрастные изменения ЦНС С возрастом наблюдается потеря объема и веса мозга преимущественно за счет коры и гиппокампа. При этом более всего поражается кора лобных и теменных долей и серое вещество полосатого
тела [1, 4]. При физиологических возрастных изменениях происходит легкое истончение лептоменингеальных оболочек и двукратное увеличение веса хориои-дальных сплетений боковых желудочков [12]. При старении мозга отмечается не только нейрональная атрофия, но и дегенеративные изменения белого вещества головного мозга, астроцитарная и мик-роглиальная гиперактивность. Изменения белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза определяются у одной трети населения от 65 до 84 лет [5]. При лейкоареозе наблюдается аккумуляция глутамата и лактата в интерстициальной жидкости мозга. Снижение церебральной перфузии более 50% уменьшает функциональную активность нейронов, а более 80% при острой ишемии мозга приводит к электролитному дисбалансу и гибели нейронов. Хроническая церебральная гипоперфузия приводит к олигемии церебрального циркуляторного русла, нарушению микроциркуляции и повреждению церебрального эндотелия [1]. При аккумуляции повреждений микроцирку-ляторного русла формируются очаги лей-коареоза [2]. С возрастом увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что позволяет белкам плазмы крови проникать в периваскулярное пространство и вызывать глиальные и нейро-
нальные повреждения [13]. Возрастные изменения головного мозга снижают це-реброваскулярный резерв и увеличивают его чувствительность к ишемии, что обусловливает более высокую смертность и более высокую степень когнитивного снижения после инсульта у данной категории больных [11].
Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозга к острой ишемии в пожилом возрасте представлены в таблице.
Факторы риска, ассоциированные с возрастом
Частота развития инсульта у людей пожилого возраста и взаимосвязанные с ней заболеваемость и смертность могут быть снижены за счет выделения и модификации факторов риска инсульта, ассоциированных с возрастом.
Факторы риска первичных инсультов у пожилых:
• Пол. До 80 лет (65-79 лет) инсульты чаще всего встречаются у мужчин (уровень доказательности 1А), а после 80 лет- у женщин (уровень доказательности 1А);
• Фибрилляция предсердий. Риск развития инсульта при мерцательной аритмии увеличивается с возрастом особенно после 80 лет (уровень доказательности 1В);
• Другие сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Сердечнососудистые заболевания являются фактором риска инсульта, их риск возрастает с возрастом (уровень доказательности 2А);
• Стеноз каротидных артерий. Фактор риска развития инсульта у пожилых (уровень доказательности 1А);
мн| Лекции
Таблица 1 Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозга к острой ишемии в пожилом возрасте
Возрастные изменения Поражения структур мозга Соответствующие нарушения
Уменьшение веса мозга Кора мозга Когнитивные нарушения, деменция
Церебральная микроангиопатия Белое вещество и базальные ганглии Изолированные и множественные мелкоочаговые инфаркты мозга, лейкоареоз, когнитивные нарушения, деменция, сосудистый паркинсонизм
Церебральная амилоидная ангиопатия Лептоменингеальные и корковые артерии, пенетрирующие артерии и артериолы Когнитивные нарушения, деменция, субарахноидальные и внутримозговые гематомы
Извитость церебральных артериол Артериолы, перфорирующие белое вещество головного мозга Снижение церебрального кровотока и мозговой перфузии, лейкоареоз, деменция (болезнь Альцгеймера)
Множественные патологические изменения Различные участки мозга Когнитивные нарушения, деменция
Ускоренный гликатион и его продукты Нейроны коры Когнитивные нарушения, деменция
Интранейрональные включения тау-протеинов Кора мозга, гиппокамп, подкорковые ганглии, ствол мозга Когнитивные нарушения, деменция (болезнь Альцгейме-ра), прогрессирующий супрануклеарный паралич
Интранейрональные включения а-БуписУп Кора мозга, amygdalae, ствол мозга Когнитивные нарушения, деменция (деменция с тельцами Леви), болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия
Расширение желудочков мозга и увеличение веса хориоидальных сплетений Желудочки мозга и хориоидальные сплетения Уменьшение тока цереброспинальной жидкости, деменция (болезнь Альцгеймера)
• Артериальная гипертензия. Повышение АГ является значимым фактором риска инсульта до 80 лет и менее значимым после 80 лет (уровень доказательности 1В);
• Повышение уровня холестерола в плазме крови. Значимый фактор риска инсульта до 80 лет (уровень доказательности 2А);
• Метаболический синдром. Независимый ведущий фактор риска развития неэмболического инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В);
• Adiponectin. АсИропесИп играет важную роль в формировании инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В).
До 80 лет инсульты чаще развиваются у мужчин, после 80 лет - у женщин. У женщин имеется тенденция к более позднему развитию инсульта [5].
Частота мерцательной аритмии (МА) и сердечной недостаточности значительно увеличивается с возрастом и приводит к развитию кардиоэмболического инсульта, наиболее часто встречающегося подтипа инфаркта мозга у очень пожилых людей [6]. Так, согласно исследованию Ргат1пдИат, среди лиц в возрасте 50-59 лет мерцательная аритмия встречается в 1,5 % случаев, в возрасте 80-89 лет возрастает до 23,5 % [6]. Частота инсульта при МА у лиц пожилого возраста возрастает в 6 раз, при сердечной недостаточности - в
5 раз [17]. У пациентов данной возрастной группы в связи с уменьшением кардиаль-ного гемодинамического резерва имеется также фактор риска развития гемодина-мических инфарктов мозга, которые редко встречаются у пациентов до 65 лет [18].
Стеноз каротидных артерий - второй важный фактор риска для пожилых людей. Однако он не всегда вовремя выявляется на доклиническом этапе, а также у пациентов с транзиторными ишемически-ми атаками (ТИА) и лакунарными инфарктами мозга (ЛИМ), несмотря на то что ангиопластика и стентирование успешно выполняются пациентам до 80 лет для предупреждения инфарктов мозга [8].
Дефицит витамина В12 (низкий уровень в плазме крови), встречающийся у 30% пациентов старше 70 лет, является фактором риска развития ЛИМ и когнитивного снижения [20].
Клиническая манифестация
У пациентов пожилого возраста наблюдается не только более выраженный неврологический дефицит, но и в большем проценте случаев, и поправляются они медленнее, и в большей степени инвалидизируются. Драматический исход инсульта у пожилых людей объясняется изменением сосудистого ответа на стресс и преморбидными возрастными изменениями мозга, функциональным
состоянием пациента, наличием полиорганной дисфункции, приемом множества лекарственных препаратов. Большинство пожилых людей имеют сопутствующие заболевания, усугубляющие инвалидность. У пациентов старше 65 лет в три раза возрастает вероятность развития повторных инсультов в течение 10 лет в сравнении с более молодыми больными [12].
С увеличением возраста увеличивается смертность от инсульта в ранние сроки заболевания. Частота смертельных исходов максимальна в возрасте после 75 лет [12]. Она обусловлена тяжестью инсультов, частыми кардиоэмболичес-кими инфарктами мозга и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одной из причин более высокой смертности от инсульта у лиц пожилого возраста также считается более низкое качество оказываемой медицинской помощи, чем молодым пациентам [12].
Лечение
Основная цель терапевтических мероприятий в острейшем периоде инсульта - адекватная реперфузия и нейропротек-ция. Тромболитическая терапия оказалась эффективной у лиц пожилого возраста. Однако большинство европейских клиник исключают применение тромболизиса у лиц старше 60 лет в связи с высокой вероятностью развития субарахноидального
№1 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l1
Лекции |мн
кровоизлияния (САК), низким процентом реканализации и отсутствием возможности визуализировать немедленный эффект лечения. Предрасполагающими факторами риска для развития САК у пожилых является амилоидная и гипертоническая микроангиопатия, очаги лейкоареоза.
Обзор пациентов старше 80 лет, которым проводился системный тромболизис, показал, что в данной возрастной группе в три раза выше риск смертности и характерны менее благоприятные исходы первые три месяца от начала развития инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [14].
Эндоваскулярные методы лечения в сочетании с внутриартериальным и внутривенным тромболизисом, устройства для тромбэктомии (техника пенумбры), ангиопластика (стентирование, баллони-зация) - многообещающая альтернатива для тех, кому противопоказан тромболи-зис. При тщательном отборе пациентов эти техники высокоэффективны для пожилых больных [10].
Антиагреганты имеют большое значение как для реперфузии в остром периоде инфаркта мозга, так и для профилактики повторных инсультов. Прием аспирина первые 48 часов инсульта на 22% снижает вероятность развития всех сосудистых пароксизмов у людей пожилого возраста. Пациентам старше 80 лет рекомендуют длительный прием антиагрегантов при симптомном церебральном атеросклерозе и наличии высоких факторов риска развития сердечно-сосудистых гемодинами-ческих кризов [13]. Пациентам пожилого возраста также рекомендуется назначать аспирин в сочетании с дипиридамолом. Постоянный прием варфарина пациентами старше 75 лет при МА, предупреждающий формирование и увеличение пристеночных сердечных тромбов, снижает вероятность инсульта на 68%. Было показано, что прием варфарина пациентами старше 75 лет не только безопасен, но и высокоэффективен [15].
Статины снижают риск развития сердечно-сосудистых событий у пожилых на 19%, смертность и вероятность развития инсульта - на 25%. Статины не только снижают уровень холестерина, но и оказывают противовоспалительное, антико-агулянтное, антиоксидантное действие, стабилизируют атеросклеротические бляшки [9].
Гипотензивная терапия является основной мерой как первичной, так и вторичной профилактики. Результаты мультицентро-вого исследования очень пожилых людей (HYVET) показали, что прием индапамида с добавлением периндоприла у пациентов >80 лет снизил частоту инсультов на 30% и смертность от него - на 39%, от сердечно-сосудистых заболеваний - на 23% и от любой другой причины - на 21 % [7]. Было установлено, что гипотензивная терапия также снижает частоту повторных инсультов на 30% [8]. В исследовании PROGRESS было показано, что активное лечение периндоприлом в сочетинии с диуретиком индапамидом ведет к снижению риска повторных инсультов у пациентов в возрасте 65 лет [16].
Наиболее безопасным целевым артериальным давлением для людей старше 75 лет считается 140-150/ 90-80 мм рт. ст. Эти цифры АД позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций и одновременно поддержать оптимальный уровень перфузии мозга [7, 16].
Улучшению церебральной перфузии, реологических свойств крови, микроциркуляции, метаболизма у пожилых способствуют ницерголин, винпоцетин, вазо-брал, гинкго билоба и пентоксифиллин. Эти препараты назначаются курсами по 2-3 месяца 2 раза в год, чередуя для оптимального подбора.
В настоящее время сермион (ницер-голин) является единственным сосудо-регулирующим препаратом с установленной клинической эффективностью с позиций доказательной медицины. Ницерголин - единственный нейропро-тектор, который прошел доклинические испытания и на пожилых животных. Все остальные нейропротекторы испытыва-лись только на молодых животных. Поддержание оптимальной концентрации витамина В12 необходимо для профилактики ЛИМ и когнитивного снижения у пожилых людей [20].
Ранняя мобилизация пожилых пациентов и коррекция нарушенных физиологических функций способствует не только повышению эффективности лечения, но и снижает инвалидность и вероятность осложнений [10, 12].
Таким образом, около 80% инсультов возникает после 65 лет. В связи с глобальным увелечением популяции
пожилых людей возрастает и частота инсультов, а соответственно, могут в значительной степени возрасти расходы на лечение пожилых пациентов с инсультом. Факторы риска развития инсульта и механизмы ишемического повреждения различаются у пожилых и молодых пациентов. Высокая чувствительность пожилых людей к острой ишемии обусловлена возрастными цереброваскуляр-ными изменениями. Пожилые пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые. Исходы инсульта более тяжелые у лиц пожилого возраста. Настала жизненная необходимость для выделения модифицируемых факторов риска у людей пожилого возраста, а также определения тактики и стратегии лечения в остром периоде инсульта в данной возрастной группе пациентов. Поскольку возраст является ведущим фактором риска инсульта, особое внимание должно уделяться профилактике, обследованию и лечению пожилых людей с инфарктами мозга.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 255 с.
2. Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н.А. // Журн. неврол. и психиатр. - 2006. - № 11. - С. 5765.
3. Суслина З.А. и др. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. - М., 2009. - 213 с.
4. Abe O. et al. // Neurobiol. Aging. - 2008. - Vol. 29.
- P. 102-116.
5. Appelros P., Stegmayr B, Terent A. // Stroke.
- 2009. -Vol. 40. - P. 1082-1090.
6. Aiboix A. et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2006. -Vol. 108. - P. 638-643.
7. Beckett N.S. et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. -Vol. 358. - P. 1887-1898.
8. Bejot Y et al. // Cerebrovasc. Dis. - 2010. -Vol. 29. - P. 111-121.
9. Chaturvedi S. et al. // Neurology. - 2009. -Vol. 72. - P. 688-694.
10. Derex L, Nighoghossian N. // Nat. Rev. Neurol. -2009. -Vol. 5. - P. 506-511.
11. Esiri M.M. // J. Pathol. - 2007. - Vol. 211. - P. 181187
12. Fonarow G.C. et al. // Circulation. - 2010. -Vol. 121. - P. 879-891.
13. Farrall A.J., Wardlaw J.M. // Neurobiol. Aging. -2009. -Vol. 30. - P. 337-352.
14. Kim D. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 2007. -Vol. 28. -P. 159-163.
15. Mant J. et al. // Lancet. - 2007. -Vol. 370. - P. 493503.
16. Ogihara T et al. // Hypertens. Res. - 2008. -Vol. 31. - P. 1595-1601.
17. Rosamond W. et al. // Circulation - 2008. -Vol. 117. - Р. e25-e146.
18. Rojas J.I. et al. // Eur. J. Neurol. -2007. - Vol. 14. -P. 895-899.
19. Saposnik G. et al. // Stroke - 2008. -Vol. 39. -P. 2310-2317.
20. Smith A. D, Refsum H. // Am. J. Clin. Nutr. - 2009. -Vol. 89. - P. 707S-711S.
