CC BY
22УДК 616.34
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ «КОРОТКОЙ КИШКИ»
© 2017 Р.А. Шавалеев1, С А. Пряников2, М.В. Королёв2, Е.А. Ладугина1
:ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 10», Самара
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В статье рассмотрен клинический случай и возможность нутриционной поддержки у пациента с синдромом короткой кишки, с целью восстановления функций желудочно-кишечного тракта и переходом на полноценное энтеральное питание. Также подчеркнута актуальность комплексного лечения данного послеоперационного состояния и ее возрастающая роль в структуре патологии человека.
Ключевые слова: нутритивное питание, тромбоз кишечника, синдром короткой кишки.
Введение. Тромбоз кишечника - острое состояние, характеризующееся закупоркой артерий или венозных стволов, расположенных в кишечнике или брыжейке, тромбами и эмбо-лами, образованными в большом круге кровообращения. Нарушение мезентериального кровообращения в структуре госпитализированных больных хирургического профиля составляет 0,05-7,6 % от всех острых хирургических заболеваний. В результате развиваются угрожающие жизни состояния: ишемия и инфаркт кишечника, приводящие к обширной резекции тонкой кишки в 29,7 % случаев.
Хирургическое удаление некротизированных участков кишки значительно повышает шансы на благоприятный исход лечения. Однако восстановительный период занимает довольно продолжительное время, обусловленный возникновением в дальнейшем синдрома короткой кишки.
Этот синдром, который по аналогии с болезнью резецированного желудка можно назвать болезнью резецированного кишечника, характеризуется, прежде всего, недостаточностью функции тонкого кишечника. Пациенты, перенесшие обширную резекцию тонкой кишки, представляют собой клиническую группу для изучения многих вопросов энтерологии теоретического и практического характера.
Даже при условии восстановления непрерывности пищеварительного тракта остается проблема нутритивного обеспечения в связи с ускорением кишечного транзита и уменьшением всасывания. В европейских странах распространенность тяжелых форм и получающие клиническое питание составляет 1,8-2 случаев на 1 млн населения.
Материал и методы исследования. 29 января 2017 года в приемное отделение хирургического стационара ГБУЗ СО СГБ № 10 г. Самара в экстренном порядке поступила пациентка Н., 81 года с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту слизью и содержимым желудка. При осмотре: общее состояние - тяжелое, сознание -ясное, кожный покров умеренно бледного цвета, тургор снижен, видимые слизистые бледно-розового цвета, сухие. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧДД 16 в минуту, SpO2 94 %. При аускультации - везикулярное, проводится по всем отделам, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм фибрилляции предсердий. ЧСС 113-
140 в минуту, АД 140 и 80 мм рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот округлой формы, симметричный, вздут. При пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Аускультативно перистальтические шумы не выслушиваются. Газы не отходят. Мочеиспускание самостоятельное, акт мочеиспускания не нарушен.
Предварительный диагноз при поступлении: острая кишечная непроходимость. Фибрилляция предсердий постоянной формы, тахисистолия. Н II Б. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4.
Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований при поступлении пациента представлены в таблице 1.
Таблица 1
Общий и биохимический анализ крови пациента
Общий анализ крови
Лейкоциты 14,2x10 9
Эритроциты 5,58х1012
Гемоглобин 175 г/л
Гематокрит 51,7 %
Тромбоциты 205x109
Биохимический анализ крови
Общий белок 71 г/л
Общий билирубин 18,8 ммоль/л
Мочевина 8,5 ммоль/ л
Глюкоза 5,3 ммоль/л
Электрокардиография: вольтаж достаточный, горизонтальная ось сердца, фибрилляция предсердий, тахисистолия, ГПЖ с нарушением процессов реполяризации. Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, сердце и аорта в пределах возрастных изменений.
Через 3 часа после госпитализации пациентке выполнено экстренное оперативное вмешательство: лапаротомия, субтотальная резекция тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно основной диагноз: мезентериальный тромбоз в бассейне ВБА с субтотальным некрозом тонкой кишки. Объем оперативного вмешательства был обусловлен возможным повторным возникновением ишемии, через 24 часа запланирована программная релапаротомия.
После операции пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения, где проводился онлайн-мониторинг гемодинамики кардиомонито-ром Mediana (ЭКГ, неинвазивное АД, пульс, ЧДД, SpO2, температура тела) измерение внут-рибрюшного давления. Проводимая интенсивная терапия была направлена на коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, в связи с чем использовали сбалансированный кри-сталлоидный раствор плазмалита 1000 мл малообъемном режиме под контролем ЦВД (со средней скоростью 5 мл/кг/час) с учетом сопутствующей патологии и возраста пациентки. Антибактериальная терапия включала цефтриаксон по 2,0 грамма/сутки, метронидазол по 500 мг каждые 8 часов. Мультимодальное обезболивание обеспечивалось блокадой на уровне Th VIII с эпидуральным введением ропивакина гидрохлорида 2 мг/мл со скоростью 12-24 мг/час. Парентеральное питание осуществлялось раствором смоф кабивен в объеме 1000 мл/сутки со скоростью введения 75 мл/час путем постоянной инфузии под контролем показателей глюкозы крови, электролитов, общего белка. С целью профилактики возникновения тромбоза через 8 часов после операции назначена гепаринотерапия в режиме постоян-
ной инфузии со скоростью 1000 ЕД/час с учетом показателей коагулограммы. Введение гепарина приостановлено за 6 часов до программированной релапаротомии. С целью профилактики стресс-язв был назначен омепразол по 40 мг/сутки.
30 января 2017 года выполнена операция - программированная релапаротомия, формирование тощекишечно-толстокишечного анастомоза с сохранением 70 см тонкой кишки. Санация, дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде продолжен интегральный подход к гомеостазобеспечи-вающей терапии. Возобновлены антибактериальная терапия, гепаринотерапия со скоростью 1000 ЕД/час в течение 72 часов с дальнейшим переходом на низкомолекулярный гепарин (Эноксопарин 0,4 мл/сутки). Эпидуральное обезболивание. С целью коррекции и поддержки нутритивного статуса по уравнению Харриса - Беннедикта и фактору метаболической активности была рассчитана энергопотребность и назначено парентеральное питание (смоф кабивен в объеме 1000 мл/сутки с постепенным ежедневным увеличением дозировки) в соответствии с физиологической потребностью. Витаминотерапия с применением церневита по 747 мг/сутки.
Через 6 часов начато энтеральное питание путем введения электролитной смеси регид-рон. В связи с сохраняющейся клиникой гастростаза, вздутия живота, стеатореи-энтеральное питание нутризоном начато на 2 сутки. Режим введения нутризона через назогастральный зонд проводился со скоростью 15 мл/час, с последующим увеличением до 100 мл/час. Сочетание энтерального и парентерального питания проводили в течение 9 суток. После стабилизации общего состояния пациентки, а также белкового и углеводного обмена на 10 сутки парентеральное питание было отменено. При оценке нутритивного статуса оценивались наиболее клинически важные показатели: ОАК - лейкоциты, абсолютное количество лимфоцитов; Биохимия крови - общий белок, альбумин, креатинин и глюкоза крови; общий азот. Динамика представлена на рисунках 1-3. В дальнейшем обеспечивалось питательной смесью нутри-зон методом сиппинга и щадящей диетой № 5.
30
25
20
15
10
0 —
Лейкоциты, ед/л Лимфоциты, ед/л Глюкоза, моль/л
I 2-е сутки 14-е сутки I 6-е сутки I 8-е сутки I 9-е сутки 11-е сутки 18-е сутки
5
Рис. 1. Динамика показателей крови пациента в процессе лечения
Рис. 2. Динамика биохимических показателей крови пациента в процессе лечения
Рис. 3. Динамика содержания общего азота в крови пациента в процессе лечения
Динамическая оценка нутритивного статуса пациентки по лабораторным данным представлена в таблице 2.
В программу лечения диареи входили: лоперамид по 4 мг 4 раза/сутки, полисорб по 2 ст. ложки 4 раза/сутки, бифиформ по 1 капсуле 3 раза/сутки, креон по 25000 ЕД перед едой.
Через 13 суток послеоперационного периода пациентка со значительным улучшением переведена в хирургическое отделение.
Таблица 2
Нутритивный статус пациентки
Показатели 2-е 4-е 6-е 8-е 9-е 11-е 18-е
сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
Гемоглобин, г/л 144 131 140 124 115 109 106
Лейкоциты, ед/л 7,2 6,5 5,61 4,8 5,15 5,93 6,4
Лимфоциты, ед/л 14 16 24 15 18 15 25
Гематокрит, % 41,9 38,7 42,0 37,0 34,6 33,5 32,4
Осмолярность плазмы, моль 333,7 326,3 324,5 323,8 313,9 310,6 306,2
Общий белок, г/л 57,7 50,3 44,5 43,3 44,8 47,9 58,3
Альбумин, г/л 32,0 29,6 28,0 26,2 28,6 29,1 31,0
Мочевина, моль/л 6,19 6,97 6,17 6,23 2,41 2,77 3,5
Креатинин, кмоль/л 71,6 52,3 45,7 53,0 47,2 39,2 48,2
Глюкоза, моль/л 5,45 4,31 6,42 11,6 5,35 4,42 4,74
Общий азот 360,6 314,3 278,1 270,6 280,0 299,4 364,3
Заключение. Таким образом, особенности интенсивной терапии в лечении пациентки с синдромом «короткой кишки», обусловленным мезентериальным тромбозом, заключались в своевременной поддержке нутритивного статуса путем использования сбалансированного парентерального питания в сочетании с энтеральным, с последующим восстановлением функций желудочно-кишечного тракта и переходом на полноценное энтеральное питание. Предупреждение и коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений адекватной инфузионной терапией и ежедневный мониторинг КЩС и электролитов, а также фарма-кокоррекция нарушений в системе гемостаза комплексным воздействием на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови являются неотъемлемой частью комплексного лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. Справочник по колопроктологии. - М., 2012. - С. 460-522.
2 Ерпулёва Ю., Лекманов А.У., Лукин В.В. и др. Сравнительная оценка нутритивного статуса ребенка с изменением показателя белка ТТР : тезисы докладов пятого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2001. - С. 28-29.
3 Любош Соботка, Саймон П. Эллисон, Аластер Форбс и др. Основы клинического питания. - 4-е изд. - ESPEN, 2015.
4 Мак-Нелли П.Р. Секреты гастроэнетрологии; пер с англ. - М.; СПб., 1998.
5 Заболотских И.Б. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями: руководство для врачей: в 3 т. - Т. 2. - М.: Практическая медицина, 2014. - 240 с.
6 Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб., 1996. - 329 с.
7 Papamichael, K., et al. Adalimumab for the prevention and/or treatment of postoperative recurrence of Crohn's disease: a prospective, two year, single center, pilot study. J Crohns Colitis, 2012. 6(9): p. 924-31
8 Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidencebased Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management, Journal of Crohn's and Colitis. - 2012.
9 West N. P., Kobayashi H., Takahashi K. et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncology. -2012. - Vol. 30. - Р. 1763-1769.
10 «Short bowel syndrome», orphanet, February 2012, retrieved November 16, 2012.
11 Debra Sherman (October 16, 2012). Leslie Adler and Matthew Lewis, ed. «FDA advisers back NPS's drug for short bowel syndrome». Reuters. Retrieved November 16, 2012.
Рукопись получена: 22 октября 2017 г. Принята к публикации: 30 октября 2017 г.
