CC BY
75
УДК 316.74:61-051(476)
А. Г. ПАЦЕЕВА,
преподаватель кафедры гуманитарных дисциплин БГУИР, г. Минск
ОСОБЕННОСТИ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ ВРАЧА, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕшНЕЙ СРЕДЫ
В работе представлен анализ особенностей конструирования профессии «врач» в социальном пространстве относительно факторов внешней среды. Отражены те элементы институционального уровня профессиональной культуры, на трактовку которых влияют восприятие врачами социального статуса их профессиональной группы. Указаны условия, провоцирующие такое восприятие.
Ключевые слова: профессия, профессиональная культура, восприятие социального статуса.
Перед системой здравоохранения республики поставлена задача постоянного совершенствования профессиональной медицинской помощи населению. Реализации этой задачи сопутствуют как внешние, так и внутренние по отношению к профессии врача изменения условий осуществления профессиональной врачебной деятельности. Внешние изменения сопряжены с системной трансформацией современного белорусского общества, которая повлекла за собой изменение статуса профессиональной группы. Помимо того, они находятся в русле и более общей тенденции, имеющей место не только в белорусском обществе, - изменением уровня доверия пациентов системе здравоохранения [1; 2; 3]. Внутренние условия связаны со спецификой инновационных процессов в рамках самой врачебной деятельности и в сфере взаимодействия профессионалов.
Профессиональная культура врача является сферой, в которой формулируются представления, ценности и нормы, обусловливающие реализацию врачебной деятельности. Профессиональная культура идентифицируется профессиональной группой, аутентичность которой она обеспечивает. «Профессиональная культура - область, детерминирующая правила и отношения между людьми, практикующими одну и ту же профессию, задающая отношения превосходства, практику реализации профессии» [4, с. 20].
Профессиональная культура выходит за пределы не только данной организации, но и данного времени, учитывая традиции широкой профессиональной группы. Таким образом, профессиональная культура обеспечивает уникальный способ конструирования реальности профессиональной деятельности
Особенности институционального уровня профессиональной культуры врача... 491
представителями профессии. Речь идет о конструировании тех социальных технологий, которые определяются принадлежностью к профессии, а не к организации, нации или в целом к социальной культуре. В последних случаях речь идет, как правило, о корпоративной или организационной культуре, либо о культуре в целом.
Профессиональная культура - саморазвивающаяся система норм, ценностей и представлений, регулирующих процесс профессиональной деятельности, взаимодействие между членами профессиональной группы, и определяющая функциональные отношения профессиональной группы с другими группами и общественными институтами.
Одним из принципов внутренней дифференциации профессиональной культуры является «уровневое» структурирование: индивидуальная профессиональная культура и культура профессиональной группы как целого -институциональная. Носителями ценностей и норм как индивидуального, так и институционального уровней профессиональной культуры являются сами профессионалы, основным же критерием дифференциации здесь выступает направленность этих ценностей на формирование индивидуальной профессиональной деятельности либо направленность на поддержание групповой интеграции профессионалов, обеспечение соответствующей легитимизации профессиональной группы в социальном пространстве [5]. Задача поддержания групповой интеграции есть следствие воздействия на профессиональную культуру факторов внешней среды.
Особое значение имеет понимание феномена «профессионализм» при рассмотрении функционирования института профессии. Чаще всего профессионализм предполагает креативный потенциал, высокую квалификацию, мастерство и определяется нравственным целеполаганием трудовой деятельности. Профессионализм - сущностная характеристика социальной группы профессионалов, роль которой приобретает всё большее значение в социальных процессах [6; 7]. Но в рамках данной работы особое внимание уделено роли и значению профессионализма в профессиональной культуре. Фактически элементом профессиональной культуры является не профессионализм, который есть качество работника, но представление о нем. Представление о профессионализме - комплекс признанных и разделяемых большинством представителей данной профессиональной группы и «потребителями профессиональных услуг» представлений об эталонном осуществлении профессиональной деятельности. Если рассматривать представление о профессионализме как вариацию профессиональной культуры, которая является эталонным для членов профессии, само понятие значительно расширится и приобретет основные черты, свойства и функции профессиональной культуры, с поправкой на идеально эталонный характер этой вариации.
Основная задача нормативно-ценностной регуляции профессии во внешней среде реализуется в направлениях легитимизации профессии в социальном пространстве и конструирования смыслового поля реализации профес-
492
А. Г Пацеева
сиональной деятельности в контексте этого пространства. Исследование специфики этих процессов и стало задачей предлагаемой работы.
Основным условием наличия зримой внутренней дифференциации и динамики профессиональной культуры является значимый период развития профессии и глубокая ее институализация. Это не исключает возможности изучения «молодых» профессий, но подчеркивает необходимость изучения этих явлений в социальном пространстве профессий, которые являются «классическими» в первую очередь. Такой профессией, в нашем случае, является профессия врача.
Для изучения процессов функционирования профессиональной культуры было проведено социологическое исследование с целью выявления особенностей конструирования профессии «врач» в социальном пространстве. Объектом исследования стало профессиональное сообщество врачей и пациенты ЛПУ г. Минска, предметом исследования выступили нормы и ценности профессиональной культуры врачей, представления о профессионализме врача, разделяемые врачами и пациентами. Применялась методика анкетного опроса, опрос реализован весной 2012 г. Были опрошены 456 врачей города, что представляет мнения с точностью ±4 %. Выборка было сформирована по квотному принципу, в ней представлены группы врачей основных типов лечебных учреждений города - клиник, диспансеров, поликлиник пропорционально реальному соотношению работающих там врачей. В рамках исследования также были опрошены 575 пациентов лечебно-профилактических учреждений города.
Принципиальные основы регуляции профессиональной деятельности относительно факторов внешней среды обусловлены задачами, реализуемыми системой здравоохранения республики. Эти задачи определены статьей 45 Конституции Республики Беларусь: «Гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания». Тем самым утверждаются основные принципы взаимодействия врач-пациент, а именно доступность и бесплатность медицинской помощи. В качестве гаранта реализации этих принципов выступает государство.
Границы конструирования профессии в социокультурном пространстве на институциональном уровне определены в первую очередь пониманием смысла самой профессиональной деятельности. В рамках исследования для изучения данных границ и врачам, и пациентам было предложено выбрать наиболее близкую ассоциацию с клятвой врача («клятвой Гиппократа»).
Формулируя представления о смысле интегральных функций врача в обществе в виде ассоциаций с «клятвой Гиппократа», наиболее часто и врачи, и пациенты сосредоточиваются на двух основных функциях - реализации профессиональной деятельности на высококвалифицированном уровне и помощи пациенту. Врачи при этом основной акцент делают на качестве профес-
Особенности институционального уровня профессиональной культуры врача... 493
сиональной деятельности, чаще всего они связывают «клятву Гиппократа» с положением «не навреди» - 65 % от общего числа ответов, в то время как для пациентов более значимым является аспект помощи: на позиции «помогать всем, независимо от положения и оплаты помощи» акцентировали внимание 52,3 % опрошенных. Очевидно наличие особенностей в понимании профессии врача пациентами и врачами уже на институциональном уровне представлений о профессионализме.
В рамках исследования и пациентам, и врачам предложили оценить степень значимости социальных качеств, присущих врачам-профессионалам. В перечень входили: высокий уровень квалификации, доброжелательное, отзывчивое отношение к пациенту, способности применять в работе высокие технологии, способность к эффективному взаимодействию с коллегами, сознательная гражданская позиция.
Относительно значимости таких социальных качеств, как высокий уровень квалификации, разногласий между врачами и пациентами нет. «Доброжелательное, отзывчивое отношение к пациенту» оценивается и врачами, и пациентами как совершенно необходимое качество: так его оценили 70,0 % врачей и 61,2 % пациентов (ф* = 2,939, при а = 1,64)1.
Конструирование профессии «врач» в социальном поле сопряжено с особым пониманием функции профилактики заболеваний самими профессионалами. Качество «сознательная гражданская позиция (пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных норм)» как совершенно необходимое профессионалу оценивается третьей частью врачей. Значимость этого социального качества не столь высока для врачей по сравнению с другими, квалификационными характеристиками, но врачами оно ценится чаще, чем пациентами. Сознательную гражданскую позицию как необходимое качество врача-профессионала оценили 34,9 % врачей и 17,0 % пациентов (ф* = 6,574, при а = 1,64).
Таким образом, можно утверждать о наличии определенного диссонанса во мнениях врачей и пациентов относительно эталонного, институционального конструирования профессии врача в социальном пространстве. Наибольшее согласие врачей и пациентов наблюдается относительно понимания смысла профессиональной деятельности, который, по мнению тех и других, заключен в императивах «помочь» и «не навредить». При этом даже здесь присутствует разночтение, ибо пациенты акцентируют императив «помогать», врачи -«не навредить». Врачи демонстрируют осознание сознательной гражданской позиции профессиональной группы гораздо чаще, чем пациенты.
Очевидно более четкое осознание формально провозглашенных ценностей профессионалами, нежели теми, кто является «потребителями профессиональных услуг». Эта разница обусловлена осуществлением целенаправленной политики по формированию такого понимания профессионализма в среде
Здесь и далее использован критерий значимости «Угловое преобразование Фишера».
494
А. Г Пацеева
врачей. Необходимость доброжелательного отношения к пациенту - одна из интегральных ценностей, задаваемых в системе отечественного здравоохранения руководством сферы. В своих выступлениях министр здравоохранения В. Жарко отмечает, что «не только профессионализм, но и доброта, ответственность - отличительные черты врачебной профессии... Крайне важно уважительное отношение врача, медсестры к пациенту, преемственность в деятельности лечебных учреждений, соблюдение правил медицинской этики. Это способствует скорейшему выздоровлению» [8, с. 8].
При переходе от декларируемых заявлений к ценностям и нормам, регулирующим повседневную профессиональную деятельность, наблюдается значительное их преломление, опосредованное особым конструированием профессии врача в социальном пространстве самой профессиональной группой. Ценности и нормы институционального уровня, определяющие профессиональную деятельность врача относительно факторов внешней среды, рассмотрим в рамках анализа мнений врачей о социальном статусе профессии «врач».
Измерение социального статуса врачей является чрезвычайно сложной задачей, требующей системных исследований не только профессионального сообщества, но и общества в целом. В первую очередь, оценка статуса профессиональной группы осуществляется через заработную плату профессионалов этой группы. Проблема вознаграждения труда врача является весьма сложной и практически не имеет однозначных путей решения. С одной стороны, некоторые исследователи обеспокоены тем, что экономический эффект профессиональной деятельности может затмить идеалы профессиональной деятельности: «Деньги всегда были частью медицины, но не такой весомой, как сегодня; кроме того, они не служили большинству врачей мотиватором к деятельности» [9, с. 55]. С другой стороны, выраженная установка врачей на оценку своего материального статуса как недостаточного также оценивается негативно: «Между тем еще со времен Гиппократа хорошо известно, что труд врача должен быть оплачен настолько достойно, чтобы при общении с пациентом он не думал бы о хлебе насущном. И это правильно, поскольку характер общения врача с пациентом носит выраженный деликатный характер и кардинально отличается от всех остальных взаимоотношений в обществе (учитель - ученик, начальник - подчиненный, мастер - рабочий, артист - зритель и т. д.). Скорее по духу эти взаимоотношения близки к паре “священник - верующий”, но при этом священник как бы облегчает душу, а врач воздействует и на душу, и на тело» [9, с. 170].
Правовая регуляция вопросов вознаграждения труда врачей обеспечена статьей 49 Закона «О здравоохранении»: «Работникам здравоохранения гарантируются условия труда, обеспечивающие надлежащее выполнение должностных обязанностей, заработная плата, трудовой отпуск, пенсионное обеспечение, выплата выходного и других единовременных пособий, иные меры материального и социального обеспечения в соответствии с законодательством Республики Беларусь» [10].
Особенности институционального уровня профессиональной культуры врача... 495
Несмотря на то что здравоохранение по уровню зарплат на момент проведения исследования находилось на 11-м месте среди 14 видов экономической деятельности, указанных в статистических отчетах, согласно этим же отчетам начисленная заработная плата непосредственно врачей может быть сопоставлена с заработными платами в сфере «научные исследования и разработки», занимавших 4-е место в перечне (средняя начисленная заработная плата 5056 тыс. белорусских рублей) [11].
Тем не менее при выявлении смыслов, формируемых в сфере профессиональной культуры и определяющих социальные технологии профессиональной деятельности, гораздо важнее объективных данных становятся субъективные оценки, образуемые под воздействием, прежде всего, представления об идеальном существовании профессии. Утверждая профессию основным критерием стратификации, Т. Парсонс отмечает, что профессионализм открывает доступ к материальным благам [12]. Следует добавить, что для всех западных исследователей существование профессии также подразумевает высокий уровень материального вознаграждения за труд профессионалов.
В реализованном нами исследовании врачам и пациентам было предложено дать общую оценку заработных плат врачей в Беларуси. Сопоставительный анализ показывает, что наблюдается резкое противоречие в ответах. Врачи в абсолютном большинстве считают свои зарплаты низкими, в то время как пациенты оценивают зарплаты врачей как средние (табл. 1).
Таблица 1. Оценки уровня зарплат врачей пациентами и врачами ЛПУ г. Минска
Оценка Врачи Пациенты
Нет ответа 1,5 % 4,9 %
Высокие 0,0 4,5 %
Выше среднего 0,2 % 15,3 %
Средние 15,6 % 38,6 %
Ниже среднего 36,4 % 21,4 %
Низкие 46,3 % 15,3 %
Данное противоречие позволяет предполагать, что неформальное материальное вознаграждение врачам, которое имеет место в учреждениях здравоохранения, с точки зрения врачей (41,4 % опрошенных) и пациентов (68,0 % опрошенных) должно трактоваться различными объяснительными схемами. Более того, возможно, что в глазах пациентов объяснительные схемы, свойственные врачам, будут оцениваться в негативном тоне.
Изучение социального статуса профессиональной группы врачей в разрезе престижности профессии сопряжено с еще большими сложностями. Объективные измерения престижности профессий сопряжены с рядом организационных проблем, к тому же в данном случае объективная оценка обладает меньшей объяснительной силой по сравнению с субъективными оценками. Российские исследователи отмечают: «что касается профессий, которые при-
496
А. Г Пацеева
знаются сегодня наиболее престижными, то здесь... первое место занимают юристы (23 %), второе - экономисты (15 %), третье - врачи (12 %)» [13]. Эти данные, очевидно, с известной долей вероятности можно экстраполировать и на белорусское общество.
Субъективные оценки престижности профессии врача, полученные в ходе исследования, отражают яркий дисбаланс: абсолютное большинство пациентов в Минске считают профессию врача уважаемой, в то время как большинство врачей склонны оценивать ее как «малоуважаемую».
Таблица 2. Оценки престижа профессии врача врачами и пациентами ЛПУ г. Минска
Оценка Врачи Пациенты
Нет ответа 1,1 % 1,7 %
Очень уважаемая 0,9 % 12,5 %
Достаточно уважаемая 14,0 % 48,0 %
Равная среди равных 21,3 % 27,1 %
Малоуважаемая 46,3 % 8,9 %
Не пользуется уважением 16,4 % 1,7 %
Вновь подчеркнем, что сами врачи конструируют понимание своего труда как неуважаемого. Эта точка зрения может быть не поддержана в социальной системе в целом, но она влияет на профессиональную деятельность.
Врачебная деятельность включает в себя не только непосредственно лечебные функции, но также осуществляет ряд других задач. Реализация этих задач сопровождается конструированием специфических смыслов взаимодействия и со стороны врачей, и со стороны пациентов. При анализе специфики профессиональной культуры врача мнения и ценности пациентов могут быть рассмотрены как условия реализации профессиональной деятельности врачей наряду с мнением высшего руководства системы здравоохранения и страны, с занимаемым положением профессиональной группы врачей в социальной системе.
На институциональном уровне представления о профессионализме заданы особым пониманием смысла и границ профессиональной деятельности врачами и пациентами. Наблюдается единство во мнении врачей и пациентов относительно того, что врачебная деятельность предполагает оказание безопасной медицинской помощи на высококвалифицированном уровне. Врачи, формулируя представления о профессионализме, чаще, по сравнению с пациентами, акцентируют необходимость «доброжелательного, отзывчивого отношения к пациенту».
Представления об эталонной реализации врачебной деятельности, поддерживаемые врачами, обладают более ярко выраженными характеристиками, подтверждающими их особое видение своей роли в социальной системе. Врачи опережают запросы пациентов в сфере реализации задач подержания общественного здоровья, выполняя некоторую подвижническую роль в данном
Особенности институционального уровня профессиональной культуры врача... 497
направлении. Трактовка идеального уровня компенсации профессионального труда закреплена формальными документами как достойная. Определить объективные ее границы практически невозможно.
Ряд условий, отраженных во мнениях и оценках врачей, а также во мнениях и оценках пациентов, с которыми они работают, оказывает влияние на профессиональную культуру врачей. К этим условиям можно отнести, во-первых, неготовность пациентов принять новаторскую роль врачебного сообщества в сфере профилактики и формирования здорового образа жизни. Очевидно, это не является специфической чертой отечественного здравоохранения, и этот вопрос стоит на повестке дня систем здравоохранения многих стран. Во-вторых, профессиональная врачебная деятельность в Беларуси включает в себя ряд функций, которые могли бы быть делегированы либо иным, специализированным органам (часть мероприятий медицинской экспертизы), либо иным сферам социального обеспечения (льготные лекарства).
Третье условие - особый социальный статус профессиональной группы, который находится как под воздействием модернизации общества в целом, так и под воздействием особенностей финансирования сферы здравоохранения в отечественной экономике.
В этих условиях ценности и идеалы, декларируемые в рамках представлений о профессионализме, преломляются. Формальные нормы закрепляют достойный уровень компенсации профессионального труда врачей. Представления о профессионализме врачебной деятельности, демонстрируемые врачами, отражают более прогрессивный взгляд на функционирование системы здравоохранения в обществе по сравнению с представлениями о профессионализме, которые поддерживают пациенты. При этом врачи оценивают компенсацию своего труда как недостаточную и в материальном, и в моральном отношении. Они считают свои зарплаты и авторитет профессии низкими. Их мнения не могут претендовать на объективность оценки, тем не менее, это та реальность, в которой врачи реализуют свою профессиональную деятельность.
Специфика врачебной деятельности - быть во многом непонятной простому обывателю, но успешная легитимизация профессии «врач» предполагает доверие пациентов к системе. Профессиональная группа врачей в текущей ситуации имеет тенденцию к утрате именно доверия. Это проявляется как в тенденции отказа от профессиональной медицинской помощи, так и в ин-ституциализации представлений о неформальной компенсации труда представителей этой профессии.
Под влиянием факторов, внешних по отношению к профессиональному сообществу, текущее конструирование ценностей и норм, регулирующих профессиональную деятельность врача, несмотря на провозглашение самых прогрессивных представлений о профессионализме, имеет тенденцию к провоцированию утраты характеристик нормативного функционирования системы здравоохранения.
498
А. Г Пацеева
Литература
1. Кучко, Е. Е. Социологический анализ потребления лекарственных средств населением Республики Беларусь / Е. Е. Кучко // Социология. - 2011. - № 4. - С. 90-97.
2. Аронсон, П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении / П. Аронсон // Журн. социологии и соц. антропологии. - 2006. - № 2. - С. 120-131.
3. Kassirer, J. P. Doctor Discontent / J. P. Kassirer // New England J. of Medicine. - 1998. -Vol. 339, N 21. - Р. 1543-1545.
4. Кочергин, В. Я. Профессиональная культура и социальные технологии / В. Я. Кочер-гин. - Минск : БГЭУ, 2007. - 178 с.
5. Кочергин, В. Я. О профессионализме как об идеальном образе профессиональной культуры / В. Я. Кочергин, А. Г. Пацеева // Вестн. Белорус. гос. экон. ун-та. - 2013. - № 1. - С. 92-98.
6. Голенкова, З. Т. Профессионалы - портрет на фоне реформ / З. Т. Голенкова, Е. Д. Игит-ханян // Социол. исслед. - 2005. - № 2. - C. 28-36.
7. Романов, П. В. Власть знания и общественные интересы: профессионалы в государстве благосостояния / П. В. Романов, Е. Р. Ярская-Смирнова // Профессии социального государства / науч. ред. : П. В. Романов, Е. Р. Ярская-Смирнова. - М. : Вариант : ЦСПГИ, 2013. - С. 7-20.
8. Сухова, Е. Н. Отчуждение медицины от общества: риски для профессиональной идентичности врача / Е. Н. Сухова // Вестн. Нижегород. ун-та. Сер. : Соц. науки. - 2011. - № 3 (23). -С. 52-56.
9. Комаров, Ю. М. К вопросу о приемлемой оплате труда врачей в РФ / Ю. М. Комаров // Здравоохранение. - 2009. - № 6. - С. 169-176.
10. О здравоохранении [Электронный ресурс] : Закон Респ. Беларусь от 18.06.1993 г. № 2435-XII // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. - Режим доступа: pravo.by/webnpa/text.asp?RN=v19302435. - Дата доступа: 20.08.2014.
11. Номинальная начисленная средняя заработная плата работников Республики Беларусь по отдельным видам экономической деятельности в 2012 году [Электронный ресурс] // Национальный статистический комитет Республики Беларусь. - 2013. - Режим доступа: http://belstat. gov.by/ofitsialnaya-statistika/otrasli-statistiki/naselenie/trud/graficheskii-material_4/nominalnaya-nachislennaya-srednyaya-zarabotnaya-plata-rabotnikov-respubliki-belarus-po-otdelnym-vidam-ekonomicheskoi-deyatelnosti-v-2012-godu. - Дата доступа: 01.03.2013.
12. Parsons, T. The social system / T. Parsons. - London : Routledge, 1991. - 404 р.
13. Я в юристы бы пошел... пусть меня научат! : пресс-выпуск № 2124 [Электронный ресурс] // ВЦИОМ. - Режим доступа: http://wciom.ru/index.php?id=459&uid=113109. - Дата доступа: 15.08.2014.
a. G. PATSEYEVA
FEATURES OF INSTITUTIONAL LEVEL OF PHYSICIAN PROFESSIONAL CULTURE ARE FORMED uNDER THE IMpACT OF ENvIRONMENTAL Factors
Summary
This article reveals analysis of physician profession projection in social space, according environmental factors. Components of institutional level of professional culture are shown. This components are affected by doctors perceptions of social status of theirs professional group. Conditions, which provoke these perceptions, are pointed.
Keywords: profession, profession culture, perception of social status.
Поступила 30.09.2014 г.
