CC BY
34
Аббасова, Е.Г. Тихомолова и др. // Мед. паразитология — 1997. — № 4. — 18-21.
5. Клинико-эпидемиологические аспекты иксо-довых клещевых боррелиозов в Приморском крае / Г.Н Леонова., С.С. Якушева, В.А. Иванис. и др. / / Эпидемиология и инфекцион. болезни. — 2002.
- № 1. - С. 49-53.
6. Козлов С.С. Лайм-боррелиоз в Северно-Западном регионе России: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1999. — 36 с.
7. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза — иксодовые клещевые боррелиозы в России // Мед. паразитология. — 1996. — № 3. — С. 14-18.
8. Коренберг Э.И. Таксономия, филогенетические связи и области формообразования спирохет рода ВоггеПа, передающихся иксодовыми клеща-
ми // Успехи современной биологии. — 1996. Т. 116, вып. 4. - С. 389-406.
9. Леонова Г.Н. Клещевой энцефалит в Приморском крае. — Владивосток: Дальнаука, 1997. — 190 с.
10. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). — СПб: Фолиант, 2000. — 160 с.
11. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-Западном регионе России (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ...д-ра мед. наук. — СПб.,2003. — 44 с.
12. Steere А.С. Clinical definitions and differential diagnosis of Lyme arthritis // Scand.J.Infect.Dis. — 1991. -Vol. 77, Suppl. - P.51-54.
Таблица 1
Клиническая характеристика ИКБ в Приморском крае
Показатель ЭФ БЭФ
Абс. число п=74 % ± m Абс. число п = 34 % ± m
Инкубационный период, дні і 6, 2±0,6 8,0±1,2
Общеинтоксикационный синдром 74 100,0±0,0 34 100,0±0,0 .
Катаральный синдром 5 6,8+2,9 4 11,8±5,5
Кардиалгии 6 8,1 ±3,2 6 17,6±6,5
Одышка 3 4,1 ±2,3 2 5,9+4,0
Повышение АД 6 8,1 ±3,2 3 8,8±4,9
Изменения на ЭКГ: 23 31,1 ±4,5 18 52,9±8,6
Синусовая брадикардия 16 21,3±4,8 3 8,8+1,6
Синусовая тахикардия 3 4,1 ±2,3 3 8,8+1,6
А-\/ блокада 1 1.4 1 2.9
Блокада правой ножки пучка Гиса 3 4,1 ±2,3 1 2.9
Неврологическая симптоматика 3 4,1 ±2,3 1 2,9
Астеновегетативный синдром 9 12,1 ±3,7 10 29,4±7,8
Гепатомегалия 10 13,5±3,9 8 23,5±7,3
Повышение трансаминаз 8 10,8±3,6 7 20,6±6,9
УДК: 616.98:579.834.114]-022.395.42-036
А.И. Симакова
ОСОБЕННОСТИ ИМУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ЭРИТЕМНОЙ ФОРМОЙ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ
Владивостокский Государственный медицинский университет, г. Владивосток
В статье представлены результаты исследования типов иммунного ответа у больных с эритемной формой ИКБ с учетом степени тяжести заболевания. Степень тяжести определяли по выраженности общеинтоксикационного синдрома и наличия органных поражений. В работу включены 41 пациент с эритемной формой ИКБ из них 20 человек с легкой степенью тяжести (1-ая группа) болезни и 21 (2-ая группа) со среднетяжелой формой ИКБ. Выявлено,
что тип иммунного ответа зависит от степени тяжести болезни. У больных со средней степенью тяжести ИКБ наблюдается преобладание Th2 типа, а при легких формах ИКБ — смешанного Thl/Th2 типа.
Ключевые слова: Иксодовый клещевой боррелиоз, цитокины, Th 1/Th2 иммунный ответ.
FEATURES OF THE IMMUNE ANSWER AT PATIENTS WITH ERYTHEMATOUS FORM OF IXODES TICK-BORNE BORRELIOSIS
A.LSimakova
The Vladivostok State medical university, Vladivostok
In article a findings of investigation of phylums of the immune answer at patients with erythematous form of MKE with the count of a degree of gravity of disease are introduced. A degree of gravity determined on an expressiveness of intoxication syndrome and presence of organs lesions. 41 patient with erythematous form of MKE, from them 20 persons with a mild degree of gravity (1-st bunch) and 21 (2-nd bunch) with medium form of MKE are included in the investigation. It is revealed, that the phylum of the immune answer depends on a degree of gravity of illness. At patients with a medium degree of gravity of MKE predominance of Th2 type, and at mild forms of MKE — mixed Thl/Th2 type is observed.
Key words: Ixodes tick-borne borreliosis, cytokines, Th 1/Th2 the immune answer.
Актуальность изучения иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) определяется их глобальным распространением, высоким уровнем заболеваемости, полиморфизмом клинических проявлений и возможностью хронизации [1, 4, 6].
Диагностика ИКБ не представляет трудностей при наличии патогномоничного признака — мигрирующей эритемы (МЭ), появляющейся после укуса клеща. Однако у 20 — 40% больных отсутствует не только этот симптом, но и сведения о клещевой инокуляции, что затрудняет своевременное выявление заболевания и способствует позднему проведению этиотропной терапии [1, 4, 9]. Остается дискутабельным вопрос иммунопатогенеза ИКБ. Считают, что ведущим фактором в патогенезе инфекции является не только повреждающее действие боррелии, но и характер иммунного ответа макроорганизма [6, 7, 13]. Противоречивы сведения о про-тективных механизмах иммунитета при данной патологии. Известны литературные данные о преимуществе при ИКБ ТЪ2 типа иммунного ответа [14]. Тогда как иммунный ответ ТЫ типа служит фактором хронизации процесса, в связи с его нецелесообразностью при инфекциях с внеклеточной локализацией возбудителя [3, 8, 10]. Так, на мышиных моделях артрита боррелиозной этиологии показано, что в очагах персистенции возбудителя усиливается воспаление при условии выработки ЮТ-у [11, 12]. В тоже время другие авторы, изучая иммунопатогенез ИКБ у детей [3, 7] указывали, что в ранний период болезни наиболее эффективен смешанный ТЫ/Т112 иммунного ответа, который, предотвращает развитие осложнений или хронизацию процесса.
Известно, что развитие иммунного ответа регулируется посредством продукции цитокинов, обладающих оппозиционными (про- и противовоспалительными) эффектами. Оппозиционные пулы цитокинов- ЮТ-у и 1Ь-4 — рассматриваются как маркеры ТЫ - и ТЬ2-лимфоцитов. Степень изменений показателей клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести заболевания [13, 15]
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей секреции 11,-12, II, -10, проду-
цируемых преимущественно макрофагами, и оппозиционных цитокинов (INF-?, IL-4) в разные сроки болезни в зависимости от тяжести клинических проявлений у больных С эритемной формой ИКБ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были взяты больные только с наличием патогномоничного симптома ИКБ — мигрирующей эритемы (МЭ) в месте присасывания клеща. Всего под наблюдением находился 41 пациент. Среди заболевших преобладали лица трудоспособного возраста (от 24 до 60 лет — 71,4%). Мужчины составили 60,7%, женщины — 39,3%. Постановка клинического диагноза проводилась согласно классификации Ю.В. Лобзина, B.C. Антонова (1996) [ИКБ Лобзин]. Деление на легкие и среднетяжелые формы проводили с учетом выраженности общеинтоксикационного синдрома и наличия органной симптоматики. Интегральную оценку эндогенной интоксикации проводили по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации, который рассчитывали по формуле Кальф — Калифа. Все больные получили курс антибактериальной терапии (доксициклина гидрохлорид 0,2 г первые 5 дней внутривенно, капельно, затем по 0,2 г/ сут. per os. Курс лечения 14 дней.)
Специфическое подтверждение диагноза ИКБ осуществлялось путем выявления Ig М, Ig G и общих антител двумя методами: стандартным непрямым методом флюоресцирующих антител (НМФА) с использованием коммерческого диагностикума НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН и в иммунофер-ментном анализе (ИФА) с применением тест — систем Научно-производственной фирмы «Хеликс» (Санкт — Петербург).
Содержание цитокинов (IL-10, IL-12p70, INF-?, IL-4) в сыворотке крови определяли с помощью реактивов «R&D Diagnostic Inc.» (USA) с использованием «сэндвич» — варианта, твердофазного ИФА согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов производили на иммуноферментном анализаторе «Multiscan» (Финляндия). Расчеты количества цитокинов проводили путем построения
калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл). Анализ цитокинового профиля осуществляли 2-х кратно при поступлении пациента в стационар и на 3-4 недели болезни.
Статистическую обработку производили с использованием программ Microsoft Excel 2002, Biostatistics 4.03
Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Ведущим клиническим признаком ИКБ являлась мигрирующая эритема (МЭ). У 40±7,7% больных она была кольцевидной, а у 60±7,7% — гомогенной. Появление эритемы в 30±7,2% случаев сопровождалось регионарным лимфаденитом. У двоих больных наблюдалось появление дочерних эритем на других участках кожи. Кроме местных проявлений у всех больных отмечен общеинтоксикационный синдром (ОИС). Основными проявлениями ОИС были: лихорадка, головная боль, слабость. В зависимости от степени выраженности этих симптомов и наличия органных поражений, больных разделили на две группы. 1-ую группу 21 (51,2±7,8%) человек составили пациенты с легкой степенью тяжести, 2-ую — 20 (48,8±7,8%) со средней степенью тяжести ИКБ.
Сравнительный анализ клинических проявлений ОИС (табл. 1) у пациентов обеих групп показал, что длительность лихорадочного периода в 1-ой группе составила 4,3±0,3 дня, во 2-ой — 7,3±0,6 дня (р<0,001). Следует отметить, что у пациентов 1-ой группы максимальное повышение температуры в среднем составило 37,4?С, при этом у 6 (28,5%) больных она оставалась нормальной. Во 2-ой группе лихорадка наблюдалась у всех пациентов. Из них у 17 (85%) больных температура была умеренно повышенной (38,1 ?С — 39?С) и у 3 (15%) — высокой (более 39,1 ?С). Другие симптомы ОИС: головная боль различной интенсивности и слабость были представлены в 100% наблюдений в обеих группах. Продолжительность данных симптомов является важной характеристикой выраженности ОИС у больных ИКБ и служит одним из критериев для общей оценки тяжести инфекционного процесса [6, 9]. Нами установлена взаимосвязь длительности проявлений головной боли и слабости от тяжести заболевания. Так, у пациентов 2-ой группы головная боль сохранялась 5,2±0,1 дня, в 1-ой группе 3,4±0,1 дня (р<0,001). Слабость 10,4±0,4 дня у больных с легкой степенью тяжести и 12,3±0,3 дня со средней, р<0,001).
Интегральную оценку эндогенной интоксикации проводили по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который рассчитывали по формуле Кальф — Калифа. В период разгара болезни значение ЛИИ были выше нормальных показателей, причем у больных 2-ой группы этот показатель соответствовал средней степени интоксикации (3,1 ± 0,24), а у больных 1-ой группы величина индекса была в интервале
легкой степени й соответствовала (1,37± 0,08). В период угасания клинических симптомов ЛИИ снижался во всех группах и составлял у больных 2-ой группы — (1,2 ± 0,07, р<0,001)‘, с легкой степенью тяжести — (1,04 ± 0,04, р<0,001), но не достигал нормы. В группе контроля он составил 0,5 ± 0,06.
У больных 1 -ой группы нами не отмечено наличия симптомов органных поражений. Было установлено, что почти все (89,8%) больные со средней степенью тяжести ИКБ имели объективные признаки вовлечения в патологический процесс сердца и 25%
— печени. Полученные данные свидетельствуют о наличии ранней диссеминации ИКБ даже у больных с наличием МЭ и согласуются с мнением других авторов [2, 4, 7]
Несмотря на то, что изменения со стороны сердца выявлялись у большинства пациентов, жалобы предъявлялись больными редко. Только 2,4% обследованных отмечали неприятные ощущения в области сердца. При электрокардиографическом исследовании у 14 (40%) пациентов зарегистрирована синусовая брадикардия. В единичных случаях наблюдалась синусовая тахикардия. Нарушения проводимости (А-У блокада, блокада правой ножки пучка Гиса) также регистрировались в единичных случаях. Дистрофических изменений (депрессия Б-Т сегмента и снижение вольтажа зубцов) на ЭКГ зарегистрировано не было.
Поражение печени у больных ИКБ регистрируется по данным литературы в 15-30% случаев [4,
6, 7]. В остром периоде у 5 (25%) пациентов определялось умеренное увеличение печени. Печень пальпировалась на 1,5- 2,0 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотно-эластичной консистенции. При исследовании биохимических показателей крови наблюдалось повышение активности АлАТ, АсАТ в 2-3 раза. Выявленные нарушения были расценены как проявления безжелтушного гепатита.
По данным разных исследователей у 11-46% пациентов в этот период ИКБ отмечается вовлечение в патологический процесс нервной системы [ 1,
4, 9].
Особенностью клинических проявлений ИКБ у больных 2-ой группы в наших исследованиях было очень редкое поражение нервной системы, которое проявлялось периферической полинейропатией лишь у одного больного. Мы не зафиксировали также клинических признаков поражения опорнодвигательного аппарата, на возможность развития которых в ранний период заболевания указывают некоторые авторы [1, 7].
Интересные данные мы получили при изучении цитокинового профиля у больных ИКБ с разной степенью тяжести заболевания.
Известно, что от уровня продукции и секреции цитокинов может зависеть тип развивающегося иммунного ответа. Особенно важна при этом регуляторная функция 1Ь-10 и 1Ь-12 [8, 10]. При этом 1Ь-10 является супрессорным фактором и подавляет функцию ТЫ типа, снижая продукцию иммуноцитокинов, в частности ЮТ-у. Напротив,
11,-12 является ключевым фактором, определяющим дифференцировку ТЬО в ТЫ-клеточный иммунный ответ, сопровождающийся активацией макрофагов и — клеток, посредством продукции ими ШЫ-у
В таблице 2 представлены средние уровни в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов 11,-4, 11,-10, а также гетеродимера 11,-12 р70 и 1ЫР-у у больных с легкой степенью тяжести ИКБ. В разгар МЭ отмечалась тенденция к повышению уровня 11,-12 р70 в сыворотке крови и значительное повышение содержания ШБ-у по сравнению с группой контроля (р<0,05). Однако наряду с этим наблюдалась повышение системной продукции 11,-4 в 2,8 раза (р<0,05) и существенное нарастание уровня 11,-10 (23,6±2,4 пг/мл, при норме 13,86±0,7 пг/мл, р<0,01). В динамике на 3-4 неделе болезни (фаза разрешения МЭ) в сыворотке крови отмечалось более выраженное повышение уровня 11,-4 в 12,5 раз по сравнению с группой контроля (р<0,05) и в 4 раза по.отноше-нию к первому исследованию (р<0,05). Сохраняется высокий уровень в сыворотке крови 11,-10 (24,9±3,8 пг/мл, р<0,05). Уровень 11,-12 р70 при этом снижается до нормальных величин. Наблюдается снижение содержания 1ЫР-у в 1,7 раза (р<0,05), однако он остается повышенным по сравнению с группой контроля (р<0,01).
Анализ полученных данных показал, что у больных с легкой степенью тяжести в раннюю стадию болезни в ответ на воздействие боррелий наблюдается повышенная продукция 11,-12 р70, вследствие чего происходит активная продукция 1ЫР-? естественными киллерами и возможной дихотомией в пользу ТЫ в дебюте легких форм ИКБ. Однако, отмеченная динамика этих цито-кинов в течение заболевания, а также ранняя активация 11,-10 и значительное повышение уровня
11,-4 — индуктора гуморального иммунитета и одновременно супрессора клеточного дает право предполагать программирование дифференциров-ки Т-хелперов, способствующей иммуногенезу ТЬ2. Таким образом, у больных с легкой степенью тяжести наблюдается смешанный ТЫ / Т112 иммунный ответ. Ранний клеточный и гуморальный ответ на антигены боррелий, вероятно, можно объяснить, тем, что взаимодействие возбудителя с иммунокомпетентными клетками кожи начинается с момента внедрения боррелий и иммунный ответ осуществляется уже в инкубационном периоде ИКБ.
Динамика содержания цитокинов у больных со средней степенью тяжести ИКБ представлена в таблице 3. В отличие от пациентов с легкой формой болезни у больных со средней степенью тяжести наблюдалась депрессия И.-12 р70. Его уровень в сыворотке крови в период разгара ИКБ (3,2±1,1 пг/мл, в группе контроля 7,61 ±2,75 пг/мл, р<0,05).У-ровень ЮТ-у в сыворотке крови практически остался нормальным (17,03±6,5 пг/мл при норме 13,73±1,7 пг/мл, р>0,05). Одновременно регистрировался высокий средний уровень антивоспалитель-ного цитокина 11,-4 (в 8 раз по сравнению с контро-
лем, р<0,05), являющегося маркером ТЬ2 лимфоцитов. Содержание 11,-10 в сыворотке в этот период инфекции также оказалось высоким и превышало в 2,6 раза таковой в группе контроля (р<0,05). В фазу разрешения МЭ (3-4 неделя болезни) содержание в крови всех 4 цитокинов практически не изменилось. Оставались высокими уровни антивос-палительных цитокинов 11,-4 и 11,-10, маркеров Т1г2 типа иммунного ответа. Низкая концентрация в сыворотке крови 11,-12 р70 и 1ЫР-?.
Таким образом, у больных со среднетяжелой формой ИКБ наблюдается ТЬ2 тип иммунного ответа, иммуногенез которого обусловлен ранней активацией 11,-10. В результате чего происходит подавление клеточного ответа, снижается продукция ИЧБ-у и усиливается синтез 11,-4. Вероятно, данный факт обусловлен ранней диссеминацией боррелий в регионарные лимфоузлы и кровь у больных со средней степенью тяжести ИКБ. Клиническим подтверждением распространения боррелий являются симптомы органных поражений в фазу МЭ у больных ИКБ.
ВЫВОДЫ
Установлено, что среднетяжелая форма ИКБ характеризуется более выраженным общеинток--сикационным-синдромом и развитием ранней дис-семинации процесса с вовлечением в патологический процесс сердца и печени.
Выявлено, что тип иммунного ответа зависит от степени тяжести болезни. У больных со средней степенью тяжести ИКБ наблюдается преобладание ТЬ2 типа, а при легких формах ИКБ — смешанного ТЫ/ТЬ2 типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ананьева Л.П.. Иксодовые клещевые боррелиозы (лаймская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология// Терапевтический архив — 2000. — № 5. — С. 72 — 78.
2. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В. Клини-ко-иммунологичекая характеристика раннего периода иксодовых клещевых боррелиозов.// Инфекционные болезни. — 2004. — т. 2 — № 2.
- С.28-34.
3. Васильева Ю.П. Клинико-иммунологические критерии хронизации иксодового клещевого бор-релиоза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- СПб., 2003. - 19 с.
4. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. — Пермь: Урал-Пресс, 1998. — 136 с.
5. Козлов С.С. Лайм-боррелиоз в Северно-За-падном регионе России: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1999. — 36 с.
6. Лобзин Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). — СПб: Фолиант, 2000.— 160 с.
7. Ранний цитокиновый и иммунный ответ при иксодовом клещевом боррелиозе у детей / Г.Ф. Железникова., Н.В. Скрипченко., Ю.П. Васильева., и др.// Медицинская Иммунология. — 2002. — т. 4, № 3. - С. 459-466.
4 Заказ 6663
8. Ройт А., Дж. Бростоф, Д. Мейк. Иммунология — М.: Мир, 2000. — 561 с.
9. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-Западном регионе России (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб.,2003. — 44 с.
10. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы - М.: ВИНИТИ РАН, 2001,- 223 с.
11. Dattwyler R. J. Specific immune responses in Lyme Borreliosis / D.J Volkman., J.J Halperin // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1998. - Vol. 538, N 26. - P. 93- 102.
12. Forsberg P. The outer surface proteins of Lyme disese Borrelia spirochetes stimulate T cells to secrete interferon-gamma (INF- gamma):
diagnostic and pathogenic implications / J. Ernerudh, C Ekerfelt // Clin. Exp. Immunol. — 1995. — Vol. 101, N. 3. - P. 453-460.
13. Proliferative responses of mononuclear cells in Lyme disease / L.H. Sigal, A.C. Steere, D.H. Freeman et al. // Arthr. and Rheum. — 1986. — Vol. 29, N 6. - P. 761-769.
14. Shanafelt M.C. Costimulatory signals can selectively modulate cytokine production by subsets of CD4+ T cells / C. Soderberg, A. Allsup // J. Immunol. - 1995. - Vol. 154, N 4. - P. 1684-1690.
15. Sigal L.H. Possible autoimmune mechanisms in Lyme disease. Lyme disease. Molecular and immunologic approaches. Current communication // Cell. mol. Biol. - 1992. - Vol. 6. - P. 207-222.
Таблица 1
Средняя продолжительность общеинтоксикационного синдрома у больных ИКБ в период разгара
(в днях, М±т)
Группы больных Средняя продолжительность симптомов в днях
Повышение температуры тела Головная боль Слабость
1-ая группа 4,3±0,3* 3,4±0,1* 10,4±0,4*
2-ая группа 7,3±0,6* 5,2±0,1 * 12,3+0,3*
Примечание: статистическая достоверность различий (р) при сравнении между первой й второй группой р<0,001*
Таблица 2
Показатели уровней цитокинов в сыворотках крови больных ИКБ с легкой степенью тяжести
Недели болезни Исследуемые цитокины, М+m (пг/мл)
п IL-12 р70 INF-y IL-4 IL-10
1-2 21 13,6±5,7 38,4±8,1 * 9,1±1,5** 23,6±2,4**
3-4 18 3,2+1,02 р, р2>0,05 21,7±1,5** р, р2<0,05 40,8±13,4* р, р2>0,05 24,9±3,8* р, р2>0,05
Контроль 50 7,61 ±2,75 13,73±1,7 3,24±0,44 13,86±0,7
Примечание: статистическая достоверность различий (р) с контрольной группой р<0,05*, р<0,01 **; р, р2-сравниваемые группы
Таблица 3
Показатели уровней цитокинов в сыворотках крови больных ИКБ со средней степенью тяжести
Недели болезни Исследуемые цитокины, М±т (пг/мл)
п IL-12 р70 INF-y IL-4 IL-10
1-2 20 13,2±1,1* 38,4±8,1 * 9,1 ±1,5** 23,6±2,4**
3-4 19 3,8±0,8* р, р2>0,05 10,05+1,1** р, р2>0,05 31,6±8,4** р, р2>0,05 23,8±9,6* р, р2>0,05
Контроль 50 7,61±2,75 13,73±1,7 3,24±0,44 13,86±0,7
Примечание: статистическая достоверность различий (р) с контрольной группой р<0,05*. р<0,01 **; р, р2 - сравниваемые группы
