CC BY
25
99 Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55:759-65.
100 Chatman DL. Pelvic peritoneal defects and endometriosis: Allen-Masters syndrome revisited. Fertil Steril. 1981;36:751-6.
101 Noble LS, Simpson ER, Johns A, Bulun SE. Aromatase expression in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:174-9.
102 Taylor HS, Bagot C, Kardana A, Olive D, Arici A. HOX gene expression is altered in the endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod. 1999;14:1328-31.
103 Gonzalez-Ramos R, Van Langendonckt A, Defrere S, Lousse JC, Colette S, Devoto L, et al. Involvement of the nuclear factor-kappaB pathway in the pathogenesis of endometriosis. Fertil Steril. 94:1985-94.
104 Badawy SZ, Cuenca V, Marshall L, Munchback R, Rinas AC, Coble DA.Cellular components in peritoneal fluid in infertile patients with and without endometriosis. Fertil Steril. 1984;42:704-8.
А.С. КЕНЕСАРЫ, Р.Г. НАДИРБАЕВА, А.Н. НАДИРБАЕВ, Ф.Т. МУХАМЕДЖАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi
ЭНДОМЕТРИОЗДЬЩ ПАТОГЕНЕЗ1 МЕН ПАТОФИЗИОЛОГИЯСЫ
Тушн: Алгаш рет осыдан уш жуз жыл бурын аныщталган эндометриоз, эндометриоидты бездер мен жатырдан тыс орындардагы стромдары болуымен ерекшеленедь Эндоментриоз эстроген жагдайына тэуелдi жамбас ауруы мен бедеулжке байланысты ;абынуды бквдредь Бул жумыста молекулярлы непздеп аурулардын, зардаптары мен ;айнар кeзi ретiнде ;аралатын, теорияга сэйкес ауру жуйеа ;арастырылган. Эндометриоздын, гистопатогенез жэне патофизиологиясын терец TYсiну, ^алыптас^ан ;иын жагдайдан шыгудын, жаца диагностикалы; жэне емдеу тэсшдерш жасауда алатын орны ерекше.
ТYЙiндi сездер: эндометриоз, патогенез, патофизиология, биологиялы; за;ымдалу.
A.S. KENESARY, R.G. NADIRBAYEVA, A.N. NADIRBAYEV, F.T. MUKHAMEDZHANOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
PATHOGENESIS AND PATHOPHYSIOLOGY OF ENDOMETRIOSIS
Resume: Initially described more than three hundred years ago, endometriosis classically defined by the presence of endometrial glands and stroma in ectopic locations. Endometriosis is an inflammatory, estrogen-dependent condition associated with pelvic pain and infertility. In this paper we consider the process of the disease according to the theories, considering the source of the effects of the disease on a molecular basis. A thorough understanding of the pathophysiology of endometriosis gistopatogeneza and is of great importance in the direction of the development of new diagnostic and therapeutic approaches to this debilitating condition.
Keywords: endometriosis, pathogenesis, pathophysiology, biological destruction
УДК 618.33:612.017:612
Р.Н. ЕСПАЕВА, Л.К. КАЛИЕВА, М.И. НУГМАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова, кафедра акущерства и гинекологии курс 2
ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА ПОСЛЕ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
В статье представлены результаты изучения особенностей иммунного и гормонального статуса женщин, перенесших акушерские кровотечения в динамике в течение 18 месяцев после родов.
Было выявлено, что даже через 1,5 года после гистерэктомии вследствие массивной кровопотери в родах сохранялся иммунодефицит зрелых Т-лимфоцитов, высокая готовность клеток к апоптозу и тенденция к аутоиммунизации. При динамическом исследовании за состоянием гормонального гомеостазау женщин с патологической кровопотерей в родах отмечалось снижение пролактина, ДГЭА-С, прогестерона и эсрадиола, и в то же время наблюдалось увеличение уровня кортизола, ТТГ, ЛГ и ФСГ.
Ключевые слова: акушерские кровотечения, гистерэктомия, иммунный статус, гормональный статус.
Актуальность: Послеродовый период, как Значительным изменениям в послеродовом периоде
заключительная стадия гестационного процесса, подвергается ряд систем, в т.ч. эндокринная система
характеризуется целым рядом особенностей. и иммунный статус родильницы.
Иммунная система является одной из интегративных систем организма, которая вместе с нервной и эндокринной системами обеспечивает поддержание гомеостаза в условиях постоянного изменения характера влияний факторов внешней и внутренней среды. Если нервная система обеспечивает немедленную адаптацию к изменению условий, а ответ эндокринной системы растянут во времени и может длиться месяцы и годы, то иммунная система обеспечивает перманентный контроль за поддержанием антигенного гомеостаза в течение всей жизни человека [1].
Состояние иммунологической реактивности в значительной степени определяет течение и исход многих заболеваний. Иммунная система является важнейшим фактором, направленным на сохранение гомеостаза организма при различных патологических состояниях, в том числе и при кровотечении. Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест [2,3]. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8% [3]. Кровотечения в раннем послеродовом периоде наблюдаются в 2,2% случаев, у первородящих кровотечения развиваются в 0,3% наблюдений, у многорожавших женщин в 4% случаев и более. При послеродовых кровотечениях гистерэктомия производится в 0,1% случаев, в 0,27% - после операции кесарева сечения [2]. Острая массивная кровопотеря в родах развивается на рубеже важной иммунологической перестройки в организме беременной женщины: перехода от иммунодепрессии к иммуностимуляции. В свою очередь острая кровопотеря и ее лечение способны воздействовать на иммунологическую систему [4,5,6]. Оценка фенотипического профиля
иммунокомпетентных клеток в циркуляции, процессы их активации, динамика исследования позволяют глубже раскрыть возможные нарушения иммунного статуса, что даст возможность объективизации применения соответствующих методов коррекции.
Как известно, в послеродовом периоде осуществляются два основных процесса - инволюция половой системы, с одной стороны, и возникновение функциональной активности молочных желез с одновременным становлением и нормализацией деятельности яичников - с другой. Этим двум основным клиническим проявлениям послеродового периода соответствуют две противоположные тенденции в гормональной перестройке организма: освобождение тканей и органов от гормональных влияний плодово-плацентарной системы и растормаживание в этих условиях гипоталамо-
гипофизарно-яичниковой системы с одновременным становлением функции лактации. На течение послеродового периода влияет характер родового акта, наличие экстрагенитальной патологии, акушерские осложнения при беременности и родах.
Поэтому перспективным нам представилось изучение иммунологической реактивности и функционального состояния системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников-яичники» у женщин, перенесших акушерские кровотечения. Материалы и методы исследования: Для изучения клинико-лабораторных характеристик
послеродового процесса у женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения, нами были обследованы 30 женщин, перенесших массивные послеродовые кровотечения с хирургическим гемостазом (основная группа), 30 женщин, перенесших массивные послеродовые кровотечения с консервативным гемостазом (группа сравнения) и 30 родильниц с физиологической кровопотерей (контрольная группа) на 5-6 сутки после родов, к концу послеродового периода, через 6, 12 и 18 месяцев после родов. Материалом исследования явилась периферическая кровь, взятая стерильно из вены под гепарин/физиологический раствор. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фикол/триомбраст Р=1,077 г/мл. Нами проведено исследование некоторых показателей гормонального статуса у женщин основной группы, группы сравнения и контрольной группы в динамике: показатели функции гипофиза - пролактин, ЛГ, ФСГ, ТТГ; гормонов коры надпочечников - кортизол и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и половых стероидов: эстрадиол и прогестерон. Для определения показателей гормонов производился забор периферической крови. Концентрация гормонов определялась в сыворотке крови человека методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Результаты и их обсуждение: При анализе возрастного состава родильниц основной группы 75% женщин были оптимального репродуктивного возраста, 30% беременных были первородящими, 10% - многорожавшие. 70% женщин имели отягощенный акушерский и/или гинекологический анамнез. Различные экстрагенитальные заболевания отмечались у 55% беременных. 80% женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечение, из них половина преждевременно.
Почти у 90% процентов женщин беременность протекала на фоне различных осложнений (таблица 1).
Таблица 1 - Осложнения беременности у женщин основной группы
1. Многоплодная беременность 5%
2. Предлежание плаценты 20%
3. Отеки вызванные беременностью 15%
4. Легкая преэклампсия 20%
5. Тяжелая преэклампсия 25%
6. Истмико-цервикальная недостаточность 5%
7. Рубец на матке 10%
8. Низкое расположение плаценты 10%
9. Многоводие 5%
10. Дистресс плода 10%
11. Антенатальная гибель плода 15%
12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 20%
13. Плацентарная недостаточность 5%
14. Поперечное положение плода 5%
15. Дородовое излитие околоплодных вод 5%
Как видно из представленной таблицы наиболее частыми осложнениями беременности были гипертензивные состояния (60%), аномальное расположение плаценты (30%), антенатальная гибель плода (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20%). Основными показаниями к оперативному родоразрешению были патология со стороны плаценты (65%), рубец на матке (10%), клинически узкий таз (5%) и сочетанные показания (возраст, ОАА, индуцированная беременность, крупный плод и др.) - 20%.
85% женщинам произведена гистерэктомия, из них 15% - перевязка внутренних подвздошных артерий. Исходы для новорожденных были следующими: большинство новорожденных (68,9%) родились в удовлетворительном состоянии. Ранняя
неонатальная смертность составила 10% (причина -недоношенность, асфиксия тяжелой степени, СДР плода). У 10% женщин зарегистрированы
послеоперационное осложнение в виде гематомы послеоперационного ложа.
Для изучения патогенетических механизмов нарушений соматического состояния у женщин после акушерских кровотечений мы определили иммунологические параметры гомеостаза в динамике наблюдения. Исследовали фенотипический профиль лимфоцитов на 5-6 день послеродового периода, к концу послеродового периода (42 день), через 6 месяцев наблюдения, через 12 и 18 месяцев. Так, исследование субпопуляционного профиля лимфоцитов через 18 месяцев наблюдения за женщинами с массивной кровопотерей и гистерэктомией позволило выявить следующее (рисунок 1): в основной группе в сравнении с контролем и группой сравнения сохранялся количественный дефицит зрелых СД3+ лимфоцитов (Р< 0,05), в то время как в группе сравнения этот показатель соответствовал аналогичным
результатам контроля.
— Основная группа
■■— Группа
сравнения
— Контрольная группа
Рисунок1 -Динамика показателя з
Количество иммунорегуляторных СД4+ и СД8+ лимфоцитов в основной группе достоверно не отличалось от соответствующих показателей других сравниваемых групп (Р>0,05), но имелась тенденция
СЭ3+ клеток в исследуемых группах
к некоторому уменьшению в основной группе как СД4+, так и увеличение СД8+ лимфоцитов (Р>0,05, рисунки 2 и 3).
день нед. меес. мес. мес.
-•— Основная
группа ■■— Группа
сравнения -а— Контрольная группа
Рисунок 2 - Динамика показателя СD4+ клеток в исследуемых группах
день нед. мес. мес.
— Основная группа *— Группа
сравнения -а— Контрольная группа
Рисунок 3 - Динамика показателя СD8+ клеток в исследуемых группах
2,5
1,5
0,5
О
5-6 день
6-8 нед.
6 мес.
— Основная группа
— Группа сравнения
-А— Контрольная группа
2
1
Рисунок 4 -Динамика показателя С
ИРИ у этих женщин также был несколько ниже аналогичных данных, выявленных в 2-х других группах женщин (Р>0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что и через 18 месяцев наблюдения иммунорегуляторные процессы у этих женщин не восстанавились полностью, и разбалансировка количественных показателей иммунограммы однозначно не устранялась.
СD8+ клеток в исследуемых группах
Натуральные киллерные клетки (СД16+) были также несколько увеличены, хотя и не тестированы достоверные отличия от других исследуемых групп женщин (рисунок 5, 6). Тенденция к увеличению СД16+ клеток может свидетельствовать о наличии аутоиммунных повреждений в организме женщин, перенесших массивную кровопотерю и гистерэктомию. Это подтверждается высоким индексом соотношения СД16+/СД3+.
25
20
5-6 день
■ Основная группа
Группа сравнения
Контрол ьная группа
Рисунок 5 -Динамика показателя СD16+ клеток в исследуемых группах
день нед. мес. мес. мес.
— Основная группа
■■— Группа
сравнения
-А— Контрольная группа
Рисунок 6 - Динамика показателя С
Анализ экспрессии активационных маркеров в основной группе женщин в сравнении с контролем выявил тенденцию (статистически недостоверную (Р>0,05)) к снижению числа клеток с маркером ранней активации (СД25+), и увеличение количества клеток с HLA-DR маркером (Р>0,05). Экспрессия СД95+ маркера была одинаковой во всех группах.
СD3+ клеток в исследуемых группах
Индекс апоптоза в основной группе женщин был достоверно увеличен по отношению к аналогичным данным, выявленным в контроле и в группе сравнения (Р<0,05), что возможно обусловлено высокой гибелью Т-клеток, в частности Т-хелперов (рисунок 7).
день нед. мес. мес.
-•— Основная группа
■■— Группа
сравнения
— Контрольная группа
Рисунок 7 - Динамика показателя СD25+ клеток в исследуемых группах
Поскольку СД25+ рецептор является общим для всех ростовых Т-клеточных факторов (ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-9) снижение скорее характеризует Т-клеточный дефицит (Симбирцев А.С., 2002), что мы и наблюдали в основной группе женщин, обследованных через 18 месяцев наблюдения (рисунок 10).
Увеличение же числа клеток с HLA-DR маркером может отражать активный иммунный ответ на чужеродные антигены у женщин основной группы (рисунок 8).
Рисунок 9 - Динамика показател
Таким образом, исследование субпопуляционного профиля лимфоцитов у женщин, перенесших массивную кровопотерю и гистерэктомию, через 18 месяцев наблюдения выявило серьезные сдвиги иммунореактивности, что тестировалось
количественным иммунодефицитом зрелых Т-лимфоцитов, высокой готовностью клеток к апоптозу и наличием аутоиммунных расстройств. Таким образом, даже к 18 месяцам после родов у женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения с хирургическим гемостазом, сохраняется некоторый количественный иммунный дисбаланс, который выражается в достоверном снижении зрелых СЭ3+ Т-лимфоцитов и индекса апопотозаС095+/С025+ за счет уменьшения клеток, находящихся в стадии ранней активации и клеток
^ЭЯ клеток в исследуемых группах
готовых к апоптозу (Р>0,05). В группе сравнения и контрольной группе отмечается недостоверное различие между всеми показателями иммунограммы, что говорит о выравнивании иммунологического статуса у женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения с сохраненным детородным органом и женщин с физиологической кровопотерей. Между основной группой и группой сравнения также отмечается количественный иммунный дисбаланс, выражающийся в достоверном снижении зрелых СЭ3+ Т-лимфоцитов и индекса апопотозаС095+/СЭ25+. Снижение относительного числа Т-клеток бывает как при иммунодефицитном состоянии, так и при резком увеличении доли В-лимфоцитов при Тх2 типе ответа (рисунок 10,11).
30 25 20 15 10 5 0
5-6 день
6-8 6 мес. нед.
12 мес.
18 мес.
■ Основная группа Группа сравнения
Контрольная группа
Рисунок 10 -Динамика показателя СЭ95+ клеток в исследуемых группах
Рисунок 11 - Динамика показателя С
При сравнении уровня пролактина в динамике за 18 месяцев после родов (рисунок 12) наиболее высокий уровень отмечается у женщин с физиологической кровопотерей (контрольная группа), причем его снижение по мере наблюдения проходит плавно. У женщин основной группы, т.е. перенесших массивную кровопотерю с хирургическим гемостазом уровень пролактина резко снижается к концу послеродового
СD25+ клеток в исследуемых группах
периода (более чем в 2 раза), что несомненно отрицательно отражается на лактации. В дальнейшем наблюдается плавное снижение уровня исследуемого гормона. При наблюдении за группой сравнения (женщины перенесшие акушерские кровотечения с консервативным гемостазом) отмечается резкое снижение уровня пролактина через полгода (более чем в 2 раза).
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
■основная группа группа сравнения контрольная группа
5-6 день 6-8 нед. 6 мес. 12 мес. 18 мес.
Рисунок 12 - Уровень пролактина в
Таким образом, у женщин с нормальной кровопотерей в родах отмечается физиологическая гиперпролактинемия, снижение уровня которого по мере наблюдения происходит плавно, что необходимо для нормального функционирования
емых группах женщин в динамике
молочных желез. В группах женщин, перенесших акушерские кровотечения отмечается резкое снижение уровня пролактина к концу послеродового периода и через 6 месяцев после родов.
Рисунок 13 - Уровень кортизола в исследуемых группах женщин в динамике
У всех обследуемых женщин отмечался повышенный уровень кортизола (рисунок 13), поскольку все обследованные женщины перенесли родовой стресс, а родильницы с гистерэктомией еще и хирургическую травму. Но при нормальных родах уровень кортизола на 5-6 день наблюдения был намного меньше, чем при патологических родах, так у женщин основной группы уровень кортизола был выше более чем в 2 раза, а у родильниц группы сравнения - в 1,6 раза. По мере наблюдения отмечалось снижение уровня гормона стресса во всех группах исследования, при этом в контрольной группе было постепенное снижение с незначительным подъемом через 12 месяцев
наблюдения. В основной группе и группе сравнения к концу послеродового периода отмечалось резкое снижение гормона стресса: в 1,9 раз и 1,8 раз соответственно. По мере наблюдения, в группе сравнения отмечалось дальнейшее снижение уровня кортизола, а в основной группе к концу исследования (через 18 мес.) наблюдалось ощутимое увеличение исследуемого гормона в 1,6 раз по сравнению с контрольной группой и 1,7 раз по сравнению со второй группой женщин. Такое увеличение кортизола у женщин основной группы через 18 месяцев наблюдения возможно связано с психическим и соматическим статусом в связи с потерей женского специфического органа, как матка.
Рисунок 14 - Уровень ЛГ в исс/
По мере наблюдения во всех исследуемых группах происходит рост уровня ЛГ до года наблюдения, затем идет незначительное снижение к 1,5 годам наблюдения (рисунок 14).
При исследовании уровня ФСГ в динамике в течение 1,5 лет отмечается достоверное увеличение в основной группе по сравнению со второй и третьей
х группах женщин в динамике
группой исследований (рисунок 15). Причем отмечается резкое увеличение до 6 мес., с постепенным снижением к концу наблюдения. В остальных группах, наоборот, идет некоторое снижение уровня ФСГ к концу послеродового периода с дальнейшим постепенным увеличением.
10 9 8 7
основная группа
группа сравнения
контрольная группа
5-6 6-8 нед. 6 мес. 12 мес. 18 мес. день
Рисунок 15 - Уровень ФСГ в исследуемых группах женщин в динамике
Динамика уровня эстрадиола в исследуемых группах показана на рисунке 16. При этом во всех группах женщин отмечается снижение эстрадиола до 6 мес. наблюдения, при этом наиболее низкий уровень
отмечается в основной группе. К году наблюдения у всех женщин отмечается умеренный подъем исследуемого гормона с незначительным снижением к концу исследования.
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
основная группа
группа сравнения
контрольная группа
5-6 день
6-8 нед.
6 мес. 12 мес. 18 мес.
Рисунок 16 - уровень эстрадиола в исследуемых группах женщин в динамике
Заключение: Анализ проведенных исследований позволил выявить глубокие нарушения иммунореактивности у женщин, перенесших массивные кровотечения и гистерэктомию практически на всех сроках обследования. При обследовании, проведенном на 5-6-ой день послеродового периода,нами выявлен глубокий количественный дефицит популяции зрелых Т-лимфоцитов, иммунорегуляторных
хелперно/индукторных и
супрессорно/цитотоксических субпопуляций Т-клеток, повышение ИРИ, обусловленное иммуносупрессией клеточного звена иммунитета, увеличение количества натуральных киллерных клеток, опосредующих реакции ГЗТ, а также увеличение числа активированных лимфоцитов, нарастание количества клеток, готовых к апоптозу, и развитие активного иммунного ответа на чужеродные антигены. Т.е. отмечался количественный и функциональный дисбаланс иммунореативности, степень выраженности которого напрямую зависела от объема кровопотери и проведенной операции по удалению матки.
У родильниц, перенесших патологическую кровопотерю в родах, но с сохраненным детородным органом, на 5-6-ой день послеродового периода разбалансировка иммунных показателей затрагивала только сниженный уровень натуральных киллерных клеток с параллельным нарастанием ранней активации лимфоцитов, снижением количества клеток, готовых к гибели, а также несущих маркер гистосовметсимостиHLA-DR. Количество зрелых Т-клетоксоответствовало количеству СД3+ в контрольной группе. К концу послеродового периода (42 день), через 6-8 недель после родов у женщин основной группы в отличие от физиологического восстановления сохранялась разбалансировка количественных показателей популяции и субпопуляций Т-лимфоцитов, тестируемая дефицитом зрелыхТ-, супрессорно/цитотоксических, хелперно/индукторных Т-лимфоцитов, сохранением имеющегося активного иммунного ответа на чужеродные антигены, а также преобладанием числа клеток, готовых к апоптозу. Степень выраженности иммунных нарушений в основной группе достаточно четкая и длилась дольше, нежели в группе сравнения.
6
5
4
1
0
У последних отмечалась нормализация количества зрелых Т-клеток, повышение
супрессорно/цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов, более сниженный, чем в основной группе ИРИ, менее выраженный иммунный ответ на чужеродные антигены, а также снижение в циркуляции клеток, готовых к апоптозу. Исследование количественных параметров иммунной системы у женщин с гистерэктомией на фоне массивной кровопотери через 6 месяцев наблюдения установило, что иммунная система женщин в эти сроки практически не восстановилась полностью, сохранилась разбалансировка количественных показателей популяции и субпопуляций Т-лимфоцитов (количественный дефицит зрелых Т-лимфоцитов, нарушение процесса иммунорегуляции, увеличение числа клеток, готовых к апоптозу, повышенный иммунный ответ на чужеродные антигены).
В группе сравнения на этом сроке наблюдения ИРИ был несколько выше, чем в основной группе, однако его показатели все же были достоверно значимо ниже физиологического контроля, что обусловлено нарушениями иммунорегуляции. По всем другим параметрам показатели иммунограммы не выявили достоверных различий от нормы. Исследование субпопуляционного профиля лимфоцитов через 12 месяцев наблюдения показало, что массивная кровопотеря в родах и гистерэктомия, даже спустя 1 год после операции, не восполняли клеточный иммунодефицит, отмечалось снижение процента зрелых Т-лимфоцитов, нарушение апоптотических механизмов (увеличение числа клеток, готовых к гибели) и выявлена тенденция к
усилению аутоиммунизации клеточного типа. В группе сравнения достоверных отличий показателей от нормы выявлено не было.
Исследование фенотипического профиля
лимфоцитов женщин через 18 месяцев (1,5 года) после гистерэктомии вследствие массивной кровопотери в родах свидетельствовало об имеющихся сдвигах иммунореактивности, что тестировалось количественным относительным иммунодефицитом зрелых Т-лимфоцитов, высокой готовностью клеток к апоптозу и тенденцией к аутоиммунизации. В группе сравнения все исследуемые показатели иммунограммы
соответствовали анологичным показателям контроля.
При динамическом исследовании за состоянием гормонального гомеостаза у женщин с патологической кровопотерей в родах отмечается снижение пролактина, ДГЭА-С, прогестерона и эсрадиола, в то же время отмечается увеличение уровня кортизола, ТТГ, ЛГ и ФСГ. Как было уже отмечено ранее снижение уровня ДГАЭ-С и, соответственно соотношения ДГАЭ-С/ кортизол, ассоциировано с такими нарушениями ЦНС как депрессия, нарушения памяти, синдром хронической усталости и другие.
Таким образом, при патологических родах сопровождающихся кровотечением отмечается гормональный дисбаланс, который сохраняется до 1,5 лет наблюдения, что несомненно отрицательно влияет на соматическое и психическое состояние женщин и требует проведение реабилитационных мер.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 А.В. Полевщиков Иммунная система: Молекулы, клетки и основные кооперативные взаимодействия. - М.: 2002. -127 с.
2 Чернуха Е.А., Федорова Т.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений // Акушерство и гинекология. - 2007. - №4.- С.61-64.
3 Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Комисарова Л.М. Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений, как фактор снижения материнской смертности // Материалы форума «Мать и Дитя». - 2007.- С.294-295.
4 Новикова Р.И., Кабанько Т.П., Черний В.И., Шовтута В.И. Исследование иммунологической реактивности при острой кровопотере в родах // Анестезиология и реаниматология.- 1983.- №3.- С.20-22.
5 Хонина Н.А., Дробинская А.Н., Тихонова М.А., Пасман Н.М., Останин А.А., Черных Е.Р. Ронколейкин в комплексном лечении реанимационных больных акушерского профиля// Российский вестник акушера-гинеколога.- 2005. - № 3. - С. 23-25.
6 Gimbel H; Zobbe V; Andersen BM; Filtenborg T; GluudC; Tabor ARandomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up result // BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology [BJOGJ. - 2003. - №110(12). - Р. 1088-1098.
Р.Н. ЕСПАЕВА, Л.К. КАЛИЕВА, М.И. НУГМАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац улттыцмедицинауниверситеттщ акушерлж жэне гинекология кафедрасы, курс 2
ИММУНОЛОГИЯЛЬЩ ЖЭНЕ ГОРМОНАЛДЬЩ ПАРАМЕТРЛЕРДЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1. АКУШЕРЛ1К КДН КЕТУЛЕРДЕН КЕЙ1НГ1 ГОМЕОСТАЗ
Тушн: Ма^алада эйелдердщ босанганнан кешнп 18 ай аралыгындагы акушерлж к;ан кетулер керсетк^ бойынша иммундык; жэне гормоналды жагдайынын, ерекшелiктерi керсетшген.
Кеп мелшерде ;ан кетуден болган гистерэктомиядан кешн 1.5 жыл откеннен кешнде ересек Т-лимфацитер иммуннодефицит са;талатындыгы, жасушалардын, апаптозга ушырау мумкшдтнщ жогаргы екендт жэне аутоимунизация тенденциясы болатыны аны;талды.
Динамикалык; зерттеу кезшде потологиялы; кан кетуде эйелдердин гормональды гоместазы пролактин, ДГЭА-С, прогестерон жэне экстрадиол децгеш тэмендейд^ сол кезекте картизол, ТТГ, ЛГ жэне ФСГ ден,гейлер1 кэтерк^ аньщталады.
ТYЙiндi сездер: акушерлж ;ан кетулер, гистерэктомия, иммундык; статус, гормональды статус.
R.N. YESPAYEVA, L.K. KALIYEVA, M.I. NUGMANOVA
Departament of obstetrics and gynecology №2 of Asfendiyarov Kazakh National medical university
FEATURES OF IMMUNOLOGICAL AND HORMONAL PARAMETERS OF HOMEOSTASIS AFTER
OBSTETRICAL HEMORRHAGES
Resume: The article presents the study results of immune and hormonal status characteristics of women who suffered from obstetrical hemorrhages within 18 months after childbirth.
It was revealed that immunodeficiency of mature T-lymphocytes, high cell readiness for apoptosis and a tendency towards autoimmunization persisted even in 1.5 years after hysterectomy due to massive blood loss in childbirth, A dynamic study of hormonal homeostasis in women with pathological blood loss in childbirth showes a decrease in prolactin, DHEA-C, progesterone and estradiol levels, while there is an increase in the level of cortisol, TTG, LH and FSH. Keywords: ovstertics hemorrhages, hysterectomy, immune status, hormonal status.
УДК 618.145-007.415-053.5/.81-036.1-07-085
Ш.М. САДУАКАСОВА, Е.К. АРГЫНБАЕВ, Е.Е. ШАДЕНОВА, Э.Н. ХАЛДАРБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра акушерства и гинекологии №1, отделение гинекологии ГКБ №7, г.Алматы, Республика Казахстан
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ
Применение комбинированной пероральной контрацепции с низкой дозой менопаузы, содержащей 30 мг этинилэстрадиола и 150 мг дезогестрела в циклическом режиме в течение 12 месяцев, было высокоэффективным в терапии гиперплазии эндомерау женщин позднего репродуктивного и перименопауза.
Л возраста, что оно связано со свойствами дезогестрела, обладающего выраженным антипролиферативным действием
Ключевые слова: контрацептив, гиперплазия эндометрия, дезогестрел, этинилэстрадиол.
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является проблема лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) у женщин позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе. По литературным данным, данная патология встречается у 50% пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста [1, 4]. В структуре гинекологической патологии частота ГПЭ составляет 15-40%. В 20-30% случаев при рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ГЭ) возможно возникновение инвазивного рака тела матки [4]. ГПЭ характеризуются длительным, рецидивирующим течением, сложностью дифференциальной диагностики и выбора методов лечения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Поздний репродуктивный период и перименопауза являются одним из значимых факторов риска развития патологии, поскольку в результате гормональных изменений создаются условия для возникновения гиперпластических процессов эндометрия. Достаточно высокая частота рецидивирования гиперплазии эндометрия (ГЭ) требует совершенствования тактики ведения больных и принципов гормонотерапии.
Лечебная тактика при ГПЭ определяется морфологической характеристикой гиперплазии, возрастом, метаболическим статусом больной, сопутствующей экстрагенитальной патологией и наличием противопоказаний [5]. Гормональная терапия ГПЭ, представляет собой терапию, направленную на коррекцию менструального цикла, устранение дополнительных эстрогенных влияний и предотвращение рецидива ГЭ. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в
течение 12 месяцев снижает риск развития рака эндометрия на 50% [5]. С целью лечения ГПЭ используются низкодозированные монофазные препараты. Под воздействием КОК железистый компонент эндометрия подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, поэтому преобладает относительное количество стромы в соотношении стромального и железистого компонента и происходит преждевременная секреторная трансформация эндометриальных желез. Эти изменения эндометрия обусловлены влиянием прогестинов, входящих в состав КОК. По сравнению с прогестинами первого и второго поколения, прогестины третьего поколения -дезогестрел и гестоден - обладают высокой биодоступностью при минимальной андрогенной активности. Аномальные маточные кровотечения являются наиболее частым симптомом ГЭ, поэтому целью терапии выступает контроль менструального цикла и профилактика рецидива гиперпластических процессов эндометрия, что достигается при использовании низкодозированных КОК в сравнении с микродозированными препаратами. Цель работы.
Оценить эффективность комбинированного низкодозированного монофазного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол 30мг и дезогестрел 150мг, для профилактики рецидива ГЭ у пациенток позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе.
Материал и методы исследования.
Нами проведено клинико-лабораторное
обследование и лечение 54 пациенток в возрасте от 36 до 55 лет с ГЭ. Средний возраст обследуемых
