CC BY
79
оригинальные статьи
УДК 616.97:612.314.3
Особенности иммунного статуса у больных смешанными урогенитальными инфекциями и возможности его коррекции
д.в. Рюмин, е.м. Савельева
Центральная больница № 4 ОАО «РЖД», г. Москва
Рюмин Дмитрий Валентинович кандидат медицинских наук, доцент, научный консультант 125222, г. Москва, ул. Митинская, д. 17, корп. 2, кв. 399 тел. 8-926-245-93-98, e-mail: ryuminderm@yandex.ru Представлены данные по изучению иммунного статуса у больных смешанной урогенитальной инфекцией до лечения и через 3-4 нед. после применения кларитромицина (Клабак-са ОД), показывающие возможность иммунокоррекции выявленного иммунного дисбаланса всех звеньев иммунитета у больных женщин и мужчин с помощью монотерапии данным антибиотиком. Показана высокая эффективность Клабак-са ОД при санации смешанных хламидийно-уреаплазменно-микоплазменно-гарднереллезных микст-инфекций урогенитального тракта. Ключевые слова: смешанная урогенитальная инфекция, иммунный дисбаланс, иммунокоррекция, Клабакс ОД.
Features of the immune status of patients with mixed urogenital infections and possibilities of its correction
D.V. RYUMIN, E.M. SAVELYEVA
Central Hospital № 4 OJS «RR», Moscow The data are submitted for the study of the immune status of patients with mixed urogenital infection before treatment and after 3-4 weeks treatment with Clarithromycin (Klabaks OD)the results showed the possibility of immunocorrection of identified immune imbalances of all immunity components in women and men patients with monotherapy by using this antibiotic The high efficiency of Klabaks OD is shown when sanitizing mixed chlamydial-ureaplasmal-mycoplasmal-gardnerellosis infections of the urogenital tract. Key words: mixed urogenital infection, immune imbalance, immunotherapy (immunocorrection), Klabaks OD.
Сегодня проблемы в иммунном статусе у больных различными ИППП в виде иммунодефицита (иммунодисбаланса) априори считаются доказанными, т.к. они были подтверждены во многих мультицентровых исследованиях, проводимых в последние годы в России и за рубежом [1]. Так, например, всеми специалистами признается, что у больных урогенитальным хламидиозом имеется дисбаланс всех звеньев иммунитета, заключающийся в снижении скорости иммунных реакций и преобладании иммунопатологического ответа над нормальными защитными реакциями. Разногласия между исследователями этой проблемы каса- ются лишь преимущественных изменений в том или ином звене (звеньях) иммунитета [2-9]. Аналогичная ситуация происходит и при анализе состояния иммунного статуса у больных урогенитальным трихомониазом, гонореей [10, 11]. В свою очередь, эти разногласия в итоге влияют на принятие лечащим врачом решения о необходимости или же нецелесообразности проведения иммунокоррекции при ИППП у конкретного пациента, тем более, что стандарты лечения этих больных, как правило, не дают однозначного ответа на этот вопрос. Особые сложности возникают при лечении смешанных урогенитальных инфекций (СУГИ), характери-
^ЩЕРМАТШЕНЕРОЛОГИЯ. КОсМЕТОЛОГ ия
зующихся сложнейшим комплексом кворум-сенссинговых механизмов у различных популяций патогенных и условнопатогенных микроорганизмов [12], с единым патогенезом, в развитие которого вносит вклад каждый из составляющих микст инфектов-ассоциантов. Дополнительные сложности в принятии решения о проведении иммунокоррекции при СУГИ также возникают еще и потому, что научные публикации по этой проблеме вообще и тем более работы, посвященные иммунокоррекции при них, в частности, в современной научной печати практически отсутствуют [13].
цель работы — выявление возможных отклонений в системе иммунитета при СУГИ у женщин и мужчин репродуктивного возраста с целью принятия решения о целесообразности проведения им иммунокоррегирующей терапии в комплексе лечебных мероприятий, в частности, при назначении антибиотикотерапии.
материалы и методы
СУГИ выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, HSV, CМV, HPV), т.к. метод зарекомендовал себя как высокочувствительный и информативный для скрининга инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Состояние гуморального звена иммунитета при СУГИ мочеполовых путей у женщин и мужчин оценивали по уровню иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови (по Манчини). Состояние клеточного звена иммунитета характеризовали параметры лейкограмм и популяций лимфоцитов: Т-лимфоциты ^D3+); Т-хелперы/индукторы (CD4+); Т-супрессоры/цитотоксические (CD8+); В-лимфоциты
(CD19+), ИРИ (CD4+/CD8+), а также факторов неспецифической защиты макроорганизма: популяция натуральных (естественных) киллеров — НК (CD16+) и определяемые методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ)
функциональная активность нейтрофилов — индекс стимуляции (ИС) и коэффициент опсонической активности сыворотки крови (КОА).
Результаты исследования и их обсуждение
Для осуществления поставленной задачи вначале проводили скрининг пациентов на ИППП, после чего из общего числа обследованных лиц (253 человека) были отобраны 94 пациента с СУГИ, отвечавшие дальнейшему плану наших исследований, давшие согласие на проведение им иммунологического исследования. Было установлено, что среди 22 различных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте (равное количество микст-форм ИППП как у женщин, так и у мужчин) наиболее часто выявлялись следующие ассоциации микроорганизмов:
- у женщин с сУги: Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag. (24,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (17,8%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (10,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (6,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (6,5%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + Gardnerella vag. (5,6%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag. (4,7%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (4,7%).
- у мужчин с сУги: Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (23,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (12,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (11,0%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (6,8%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (5,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (4,8%).
Иммунологический анализ (до назначения лечения) был проведен у 48 женщин и 46 мужчин с СУГИ мочеполовых путей. В качестве контроля анализировали данные обследования группы из 68 практически здоровых человек (32 женщины, 36 мужчин), без серьезных соматических заболеваний и жалоб на состояние здоровья, статистически сопоставимых с пациентами группы с СУГИ, у которых ИППП методом ПЦР не определялись (табл. 1).
Таблица. 1.
Показатели иммунного статуса у больных сУги до лечения
Показатели СУГИ, Жен. (n=48) Контроль, Жен. (n=32) СУГИ, Муж. (n=46) Контроль, Муж. (n=36)
Лейкоциты, кл./мкл 5445 4660 5605 5081
Нейтрофилы, кл./мкл 3096 2751 3107 2683
Лимфоциты, кл./мкл 1994 1651 2211 2101
Моноциты, кл./мкл 134 90 134 131
Эозинофилы, кл./мкл 180 166 244 158
Т-лимфоциты СD3+, кл./мкл 839 806 983 951
Т-хелперы/индукторы СD4+, кл./мкл 559 569 633 593
Т-супрессоры/цитотоксические СD8+, кл./мкл 483 431 578 512
ИРИ, у. е. 1,2 1,3 1,1 1,2
В-лимфоциты СD19+ кл./мкл 118 124 155 113
IgG, мг/% 946 1061 1060 927
IgA, мг/% 168 151 173 181
IgM, мг/% 177 174 183 150
НК СD16+, мг/мл 108 106 146 116
ЛЗХЛ (ИС), у. е. 1,2 1,4 1,2 1,4
КОА, у.е. 1,2 1,4 1,2 1,6
44 ^и_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '1-4 (73) сентябрь 2013 г.
В процессе анализа результатов иммунологического обследования, приведенных в таблице 1, в целом можно констатировать состояние незначительно выраженного иммунного дисбаланса у больных СУГИ по сравнению с данными иммунограмм, полученными в результате обследования практически здоровых лиц из состава контрольной группы. У женщин с СУГИ в сравнении с контролем следует отметить несколько более высокие концентрации лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в лейкограмме (на 17%,
13, 21, 49, 8% соответственно). У мужчин с СУГИ в сравнении с контрольными данными отмечалась та же тенденция к более высоким показателям всех типов клеток в лейкограмме
— лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов (на 10, 16, 5, 2, 54%, соответственно).
Абсолютные концентрации Т-лимфоцитов, клеток Т-хелперов/индукторов не имели значимых различий в обеих сравниваемых группах. Однако, концентрации клеток Т-супрессоров/цитотоксических) у женщин и мужчин с СУГИ были, соответственно, на 12 и 13% выше, чем в контроле. Важный в прогностическом плане показатель иммунитета — им-мунорегуляторный индекс (ИРИ), показывающий соотношение клеток Т-хелперов/индукторов к клеткам Т-супрессорам/ цитотксическим, статистически значимо не отличался в обеих группах и в среднем был ниже на 9% у женщин и мужчин с СУГИ по сравнению с данными группы контроля.
Концентрации В-лимфоцитов, характеризующие потенциальную готовность гуморального звена иммунной системы к выработке антител, были различны в сравниваемых группах женщин и мужчин. Например, у женщин с СУГИ их значения практически не отличались от аналогичных данных группы контроля (меньше на 10%), а у мужчин с СУГИ эти показатели иммунитета были почти в 1,4 раза выше таковых в контроле.
Подобный диссонанс в работе гуморального звена иммунитета у больных СУГИ женщин и мужчин, как следствие, сказался и на концентрациях основных антител классов ^ и ^М. Так, у пациенток с СУГИ можно было констатировать тенденцию к снижению уровней ^ по отношению к аналогичным кон-
Таблица 2.
Показатели иммунного статуса у больных сУги женщин и мужчин после лечения Клабаксом оД
Показатели СУГИ, до лечения женщины (п=48) После лечения, женщины (п=10) СУГИ, до лечения мужчины (п=46) После лечения, мужчины (п=15)
Лейкоциты, кл./мкл 5445 6650 5605 6507
Нейтрофилы, кл./мкл 3096 3381 3107 3784
Лимфоциты, кл./мкл 1994 2614 2211 2393
Моноциты, кл./мкл 134 94 134 73
Эозинофилы, кл./мкл 180 264 244 253
Т-лимфоцитыСD3+, кл./мкл 839 1408 983 1135
Т-хелперы/индукторы СD4+, кл./мкл 559 989 633 837
Т-супрессоры/цитотоксические СD8+, кл./мкл 483 845 578 761
ИРИ, у.е. 1,2 1,2 1,1 1,1
В-лимфоциты СD19+, кл./мкл 118 291 155 183
Ig G, мг/% 946 967 1060 1274
IgA, мг/% 168 202 173 209
IgM, мг/% 177 219 183 202
NK СD16+, мг/ мл 108 173 146 169
ЛЗХЛ (ИС), у.е. 1,2 1,6 1,2 1,3
КОА, у.е. 1,2 1,6 1,2 1,3
трольным данным (на 9%), хотя аналогичные результаты у мужчин с СУГИ, наоборот, на 14% превышали контрольные значения этого иммуноглобулина в сыворотке крови. В то же время, средняя концентрация ^М у женщин с СУГИ почти не отличалась от таковой в контроле, а у мужчин с СУГИ на 22% превышала данные контрольной группы. Лабораторные показатели ^А в группе женщин с СУГИ были на 11% выше данных контроля, при обследовании мужчин с СУГИ статистически значимой разницы с данными группы контроля не наблюдалось.
В популяции естественных киллеров также наблюдался определенный диссонанс в сравниваемых группах. Например, у женщин с СУГИ по отношению к контрольным цифрам никакой разницы в данных лабораторного обследования не было. В отличие от них, у больных СУГИ мужчин этот показатель почти в 1,3 раза превышал таковые значения в контроле.
Наиболее выраженные различия в сравниваемых группах были отмечены в абсолютных значениях индекса стимуляции нейтрофилов (ИС), исследованных методом ЛЗХЛ, которые характеризовались их снижением на 17% как у больных женщин, так и больных мужчин, что показывало неадекватность в функциональной активности клеток-нейтрофилов и, возможно, также свидетельствовало о незавершенности фагоцитоза среди пациентов основной группы. И, наконец, показатели КОА сыворотки крови у женщин и мужчин с СУГИ, также сниженные по отношению к контрольным данным (на 17 и 33% соответственно), в итоге подтверждали наличие проблем в неспецифическом звене иммунитета у больных, характеризующихся своеобразным «истощением» адаптационных, филогенетически наиболее древних механизмов противоинфекци-онной защиты организма человека.
С учетом данных ПЦР-скриннинга, выявившего у больных СУГИ преимущественно уреплазменно-микоплазменно-гарднереллезно-хламидийные микст-ассоциации, а также данных иммунологического обследования, показывающего в целом незначительно выраженный иммунный дисбаланс во всех звеньях иммунитета по сравнению с данными контроля,
было принято решение провести таким пациентам курс монотерапии только антибиотиком — кларитромицином в его пролонгированной форме (Клабакс ОД) без использования каких бы то ни было иммуномодуляторов.
Выбор нами группы макролидов вообще и кларитромици-на, в частности, оказался не случайным, поскольку рядом ученых эта группа антибиотиков рассматривается как группа потенциальных иммуномодуляторов, хотя их влияние на иммунитет — довольно сложный и мало изученный феномен. Однако, было установлено, что данный антибиотик способен позитивно влиять на факторы иммунокомпетентности организма человека, повышая фагоцитарную активность нейтро-филов и макрофагов, причем в большей степени, чем другие макролиды. Кроме того, известно, что в присутствии кла-ритромицина в макроорганизме увеличивается активность Т-киллеров, что весьма важно в лечении не только бактериальных инфекций, но и их осложнений — вирусных суперинфекций [9].
Клабакс ОД назначался всем больным СУГИ по 0,5 г 1 раз в сутки, 10 дней. Контроль за излеченностью уреплазменно-микоплазменно-гарднереллезно-хламидийных СУГИ проводили через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика. Тогда же у 10 женщин и 15 мужчин проводились повторные иммунологические исследования в том же объеме, что и до лечения. В результате было установлено следующее. Из 94 человек, получавших монотерапию Клабаксом ОД, санация СУГИ была достигнута у 89 пациентов (94,7%), что уже само по себе является весьма неплохим результатом антибиотического лечения. Во всех случаях неуспешной монготерапии Клабаксом ОД СУГИ, состоявшей до лечения из уреплазменно-микоплазменно-гарднереллезно-хламидийных ассоциаций, у пациентов после лечения определялись только Ureaplasma urealyticum, по поводу чего назначался дополнительный курс другого антибиотика — доксициклина: по 0,1 г 2 раза в сут-ки,10 дней. Данный курс антибиотика санировал уреаплаз-менную инфекцию у всех пациентов.
Параллельно проанализированные повторные иммунограммы у 25 пациентов с СУГи, пролеченных Клабаксом ОД, взятые через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика, показали следующее (табл. 2).
Комментируя данные таблицы 2, следует отметить тенденцию к увеличению практически всех показателей иммунограмм у больных СУГИ после проведения курса терапии Клабаксом ОД по сравнению с таковыми до лечения. Так, у женщин почти все показатели лейкограммы — лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы — увеличились, соответственно, на 22, 9, 31, 47%, в то время как концентрация моноцитов уменьшилась у них в 1,4 раза по сравнению с таковым до начала антибиотикотерапии. Та же тенденция отмечалась в группе мужчин с СУГИ, где после лечения антибиотиком повышались почти все показатели лейкограммы
— лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы (на 16, 22, 8, 4%, соответственно), и снижалась концентрация моноцитов — в 1,8 раза по сравнению с аналогичным показателем до лечения.
Концентрация Т-лимфоцитов у женщин и мужчин с СУГИ после курса антибиотика повысилась в 1,7 раза и в 1,2 раза, соответственно. Абсолютное содержание клеток Т-хелперов/ индукторов и клеток Т-супрессоров/цитотоксических у них также увеличилось в 1,8 и 1,3 раза, соответственно, сохранив уровень ИРИ 1,2 — у женщин и 1,1 — у мужчин.
Концентрации В-лимфоцитов и у женщин и у мужчин с СУГИ после приема Клабакса ОД также претерпели изменения. У женщин они увеличились в 2,5 раза, а у мужчин — в 1,2 раза по сравнению с таковыми до начала лечения. Подобная тенденция, как следствие, сказалась и на выработке основных классов антител у наблюдаемого контингента. Так, у женщин и мужчин с СУГИ через 3—4 нед. после окончания приема Клабакса ОД содержание иммуноглобулинов G, А, М увеличилось, соответственно, на 2, 20, 24% и 20, 21, 10% по отношению к таковым до приема антибиотика.
Концентрации НК-клеток у больных СУГИ женщин и мужчин, соответственно, увеличились после курса антибиотика в 1,6 и 1,2 раза по сравнению с таковыми до лечения. Изменения иммунограмм у больных СУГИ произошли и в увеличении индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови, соответственно в 1,6 и 1,3 раза.
Анализируя результаты исследования, можно отметить, что увеличенные, по отношению к показателям контроля, концентрации клеток в лейкограмме у больных СУГИ до лечения, кроме моноцитов, показывали напряженность иммунитета в ответ на инфекцию. Снижение значений моноцитов могло быть в результате их цитолиза в зоне иммунного конфликта. Сниженные, по сравнению с контролем, показатели опсоно-фагоцитарной системы — уровень индекса стимуляции ней-трофилов и КОА сыворотки крови говорили о недостаточной маркировке бактериальных и вирусных антигенов, что могло вести к нарушениям в каскаде клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа и подтверждалось дисбалансом в клеточном звене иммунитета, более низкими значениями ИРИ у больных СУГИ, чем в контроле. Дисбаланс в гуморальном звене иммунитета проявлялся разными уровнями концентраций основных классов иммуноглобулинов ^, А, М) у больных СУГИ по сравнению с контрольными данными.
Произошедшее после курса лечения Клабаксом ОД увеличение концентраций практически всех типов клеток иммунной системы, уровней основных классов иммуноглобулинов и, особенно, индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови у больных СУГИ по сравнению с аналогичными показателями до начала антибиотикотерапии, свидетельствовало об активации у них всех звеньев иммунитета в процессе лечения и через 3—4 нед. после его окончания (следовая реакция). Следовательно, учитывая монотерапию больных СУГИ только антибиотиком — кларитромицином (Клабаксом ОД), можно говорить об иммуноактивирующем влиянии данного антибиотика на основные показатели всех звеньев иммунной системы, что подтверждается нашими исследованиями. Учитывая антимикробную и иммунокоррегирующую активность Клабакса ОД можно считать данный антибиотик одним из лучших антимикробных препаратов с эффектом иммуномодуляции для лечения СУГИ у женщин и мужчин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Падруль М.М. Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем (учебное пособие) / М.М. Падруль, АА. Олина, Н.М. Пирожникова, В.М. Падруль. — Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006. — 82 с.
2. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях // Хлами-дийные инфекции: Сб. науч. трудов. — М., 1986. — С. 14—20.
3. Виноград Н.А. Эффективность интерферона и его индукторов при экспериментальной хламидийной инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 25 с.
4. Горовиц Э.С., Кяушас С.П., Тимашева О.А. и др. Иммунный ответ при экспериментальной хламидийной инфекции // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1993. — № 6. — С. 94—96.
5. Коршукова О.А. Микробиологические и иммунологические аспекты урогенитального хламидиоза у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Владивосток, 1993. — 25 с.
6. Кулагин В.И. и др. Лечение урогенитального хламидиоза сочетанием антибиотика и иммуномодулятора «Полиоксидоний» (многоцентровое исследование) // Вестн. последип. мед. образования. — 2001. — № 3. — С. 21—23.
7. Рюмин Д.В., Коваленко Е.В., Новицкая С.А. и др. Особенности иммунного статуса больных хламидиозом // ПЦР в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний: Сб. тр. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. — М., 1998. — С. 20.
8. Соловьев А.М. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокоррекции у больных с хроническим персистирующим хламидиозом // Терапевт, архив. — 1996. — Т. 68. — № 11. — С. 48—51.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск: Русич, 1998. — 304 с.
10. Горина ЕЮ. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом изменений микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза / Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 173 с.
11. Делекторский В.В., Яшкова ГН., Федоров С.М. и др. Особенности клеточного иммунитета у больных гонорейной и гонорейно-хламидийной инфекцией при лечении пефлоксацином в сочетании с тимогеном // Антибиотики и химиотерапия. — 1994. — Т 39. — № 1. — С. 47—50.
12. Грузина В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т 48. — № 10. — С. 32—39.
13. Анчупане И.С. Смешанные хламидийные инфекции и их иммунокоррекция // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 1. — С. 28—30.
