CC BY
15Российская оториноларингология № 2 (57) 2012 -
УДК 616.323+616.322]-007.61:576.8.097.2-053.2
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСОВ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ АЛЛЕРГИЕЙ К ИНФЕКЦИОННЫМ АНТИГЕНАМ
Е. В. Шабалдина1, Н. Е. Кутенкова2, А. В. Шабалдин1,3, В. П. Тихонюк4, Г. В. Лисаченко1
SINGULARITIES OF IMMUNE STATUS AND OF STATUS OF CYTOKINES AT CHILDREN WITH HYPERTROPHY OF LYMPHOID PHARYNGEAL RING AND WITH AN ACCOMPANYING ALLERGY TO INFECTIOUS ANTIGENES
E. V. Shabaldina, N. E. Kutenkova, A. V. Shabaldin, V. P. Tihonjuk, G. V. Lisachenko
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава
и соцразвития РФ»
(Ректор - проф. В. М. Ивойлов)
2 МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», Кемерово (Директор - канд. мед. наук М. И. Ликстанов)
3 УчРАН «Институт вычислительных технологий СО РАН», Новосибирск (Директор - академик РАН Ю. И. Шокин)
4 ГУЗ «Областная клиническая больница», Кемерово (Гл. врач - докт. мед. наук В. Э. Новиков)
Наше исследование показало, что дети с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и аллергией к инфекционным антигенам имели в периферической крови дефицит Т-лимфоцитов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов и преобладание провоспалительных цитокинов. Эти данные необходимо учитывать при назначении препаратов, влияющих на иммунитет.
Ключевые слова: гипертрофия лимфоидного глоточного кольца, аллергия к инфекционным антигенам, уровень цитокинов в периферической крови. Библиография: 9 источников.
Research has shown that children with hypertrophy of lymphoid pharyngeal ring and with an allergy to infectious antigenes had deficiency of T-lymphocytes, high level of circulating immune complexes, prevalence proinflammatory cytokines in peripheral blood. This data is necessary to consider of appointment of drugs which influence on immunity.
Key words: the hypertrophy of lymphoid pharyngeal ring, an allergy to infectious antigenes, level of cytokines in peripheral blood. Bibliography: 9 sources.
Развитие гипертрофии небных и носоглоточной миндалин непосредственно связано с особенностями реагирования мукозальной иммунной системы на ксенобиотики [7]. Показано, что более 90% детей с аденоидными вегетациями имеют в анамнезе частую респираторную заболеваемость и (или) аллергию [8]. Эти состояния являются клиническими синдромами (лимфопролиферативный, инфекционный и аллергический) иммунопатологии [2]. В то же время данные об особенностях мукозального и системного иммунитета при гиперплазии лим-фоидного глоточного кольца у детей носят дифференцированный характер [6, 9]. Убедительно доказанным является факт наличия у этих детей дисбаланса иммуноглобулинов периферической крови с преимущественным дефицитом иммуноглобулина А, а также дефицита секреторного иммуноглобулина А и факторов врожденного иммунитета назального секрета [2]. В то же время исследований, посвященных комплексному изучению иммунных отклонений в клеточном, гуморальном звеньях системного иммунитета, сочетающихся с нарушениями цитокинового статуса и развитием аллергии к инфекционным антигенам, нам обнаружить не удалось. Именно такого рода исследования могут дать новые представления об этиологии и
патогенезе инфекционно-аллергического процесса, способствующего формированию гиперплазии глоточного лимфоидного кольца у детей.
Цель исследования. Изучение иммунного и цитокинового статусов у детей с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца.
Пациенты и методы. Для выполнения поставленной цели в основную группу были отобраны 47 детей в возрастном интервале 3-5 лет с иммунопатологическим симптомокомплек-сом, который включал в себя: рецидивы острых респираторных инфекций более пяти раз в год, гипертрофию носоглоточной и небных миндалин II, III степеней, аллергический диатез, с обязательным средним и выше уровнем сенсибилизации хотя бы к одному инфекционному аллергену. Было получено информированное согласие родителей на участие их ребенка в исследовании.
Группа сравнения была представлена детьми с частотой респираторных заболеваний менее четырех раз в год, с отсутствием гипертрофии лимфоидного глоточного кольца и непрерывно рецидивирующей аллергии (n = 38). Дети этой группы были сопоставимы по возрасту и полу с основной группой. Было получено информированное согласие родителей на участие их ребенка в исследовании.
Всем пациентам проводили исследование иммунного статуса по показателям периферической крови [3]. Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, HLADR) оценивали с помощью непрямой иммунофлуоресценции со специфическими моноклональными антителами, меченными флуоресцентными красителями (FITS и РЕ). Фагоцитарная активность нейтрофилов характеризовалась в реакции восстановления нитро-синего тетразолия. Концентрацию в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов определяли с помощью нефелометрии ПЭГ-осадка, а иммуноглобулинов A, M, G - методом Манчини [3]. Уровень общего и специфического иммуноглобулина E (IgE) в сыворотке крови детектировали с помощью иммуноферментного анализа. Панель аллергенов для выявления атопической сенсибилизации (по IgE-типу) составляла 88 показателей: 11 бытовых аллергенов, 33 пищевых аллергена, 22 пыльцевых аллергена, 11 грибковых аллергенов и 11 инфекционных аллергенов, в том числе к грамположительным и грамотрицательным бактериям.
Методом иммуноферментного анализа проведено исследование концентрации следующих цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (TNF-a, пг/мл), рецепторного антагониста интер-лейкина 1 (IL1 Ra, пг/мл), интерлейкина 1 бета (IL1, пг/мл) и интерлейкина 4 (IL4, пг/мл) - в периферической крови у детей обеих групп. Для исследования уровня цитокинов в периферической крови использовали тест-системы .
Достоверность полученных результатов оценивали по критерию Стьюдента. Различия между группами по исследуемому показателю считали достоверными при p < 0,05, что правомочно для медико-биологических исследований [5].
Результаты и обсуждение. По данным клинического обследования, у всех пациентов основной группы атопический диатез проявлялся на первом и последующих годах жизни в виде рецидивирующей эритемы щек и ягодиц, сухости и шелушения кожи в области икроножных мышц, разгибательных поверхностей плеча и предплечья, а также в заушной области. В группе сравнения признаки аллергического диатеза имели место на первом году жизни у 20 детей и ограничивались эритемой щек и гнейсом. Наличие у детей основной группы атопиче-ского диатеза подтвердилось высоким уровнем у них иммуноглобулина Е в периферической крови (59,6 ± 2,9 нг/мл по сравнению с 11,2 ± 0,4 нг/мл в контроле, p < 0,05).
Изучение уровня специфического иммуноглобулина Е в периферической крови у детей основной группы показало сенсибилизацию среднего уровня к бытовым аллергенам у 5 детей, что составило 10,6%. Дети с высоким и очень высоким уровнем сенсибилизации к бытовым аллергенам не встречались. Основным бытовым аллергеном был клещ домашней пыли. Пищевая аллергия присутствовала у всех детей. Высокий уровень атопии хотя бы к одному аллергену встречался у каждого из 47 детей. Очень высокий уровень атопии хотя бы к одному аллергену был отмечен у 15 детей. Преимущественным был средний уровень сенсибилизации. У 30 детей была отмечена аллергия к антигенам пшеницы, у 23 детей - к антигенам картофеля, у 12 обследованных - к антигенам яичного белка и у 10 пациентов - к антигенам коровьего молока.
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
У всех детей значимых аллергенов было более трех. Сенсибилизация к инфекционным аллергенам была обнаружена у всех детей, так как именно по этому критерию формировалась основная группа. Уровень сенсибилизации в этой группе был средним. Значимыми в отношении формирования атопии были следующие бактерии: Str. Mutans - у 20 детей (45,6%), Str. Pneumonie -у 18 (38,3%) детей, H. Influenzae - у 9 (19,1%) детей, E. Coli - у 8 (17,1%) детей. Средний уровень сенсибилизации к двум и более инфекционным антигенам обнаружен у 8 (17,1%) детей. Также в этой группе имели место единичные сенсибилизации к грибковым аллергенам, преимущественно к группе Candida, и к пыльцевым аллергенам, преимущественно к одуванчику. Сложные микстовые сенсибилизации к нескольким группам аллергенов (преимущественно к пищевым, инфекционным и бытовым) были обнаружены у 8 детей, что составило 17,1%.
Оценивая уровень сенсибилизации в группе сравнения, можно отметить следующее. Бытовая, пыльцевая сенсибилизация у детей этой группы не обнаружена. Средний уровень антител класса Е к пищевым аллергенам выявлялся у 9 детей. Основными аллергенами были белки коровьего молока - у 5 детей, антигены белка куриного яйца - у 3 детей, антигены пшеницы - у 4 детей. Пищевая атопия более чем к двум аллергенам встречалась у 3 детей. В целом уровень пищевой аллергии в группе сравнения был достоверно ниже, чем в основной группе (p < 0,05). Сенсибилизация к инфекционным антигенам в этой группе детектировалась у 1 обследуемого, это была атопия среднего уровня к E. Coli (p < 0,05).
При исследовании показателей иммунитета у детей с иммунопатологическим симптомо-коплексом (основная группа) и у условно-здоровых детей (группа сравнения) выявлено следующее (табл. 1). В основной группе отмечался дефицит лимфоцитов экспрессирующих рецептор CD3+ как в относительных (47,88 ± 1,12% по сравнению с 59,38 ± 0,9% в контроле, p < 0,05), так и в абсолютных (0,91 ± 0,06 тыс. в 1 мкл по сравнению с 1,35 ± 0,04 тыс. в 1 мкл
Таблица 1
Иммунологические показатели у детей основной группы и группы сравнения
Показатель Группа сравнения Основная группа
CD3, % 59,38 ± 0,9 47,88 ± 1,12-*
CD3, абс. 1,35 ± 0,04 0,91 ± 0,06-*
CD4, % 38,95 ± 0,57 37,15 ± 0,61-*
CD4, абс. 0,88 ± 0,03 0,69 ± 0,03-*
CD8, % 22,65 ± 0,32 23,58 ± 0,51
CD8, абс. 0,52 ± 0,02 0,54 ± 0,02
cd4/cd8, у. е. 1,73 ± 0,03 1,59 ± 0,04-*
CD16, % 10,58 ± 0,24 9,79 ± 0,42
CD16 абс. 0,21 ± 0,01 0,18 ± 0,01
CD19, % 10,18 ± 0,38 17,52 ± 0,42+*
CD19, абс. 0,23 ± 0,01 0,32 ± 0,02*
HLADR, % 4,88 ± 0,26 5,61 ± 0,41
HLADR, абс. 0,11 ± 0,01 0,11 ± 0,01
НСТ, у. е. 0,21 ± 0,02 0,18 ± 0,02
Комплемент, по 50% гемолизу 27,05 ± 0,38 26,97 ± 0,44
ЦИК, у. е. 0,022 ± 0,002 0,032 ± 0,002+*
IgA, г/л 1,19 ± 0,04 1,07 ± 0,06
IgG, г/л 9,66 ± 0,22 9,89 ± 0,27
IgM, г/л 1,52 ± 0,04 1,88 ± 0,09+*
IgE, нг/мл * p < 0,05; знак + или - показывает преобладание к группе сравнения. 11,16 ± 0,39 или дефицит сравниваемого показателя 59,59 ± 2,98+* в основной группе по отношению
в контроле, р < 0,05) показателях. Лимфоциты, несущие этот маркер, относятся к субпопуляции Т-лимфоцитов. Тем самым рецидивирование острых респираторных инфекций у детей с гипертрофией носоглоточной и небных миндалин, а также с одновременной инфекционной сенсибилизацией было ассоциировано с Т-клеточным иммунодефицитом.
Рассматривая отдельные субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперы - CD4+ и Т-супрес-соры - CD8+), мы обнаружили дефицит Т-хелперных лимфоцитов. Причем снижение этой субпопуляции (CD4+) в основной группе было как в относительных (37,15 ± 0,61% по сравнению с 38,95 ± 0,57% в контроле,р < 0,05), так и в абсолютных (0,69 ± 0,03 тыс. в мкл против 0,88 ± 0,03 тыс. в мкл в контроле,р < 0,05) величинах. Кроме того, дефицит Т-хелперов в группе детей с иммунопатологическим симптокомплексом проявился и в снижении Т-хелперно-супрессорного потенциала. Так, коэффициент CD4+/CD8+ был ниже в основной группе по сравнению с контролем (1,59 ± 0,04 у. е. по сравнению с 1,73 ± 0,03 у. е. в контроле, р < 0,05). В целом изменения Т-лимфоцитов, характерные для детей с иммунопатологическим симптомокомплексом, носили дефицитный характер, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов. Это указывает на нарушения иммунорегуляторного потенциала при инфекционно-аллергическом генезе гипертрофии лимфоидного носоглоточного кольца и частой респираторной заболеваемости, что согласуется с литературными данными [4].
Исследование В-лимфоцитов и гуморального иммунитета показало их стимуляцию при иммунопатологическом симптомокомплексе у детей. Так, количество В-лимфоцитов в периферической крови у детей основной группы было в 1,7 раза больше, чем в контроле (17,52 ± 0,42% по сравнению с 10,18 ± 0,38% в контроле, р < 0,05). Уровень иммуноглобулина М в сыворотке крови у пациентов основной группы был в среднем равен 1,88 ± 0,09 г/л, в то время как в группе сравнения этот показатель равнялся 1,52 ± 0,04 г/л (р < 0,05). Эти результаты показали, что инфекционно-аллергическая гипертрофия носоглоточной и небных миндалин у детей формируется на фоне выраженной антигенной нагрузки. Именно с этим связано повышение В-лимфоцитов и иммуноглобулина М. Известно, что антитела класса М появляются первыми после попадания ксенобиотика в организм человека. Кроме того, не исключена персистенция у этих детей вируса Эпштейна-Бара (ВЭБ), что характерно для иммунопатологии [2].
Выявлен высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови у детей с аденоидными вегетациями (0,032 ± 0,002 у. е. по сравнению с 0,022 ± 0,002 у. е. в контроле, р < 0,05). Этот факт, с одной стороны, подтверждает высокую антигенную нагрузку на пациентов основной группы, а с другой стороны, указывает на неэффективность элиминации этих макромолекул моноцитарно-макрофагальной системой организма и на развитие инфекционно-аллергического воспаления в носоглоточной миндалине. Кроме того, ЦИК могут инициировать иммунокомплексное воспаление, результатом которого являются такие инвалидизирующие заболевания, как инфекционный артрит, инфекционный эндокардит, гло-мерулонефрит и т. д. Это еще раз указывает на особое значение эффективного лечения и профилактики аденоидных вегетаций, гипертрофий небных миндалин и частой респираторной заболеваемости.
В целом, анализируя данные по гуморальному иммунитету, можно отметить, что у детей основной группы на фоне персистенции в носоглотке условно-патогенной флоры имела место поликлональная активация В-лимфоцитов (в том числе и посредством ВЭБ), следствием которой были повышение в периферической крови иммуноглобулинов М и G, образование дополнительных ЦИК и формирование в миндалинах носоглоточного лимфоидного кольца инфекционно-аллергического воспаления. Неэффективное связывание антителами (за счет поликлональности) патогенных микроорганизмов способствовало поддержанию частой респираторной заболеваемости у этих детей и являлось фактором риска в формировании имму-нокомплексных осложнений.
Проведенное исследование цитокинов в периферической крови у детей с гипертрофией носоглоточного лимфоидного кольца и у условно-здоровых детей показало следующее (табл. 2). В группе условно-здоровых детей уровень TNF-a в периферической крови имел широкий диапазон от полного отсутствия аналита в крови до концентрации 13 пг/мл, что указывает на мобильность этого показателя. То же самое касалось и других цитокинов, так, в группе условно-
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
здоровых детей уровень ^Ша в периферической крови был в пределах 19-1106 пг/мл;
- 5-63 пг/мл; ^4 - 1-26 пг/мл. В основной группе детей с гипертрофией носоглоточного лимфоидного кольца пределы уровней изучаемых цитокинов в периферической крови имели следующие значения: для TNF-a - 0-19 пг/мл; для ^Ша - 1-185 пг/мл; - 7-70 пг/мл; ^4 - 1-40 пг/мл. Из-за широкого диапазона концентраций цитокинов в периферической крови достоверно значимых различий между группами по каждому из интерлейкинов не получено. Надо отметить, что в группе сравнения особенно широкий диапазон значений был у ^Ша (до 1100 пг/мл). В основной группе уровень этого цитокина в периферической крови не превышал 200 пг/мл. Известно, что этот медиатор является ведущим регуляторным сигналом в ограничении антиген-индуцированного синтеза ^1. Биологический смысл полученных данных может быть связан с широкой нормой регуляторных реакций у здоровых детей в ответ на антигенную стимуляцию. Напротив, у детей с гипертрофией носоглоточного лимфоидного кольца эта реакция, ограничивающая развитие воспалительного процесса, делетирована и, как следствие, антигенное (инфекционное) раздражение может разворачиваться в длительный рецидивирующий инфекционно-аллергический процесс.
Далее исследовали соотношение интерлейкинов экспрессирующих Т-хелперами I типа (TNF-a, ^1) к интерлейкинам Т-хелперов II типа (^4), а также соотношение регуляторной и эффекторной молекул системы интерлейкина 1 (^Ша к ^1). Данные представлены в табл. 2. Достоверные различия были получены лишь для одного отношения суммы провоспалитель-ных цитокинов к антивоспалительным ((TNF-a+IL1)/IL4). В группе детей с частой респираторной заболеваемостью и гипертрофией миндалин носоглоточного лимфоидного кольца этот показатель был выше, чем в группе условно здоровых детей (122,3 ± 53,4 у. е. по сравнению с 10,8 ± 3,5 у. е. в контроле, р < 0,05). TNF-a и относятся к провоспалительным цитоки-нам, которые синтезируются макрофагами и Т-хелперами I типа в ответ на антигенную стимуляцию. Эти цитокины способствуют секреции антител класса М и G. Соответственно ^4 преимущественно вырабатывается Т-хелперами II типа, в основном при повторной встрече с антигеном. Также ^4 положительно влияет на синтез антител класса А [1].
Как видно из табл. 2, у детей основной группы уровни TNF-a, и ^4 в периферической крови незначительно превышали соответствующие показатели в группе сравнения. Эти данные можно было бы трактовать лишь с позиции повышенной инфекционной нагрузки на детей основной группы, но учет соотношений этих цитокинов позволил сделать предположение об особенностях цитокиновой регуляции при гипертрофии носоглоточного лимфоидного кольца. Так, если уровни TNF-a, и ^4 в сравниваемых группах различаются не более чем в 2 раза, то соотношения TNF-a/IL4, ^1/^4 и (TNF-a+IL1)/IL4 - более чем в 10 раз. Причем высокие показатели всех этих отношений в основной группе говорят о доминировании у них
Таблица 2
Цитокиновый статус у детей основной группы и группы сравнения
Показатель Группа сравнения Основная группа
TNF-a, пг/мл 3,05 ± 0,89 7,21 ± 1,89
¡Ь1Яа, пг/мл 357,64 ± 140,49 120,68 ± 23,21
¡Ь1бета, пг/мл 26,16 ± 5,55 38,36 ± 5,31
¡Ы, пг/мл 9,02 ± 2,76 13,87 ± 3,24
¡ЬШа/Ш, у. е. 34,73 ± 25,46 3,71 ± 0,85
¡Ь1/!Ь4, у. е. 9,16 ± 2,65 104,01 ± 55,53
TNF-a/IL4, у. е. 1,73 ± 1,21 18,32 ± 9,45
(Г№-а+Ш)/^4, у. е. * р < 0,05; знак + или - показывает преобл к группе сравнения. 10,89 ± 3,63 1адание или дефицит сравниваемого по» 122,33 ± 53,41+* азателя в основной группе по отношению
провоспалительных цитокинов и смещении в этой группе вектора иммунной регуляции в сторону хронизации инфекционного процесса. Именно неэффективность вторичного иммунного ответа (дефицит Т-хелперов II типа и IL4) будет способствовать персистенции возбудителя, развитию на него аллергических реакции, как иммунокомплексных, так и атопических. В периферической крови у таких пациентов будут увеличиваться концентрации иммуноглобулина М, G и Е, а также ЦИК. Длительный инфекционно-аллергический процесс в периферических органах иммунной системы (миндалины носоглоточного лимфоидного кольца) будет приводить к их гипертрофии и гиперплазии. Именно такие клинические и параклинические изменения наблюдались у детей основной группы.
Тем самым представленные результаты указывают на наличие у детей основной группы конституциональных изменений иммунорегуляторного потенциала, связанного с нарушением соотношения Т-хелперов I типа к Т-хелперам II типа. Кроме того, Т-клеточный иммунодефицит у этих детей способствовал персистенции патогенных вирусов, в том числе ВЭБ, который приводил к поликлональной активации гуморального звена иммунитета. По нашему мнению, этот феномен являлся основным звеном патогенеза гипертрофии и гиперплазии носоглоточной и небных миндалин, а также возможных иммунокомплексных осложнений. С этих позиций спорным является назначение детям с подобным симптомокомплексом иммуномодуляторов, действующих на иммунную систему через поликлональную активацию В-лимфоцитов. Также надо отметить, что приоритетным в оценке цитокинового статуса у детей с гипертрофией носоглоточного лимфоидного кольца являются исследования соотношений различных классов (по отношению к воспалению, клеткам-продуцентам) цитокинов.
Выводы
1. Проведенное исследование выявило наличие дефицита иммунорегуляторного потенциала, обусловленного Т-хелперами II типа, у пациентов с гипертрофией глоточного лимфо-идного кольца и аллергией к инфекционным антигенам.
2. Основные изменения в иммунном статусе у этих детей были следующие: дефицит Т-лимфоцитов; повышение иммуноглобулинов Е, М и G; высокая концентрация в крови ЦИК.
3. Уровень цитокинов у этих детей не отличался от соответствующих показателей в группе сравнения.
4. Информативным является определение отношения суммы TNF-a и IL1 к IL4. Данный показатель был в 10 раз выше в основной группе по сравнению с контролем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галактионов В. Г. Иммунология. 3-е изд. - М.: Академия, 2004. - 523 с.
2. Иегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: Медицина, 1990. - Т. 1. - 527 с.
3. Иммунологические методы / Под ред. Х. Фримель. - М.: Медицина, 1986. - 470 с.
4. Иммунорегуляторные субпопуляции Т-клеток при опухолевом росте и аллергии / В. С. Свиридова [и др.] // Сибирский онколог. журн. - 2010. - № 3 (30). - С. 38-47.
5. Лакин Г. Ф. Биометрия. - М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.
6. Лечебно-диагностические критерии выбора метода лечения аденоидных вегетаций как очага хронической инфекции в детском возрасте / А. И. Крюков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 3. - С. 32-37.
7. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Никитин К. А. Ангины и хронический тонзиллит. - СПб.: Диалог, 2002. - 151 с.
8. Романцов М. Г., Ботвиньева В. В. Часто болеющие дети - актуальные аспекты повторной респираторной заболеваемости. - Изд.-ва Калининградского ГУ, 1996. - 112 с.
9. Романцов М. Г., Ершов, Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 192 с.
Шабалдина Елена Викторовна - канд. мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии Кемеровской ГМУ. 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, тел.: 8(3842)39-64-29, моб. тел.: 8-951-163-90-11, e-mail: [email protected]; Кутенкова Наталья Евгеньевна - врач аллерголог-иммунолог Детской городской клинической больницы № 5. 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 21. Шабалдин Андрей Владимирович - докт. мед. наук, ст. н. с. лаборатории геоэкологии и водных ресурсов учреждения РАН «Института вычислительных технологий СО РАН». 650025, Кемерово, ул. Рукавишникова, д. 21, тел.: 8(3842)28-90-57, e-mail: [email protected]; Тихонюк Владислав Петрович - зав. ото-риноларингологическим отд. для детей областной клинической больницы. 650066, Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22, тел.: (3842)39-64-16; Лисаченко Геннадий Васильевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. патологической физиологии Кемеровской ГМА. 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.
