CC BY
28
К.В. Митрофанов, Л.А. Кривцова
Омская государственная медицинская академия, Кафедра детских болезней № 1,
г. Омск
ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
В статье приводятся клинические особенности хронического цистита у детей с диспла-зией соединительной ткани. Показано, что дисплазия соединительной ткани является фактором риска неблагоприятного течения и исходов хронического цистита у детей.
Ключевые слова: хронический цистит, дисплазия соединительной ткани, дети.
The article presents the clinical features of chronic cystitis from children with connective tissue dysplasia. It has been shown that connective tissue dysplasia is a risk factor of the unfavorable course and the ends of chronic cystitis from children.
Key words: chronic cystitis, connective tissue dysplasia, children.
Хронический цистит является доминирующим вариантом инфекции мочевых путей (ИМП) у детей [1]. Он является не только медицинской, но и социальной проблемой, что связано с высокой распространенностью заболевания, характером клинических проявлений, неясностью этиопатогенеза, рецидивирующим течением и малой эффективностью лечения [1, 2, 3, 4, 5].
Структурно-функциональные компоненты соединительной ткани активно участвуют в воспалительных, деструктивных и защитных процессах при различных острых и хронических патологических состояниях [6, 7, 8], в том числе и при хроническом цистите у детей.
Многими исследователями были показаны принципиальные различия некоторых воспалительных заболеваний внутренних органов у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), по сравнению с таковыми без признаков неполноценности соединительной ткани [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Однако до сих пор не изучались клинические особенности, осложнения, течение и исходы хронического цистита у детей с ДСТ. Имеются единичные публикации [15], в которых сообщается о высокой частоте пролапса митрального клапана (60 %), как основного признака мезенхимальной дисплазии у детей с хроническим циститом.
Все вышеперечисленное определило цель исследования: изучить клинические особенности, течение и исходы хронического цистита у детей с ДСТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 140 детей с хроническим циститом в возрасте от 2-х до 15 лет. Все дети были разделены на две группы. Основную группу составили 78 детей с хроническим циститом на фоне ДСТ, группу сравнения — 62 ребенка с той же патологией без признаков неполноценности соединительной ткани. Все дети были рандомизи-рованы по полу (обе группы составляли только девочки) и возрасту (преобладали дети школьного возраста).
Проводилось клиническое обследование больных с оценкой стигмального и дизрафического статусов, общие анализ крови и мочи, анализ мочи по Аддис-Каковскому, бактериологический посев мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам, проба Зимницкого, проба Реберга, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, остаточный азот), суточная экскреция солей, титруемых кислот, аммиака, суточный ритм спонтанных мочеиспусканий, исследование суммарных гликозаминоглика-нов и глюкуроновой кислоты в сыворотке крови.
Из инструментальных методов обследования проводились: ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, сердца, мочевого пузыря, почек, доппле-рография почек, цистоскопия, ретроградная цис-тометрия, микционная цистография, экскреторная урография, электрокардиография. По показаниям
■ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
проводилась интраоперационная биопсия мочевого пузыря с последующим гистологическим исследованием. Материалом для исследований служили полифокальные биоптаты слизистой оболочки мочевого пузыря, полученные из мочепузырного треугольника и области устьев мочеточников во время антирефлюксных операций.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью метода углового преобразования Фишера, рассчета средней арифметической, среднего квадратического отклонения, ошибки средней арифметической, критерия 1 Стьюдента, коэффициента ранговой корелляции Спирмена, коэффициента линейной корреляции Пирсона. Кроме того, рассчитывались категории чувствительности, специфичности и категории для характеристики факторов риска.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани часто имеет признаки аутосом-но-доминантного типа наследования, и наличие у родителей признаков ДСТ повышает риск развития этой патологии у ребенка. Изучая анамнез жизни детей с хроническим циститом, были определены и другие факторы риска, связанные с повышенной вероятностью выявления ДСТ у детей в последующие годы жизни: возраст матери старше 35 лет (RR — 1,94; рф < 0,001), порядковый номер беременности 4 и выше (RR — 1,67; рф < 0,01), гестоз второй половины беременности (RR — 1,46; рф < 0,05), угроза прерывания беременности (RR — 1,62; рф < 0,01), масса при рождении менее 3 кг (RR — 1,60; рф < 0,01). Наиболее высоким фактором риска является возраст матери старше 35 лет к моменту настоящей беременности. Относительный риск рождения ребенка с ДСТ у таких женщин почти в 2 раза превышает риск рождения такого ребенка от матерей с меньшим возрастом к моменту настоящей беременности, что, вероятно, связано с действием общесредового фактора и повышением вероятности возникновения мутаций в генетическом аппарате половых клеток.
В результате изучения известных фенотипичес-ких признаков, применяемых для распознавания недифференцированных форм ДСТ, была составлена фенотипическая карта из наиболее часто встречающихся признаков соединительно-тканной дисплазии. У детей основной группы количество фенотипических признаков ДСТ превышало пороговый уровень (3). Наиболее часто встречались следующие признаки: астеническая (плоская) грудная клетка (67,9 %), тонкая просвечивающая кожа (66,7 %), кифосколиоз (47,4 %), гипермобильность суставов (29,5 %), расширение пупочного кольца (25,6 %), деформация грудной клетки (20,5 %). Помимо этого, у детей основной группы в большинстве случаев выявлялись астеническое телосложение (70,5 %), пониженное питание (76,9 %), которое сочеталось с мышечной гипотрофией (56,4 %) и мышечной гипотонией (79,5 %).
Во всех случаях косметический синдром у детей с ДСТ усугублялся наличием малых аномалий развития, число которых превышало 5 и было достоверно большим, чем у детей группы сравнения (р < 0,001). Наиболее часто выявлялись следующие микроаномалии: второй палец на стопе больше первого (70,5 %), клинодактилия (64,1 %), сан-далевидная щель на стопе (59 %), готическое небо (48,7 %), диастема (44,9 %), нарушение прикуса (35,9 %), третий тип мочки уха (32 %). Перечисленные микроаномалии у детей группы сравнения встречались достоверно реже (рф < 0,01-0,001).
Таким образом, в результате внешнего осмотра у детей с ДСТ были выделены две группы проявлений, формирующих косметический синдром:
а) диспластикозависимые костно-мышечные и кожные проявления;
б) малые аномалии развития.
Высоко чувствительных признаков ДСТ у детей с хроническим циститом не выявлено. Это согласуется с мнением авторов, которые считают, что не существует универсальных механизмов повреждения соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип. Характер и выраженность нарушений фибриллогенеза, а также преимущественная локализация в органах и тканях неполноценных компонентов матрикса определяет специфический фенотип отдельного индивидуума [8]. Таким образом, не существует характерного признака ДСТ, который бы встречался у всех больных этой патологией. Однако были выявлены высокоспецифичные признаки ДСТ, которые отсутствовали у детей группы сравнения: арахнодактилия, гипермобильность суставов, микрогения, повышенная растяжимость кожи, раздвоенный язычок.
Расчет антропометрических индексов позволил дополнить фенотипический «портрет» детей с ДСТ количественными критериями. Было выявлено снижение массо-ростовых показателей в подростковом возрасте (р < 0,01), что согласуется с результатами исследований авторов, которые рассматривают эти изменения как характерный признак ДСТ.
Помимо внешних (фенотипических) признаков, у детей с ДСТ выявлялись и висцеральные признаки соединительно-тканной дисплазии: синдром ДСТ сердца в виде пролапса митрального клапана, аномально расположенных хорд левого желудочка и их сочетаний (у всех обследованных больных), малые аномалии развития желчного пузыря (12 %, рф < 0,05), различные реберно-позвонковые аномалии (38,5 %, рф < 0,001), аномалии развития почек (44,9 %, рф < 0,001), а также изменения на ЭКГ в виде синдрома ранней реполяризации желудочков (37 %, рф < 0,05), синусовой аритмии (37 %, рф < 0,05), миграции водителя ритма по предсердиям (10 %, рф < 0,05).
Необходимость биохимического исследования метаболизма структурных компонентов соединительной ткани для диагностики малых форм ДСТ несомненна и обусловлена тем, что «дефектные волокна» и углеводно-белковые комплексы соедини-
тельной ткани быстро теряют свою структурность при воздействии различных неблагоприятных факторов [8, 13]. В период клинико-лабораторной ремиссии хронического цистита в сыворотке крови определялось содержание основных метаболитов соединительной ткани (глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов). Содержание уровня глико-заминогликанов у детей основной группы было достоверно выше, чем у детей группы сравнения и составило, соответственно, 0,863 ± 0,028 ммоль/л и 0,694 ± 0,030 ммоль/л (р < 0,001), что подтверждает генетический дефект соединительной ткани и может служить дополнительным критерием биохимической диагностики ДСТ у детей.
Таким образом, ДСТ у детей основной группы была верифицирована по комплексу фенотипичес-ких, висцеральных и биохимических признаков неполноценности соединительной ткани.
Средний возраст детей к моменту манифестации хронического цистита в основной группе составил 4,3 ± 0,3 года, в группе сравнения — 5,4 ± 0,4 года (р < 0,05). Таким образом, для детей с ДСТ был характерен дебют заболевания, в среднем, на 1 год раньше, чем в группе сравнения. У детей с ДСТ заболевание характеризовалось более длительным течением (р < 0,05), причем преобладала длительность болезни более 5 лет (рф < 0,05). У большинства больных в дебюте заболевания не выявлялись провоцирующие факторы, иногда заболеванию предшествовало переохлаждение, острое респираторное заболевание. У 41,0 % детей дебют заболевания протекал бессимптомно и проявлялся изолированным мочевым синдромом, который нередко выявлялся случайно, при взятии анализов мочи по какому-либо другому поводу. В дальнейшем у 73,1 % пациентов заболевание приобретало малосимптомное (латентное) течение (рф < 0,001), с частыми обострениями (р < 0,001). При поступлении в стационар дети с ДСТ реже предъявляли жалобы — 41,0 % (рф < 0,05). Наиболее частыми жалобами были поллакиурия и энурез. Реже выявлялись дизурия, боли в надлобковой области, дневное неудержание мочи. У 20,5 % детей отмечалась болезненность при пальпации в надлобковой области. У детей с ДСТ в 2 раза чаще регистрировались воспалительные заболевания наружных половых органов — вульвиты и вульво-вагиниты (рф < 0,05).
При лабораторном исследовании, у детей с ДСТ не отмечено характерных изменений при хроническом цистите. Наиболее часто в моче обнаруживалась лейкоцитурия, реже — микрогематурия. В единичных случаях выявлялась макрогематурия, при которой эритроциты покрывали все поля зрения. Эритроцитурия, как правило, сочеталась с лейкоцитурией. Характерным было обнаружение переходного и плоского эпителия и слизи в большом количестве. Оксалатно-кальциевая кристаллу-рия в общем анализе мочи выявлялась достоверно чаще у детей с ДСТ, чем у детей группы сравнения (29,5 % и 12,9 %, соответственно, рф < 0,05).
При бактериологическом исследовании мочи, у детей с ДСТ чаще регистрировалась массивная бак-териурия (рф < 0,05). Среди возбудителей преобладала граммотрицательная флора, среди которой на первом месте фигурировала кишечная палочка, на втором — клебсиелла пневмонии. Определялась высокая чувствительность основных возбудителей хронического цистита к аминогликозидам (гентами-цину, тобрамицину, канамицину), цефалоспоринам (цефаклор, цефтриаксон, цефотаксим) и нитрофу-ранам (фурагин, фурадонин). Отмечалась низкая чувствительность к ампициллину, карбенициллину и левомицетину.
При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря изменения выявлялись в единичных случаях и характеризовались утолщением, слоистостью стенки органа, содержимое было со взвесью.
При проведении цистоскопии мы выявили, что для хронического цистита у детей с ДСТ, в отличие от группы сравнения, был характерен более выраженный воспалительный процесс (отек, выраженная гиперемия слизистой, гиперплазия лимфо-идных фолликулов), цистоскопически преобладали более тяжелые (гранулярный и буллезный циститы) формы заболевания (53,8 % и 27,4 %, рф < 0,01), значительно чаще выявлялись изменения со стороны устьев мочеточников, с изменением их формы (56,4 % и 38,7 %, соответственно, рф < 0,05) и нарушением их функции (26,9 % и 11,3 %, соответственно, рф < 0,05). Кроме того, у детей основной группы чаще, чем в группе сравнения, выявлялась выраженная дистопия устьев мочеточников (11,5 % и 2,6 %, соответственно, рф < 0,05), которая, как правило, сопровождала высокие степени ПМР. Добавочные устья мочеточников, которые свидетельствовали о полном удвоении почек, регистрировались только у 3,8 % детей основной группы (рф < 0,05).
Интраоперационная биопсия мочевого пузыря была проведена 8 детям основной группы, с последующим гистологическим исследованием. При катаральном цистите в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря обнаруживались выраженные явления отека с разволокнением кол-лагеновых структур и мононуклеарной инфильтрацией, являющейся признаком хронического воспаления. Просветы сосудов собственной пластинки были расширены. Некоторые из них образовывали сосудистые петли, близко расположенные к эпителию. Сосуды были полнокровны, с явлениями стаза эритроцитов и экстравазацией лейкоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки мочевого пузыря. У двух детей отмечалась плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с утолщением эпителиального пласта.
Гистологическая картина гранулярных циститов отличалась от катаральных форм обилием сосудов с более выраженным лейкодиапедезом и формированием очаговых инфильтратов из моно-нуклеарных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. Стенки сосудов были утолщены, с вы-
■ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
раженным периваскулярным отеком, и выстланы уплощенным эндотелием. Характерным было формирование лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки.
При всех наблюдениях, независимо от морфологического варианта хронического цистита, обнаруживалось нарушение гистоархитектоники мышечной оболочки мочевого пузыря, которое проявлялось в хаотичном расположении лейомиоцитов внутреннего продольного слоя и их частичной атрофией. При окраске по Ван-Гизону, вокруг отдельных мышечных волокон отмечалось разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Среди беспорядочно расположенных гладкомышечных клеток выявлялись расширенные лимфатические сосуды, выстланные уплощенным эндотелием.
У 50,0 % детей с ДСТ и у 34,6 % детей группы сравнения (рф > 0,05) хронический цистит протекал на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Частота НДМП по гиперрефлекторному типу в двух группах достоверно не различалась (23,6 % и 32,7 %, соответственно, рф > 0,05). Гипо-рефлекторные варианты НДМП встречались в основной группе достоверно чаще, чем у детей группы сравнения (26,4 % и 1,9 %, соответственно, рф < 0,001).
Осложнения хронического цистита у детей с ДСТ отмечались в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения (рф < 0,05), среди них преобладающими были ПМР и хронический пиелонефрит.
ПМР в основной группе регистрировался у 51,3 % детей, что в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения (рф < 0,05). У большинства больных ПМР развивался на фоне длительно существующего воспаления мочевого пузыря и являлся осложнением хронического цистита. Характерным для детей с ДСТ было выявление 111-й и 1У-й степеней ПМР (рф < 0,01), причем отмечалась прямая корреляционная зависимость между степенью ПМР и выраженностью изменения формы устьев мочеточников при проведении цистоскопии. Хронический пиелонефрит, как осложнение хронического цистита, у детей с ДСТ регистрировался в 41,0 % случаев, что в 2 раза чаще, чем у детей группы сравнения (рф < 0,05). Рефлюкс-нефропатия выявлялась у 17,9 % детей основной группы и у 1,6 % детей группы сравнения (рф < 0,001).
Для изучения эффективности лечения и исходов хронического цистита проводилось проспективное наблюдение за 101 пациентом. Всем детям первичное обследование и лечение проведено в условиях стационара. Длительность проспективного наблюдения составила 1 год, в течение которого были проведены 3 курса стационарного лечения, с последующей контрольной цистоскопией.
Детям с хроническим катаральным циститом в стационаре проводилось следующее лечение: диета № 5, режим частых принудительных мочеиспусканий, уросептики, лазер на область мочевого пузыря, коррекция НДМП в зависимости от вида дисфункции, лечение воспалительного процесса наружных
половых органов. После проведения курса стационарного лечения детям рекомендовались диета № 5, режим частых принудительных мочеиспусканий, уросептики под контролем бактериологического посева мочи в поддерживающей дозе (в течение 3-х месяцев), токоферол и пиридоксин сроком на 3 недели, в возрастной дозировке.
Детям с хроническим гранулярным циститом, помимо лечения, назначаемого при катаральном цистите, в стационаре проводились внутритканевой электрофорез с антибиотиком (гентамицином, цеф-триаксоном) 1 раз в день № 5, инстилляции с ди-оксидином № 5, затем с репарантами (стерильное масло облепихи) № 5. После проведения курса стационарного лечения детям рекомендовались диета № 5, режим частых принудительных мочеиспусканий, уросептики в поддерживающей дозе (в течение 6 месяцев), токоферол и пиридоксин сроком на 3 недели, в возрастной дозировке.
При катаральном цистите на фоне проведенного лечения за прошедший год клинико-лабораторное обострение заболевания отмечалось у 26,7 % детей с ДСТ, что в 4 раза чаще, чем у детей группы сравнения (рф < 0,05). При этом среднее количество обострений в двух группах составило 0,5 ± 0,16 и 0,13 ± 0,09 случаев, соответственно (р < 0,05). При проведении контрольной цистоскопии у 60 % детей основной группы и у 73,3 % детей группы сравнения достигнута эндоскопическая ремиссия заболевания; у 3,3 % и 13,3 % — эндоскопическое улучшение В 36,7 % и 13,3 % случаев эндоскопическая картина была без динамики (рф < 0,05).
При гранулярном цистите клинико-лаборатор-ное обострение у детей с ДСТ отмечалось в 72 % случаев, то есть в 1,9 раза чаще, чем у детей группы сравнения (рф < 0,05). При этом среднее количество обострений в двух группах составило, соответственно, 1,56 ± 0,22 и 0,81 ± 0,30 случаев (р <
0.05.. При проведении контрольной цистоскопии у 12 % детей основной группы и у 25 % детей группы сравнения достигнута эндоскопическая ремиссия заболевания; у 28 % и 50 %ч — эндоскопическое улучшение. У 60 % и 25 % детей эндоскопическая картина была без динамики (рф < 0,05).
ВЫВОДЫ:
1. Дисплазия соединительной ткани является фактором риска неблагоприятного течения и исходов хронического цистита у детей.
2. Хронический цистит у детей с ДСТ имеет ранний дебют заболевания, длительное малосимптомное течение с частыми обострениями, более тяжелые формы (гранулярный и буллезный цистит), нередко протекает на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, преимущественно по ги-порефлекторному типу, имеет осложненное течение, высокий процент выявления ПМР, хронического пиелонефрита, рефлюкс-нефропатии и врожденных аномалий развития почек, отмечается малая эффективность лечения.
3. Детям с хроническим циститом необходимо проводить общедоступную оценку фенотипи-ческих признаков ДСТ, при выявлении которых необходим поиск висцеральных признаков ДСТ и включение пациентов в группу риска по неблагоприятному течению, формированию осложнений и неблагоприятному исходу хронического цистита.
ЛИТЕРАТУРА:
1. О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекций мо-чевыводящих путей у детей /Ю.Е. Малаховский, Е.В. Савинич, Б.Г. Макарец и др. //Педиатрия. - 1998. - № 3. - С. 100-104.
2. Морфологические предпосылки развития рецидивирующего цистита у детей /Н.А. Лопаткин, Ю.В. Кудрявцев, А.Г. Пугачев и др. //Урология. - 2000. - № 1. - С. 3-5.
3. Сеймивский, Д.А. Клинико-морфологическое обоснование патогенетического лечения детей с хроническим циститом /Д.А. Сеймивский, И.М. Голод, А.Т. Носов //Урология и нефрология. -1990. - № 6. - С. 16-19.
4. Теблоева, Л.Т. Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей /Л.Т. Теблоева, В.И. Кириллов //Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей: Мат. I конгр. - М., 1998. - С. 54-60.
5. Этиопатогенетические варианты расстройств мочеиспускания у детей /Е.В. Загайнова, И.Г. Шиленок, С.Л. Нестеров и др. //Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 21-26.
6. Викторова, И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани /И.А. Викторова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 1993. - 24 с.
7. Глотов, А.В. Клинико-морфологическая характеристика некоторых форм дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, врожденных деформаций грудной клетки) /А.В. Глотов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1991. - 20 с.
8. Яковлев, В.М. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение) /В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева. - Омск, 1994. - 217 с.
9. Зеленская, В.В. Особенности бронхиальной астмы у детей с дис-плазией соединительной ткани /В.В. Зеленская: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1998. - 20 с.
10. Лебеденко, Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хе-ликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани /Т.Н. Лебеденко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 1999. - 23 с.
11. Лузгина, Н.Г. Роль соматотипа и дисплазии соединительной ткани в детерминации вариантности клинического течения атопического дерматита /Н.Г. Лузгина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002. - 17 с.
12. Нестеренко, З.В. Врожденная дисплазия соединительной ткани и обструктивные бронхиты у детей /З.В. Нестеренко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Луганск, 1999. - 28 с.
13. Особенности течения заболеваний у детей с недифференцированными (малыми) формами дисплазии соединительной ткани: Метод. пос. для врачей-педиатров /С.М. Гавалов, В.В. Зеленская, Е.П. Тимофеева и др. - Новосибирск, 1998. - 46 с.
14. Тимофеева, Е.П. Дисплазия соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями органов мочевой системы /Е.П. Тимофеева: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1997. - 23 с.
15. Гаврилова, В.А. Пролапс митрального клапана у детей с заболеваниями органов мочевой системы /В.А. Гаврилова //Детская больница. - 2002. - № 1(7). - С. 21-24.
6-Й РОССИЙСКИЙ ФОРУМ "МАТЬ И ДИТЯ" Октябрь 2004 года
г. Москва, ГУН НЦАГиП РАМН, Росийское общество акушеров-гинекологов -тел. 438-73-10, 438-73-00
1-Й ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО БИОЭТИКЕ 5-8 октября 2004 года
г. Волгоград, ГУ Волгоградский НЦ РАМН и АВО, ВГМУ МЗ РФ -тел. (88442) 33-69-81, 36-45-74
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ 12-14 октября 2004 года
г. Томск, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН -
тел. (3822) 55-34-49, 55-82-63; факс (3822) 55-84-10
г. Москва, Всероссийское научное общество кардиологов -
тел. 924-45-93, факс 928-56-63, сайт ВНОК - www.cardiosite.ru $ e-mail: [email protected]
