CC BY
12
УДК 616.718.4:616-053.9
А.М. ФАЙН1 2, Н.В. ЯРЫГИН, С.Ф. ГНЕТЕЦКИЙ1 2, А.Ю. ВАЗА1, Р.С. ТИТОВ1, Ю.А. БОГОЛЮБСКИЙ1, А.С. СЕРГЕЕВ1, В.Б. БОНДАРЕВ1, К.И. СКУРАТОВСКАЯ1
1Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Особенности хирургической тактики в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у геронтологических пациентов
Контактная информация:
Бондарев Василий Бриджевич — научный сотрудник отделения неотложной травматологии
Адрес: 129090, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3, с. 21, тел.: +7-926-284-44-40, e-mail: bondarev.niisp@gmail.com
Работа посвящена улучшению результатов лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости и их последствий путем совершенствования системы диагностики, остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявлены основные причины и факторы, влияющие на частоту осложнений и окончательные результаты лечения пострадавших старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Разработан научно-обоснованный алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. За счет использования системы лечения произошло сокращение летальности пациентов, уменьшилось количество общих и местных осложнений. Активная хирургическая тактика, применяемая у геронтологических пациентов, решает сложные проблемы по избавлению от боли, позволяет восстановить подвижность в тазобедренном суставе и опороспособность конечности, вернуть возможность к самообслуживанию, поднять жизненный тонус и улучшить психологическое состояние.
Ключевые слова: перелом шейки бедренной кости, перелом проксимального отдела бедренной кости, эндопротезиро-вание тазобедренного сустава.
(Для цитирования: Файн А.М., Ярыгин Н.В., Гнетецкий С.Ф., Ваза А.Ю., Титов Р.С., Боголюбский Ю.А., Сергеев А.С., Бондарев В.Б.,Скуратовская К.И. Особенности хирургической тактики в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у геронтологических пациентов. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 117-122)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-117-122
A.M. FAIN1' 2, N.V. YARYGIN2, S.F. GNETETSKII1 2, A.YU. VAZA1, R.S. TITOV1, YU.A. BOGOLYUBSKY1, A.S. SERGEYEV1, V.B. BONDAREV1, K.I. SKURATOVSKAYA1
Scientific-Research Institute for Emergency Medical Care named after N.V. Sklifosofskiy, Moscow 2Moscow State Medical and Dentistry University named after A.I. Evdokimov, Moscow
Features of surgical tactics in the treatment of proximal femur fractures in geriatric patients
Contact details:
Bondarev V.B. — Researcher of the Department of Emergency Traumatology
Address: 3 Bolshaya Sukharevskaya Square, building 21, Russian Federation, Moscow, 129090, tel.: +7-926-284-44-40, e-mail: bondarev.niisp@gmail.com
The paper is dedicated to improving the treatment outcomes and consequences in elderly patients with femoral neck fracture by improving the diagnostics, osteosynthesis and total hip arthroplasty. The main causes and factors influencing the complication rates and final treatment outcomes in elderly patients with femoral neck fracture were identified. The evidence based diagnostic and treatment algorithm for such patients was designed. The proposed treatment system helped to reduce lethality, general and local complication rates among these patients. The active surgery helps to solve massive healthcare problems by easing the pain in elderly
patients, restoring the hip joint mobility and weight bearing ability of extremity, enhancing independent living skills, and improving vitality and psychological state.
Key words: femoral neck fracture, proximal femur fracture, total hip arthroplasty.
(For citation: Fain A.M., Yarygin N.V., Gnetetskii S.F., Vaza A.Yu., Titov R.S., Bogolyubsky Yu.A., Sergeyev A.S., Bondarev V.B., Skuratovskaya K.I. Features of surgical tactics in the treatment of proximal femur fractures in geriatric patients. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 117-122)
На протяжении последних 50 лет в мире отмечается устойчивая тенденция старения популяции человека. Это комплексная социально-экономическая, медицинская и этическая проблема, ведущая к тому, что число гериатрических пациентов постоянно увеличивается. Переломы шейки бедренной кости (ПШБК) до настоящего времени остаются актуальной проблемой, и многими исследователями считаются настоящей эпидемией [1].
Отличительной анатомической особенностью шейки бедренной кости является отсутствие периоста. Поэтому сращение перелома возможно только по эндостальному типу и является результатом стабильного, плотного и длительного контакта адаптированных отломков при условии адекватного кровообращения [2]. Современные технологии хирургического лечения переломов шейки бедренной кости стали спасением жизни для многих пациентов, значительно сократив количество ранних послеоперационных осложнений и позволили улучшить отдаленные результаты лечения [3].
Основное направление повышения эффективности лечения группы пациентов старческого возраста, получивших перелом шейки бедренной кости, идет по пути развития первичного эндопро-тезирования тазобедренного сустава. Клинические наблюдения, технология решения встретившихся трудностей, поиск новых оптимальных способов их решения и изучение эффективности применения представляют научный и практический интерес [4].
Проблема лечения ППОБК на протяжении многих лет находится в сфере научного и практического интереса травматологов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1923 г., когда впервые в Советской России был выполнен остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем Смит — Петерсена [5]. На кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ более 50 лет проводятся научные исследования, разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение новые методы и алгоритмы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата человека. Многолетние научные исследования проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, проводившиеся в отделении неотложной травматологии нИи СП им. Н.В. Склифосовского и клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф МГМСУ им. А.И. Евдокимова, привели к созданию комплексной системы лечения переломов этой локализации. Вышедшие в 2019 г. Федеральные клинические рекомендации по лечению переломов проксимального отдела бедренной кости полностью подтверждают наш современный подход [6].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения геронтологических пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Материал и методы
С 2015 по 2021 гг. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 1118 человек с переломами шейки бедренной кости. Они были разделены на две группы. Группу сравнения составили пациенты, проходившие лечение с 2015 по 2019 гг. — 569 поступивших. Выполнено ретроспективное исследование по данным историй болезни. Проспективное исследование проведено в основной группе 543 пациентов, лечившихся в 2020-2021 гг. Обе группы были сопоставимы по полу, механизму травмы, типу перелома (р > 0,05).
Все пациенты с переломами шейки бедренной кости обследованы клинически, рентгенологически и лабораторно. Пациентов старше 60 лет в приемном отделении обследовал терапевт. При выявлении сопутствующей патологии консультировали профильные специалисты. Тяжелых больных осматривал анестезиолог. При необходимости дополнительных исследований для коррекции проведения анестезии выполняли ЭХО КГ, исследование функции внешнего дыхания. Всем поступившим исследовали вены нижних конечностей, назначали профилактику тромбообразования, которая включала инфузи-онную терапию с целью регидратации. Выполняли эластическое бинтование нижних конечностей компрессионным трикотажем. Проводили лечебную гимнастику и назначали прямые антикоагулянты в профилактических дозах.
Средний возраст обследованных составил 80,5 лет (у мужчин — 78,3 лет, у женщин — 83,2 года). В основной и группе сравнения чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, патология сосудов нижних конечностей, болезни легких и желудочно-кишечного тракта. Деформирующие артрозы крупных суставов и дегенеративные изменения в позвоночнике выявлены практически у всех обследованных. В обеих группах у большинства отмечалось сочетание двух и более заболеваний внутренних органов, которые требовали дообследования и медикаментозной коррекции. Таким образом, для травматологических пациентов старших возрастных групп с переломами шейки бедренной кости характерны полиморбидность, атипичность проявления имеющихся заболеваний и прогрессирующее ухудшение состояния при несвоевременном оказании медицинской помощи.
В группе сравнения при выявлении сопутствующей патологии проводили максимально возможное обследование и коррекцию нарушений. Это существенно влияло на время предоперационной подготовки, увеличивало количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания пациента в стационаре. Предоперационный койко-день перед эндопротезированием тазобедренного сустава в группе сравнения составил 4,1 дня, среднее время пребывания в стационаре — 18,3 дня, летальность — 1,3%.
В основной группе обследование и лечение проводили в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями МЗ РФ по повреждениям проксимального отдела бедренной кости, которые регламентируют оказание медицинской помощи пациентам с переломами шейки бедренной кости. Максимально возможный объем выполняли на уровне приемного отделения. При обнаружении отклонений от нормы в анализах принимали активные методы коррекции. Тяжелых пациентов осматривал анестезиолог, при необходимости дополнительных исследований для коррекции проведения анестезии назначал их. Эти исследования выполняли в срочном порядке.
Следует отметить, что основную группу составил более тяжелый для лечения контингент. В основной группе пострадавших старше 80 лет было почти на 10% больше, чем в группе сравнения. В основной группе чаще встречалась тяжелая сопутствующая патология. Так, в основной группе более трех одновременно сопутствующих заболеваний имело 19,3% пациентов, в то время как в контрольной только 10,3%. Значимых заболеваний, влияющих на подготовку больного к операции, в основной группе было больше (р < 0,05).
К переломам проксимального отдела бедренной кости относят: переломы головки и шейки, а также переломы вертельной области (31 АВС по классификации АО/ОТА). Причиной травмы может быть падение на ровной поверхности, с кровати и даже неудачное движение в постели у лежачих больных. Боль в области перелома обездвиживает больного, препятствует адекватному уходу и в совокупности с гиподинамией приводит к обострению хронических заболеваний, развитию гипостатических осложнений и смерти. Единственный способ избавить пациента от болевых ощущений и дать ему возможность двигаться — это убрать источник боли хирургическим путем, выполнить остеосинтез проксимального отдела бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
По данным литературы известно, что без операции геронтологические пациенты с повреждениями проксимального отдела бедренной кости часто погибают от гипостатических осложнений [7]. Наличие хронических заболеваний не является противопоказанием к хирургическому лечению, а наоборот, требует скорейшего принятия решения об операции. Стабилизация перелома должна быть проведена как можно раньше. Противопоказанием к операции могут быть только тяжелые заболевания в фазе декомпенсации (сахарный диабет, легочная недостаточность, сердечная недостаточность, интоксикация, воспалительные изменения кожи в области хирургического доступа) [8].
Предоперационное обследование проводится с целью выявления путей профилактики декомпенсации общего состояния с помощью активных действий, таких как переливание компонентов крови при анемии, инфузионная или энтеральная коррекция гипопротеинемии, назначение инсулина, а также для планирования тактики послеоперационного ведения. Основной объем исследований проводится на уровне приемного отделения.
Отсутствие тромбоза считаем показанием к назначению антикоагулянтов в профилактических дозах. Обнаруженный тромбоз вен нижних конечностей не является противопоказанием к операции. Наличие окклюзионного и пристеночного тромбозов считаем показанием к назначению прямых антикоа-
гулянтов в терапевтических дозах. При выявлении флотирующего тромба, на фоне введения прямых антикоагулянтов в терапевтических дозах, проводим хирургическую профилактику тромбоэмболии (установку кава-фильтра, перевязку бедренной вены, тромбэктомию). Кава-фильтр устанавливаем в случае неблагоприятного прогноза послеоперационной активности пациента. Устанавливали кава-фильтр в ангиографической операционной, в последующем проводили ортопедическую операцию. Тромбэктомию и перевязку бедренной вены выполняем в травматологической операционной первым этапом перед остеосинтезом или эндопро-тезированием. Показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии при выявлении тромбоза в предоперационном периоде считаем наличие флотирующего тромба более 5 см.
В настоящее время всем больным с переломами проксимального отдела бедра проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Главный фактор профилактики тромбообразования — ускорение венозного кровотока, на втором месте — применение антикоагулянтов [7].
На протяжении многих лет травматологи используют в своей работе классификацию, предложенную R.S. Garden. В ней учитываются различные варианты перелома шейки бедренной кости, а также степень смещения отломков. Согласно классификации R.S. Garden, учитывается степень ротационного смещения пучка трабекул по отношению к наиболее нагружаемому участку головки бедренной кости [9]. В последней группе (IV степень) резко нарушается кровообращение головки бедренной кости, поэтому частота аваскулярного некроза приближается, по данным разных исследователей, к 80%. При неадекватной репозиции частота остео-некроза достигает 65% случаев [10].
Переломы Garden I-II считаем показанием к остеосинтезу канюлированными винтами или фиксатором Targon FN. Сращение перелома шейки бедра приводит к ее укорочению и миграции винтов. Они выступают из кортикального слоя бедра. Больным с небольшим слоем жировой клетчатки могут доставлять беспокойство. Преимущество остеосин-теза винтами заключается в быстроте операции и отсутствии кровопотери. Остеосинтез фиксатором Targon FN является более сложной процедурой, но в послеоперационном периоде винты не мигрируют из-за особенностей фиксатора. Общим недостатком обеих операций является необходимость разгрузки оперированной конечности с помощью «ходунков» на длительный период времени.
При переломах шейки бедренной кости III и IV типов по Garden противопоказанием к проведению операции может быть только крайне высокая степень операционного риска или гнойно-воспалительное поражение тканей в области хирургического доступа. Вид операции определяем по уровню активности пациента до травмы и по общему состоянию на настоящий момент. Если больной до травмы не ходил, то считаем, что показан остеосинтез канюлированными винтами. Основную цель остео-синтеза в данном случае видим в уменьшении болей после операции и в облегчении ухода за больным. На сращение перелома мы не рассчитываем.
Если больной до травмы ходил, но в настоящий момент из-за общего состояния риск проведения эндопротезирования тазобедренного сустава слишком высок, то показано проведение остеосинтеза, а затем, после стабилизации состояния, может быть
выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Если консолидация перелома наступает, то в эндопротезировании нет необходимости. Если больной до травмы ходил и позволяет его общее состояние — показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
При остеосинтезе переломов ШБК типов Garden I и II возможно использовать спонгиозные каню-лированные винты с шайбами и моноаксиальный экстрамедуллярный фиксатор DHS, однако эффективность этих фиксаторов уступает телескопическим винтам с угловой стабильностью.
К медиальным переломам Garden III-IV относят переломы шейки бедренной кости с неполным ва-русным и/или полным смещением с разобщением отломков. Такие переломы имеют неблагоприятный прогноз сращения вследствие нарушения кровоснабжения головки бедра.
Остеосинтез у пациентов моложе 60 лет является операцией выбора, которую можно выполнять с использованием трех параллельных винтов, системы динамического бедренного винта или телескопических винтов с угловой стабильностью. Телескопические винты с угловой стабильностью имеют преимущество за счет осевой и ротационной стабильности винтов в пластине.
У пациентов старше 60 лет существует два метода лечения переломов шейки бедренной кости — с применением остеосинтеза и с использованием эндопротезирования. Оценка результатов исследований остеосинтеза телескопическими винтами с угловой стабильностью при переломах Garden III у пациентов старше 60 лет продемонстрировала частоту осложнений в 13%, при этом у 60% пациентов, у которых наблюдалось несращение перелома шейки бедренной кости головка бедра, сохраняла свою жизнеспособность и в сочетании с металлоконструкцией выполняла функцию «биопротеза», что позволило исключить появление боли, функциональных нарушений, в связи с чем больные отказывались от проведения ревизионных операций. Эти данные позволяют рассматривать фиксацию телескопическими винтами с угловой стабильностью при переломах Garden III как возможную альтернативу эндопротезированию.
Эндопротезирование в качестве метода хирургического лечения может быть выбрано при неспособности пациента ходить с дозированной нагрузкой в послеоперационном периоде. Проведенные исследования показали отсутствие статистически значимых различий в уровне смертности в первые 12 месяцев после операции остеосинтеза или эндопротезирования, однако, несмотря на отсутствие различий в уровне смертности при остеосинтезе и эндопротезировании (61/226 и 63/229, p = 0,91), определена тенденция к увеличению выживаемости при остеосинтезе у более возрастных и менее активных пациентов [11].
Эндопротезирование тазобедренного
сустава
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) при нестабильном переломе шейки бедренной кости следует проводить пациентам, которые могут передвигаться самостоятельно, при отсутствии выраженных нарушений когнитивных функций. У пациентов старческого возраста с выраженными когнитивными нарушениями преимущество имеет гемиэндопротезирование.
В группе функционально активных пациентов
старше 60 лет, которые вели активный образ жизни до травмы, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава сопровождается лучшими результатами в сравнении с однополюсным биполярном эндопротезированием. Существенной разницы в таких показателях, как смертность, длительность пребывания в стационаре и степень достижения уровня преморбидной активности, выявлено не было. Сравнительная оценка результатов тотального и гемиэндопротезирования у пациентов с переломами шейки бедренной кости старше 70 лет показала, что однополюсное эндопротезирование целесообразно выполнять лишь пациентам с низким уровнем двигательной активности, когнитивной дисфункцией, тяжелой соматической патологией.
Таким образом, при выборе типа эндопротеза мы оцениваем каждого пациента индивидуально. При высокой физической активности используем тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациентам, у которых предоперационная низкая двигательная активность не оправдывает операцию тотального эндопротезирования, связанную с большей травматичностью и длительностью, более высоким риском вывиха эндопротеза, мы выполняем гемиэндопротезирование.
Выбор хирургической тактики
Опыт отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ г. Москвы в лечении переломов шейки бедренной кости свидетельствует о преимуществе активной хирургической тактики перед другими видами лечения.
И в основной, и в контрольной группах диагностированный перелом шейки бедра мы считали показанием к операции. Консервативное лечение проводили пациентам с крайне высокой степенью операционного риска или при отказе от операции. Лечение заключалось в уходе и максимально возможной активизации пациента. На фоне обезболивания больному помогали изменять положение тела в кровати, по мере уменьшения болей разрешали ходить.
Для выбора метода оперативного пособия пользовались классификацией переломов шейки бедра по Garden.
Переломы 1 и 2 типов считали показанием к осте-осинтезу. Остеосинтез применяли как метод стабилизации перелома у больных, которые до травмы не ходили. Целью операции было шинирование перелома для облегчения ухода за пациентом.
Травмированным, которые ходили до операции, но в связи с декомпенсацией состояния эндопроте-зирование было противопоказано, также проводили остеосинтез. При необходимости эндопротезирование выполняли позднее, после улучшения общего состояния или при обращении больного впоследствии по поводу несросшегося перелома шейки или аваскулярного некроза головки бедра.
Переломы шейки бедра 3 и 4 типов у пострадавших старше 60 лет считали показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава. Основной критерий для выбора эндопротезирования — ходил ли больной до травмы. Пострадавшим старше 80 лет при отсутствии выраженной деформации вертлужной впадины вариантом выбора было биполярное эндопротезирование, используя передненаружный доступ.
Для уменьшения болевого воздействия во время операции применяли метод высокообъемной инфильтрации операционной раны раствором местного анестетика. Инфильтрацию начинали с капсулы
вертлужной впадины, затем инфильтрировали мышцы и перед ушиванием — подкожную клетчатку и кожу. Для анестезии использовали следующий состав: ропивакаин 3 мг/кг, кеторолак 30 мг, эпи-нефрин 1 мг и физиологический раствор до суммарного объема 200мл.
В последние годы применяли метод мультимо-дальной превентивной анальгезии комбинацией нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов. Чаще —раствор парацетамола, вводимый внутривенно капельно 4 раза в сутки, на фоне которого в зависимости от интенсивности боли назначали введение кетопрофена, трамадола или морфина. В первые сутки после операции у ряда пациентов применено контролируемое пациентом обезболивание морфином.
В результате изменения отношения к предоперационному обследованию удалось сократить длительность предоперационного периода почти в 2 раза. В настоящее время предоперационный период составляет при остеосинтезе вертельных переломов 28,6 ч и 32,2 ч при — эндопротезировании. Эндопротезирование — более травматичная операция с высокой степенью операционного риска, требующая тщательной подготовки пациента, поэтому предоперационный период длиннее, чем при остео-синтезе.
Сотрудниками травматологических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполняется около 350 эндопротезирований тазобедренного сустава и более 300 операций остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости в год. Общая летальность составляет 0,3.
Тромбопрофилактика
Всем пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости показано проведение тромбопрофилактики ВТЭО. Тромбопрофилактика относится к неотложным мероприятиям и проводить ее необходимо сразу после обращения больного, так как риск развития венозного тромбоза резко возрастает уже с момента получения травмы. Основываясь на приказе МЗ РФ № 233 от 23.06.2003, в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработан и принят к обязательному исполнению протокол профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у различных категорий пациентов. Пациенты с ППОБК относятся к группе высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения. Поэтому, наряду с механической тромбопрофилактикой ВТЭО, этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики. Продолжительность всего курса приема антикоагулянтов — до активизации пациента, но не менее чем 10-12 недель после операции эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза бедренной кости. Перевод пациентов с низкомолекулярных гепаринов на варфарин начинают с 7 суток после операции (на фоне парентерального введения гепаринов): препарат назначают в дозе 5 мг (2 табл.) 1 раз в сутки в одно и то же время суток (вечером после ужина). На 9 сутки после операции (3 сутки от начала приема варфарина) проводят контроль МНО. После перевода пациента на терапию варфарином необходимо осуществлять контроль эффективности НАК путем исследования МНО 1 раз в 2 недели.
Периоперационная антибиотикопрофилак-
тика (ПАП)
Согласно разработанному в ГБУЗ НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского протоколу об антибио-тикопрофилактике и антибактериальной терапии, основными препаратами для периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции в области хирургического вмешательства при проведении хирургического лечения пациентов с ППОБК являются цефалоспорины 1 поколения (цефазолин), при анафилактоидных реакциях в анамнезе — гли-копептиды (ванкомицин), линкозамины (клиндами-цин). Цель ПАП — создание в кровотоке и тканях концентрации антибиотика, достаточной для предотвращения колонизации микроорганизмов с учетом возможного развития резистентности у микроорганизмов. Выбор антибиотиков осуществляется с учетом рекомендаций клинического фармаколога медицинской организации.
Введение антибиотика осуществляется за 30-40 мин до начала оперативного вмешательства, за исключением профилактики с использованием ванкомицина, осуществляемой капельно, в течение 60 мин. Начинают введение за 1,5 ч до начала оперативного вмешательства. При длительных операциях интраоперационно выполняем повторное введение разовой дозы антибиотика в зависимости от используемого препарата. Любая операция при ППОБК — показание для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства. Продолжительность ПАП — 24 ч.
Ранняя активизации и реабилитация
Ранняя активизация пациента способствует предотвращению послеоперационных осложнений: образованию пролежней, тромбозу глубоких вен нижних конечностей, пневмонии. Реабилитационные мероприятия проводятся всем больным в послеоперационном периоде.
Лечебную гимнастику назначаем с 1 дня после поступления пациента в стационар. Методисты обучают поступивших правильному выполнению определенных упражнений в предоперационном периоде, так как в раннем послеоперационном периоде сделать это сложнее в силу перенесенной анестезии, эмоционального стресса. Адекватно назначенная анальгетическая терапия позволяет приступить к активизации пациентов в первый день после операции, что значительно улучшает результаты оперативного вмешательства. После активизации больных приступаем к послеоперационной реабилитации, которая заключается в проведении физиотерапевтического лечения. Пациенты обучаются методике лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового пояса и на профилактику тромбообразования.
В 2020-2021 гг. применялась активная хирургическая тактика, которая позволила за счет оптимального обследования, рациональной подготовки и совершенствования операционной техники сократить предоперационный койко-день в основной группе до 1,2. Количество пролежней снизилось с 1,7 до 1,2%, уменьшилась летальность до 0,25%. Средняя продолжительность лечения при эндопро-тезировании тазобедренного сустава снизилась с 18,3 до 5,1 к/дня (р < 0,05).
Выводы
Активная хирургическая тактика и постоянное совершенствование системы организации помощи геронтологическим пациентам, щадящая операционная техника, применение современных технологий сокращают частоту ранних осложнений и позволяют улучшить результаты лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература
1. Оперативное лечение осложнений переломов шейки бедренной кости: метод. рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: В.П. Охотский, С.В. Сергеев, Ф.А. Шарифуллин, И.Г. Золотухина. — М.,1995. —13 с.
2. Выбор метода оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости: Метод. рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост. С.В. Сергеев. —М.,1994. — 9 с.
3. Титов Р.С. Сравнительный анализ лечения больных с переломами шейки бедренной кости / Р.С. Титов, А.М. Файн, А.Ю. Ваза, Ю.А. Боголюбский, И.И. Мажорова, В.Б. Бондарев, А.Ю. Сергеев // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. — 2019. — № 2. — С. 20-26.
4. Клюквин И.Ю. Опыт лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости / Р.С. Титов, А.Ю. Ваза, Ю.А. Боголюбский, В.В. Сластинин, О.М. Сахарова, И.И. Мажорова // Неотложная медицинская помощь. — 2016. — № 3. — С. 88-93.
5. Файн А.М., Бондарев В.Б., Ваза А.Ю., Малыгина М.А., Мигуле-ва И.Ю., Светлов К.В. Неотложная травматология в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: история и современность // Журнал
им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». — 20221. — Т. 11, № 1. — С. 199-209.
6. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Федеральные клинические рекомендации., АТОР 2019 [Электронный ресурс] // Российское научное медицинское общество терапевтов. — URL:https://www.rnmot.ru/public/uploads/RNMOT/ clinical/2019/Федеральные клинические рекомендации (дата обращения: 1.06.2022).
7. Антонов В.В., Клюквин И.Ю. Современные аспекты оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Медицина критических состояний. — 2003. — № 2. — С. 13-17.
8. Сергеев С.В., Пирушкин В. Переломы шейки бедренной кости (организационные и лечебно-диагностические ошибки) // Врач. — 1995. — № 7. — С. 12-13.
9. Garden RS. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck // J Bone Joint SurgBr. — 1961. — Vol. 43. — P. 647-663.
10. Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg B., Wennberg J.E. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hundred and six published reports // J Bone Joint Surg Am. — 1994. — Vol. 76. — P. 15-25.
11. Miller B.J., Callaghan J.J., Cram P., Karam M., Marsh J.L., Noiseux N.O. Changing trends in the treatment of femoral neck fractures: a review of the American Board of Orthopaedic Surgery database // J Bone Joint Surg Am. — 2014. — Vol. 96. — P. 149.
