CC BY
10
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №1 • 2012
кальные движения нижней челюсти. Следует отметить, что недостатком артикуляторов со средней установкой является их стандартность.
Универсальные (индивидуальные) приборы снабжаются лицевой дугой, с помощью которой регистрируются вышеуказанные биомеханические параметры каждого пациента. Лицевая дуга представляет собой приспособление, которое позволяет определить вышеуказанные показатели у обследуемого и перенести их на соответствующие шкалы артикулятора. Следует отметить, что при
создании современных частичных и полных съемных протезов, а также встречных несъемных конструкций необходимо использовать универсальные артикуляторы.
Проведенный анализ специальной литературы показал, что использование артикуляторов позволяет значительно повысить эффективность и качество ортопедического лечения. При этом при выборе типа артикулятора необходимо руководствоваться характером патологии жевательно-речевого аппарата и типом конструкции протеза, показанной пациенту.
© Е. О. Марусова, 2012 г. УДК 616.33-006.6-005.1-089
Е. О. Марусова
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Кафедра хирургии Санкт-Петербургского государственного университета имени М. В. Ломоносова
ВВЕДЕНИЕ
Рак желудка - одно из самых распространенных злокачественных новообразований. Нередко первыми проявлениями заболевания являются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Больные с осложненным течением рака желудка нередко поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, что значительно ухудшает прогноз при выполнении радикального хирургического вмешательства, либо полностью исключает возможность его выполнения. Стандарты лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией, при этом в них не всегда учитываются особенности ведения больных с онкологическим заболеванием. Поэтому изучение возможностей диагностики и лечения больных с осложненным течением рака желудка в условиях многопрофильного стационара является актуальной проблемой экстренной абдоминальной хирургии.
Цель: разработка лечебно-диагностической тактики лечения больных с неметастатическим раком желудка, осложненном кровотечением, в условиях многопрофильного стационара.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 1997 по 2007 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга было выполнено 53 операции по поводу неметастатического рака желудка, осложненного
кровотечением. У части больных кровотечение сочеталось с субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка (7), перфорацией опухоли (3), и у одного больного было сочетание трех осложнений. Мультицентри-ческий рак желудка и сигмовидной кишки выявлен у 1 пациента, и еще в 1 наблюдении отмечено сочетание рака желудка и прямой кишки. У 3 больных диагностирован рак культи желудка. Среди больных мужчин (37) было почти в 2 раза больше, чем женщин (16). Средний возраст составил 66,5 года (45-87 лет). По стадиям больные распределились следующим образом: 14 (26,4 %) больных имели 1-11 стадию, у 31 (58,5 %) была III стадия, у 8 (15,1 %) больных - IV стадия.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Такое осложнение рака желудка, как кровотечение, не обязательно свидетельствует о запущенной стадии заболевания и неоперабельности больного. Так, в данном наблюдении 45 больных (84,9 %) имели НП стадию заболевания, при которой возможно выполнение радикальной операции.
Объем и порядок операции зависели от характера развившегося осложнения, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний и квалификации операционной бригады. Больным были выполнены оперативные вмешательства: субтотальная резекция желудка (21), гаст-рэктомия (18), экстирпация культи желудка (3), резекция 2/3 желудка (6), резекция кардии с абдоминальным отделом пищевода (1), симптоматические операции (3). При этом в экстренном порядке оперирован 21 больной, в срочном - 32 больных.
Клиническая картина осложненного рака желудка практически не отличается от той, которая встречается при осложнениях язвенной болезни желудка. Следует отметить, что при срочных операциях в большинстве случаев (90,6 %) диагноз рака желудка был известен до начала операции (по данным фиброгастроскопии). При экстренных вмешательствах диагноз был поставлен до операции только 7 (33,3 %) больным, а в 4 (19,1 %) случаях рак желудка не был заподозрен также и при лапаротомии - интраопе-рационно был поставлен диагноз осложненной язвы же-
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
лудка. Это отразилось на объеме операции. Так, при экстренных вмешательствах у 4 (19,1 %) больных быши выполнен^! симптоматические операции, а у 8 (38,1 %) больных объем резекции не соответствовал основному заболеванию. Адекватный объем лимфодиссекции (В2) был выполнен только двум больным (9,5 %). Только в 6 (28,6 %) случаях экстренных операций не было выявлено опухолевых клеток по краю резекции.
При срочных операциях не было выполнено ни одной симптоматической операции, все операции были радикальными или носили циторедуктивный характер. Объем лимфодиссекции у большинства больных был В1, двум больным была выполнена стандартная радикальная лим-фодиссекция (В2). При этом в 22 (71,0 %) случаях опухолевых клеток по линии резекции не было выявлено. Таким образом, при срочных вмешательствах доля больных, у которых не было обнаружено опухолевых клеток по краю резекции, значительно больше (р<0,05), чем при экстренных операциях. Эти данные свидетельствует о том, что предпочтительнее оперировать больных с кровотечением из рака желудка в срочном порядке.
Общая летальность составляет 32,1 %. В 5 случаях причиной смерти явилась несостоятельность анастомоза с развитием перитонита (4) и эмпиемы плевры (1). Во
всех остальных случаях (12) летальный исход не связан с осложнениями со стороны раны. Летальность при экстренных операциях (38,1 %) статистически значимо не отличается от летальности при срочных (28, 1 %).
Наблюдается определенная зависимость непосредственных результатов операции от возраста больного: чем старше больной, тем больше вероятность неблагоприятного исхода. Так, в группе больных младше 60 лет (12) смертельных исходов нет, среди больных от 61 до 70 лет (23) имеется 39,0 % смертельных исходов, среди больных старше 71 года (16) - 50,0 %.
ВЫВОДЫ
1. Кровотечение из рака желудка не обязательно свидетельствует о запущенной стадии заболевания и неопе-рабельности больного.
2. Во всех случаях осложненного течения рака желудка необходимо четко определить показания к выполнению экстренного вмешательства, так как радикальность срочных вмешательств значительно выше.
3. Возраст - один из прогностически значимых факторов непосредственных результатов операций при неметастатическом раке желудка, осложненном кровотечением.
© С. Н. Тульцева 2012 г.
УДК 617.735-005.6-005.98-08:612.12
С. Н. Тульцева
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМБИ-НАНТНОГО ТКАНЕВОГО АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время ведется активный поиск патогенетически обоснованных способов лечения окклюзий вен сетчатки. Особой проблемой являются случаи ретиналь-ных окклюзий с длительно существующим макулярным отеком сетчатки, обусловленным витреоретинальной тракцией.
В патогенезе макулярного отека многих сосудистых заболеваний сетчатки (диабетическая ретинопатия, окклюзии вен сетчатки, возрастная макулярная дегенерация сетчатки) большую роль играет витреоретинальное взаимоотношение. Патологический витреомакулярный интер-
фейс, по мнению ряда авторов, поддерживает хроническое асептическое воспаление в макулярной области, препятствует нормальной диффузии кислорода. Также патологический витреоретинальный контакт обеспечивает увеличение концентрации проангиогенных цитокинов в преретинальном пространстве, увеличивая риск развития неоваскулярных осложнений, и является одной из главных причин хронизации макулярного отека.
Фармакологический витреолизис является новым, многообещающим направлением в витреоретинальной хирургии и, в конечном счете, может являться профилактикой осложнений, связанных с перенесенной окклюзией вен сетчатки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова разработан и внедрен в клиническую практику современный хирургический способ лечения венозной окклюзии сетчатки. Метод заключается в выполнении интра-витреальной инъекции препарата «АКТИЛИЗЕ» (реком-бинантный тканевой активатор плазминогена). Препарат вводится в дозе 50 мкг однократно, после местной анестезии, в условиях операционной, по стандартной методике.
Преимуществом метода является достижение быстрого тромболитического эффекта, резорбция интрарети-нальных кровоизлияний, полное устранение витреорети-нального контакта без повреждения ЗГМ и внутренней пограничной мембраны сетчатки.
