CC BY
11МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ УДК: 616.14-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ.
ФЕДОРОВ СЕРГЕЙ АНДРЕЕВИЧ
к.м.н., сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ имени академика Б.А.Королева»,
Нижний Новгород, Россия.
ЖУРКО СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
к.м.н., сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ имени академика Б.А.Королева»,
Нижний Новгород, Россия.
АМИНОВ КОМРОН МИРЗОКАРИМОВИЧ
сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ имени академика Б.А.Королева», Нижний
Новгород, Россия.
ЦЕЛОУСОВА ЛАДА МАКСИМОВНА
Сердечно-сосудистый хирург «НОКОД», Нижний Новгород, Росссия.
Аннотация.
Цель исследования: комплексный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточно высокого риска в группе пациентов старшей возрастной группы.
Материалы и методы: в проводимое нами исследование включено 46 пациентов, оперированные по поводу ТЭЛА высокого и промежуточно высокого риска в период с 2008г. - 2022г. В общей группе исследуемых преобладали женщины - 65%. Средний возраст рассматриваемых составил 63,7±3,21 лет. Индекс Миллера в общей группе 31,3 ± 1,01. Индекс Geneva - 7,2 ± 1,4. Среднее давление в легочной артерии на момент операции составило 54 ± 1,4 мм рт.ст., пиковое 67,3 ± 5,45 мм рт.ст.
Результаты: на госпитальном этапе погибли 5 больных. Таким образом, госпитальная выживаемость составила 88,4 %. Среди нелетальных осложнений преобладала сердечнососудистая и дыхательная недостаточность. По выписке расчетный градиент давления в ЛА составил 29±3,1 мм рт.ст.
Выводы: хирургическое лечение является высокоэффективным и надежным методом лечения в группе пациентов старшей возрастной группы.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, эмболэктомия из легочной артерии, пожилой возраст.
Введение.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является без преувеличения является камнем преткновения специалистов различного профиля [1]. Несмотря на большое количество опубликованных работ, а также неугасающие дискуссии в отношении рассматриваемой патологии, вопросы касающиеся лечения данного жизни угрожаемого состояния остаются открытыми [2]. Принимая во внимание тот факт, что более чем в 85% случаев ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, в настоящее время два этих патогенетически связанных заболевания объединены в одну нозологическую форму -венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [1,2,3]. Эпидемиологическая ситуация такова, что ТЭЛА имеет место у 0,5% - 2,0% населения земного шара, что в перерасчете на
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
абсолютные цифры демонстрирует катастрофичность ситуации, требующей досконального изучения и формирования единого алгоритма оказания экстренной помощи [2,4].
Однако, если говорить о пациентов пожилого и старческого возраста, то ситуация выглядит куда более ужасающей [5]. Так, согласно данным литературы, в группе пациентов старческого возраста частота развития ТЭЛА составляет до 10 случаев на 1000 населения в год [1,6]. Это обусловлено прогрессирующими морфо-функциональными дегенеративными изменениями стареющего организма, которые является независимыми факторами риска развития флебодистрофий, а также определяют процессы гиперкоагуляции и замедление процессов соединительно тканной ретракции уже сформированных венозных сгустков, что потенциирует их миграцию в венозном бассейне [7]. В свою очередь, тяжесть коморбидной патологии, увеличение доли онкозаболеваемости и количества выполняемых оперативных вмешательств в рассматриваемой группе больных определяет повышение рисков развития ВТЭО [8]. Актуальность данного вопроса приобретает все большую актуальность в связи с повышением средней продолжительности жизни населения индустриально развитых стран, что увеличивает кагорту людей входящих в группу повышенного риска развития ТЭЛА [1].
Цель исследования: комплексный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ТЭЛА высокого и промежуточно высокого риска в группе пациентов старшей возрастной группы.
Материалы и методы: в проводимое нами исследование было включено 46 пациента пожилого и старческого возраста, оперированные в ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница имени академика Б.А. Королева» по поводу массивной ТЭЛА в период с 2008г - 2022г. Следует отметить, что рассматриваемые пациенты относились к группе высокого и промежуточно высокого риска смерти, а именно 35 и 11, соответственно. Под выражением массивная ТЭЛА мы, на ряду с другими исследователями, понимаем окклюзию более 50 % просвета ЛА, с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью, системной гипотензией, шоком, а также с повышением легочной гипертензии свыше 50 мм рт.ст. В общей группе больных количество женщин преобладало и составило 65%. Средний возраст рассматриваемых больных был 63,7±3,21 лет (от 61 до 76 лет). Исходный соматический статус рассматриваемых больных помимо ТЭЛА был определен наличием сопутствующей коморбидной патологией, степенью ее тяжести. Среди последней наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), онкопатология, хроническая болезнь почек (ХБП) и другие (таблица 1).
Таблица 1.
_Сопутствующие заболеваний исследуемых больных.
Сопутствующие заболевания. N (%)
Ишемическая болезнь легких 28 (60,8%)
Артериальная гипертензия 26 (56,5%)
Постинфарктный кардиосклероз 14 (30,4%)
Хроническая обструктивная болезнь легких 12 (26%)
Сахарный диабет II типа 12 (26%)
Фибрилляция предсердий 8 (17,4%)
& различной локализации 7 (15%)
Хроническая болезнь почек 5 (10,8%)
Хроническая анемия 2 (4,3%)
Все рассматриваемые больные были госпитализированы в клинику для выполнения оперативного вмешательства по жизненным показаниям. Средний срок от появления первых
симптомов ТЭЛА до момента операции составил 7,2 ± 3,31 суток (от 3 до 14). На момент поступления в стационар состояние 35 больных рассматривалось как тяжелое, в 8 случаях расценено как средней степени тяжести, и определялось в первую очередь выраженностью дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточностью, что требовало назначения комбинированной схемы кардиопротекторной, диуретической терапии, а также кислородотерапии начиная с этапа приемного покоя. В плане верификации истинного диагноза заболевания помимо общеклинического дообследования, всем больным проводился ряд лабораторно-инструментальных методов исследования. Среди последних наиболее информативным является проведение трансторакальной ЭхоКГ, в виду ее неинвазивности и возможности проведения на любом из этапов транспортировки пациентов в условиях клиники. С помощью ЭхоКГ мы получали информацию о степени выраженности легочной гипертензии, оценивали геометрию правых отделов сердца, а также проводили исследование состоятельности трикуспидального клапана и возможную внутрисердечную локализацию тромбоэмбола, в плане определения объема планируемого оперативного вмешательства. Гемодинамически значимая недостаточности трикуспидального клапана была отмечена у 7 больных, что определило показания к его реконструкции, в 2 случаях было выявлено наличие эмбола в трабекулярной части правого желудочка (рис.1).
Рисунок 1. Дилатация правых камер сердца с регургитацией II степени на трикуспидальном клапане.
МСКТ - ангиопульмонография проводилась без исключения всем пациентам, и позволяла определить не только обтурирующий просвет ЛА тромбоэмбол, но его размер, локализацию, а также состояние периферического артериального русла, что является немаловажным прогностическим фактором. С помощью данной методики было установлено бифуркационное расположение тромбоэмбола, переходящее на обе ветви ЛА в 40 случаях, у 3 больных имело место тотальное одностороннее положение. У 8 пациентов была отмечена инфаркт - пневмония (рис.2).
Рисунок 2. МСКТ - ангиопульмонография.
Примечание: стволовая ТЭЛА с переходом на долевые ветви
31 больному оперативное вмешательство выполнялось без пережатия аорты на фоне параллельной перфузии ИК. В качестве хирургического доступа мы применяли срединную стернотомию с широким вскрытием перикарда, в качестве улучшения визуализации кардиальных структур. Далее выполняли стандартное подключение аортальной трассы ИК и изолированную канюляцию устьев верхней и нижней полых вен канюлями 32 и 36F. После выхода на расчетную производительность ИК, мы производили ревизию структур сердца, в ходе которой мы отметили дилатацию правых камер сердца, определяющую его ротацию, а также выбухание конуса ЛА. Далее производили линейное вскрытие ствола ЛА с переходом на его левую ветвь. В качестве улучшения видимости в зоне хирургического поля производили затягивание турникетов, ранее проведенных под полые вены, а также устанавливали 2 активных отсоса, подключенных к оксигенатору. Выполяняли эмболэктомию из главных и долевых ветвей ЛА до появления адекватного ретроградного кровотока. Длитеьность параллельной перфузии составило 31,2±3,62минут (рис.3).
Рисунок 4. Эмболэктомия из легочной артерии, на фоне параллельной перфузии ИК.
Статистическая обработка представленного материала проводилась с применением пакета лицензионных программ «Statistica 9.0» и Excel для Windows XP. Характер распределения полученных данных оценивали с помощью тестов Колмогорова - Смирнова. Количественные признаки соответствовали закону о нормальном распределении и
представлены в работе в виде М±а, где M - среднее арифметическое, а - стандартное квадратичное отклонение. При оценке тяжести состояния и степени риска развития ТЭЛА нами использовались общепринятые классификации.
Результаты: в общей группе больных мы отметили 5 летальных случаев. Таким образом, показатель госпитальной и 30 - дневной выживаемости составил 89,2%. Причиной летального исхода в двух случаях послужило профузное легочное кровотечение. Попытки консервативного гемостаза не увенчались успехом, что привело к необходимости выполнения правосторонней пульмонэктомии в первом случае. Однако, на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности пациент погиб в операционной. В другом случае объем легочного кровотечения определил исход пациента в считанные минуты. Причиной третьего летального исхода явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острого Q -инфаркт миокарда в передне-перегородочной области, развившегося на 3 послеоперационные сутки. Следует отметить, что данная пациентка поступила к нам в состоянии шока и была оперирована без проведения селективной коронарографии. На аутопсии была обнаружена
зона циркулярного инфаркта в бассейне окклюзированной передней нисходящей артерии. Синдром прогрессирующей полиорганной недостаточности обусловил 4 летальный исход на 7 сутки от операции. Один летальный исход был обусловлен рецидивом ТЭЛА, развившейся на 13 послеоперационные сутки после полной отмены антикоагулянтной терапии в связи с массивный кровотечением из желудочно-кишечного тракта.
Среди нелетальных осложнений преобладали дыхательная, сердечно - сосудистая и полиорганная недостаточность. В исследуемой группе пациентов было отмечено 3 кровотечения. В двух случаях удалось осуществить консервативную гемостатическую терапию. У одного больного, 81 лет, была выполнена реторакотомия и устранение источника хирургического кровотечения, коим явился надрыв устья верхней полой вены.
Характер и тяжесть последних повлияло на длительность пребывания больных как в ОРИТ, так и в условиях общехирургического стационара. На момент выписки было отмечено нивелирование явлений правожелудочковой недостаточности, улучшение общесоматического состояния больных. Антибиотикотерапия, проводимая больным в плане профилактики гнойно-септических осложнений проводилась по стандартным схемам, за исключением одного больному который получил 3 последовательных курса в связи с выраженной долевой пневмонией.
Результаты трансторакальной ЭхоКГ позволили оценить гемодинамическую эффективность проведенного лечения. Так, было отмечено восстановление кинетики правого желудочка и процессы обратного ремоделирования правых камер сердца. Расчетный градиент давления в ЛА составил 29±3,1 мм рт.ст.
Выводы:
1. Множественная коморбидная патология в группе пациентов пожилого и старческого возраста маскирует классические симптомы ТЭЛА, что является основной причиной отсроченной постановки правильного клинического диагноза, определяя, в ряде случаев, неблагоприятный клинический прогноз. Учитывая это обстоятельство, считаем обоснованным применение подхода тромбоэмболической настороженности в отношении больных старшей возрастной группы.
2. Своевременно выполненное оперативное вмешательство позволяет достигать прогнозируемых результатов, заключающихся в значимом регрессе легочной гипертензии, активации процессов обратного ремоделирования правых камер сердца, а также купирование явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
3. Возраст пациентов не является противопоказанием к выполнению открытого вмешательства.
4. Накопление хирургического опыта, ровным счетом как и модификация анестезиолого-перфузиологического пособия позволило оперировать пациентов, относящихся ранее к группе «неоперабельных» больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Claeys M.J., Vandekerckhove Y., Cosyns B., Van de Borne P., Lancellotti P. Summary of 2019 ESC Guidelines on chronic coronary syndromes, acute pulmonary embolism, supraventricular tachycardia and dislipidaemias. Acta Cardiologica. 2020. Т. 10. - Р. 1-8. PMID: 31920149. https://doi.org/10.1080/00015385.2019.1699282.
2. Medvedev A. P., Fedorov S. A., Trofimov N. A., Tselousova L. M. Errors in the diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. 2021.T.14(1).- С.54-59. https://doi.org/10.17116/kardio20211401154.
3. Nikulina N. N., Terekhovskaya Yu. V. Epidemiology of pulmonary embolism in the modern world: analysis of morbidity, mortality and problems of their study. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. -2019.- № 6.- Р. 103-108. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108
4. Spampinato MD, Bucci S, Migliano MT, Ricciardelli MA, Strada A, Rossin F, Rotini C, Manfredini R, De Giorgio R, Ursini F. Assessing Pretest Clinical Risk of Pulmonary Thromboembolism in the Emergency Department: Proposal of a Simple Modification to the Wells' Score. J Emerg Med. -2020-. Jan 18. pii: S0736-4679(19)31098-4. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.11.039. PMID: 31964543
5. T.R. Dawber, G.F. Meadors, F.E. Moore Epidemiological approaches to heart disease: The Framingham Study. Am. J. Public Health. - 1951. - Vol. 41. P. 279-286. PMID: 14819398. PMCID: PMC1525365 DOI: 10.2105/ajph.41.3.279
6. Beenen LFM, Van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, van Bemmel T, van Es J, Faber LM, Hazelaar GM, Heringhaus C, Hofstee H, Hovens MMC, Kaasjager KAH, van Klink RCJ, Kruip MJHA, Loeffen RF, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, van der Pol LM, Schol-Gelok S, Ten Wolde M, Klok FA, Huisman MV; Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study.YEARS study group. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-297. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1. Epub 2017 May 23.PMID: 28549662.
7. Nils Kucher , Elisa Rossi, Marisa De Rosa, Samuel Z Goldhaber. Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.592592.
8. Ali Azari , Ahmad Tashakori Beheshti , Zahra Moravvej , Leila Bigdelu , Maryam Salehi. Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy in the management of acute massive pulmonary embolism: Short and long-term prognosis. Heart Lung. 2015;44(4):335-9. doi: 10.1016/j.hrtlng.2015.04.008.
