CC BY
35
doi: 10.21518/2307-1109-2019-2-116-128
(cc)
Обзорная статья/Review article
Особенности хирургического лечения гигантских атеросклеротических аневризм брюшного отдела аорты
А.Е. Зотиков, e-mail: aezotikov@gmail.com А.Ф. Харазов, e-mail: harazik@mail.ru
A.С. Кутоваян, ORCID: 0000-0001-7910-6665, e-mail: alexandra.1996@mail.ru Е.Г. Мыльцев, e-mail: hessrud@gmail.com
Д.А. Лаврентьев, ORCID: 0000-0002-6480-6084, e-mail:lavrdoc94@gmail.com
B.А. Кульбак, e-mail: kulbachok@mail.ru В.Г. Азнауров, e-mail: vaznaurov@ya.ru
Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Резюме
Статья посвящена особенностям хирургического лечения гигантских атеросклеротических аневризм брюшного отдела аорты. Гигантские аневризмы диаметром более 10 см являются крайне редкой патологией. В англоязычной литературе описано всего 33 наблюдения хирургического лечения пациентов с данной патологией. В статье приведены данные эпидемиологии на основе изученных нами публикаций. Представлены и проанализированы клинические случаи, описанные как в отечественной, так и в зарубежной литературе. На основе данных создана сводная таблица, в которой представлена исчерпывающая информация по накопленному на данный момент опыту в лечении гигантстких аневризм аорты. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 1993 по 2019 г. выполнено более 600 операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты, из которых девять - вмешательства по поводу гигантских аневризм. На данный момент это является самым большим опытом хирургии гигантских аневризм аорты, накопленным в рамках одного учреждения. В статье представлен анализ данных литературы в контексте результатов собственных наблюдений. Подробно обсуждены аспекты выбора метода хирургического лечения, преимущества и недостатки как открытых вмешательств, так и эндоваскулярных операций. Обсуждены особенности выбора хирургического доступа, подробно изложена техника выделения шейки аневризмы с детальным разбором дальнейшего хода операции. Представлен обширный визуальный материал - данные КТ, КТ-ангиографии, интраоперационных фотографий. Проанализированы исходы вмешательств, летальность послехирургического лечения гигантских аневризм - 0%, существенного отличия в морбидности нет в сравнении с хирургией аневризм меньшего размера.
Ключевые слова: гигантские аневризмы аорты, эндоваскулярная хирургия, аневризмэктомия, эндопротез, эндолик, аневризма аорты
Для цитирования: Зотиков А.Е., Харазов А.Ф., Кутовая А.С., Мыльцев Е.Г., Лаврентьев Д.А., Кульбак В.А., Азнауров В.Г. Особенности хирургического лечения гигантских атеросклеротических аневризм брюшного отдела аорты. Атеротромбоз. 2019;(2):116-128. doi: 10.21518/2307-1109-2019-2-116-128
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Aspects of surgical treatment of giant atherosclerotic abdominal aortic aneurysms
Andrey E. Zotikov, e-mail: aezotikov@gmail.com Aleksandr F. Kharazov, e-mail: harazik@mail.ru
Aleksandra S. KutovayaH, ORCID 0000-0001-7910-6665, e-mail: alexandra.1996@mail.ru Evgeniy G. Myl'tsev, e-mail: hessrud@gmail.com
Dmitriy A. Lavrenfev, ORCID 0000-0002-6480-6084, e-mail:lavrdoc94@gmail.com Vladimir A. Kul'bak, e-mail: kulbachok@mail.ru Vladimir G. Aznaurov, e-mail: vaznaurov@ya.ru
A.V. Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St., Moscow, 117997, Russia
Abstract
The article deals with some aspects of surgical treatment of giant atherosclerotic abdominal aortic aneurysms. Giant aneurysms measuring more than 10 cm in diameter are an extremely rare disorder. A total of 33 observations of surgical treatment of patients with this disorder are described in the English language literature. This article provides epidemiology data based on the
publications we studied. Clinical cases described in both domestic and foreign literature are presented and reviewed. A summary table has been created on the basis of the data, which provides comprehensive information on the experience accumulated over the given time in the treatment of gigantic aortic aneurysms. over 600 surgeries for abdominal aortic aneurysms, of which nine interventions for gigantic aneurysms, have been performed in A.v.vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery. So far, this is the largest experience in surgery of gigantic aortic aneurysms accumulated in one institution. The article presents an analysis of literature data in the context of the results of our own observations. the aspects of choosing the surgical treatment method, the advantages and disadvantages of both open interventions and endovascular operations were considered in detail. the authors described in detail the features of the choice of surgical access, the technique for isolating the aneurysm neck with a detailed analysis of the further course of the operation. Extensive visual material is presented such as CT-, CT angiography scans, intraoperative photographs. the outcomes of interventions are analysed, the mortality rate of post-surgical treatment of giant aneurysms is 0%, there is no significant difference in morbidity in comparison with surgery of smaller aneurysms.
Keywords: giant aortic aneurysms, endovascular surgery, aneurysmectomy, endoprosthesis, endoleak, aortic aneurysm
For citation: Zotikov A.E., Kharazov A.F., Kutovaya A.S., Myl'tsev E.G., Lavrent'ev D.A., Kufbak V.A., Aznaurov V.G. Aspects of surgical treatment of giant atherosclerotic abdominal aortic aneurysms. Aterotromboz = Atherothrombosis. 2019;(2):116-128. (In Russ.) doi: 10.21518/2307-1109-2019-2-116-128
Conflict of interest: the authors declare that there is no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
Подходы к хирургическому лечению аневризм брюшного отдела аорты достаточно хорошо разработаны сосудистыми хирургами. В последние годы в англоязычной и отечественной литературе в основном обсуждаются исследования, посвященные изучению сравнительных результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств. В то же время остается спорным ряд вопросов хирургического лечения больных с аневризмами при подковообразной почке, тазовой эктопии, ретроперитонеальном фиброзе, с воспалительной и гигантской аневризмам. В последние годы аневризмы размерами 4,14,9 см в диаметре обозначаются как «малые», аневризмы размером 5,0-5,9 см - как «средние», 6,0 см и более - как «большие» [1]. В то время как четких критериев «гигантских» аневризм не выработано, ряд авторов считают, что критерием включения аневризмы в группу «гигантских» является диаметр 10 см и более [1], другие - более 13 см [2].
эпидемиология гигантских аневризм
Редкая встречаемость гигантских аневризм брюшной аорты обусловлена рядом факторов. С одной стороны, ранняя диагностика и выработанные показания для хирургических вмешательств позволяют проводить плановые
операции у подавляющего большинства пациентов при размере аневризмы 5,5-6,5 см. С другой стороны, при диаметре аневризмы более 8 см риск разрыва составляет от 30 до 50% в год [3], и больные не доживают до увеличения размеров аневризмы более 10 см. По данным Conway, у больных с аневризмами размером более 7 см разрыв аневризм происходил в среднем в течение 9 мес. [4]. В обзоре Vascular Study Group of New England частота встречаемости гигантских аневризм составила 0,1% из 4045 пациентов с аневризмами брюшной аорты [5]. На сегодняшний день факторов, препятствующих разрыву аневризм брюшной аорты больших размеров, не установлено [2]. Возможно, это связано с эластическим каркасом стенки аорты и активностью металлопро-теиназ. Всего в англоязычной литературе c 1993 по 2016 г. описано 33 случая хирургического лечения гигантских аневризм диаметром 10 см и более, из них в 26 случаях - 13 см и более [2, 5-29] (табл. 1). Существуют и аневризмы-«ре-кордсмены»: четверо пациентов оперированы при диаметре аневризмы 25 см и более [2, 6, 20, 21]. Наибольшая по размерам аневризма, описанная в литературе, достигала диаметра 25,6 см. Это наблюдение было опубликовано в 2014 г.: пациент 79 лет был оперирован
таблица 1. Доступные литературные данные и опыт авторов по хирургическому лечению гигантских AAA table l. Available literature and authors' experience on the surgical treatment of giant AAA
Автор Et О Возраст с; о с Диаметр (мм) Локализация Поражение подвздошных артерий Течение Доступ Пережатие Тип протеза Осложнения Койко-дни Исход Набл юдение (мес.)
Krievins [2] 1993 69 М 250 Инфраренальная Билатеральное поражение Асимптомное Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Дакроновый 22x10 Нет 12 Жив 94
Shafei [10] 1994 84 М 150 Инфраренальная Нетданных Разрыв Срединная лапарото-мия Нет данных Линейный дакроновый Нет 12 Жив Нет данных
Schubert [26] 1995 75 М 135 Инфраренальная Билатеральное поражение Разрыв Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Дакроновый 20x10 Нет Нет данных Жив 48
Villas-Cabello [2] 1997 74 м 200 Инфраренальная Билатеральное поражение Хронический разрыв Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Дакроновый 26/22x10 Нет 7 Жив 12
Mil [7] 1999 64 м 100 Инфраренальная Билатеральное поражение Отграниченный разрыв Срединная лапарото-мия Нет данных Дакроновый 20x10 Нет 14 Жив 12
Woolgar [8] 2001 69 ж 150 Инфраренальная (мукоидная дегенерация) Нет Асимптомное Нет данных Нетданных Линейный дакроновый Нет Нет данных Жив Нет данных
Bayam [9] 2007 76 м 150 Инфраренальная Билатеральное поражение Симптомное Нетданных Ниже почечных артерий Бифуркационный дакроновый Нет 19 Жив 6
Vural [11] 2007 73 м 160 Торако-абдоминальная аневризма IV типа Нет Симптомное Срединная стерно-ла-паротомия Глубокий гипотерми-ческий цир-куляторный арест Линейный дакроновый Нет 15 Жив 7
69 м 100 Юкстаренальная Нет Симптомное Срединная стерно-лапарото-мия Глубокий гипотерми-ческий цир-куляторный арест Нет данных Нет 12 Жив 12
Ferrero [12] 2009 89 м 150 Инфраренальная Нет Разрыв Срединная лапарото-мия Нет данных Дакроновый 16х8 Нет 18 Жив Нет данных
таблица 1. Доступные литературные данные и опыт авторов по хирургическому лечению гигантских AAA table l. Available literature and authors' experience on the surgical treatment of giant AAA
Автор Et О Возраст с; о с Диаметр (мм) Локализация Поражение подвздошных артерий Течение Доступ Пережатие Тип протеза Осложнения Койко-дни Исход Наблюдение (мес.)
Maras [6] 2009 74 М 250 Инфраренальная Билатеральное поражение Разрыв Нет данных На уровне диафрагмы Не протезировали Интра-операционная остановка сердца Смерть
80 М 140 Инфраренальная Нет Разрыв и аор-то-кавальная фистула Срединная лапарото-мия Нет данных Дакроновый 20 10 Полиорганная недостаточность 3 Сметь
94 М 130 Инфраренальная Нет Разрыв Срединная лапарото-мия На уровне диафрагмы Дакроновый 20 10 Нет 8 Жив Нет данных
Ebaugh [13] 2010 74 м 150 Инфраренальная Левая 0ПА Асимптомное Нет данных Нет данных Дакроновый 16 8 Нет 15 Жив Нет данных
Mumoli [14] 2010 88 м 110 Инфраренальная Правая 0ПА Асимптомное Нет данных Нетданных Бифуркационный дакроновый Нет Нет данных Жив 1
West [15] 2010 74 м 120 Юкстаренальная (воспалительная) Нет Симптомное Срединная лапарото-мия Нетданных Дакроновый 16 8 Нет 7 Жив 1
Ouyang [16] 2010 77 м 101 Юкстаренальная Нет Симптомное Бедренный Без пережатия Фенестрированный эндопротез Нет 14 Жив 12
Pocar [27] 2010 65 м 100 Юкстаренальная Билатеральное поражение Асимптомное Нет данных Выше почечных. Мягкая гипотермия с подмышеч-но-бедрен-ным обходом с использованием АИК Дакроновый 20 10 Нет 6 Жив 1,5
Rossini [17] 2013 75 м 107 Инфраренальная Правая 0ПА Симптомное Срединная лапарото-мия Нет данных ПТФЭ16 8 Нет 12 Жив Нет данных
Kallappa [2] 2013 35 м 147 Юкстаренальная Билатеральное поражение Симптомное Срединная лапарото-мия Нетданных Дакроновый 16 8 Нет 5 Жив 8
таблица 1. Доступные литературные данные и опыт авторов по хирургическому лечению гигантских AAA table l. Available literature and authors' experience on the surgical treatment of giant AAA
Автор Et О Возраст с; о с Диаметр (мм) Локализация Поражение подвздошных артерий Течение Доступ Пережатие Тип протеза Осложнения Койко-дни Исход Набл юдение (мес.)
Sakakura [18] 2013 90 Ж 150 Инфраренальная Нет Симптомное (желтуха) Не оперирована Не оперирована Не оперирована Не оперирована Смерть -
Cho [19] 2014 75 м 135 Инфраренальная Билатеральное поражение Разрыв Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Дакроновый 14*7 Панкреатит, парапротез-ная инфекция 17 Жив 24
Rodrigues [20] 2014 79 м 256 Инфраренальная Нет Разрыв Срединная лапарото-мия Выше почечных артерий Линейный дакроновый Острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность 39 Жив Нет данных
Piljic [23] 2014 76 м 133 Инфраренальная Нет Разрыв Нет данных Нет данных Линейный ПТФЭ Нет 10 Жив Нет данных
Yoshida [21] 2015 73 ж 250 Инфраренальная Нет Разрыв и аор- то-энтеральная фистула Бедренный Без пережатия Эндопротез Респираторный дистресс-синдром 8 Смерть
UUery [5] 2015 80 м 132 Инфраренальная Билатеральное поражение Симптомное Нет данных Нет данных Дакроновый 16x8 Несостоятельность швов послеоперационной раны 26 Жив Нет данных
71 м 155 Юкстаренальная Нет Симптомное Нет данных Выше почечных артерий Дакроновый 18x9 Нет 6 Жив Нет данных
71 м 148 Инфраренальная Нет Отграниченный разрыв Нет данных Выше почечных артерий Нет данных Острая почечная недостаточность 11 Жив Нет данных
Aurel.ian [24] 2017 64 м 198 Инфраренальная Нет данных Разрыв, симптомное Нет данных Ниже почечных артерий Дакроновый 16x8 Ишемический колит, инфаркт почки, аспирацион-ная пневмония, респираторный дистресс-син-дром,септический шок 3-я неделя Смерть
таблица 1. Доступные литературные данные и опыт авторов по хирургическому лечению гигантских AAA table l. Available literature and authors' experience on the surgical treatment of giant AAA
Автор et о Возраст Пол Диаметр (мм) Локализация Поражение подвздошных артерий Течение Доступ Пережатие Тип протеза Осложнения Койко-дни Исход Наблюдение (мес.)
Droz [25] 2017 60 М 180 Инфраренальная Билатеральное поражение Асимптомное Нет данных Ниже почечных артерий Полиэстеровый 16x8 Нет 6 Жив 3
Duijzer [22] 2018 76 м 206 Инфраренальная Нет Разрыв, сим-птомное Нет данных Ниже почечных артерий Линейный ПТФЭ Нет 8 Жив 48
Kocaaslan [29] 2018 67 м 229 Юкстаренальная Левая 0ПА Эндолик 1Атипа через 7 лет после EVAR* Перед- небоковая торакото- мия слева и срединная лапарото- мия Выше почечных артерий Бифуркационный дакроновый Ацидоз 1 Смерть
Meekel [28] 2019 83 м 180 Юкстаренальная Билатеральное поражение Повторный разрыв через 5 лет после EVAR, осложненного эндоликами III и 1Атипа Нет данных Ниже почечных артерий Полиэстеровый 20x10 Нет 7 Жив 6
Опыт хирургического лечения гигантских ААА НМИЦ хирургии им. A.B. Вишневского
Пациент 0. 2006 78 м 100 Инфраренальная Нет Симптомное Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Линейный «Север» Нет 8 Жив Нет данных
Пациент С. 2009 61 м 100 Инфраренальная Правая 0ПА Симптомное Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Бифуркационный «Север» Нет 9 Жив 12 мес.
Пациент М. 2012 66 м 100 Инфраренальная Нет Асимптомное Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Линейный «Поливиз» Нет 7 Жив 36 мес., смерть в 2015 году от рака легких
Пациент Ш. 2016 54 м 100 Инфраренальная Нет Асимптомное Срединная лапарото-мия Ниже почечных артерий Линейный «Гортекс» П/о грыжа 18 Жив 44 мес.
Пациент Ж. 2001 51 м 104 Интер- инфраренальная Нет Симптомное ТФЛТ Выше почечных артерий Бифуркационный «Басек» Диастаз краев п/о раны 30 Жив 120 мес.
таблица 1. Доступные литературные данные и опыт авторов по хирургическому лечению гигантских ААА table 1. Available literature and authors' experience on the surgical treatment of giant AAA (•ээи) эинэНошден 40 мес. Нет данных 27 мес. 6 мес.
Нохэи Жив Жив Жив Жив
инН-охио» OJ 6 0
винэнжоюо Нагноение лапаратомной раны те Н те Н те Н
ecsiodu ии! Линейный «Гортекс» Линейный «Север» Бифуркационный «Экофлон» Линейный «Экофлон»
эшежэйэц Выше почечных артерий Ниже почечных артерий Выше почечных артерий Ниже почечных артерий
и/иэоЦ ТФЛТ Срединная лапарото- мия Срединная лапарото- мия Срединная лапарото- мия
эинэиэ! Симптомное Асимптомное Симптомное Асимптомное
HHdside xniimotfcatfou эинэжейоц те Н те Н Правая ОПА те Н
виЬесштехоц Инфраренальная Инфраренальная Инфраренальная Инфраренальная
(им)disMextf о СО 0 m 0 ©
ifou Ж ж Ж ж
iDediog m m 71 7
tfoj 2016 2003 2017 2019
doiav Пациент К. Пациент С. Пациент С. Пациент К.
доктором Родригесом с коллегами по поводу разрыва [20]. Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью и дыхательной недостаточностью, в связи с этим проводился гемодиализ в течение более 30 дней. Пациент был выписан из стационара на 39 день. Отдаленные результаты этой операции неизвестны.
Большинство авторов, опубликовавших результаты хирургического лечения пациентов с гигантской аневризмой брюшной аорты, имели единичный опыт операции при данной патологии. Один из авторов описал два наблюдения [11] и двое описали по три наблюдения [5, 6].
Обращают на себя внимание два случая развития гигантских ААА после ранее проведенного эндопротезирования по поводу ААА [28, 29]. В обоих случаях первично было проведено гибридное хирургическое вмешательство в объеме EVAR унилатеральным эндопроте-зом с бедренно-бедренным шунтированием. В одном случае пациент первично перенес эндопротезирование разорвавшейся ААА диаметром 90 мм, спустя 2 года диагностирован эндолик III типа и увеличение диаметра ААА до 120 мм, по этому поводу проведено эндопро-тезирование подвздошной артерии с переходом на дистальную браншу ранее установленного эндопротеза; спустя еще 3 года произошел повторный разрыв ААА и диагностирован эндолик 1А типа, а диаметр ААА достиг 180 мм [28]. Во втором случае была проведено эндо-протезирование по поводу разрыва ААА диаметром 62 мм; в первый год наблюдения был обнаружен эндолик II типа из нижней брыжеечной артерии, который удалось устранить путем эмболизации спиралью; на 7-й год наблюдения пациент был экстренно оперирован в связи с развитием клиники гиповолемического шока. При обследовании выявлено увеличение диаметра аневризмы до 229 мм, и на фоне эндоли-ка типа ЬА, к сожалению, через 6 ч после проведенной операции пациент скончался.
рисунок 1. Наибольшая из описанных гигантских аневризм брюшного отдела аорты (из: [20]): figure 1. The largest of the described giant abdominal aortic aneurysms (from: [20])
А - вид пациента сбоку, контурированная аневризма; В, С - КТ-ангиограмма абдоминальной аорты
рисунок 2. Пациент к. Аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 10,0 см figure 2. Patient К. Aneurysm of the infrarenal aorta measuring 10 cm in diameter
А - КТ-ангиограмма (аксиальный срез); В - 3О-реконструкция; С - вид гигантской аневризмы после лапаратомии; О - выделенная аневризма; Е - вскрытая полость аневризматического мешка; Е - рана после протезирования аорты
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 1993 по 2019 г. выполнено более 600 операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты, из которых девять - вмешательства
по поводу гигантских аневризм. Диаметр аневризм у семи больных был от 100 до 110 мм, у одного больного - от 111 до 120 мм и у одного пациента - 150 мм.
рисунок 3. Пациент С. Аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 150 мм с эксцентрично расположенными тромботическими массами
figure 3. Patient S. Aneurysm of the infrarenal aorta measuring 150 mm in diameter with eccentrically located thrombotic masses
A, B - КТ-ангиограмма (аксиальный срез), С - выделеннная аневризма
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИчЕСкОГО
лечения
Подавляющее большинство пациентов с гигантскими аневризмами, случаи которых описаны в литературе, были оперированы открытым путем. Это связано с тем, что при гигантских аневризмах очень часто наблюдается выраженный изгиб шейки аневризмы (более 60°) или короткая шейка. Часто встречающийся пристеночный тромбоз может затруднять проксимальную фиксацию эндопротеза в просвете шейки аневризмы. На данный момент имеются только два сообщения об эндоваскуляр-ном лечении гигантских ААА. Первое [16] -сообщение об эндоваскулярном лечении сим-птомной параренальной аневризмы. Второе наблюдение представлено в [21]; здесь использован стандартный бифуркационный эндопро-тез при лечении пациента с гигантской ААА. Авторы отмечали, что в обоих случаях эндопро-тезирование сопровождалось значительными техническими трудностями. Так, в первом случае потребовалась установка браншированно-го эндопротеза, что было связано с проблемой
позиционирования. Оба случая демонстрируют, что из-за множественных анатомических ограничений эндоваскулярное лечение гигантских аневризм аорты связано с рядом особенностей.
хирургическая техника и трудности при гигантских аневризмах брюшной
АОРТЫ
Хирургический доступ. На операциях по поводу гигантских ААА применяются полная срединная и поперечная лапаротомия. При распространении аневризмы на супраренальный отдел аорты методом доступа остается торакоф-ренолюмботомия по 9-му межреберью слева. Билатеральный субкостальный доступ может явиться альтернативой торакофренолюмбото-мии и обеспечить удобную экспозицию и контроль над проксимальным отделом брюшной аорты при юкстаренальных и супраренальных аневризмах. Кроме того, этот доступ облегчает манипуляции на аорте в месте отхождения почечных артерий и чревного ствола. При наличии гигантской аневризмы аорты часто требуется пережатие почечных артерий [6].
Выделение шейки аневризмы. Гигантские аневризмы нарушают синтопию органов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Масс-эффект аневризмы приводит к смещению брыжейки кишки и левой почки. Большие размеры аневризматического мешка осложняют мобилизацию шейки аневризмы и подвздошных артерий. В литературе отмечено, что наложение зажима на проксимальную шейку аневризмы ниже места отхождения почечных артерий может быть затруднено [6]. Инфраренальный отдел аорты часто ограничен сверху левой почечной веной, перекидывающейся спереди от аорты слева направо, и такое ограничение может способствовать образованию извитости аорты [5, 6]. При гигантских ААА имеются плотные сращения аневризматиче-ского мешка с прилежащими органами брюшной полости, особенно это часто встречается при гигантских ААА воспалительного генеза.
Для наложения зажима на шейку аневризмы, которая, как правило, прикрыта верхним полюсом аневризмы, можно использовать три приема:
Выделение аорты через малый сальник (в этом случае снижается риск повреждения аорты и левой почечной вены, но может увеличиваться время пережатия аорты выше почечных артерий). По мнению ряда авторов, пережатие аорты выше уровня чревного ствола является безопасным методом, позволяющим выполнить реконструкцию аорты без существенного увеличения риска осложнений [2].
Перевязка нижней брыжеечной вены, выделение верхнего края левой почечной вены и наложение зажима на аорту выше почечных артерий.
Перевязка левой почечной вены во время открытой реконструкции ААА. Этот прием значительно улучшает обзор проксимальной части аневризматического мешка, что облегчает пережатие аорты и реконструктивный этап с наложением проксимального анастомоза между аортой
и протезом. Опыт Миланского института San Raffaele показал, что эта процедура достаточно безопасна, однако пересечение левой почечной вены возможно при условии сохранения надпо-чечниковой и гонадной вен, в противном случае требуется ее восстановление [2].
Другим решением проблемы ограниченного доступа к шейке аневризмы является введение баллона-окклюдера в просвет аорты через периферический артериальный доступ. Еще одним приемом является использование аортального компрессора. Мы в двух случаях использовали этот прием, что было продиктовано сложностями выделения супраренального отдела аорты. Установление контроля над проксимальным отделом аорты - наиболее сложный этап операции
Основной этап операции. Вскрытие анев-ризматического мешка открывает вид на широкую шейку мешка, которая может быть использована для наложения анастомоза стандартным способом. В большинстве случаев левая почечная вена отводится кверху, иногда книзу в зависимости от анатомических особенностей для облегчения наложения проксимального анастомоза.
Дистальный анастомоз формируется с бифуркацией аорты в случае линейного протезирования аорты и с подвздошными, а иногда бедренными артериями в случае бифуркационного протезирования. Как уже было отмечено выше, часто встречается аневризматическое расширение и патологическая извитость подвздошных артерий [6]. Чаще всего расширение аорто-под-вздошного сегмента заканчивается на уровне общих подвздошных артерий, что позволяет выполнить стандартное аорто-би-подвздошное протезирование без реваскуляризации внутренней подвздошной артерии. В некоторых случаях аневризматический мешок включает в себя дис-тальные отделы подвздошных артерий. В этой ситуации восстановление внутренних подвздошных артерий может быть затруднено даже
при формировании анастомоза с применением парашютной методики [2].
При больших и пролонгированных аневризмах подвздошных артерий и затруднениях при наложении зажима на интактный участок артерии мы использовали технику введения катетера Фолея через вскрытый просвет анев-ризматического мешка в просвет подвздошной артерии. Альтернативой использованию катетера Фолея может быть применение баллона большого диаметра для ангиопластики. При невозможности формирования дистального анастомоза с подвздошными артериями просвет артерий ушивается, а дистальный анастомоз формируется на уровне общих бедренных артерий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день в ИХВ накоплен самый большой опубликованный опыт лечения больных с гигантскими аневризмами брюшной аорты (девять пациентов с ААА диаметром 100 мм и более, из которых в одном случае диаметр ААА был 150 мм). В нашей серии наблюдений мы не имели летальных исходов, а риск послеоперационных осложнений значительно не отличается от рисков хирургического лечения ААА меньшего диаметра.
Поступила / Received 18.11.2019 Поступила после рецензирования / Revised 05.12.2019 Принята в печать / Accepted 06.12.2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ / REFERENCES
1. Zarins C.K., Crabtree T., BLoch D.A., Arko F.R., OurieL
K., White R.A. EndovascuLar aneurysm repair at 5 years: Does aneurysm diameter predict outcome? J VascSurg. 2006;44(5):920-929. doi: 10.1016/j. jvs.2006.06.048.
2. CasteLLi P.M., Piffaretti G., Laddaga S., Ferraro S.,
Franchin M. Complex abdominal aortic aneurysm open repair: giant aneurysm, venous anomalies and renaL arteries anatomical variants. In: Chiesa R., Setacci C., CasteLLi P.M. (eds.). Tips and tricks in open vascular surgery. Torino, 2017.
3. Brewster D.C., Cronenwett J.L., HaLLett J.W.Jr., Johnston K.W, Krupski W.C., Matsumura J.S. GuideLines for the treatment of abdominaL aortic aneurisms. Report of a subcommittee of the Joint CounciL of the American Association for VascuLar Surgery and Society for VascuLar Surgery. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-1117. doi: 10.1067/mva.2003.363.
4. Conway K.P., Byrne J., Townsend M., Lane I.F.
Prognosis of patients turned down for conventionaL abdominaL aortic aneurysm repair in the endovascuLar and sonographic era: SziLagyi revisited? J Vasc Surg. 2001;33(4):752-757. doi: 10.1067/mva.2001.112800.
5. ULLery B.W., Itoga N.K., Lee J.T. Giant AbdominaL
Aortic Aneurysms: A Case Series and Review of the Literature. Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(8):242-246. doi: 10.1177/1538574415617554.
6. Maras D., Lioupis C., Moulakakis K.G., Sfyroeras G.,
Pavlidis P., Bountouris I., Bessias N., Andrikopoulos V. Giant abdominal aortic aneurysms: clinical and technical considerations. Acta Chir Belg. 2009;109:376-380. doi: 10.1080/00015458.2009.11680442.
7. Mii S., Mori A., Yamaoka T., Sakata H. Penetration
by a huge abdominal aortic aneurysm into the lumbar vertebrae: report of a case. Surg Today. 1999;29(12):1299-1300. doi: 10.1007/BF02482229.
8. Woolgar J.D., Robbs J.V. Giant abdominal aortic aneu-
rysm secondary to intimomedial mucoid degeneration. Postgraduate Medical Journal. 2001;77:782. doi: 10.1136/pgmj.77.914.782.
9. Bayam L., Tait W.F., Macartney I.D. Successful repair
of a giant abdominal aortoiliac aneurysm in a Jehovah's Witness. Vascular and Endovascular Surgery. 2007;41(5):460-462. doi: 10.1177/1538574407303172.
10. Shefei H., Attar A., Alebrahim K. Ruptured Large Abdominal Aortic Aneurysm in a Centenarian: A Case Report with a Favorable Outcome. Vascular and Endovascular Surgery. 1994;28(6):437-440. doi: 10.1177/153857449402800610.
11. Vural H., Turk T., Goncu T., Yal^inkaya S., Yavuz S., Ozyazicioglu A. Giant size abdominal aortic aneurysm repair using open proximal anastomosis under hypothermic circulatory arrest: a report of two cases. J Vasc Surg. 2007;46:363 -365. doi: 10.1016/j. jvs.2007.03.018.
12. Ferrero E., Gaggiano A., Berardi G., Ferri M., Piazza
S., Viazzo A., et al. Giant infrarenal aortic aneurysm: a huge size of 15 cm on diameter. Minerva Chir. 2009;64:321-322. Available at: https://www.miner-vamedica.it/en/journals/minerva-chirurgica/articLe. php?cod=R06Y2009N03A0321.
13. Ebaugh J.L., Raffetto J.D. Images in clinical medicine. Giant abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(1):66. doi: 10.1056/NEJMicm0808225.
14. Mumoli N., Invernizzi C., Luschi R., Carmignani G., Camaiti A., Bocci L., Milianelli S., et al. Images in cardiovascular medicine: Giant abdominal aortic aneurysm. Circulation. 2010;122(3):e392-393. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.110.946442.
15. West C.A.Jr., Khan I.R., Doucet L., Boudreaux M.B., Johnson L.W. Giant pararenal abdominal aortic aneurysm. Ann VascSurg. 2010;24(7):950.e3-950.e6. doi: 10.1016/j.avsg.2010.01.013.
16. Ouyang C., Liang H. Urgent interventional bilateral renal artery fenestration for giant pararenal abdominal aortic aneurysm with upper digestive tract obstruction. J Vasc Surg. 2010;52(4):1048-1051. doi: 10.1016/j.jvs.2010.05.009.
17. Rossini A., Simoni G. Giant abdominal aortic aneurysm. Vasc Med. 2013;18(3):149-150. doi: 10.1177/1358863X13484962.
18. Sakakura K., Takayashiki N., Tokuda Y., Satoh H. Biliary Tract Compression Caused by a Giant Abdominal Aneurysm. Intern Med. 2013;52(8):925. doi: 10.2169/ internalmedicine.52.9121.
19. Cho J., Jung H., Kim H.K., Huh S. Open Repair of Ruptured Huge Aorto-Iliac Aneurysm: Warning of Colon Ischemia. Vasc Specialist Int. 2014;30(2):76-79. doi: https://doi.org/10.5758/vsi.2014.30.2.76.
20. Rodrigues H., Bastos Gon^alves F., Ferreira M.E. Giant aneurysm of the abdominal aorta. J Vasc Surg. 2014;59(3):826-827. 10.1016/j.jvs.2012.09.010.
21. Yoshida R.A., Yoshida W.B., Kolvenbach R., Jaldin R.G., Sobreira M.L., Hirga M. Endovascular repair of a complex giant infrarenal abdominal aortic
aneurysm. Vascular. 2015;23(5):534- 538. doi: 10.1177/1708538114552316.
22. Duijzer C., Schuurs T.C., Wisselink W. Giant 20 cm Diameter, Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm:
A Case Report EJVES Short Rep. 2019;42:18-20. doi: 10.1016/j.ejvssr.2018.11.005.
23. PiljiC D., Tabakovic M., Kusturica A., Piljic D., Hajdarevic A., Klokocovnik T. Giant ruptured abdominal aortic aneurysm. Saudi Med J. 2014;35(10):1283-1284. Available at: https://www.smj.org.sa/index. php/smj/article/view/9020/6613
24. Aurelian S.V., Adrian M., Dan B., Bruno S., Alexandru O., Catalin T., Octavian A. Giant Infrarenal Aortic Aneurysm Rupture Preceded by Left Lower Limb Motor Deficit. Ann Vasc Surg. 2017;43:317. e11-317.e14. doi: 10.1016/j.avsg.2017.03.182.
25. Droz N.M., Miner J., Pecchioni L. An 18-cm unruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2017;3(1):16-19. doi: 10.1016/j. jvscit.2016.10.008.
26. Schubert F. Giant aneurysm of the abdominal aorta. Australan Radiology. 1995;39(1):58-60. doi: 10.1111/ j.1440-1673.1995.tb00233.x/
27. Pocar M., Moneta A., Passolunghi D., Donatelli F. Femoro-axillary cardiopulmonary bypass for giant abdominal aortic aneurysm repair prior to staged cardiac operation for ischaemic cardiomyopathy. Eur J CardiothoracSurg. 2010;37(4):972 -974. doi: 10.1016/j. ejcts.2009.09.033.
28. Meekel J.P., van Schaik T.G., van Zeeland M.L.P., Yeung K.K., Hoksbergen A.W.J. Repeat Rupture of a Giant Abdominal Aortic Aneurysm after EVAR. EJVES Short Rep. 2019;42:15-17. doi: 10.1016/j. ejvssr.2018.12.001.
29. Kocaaslan C., Aldag M., Kehlibar T., Yilmaz M., Aydin E., Ketenci B. Open repair of a type Ia endoleak with a giant abdominal aortic aneurysm sac. North Clin Istanb. 2018;5(3):261-263. doi: 10.14744/ nci.2017.79037.
Информация об авторах:
Зотиков Андрей Евгеньевич, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, хирург отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: aezotikov@gmail.com
Харазов Александр Феликсович, к.м.н., старший научный сотрудник, хирург отделения сосудистой хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: harazik@mail.ru кутовая Александра Сергеевна, ординатор отделения сосудистой хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: Alexandra.1996@mail.ru
Мыльцев Евгений Геннадьевич, ординатор отделения сосудистой хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: hessrud@gmail.com
Лаврентьев Дмитрий Александрович, ординатор отделения сосудистой хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: lavrdoc94@gmail.ru
Кульбак Владимир Алексеевич, к.м.н., научный сотрудник, хирург отделения хирургии сосудов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: kulbachok@mail.ru Азнауров Владимир Григорьевич, младший научный сотрудник отделения рентгенологии и магнитно-резонансных исследований, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 117997, Россия, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27; e-mail: vaznaurov@ya.ru
Information about the authors:
Andrey E. Zotikov, Corr. Member of RAS, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher, Surgeon of the Vascular Surgery Department, Federal State Budgetary Institution «A.V. Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St., Moscow, 117997, Russia; aezotikov@gmail.com
Aleksandr F. Kharazov, Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher, Sturgeon of Vascular Surgery Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St.,Moscow, 117997, Russia; harazik@mail.ru
Aleksandra S. Kutovaya, Resident Physician, Vascular Surgery Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St., Moscow, 117997, Russia; Alexandra.1996@mail.ru
Evgeniy G. Myl'tsev, Resident Physician, Vascular Surgery Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St.,Moscow, 117997, Russia; hessrud@gmail.com
Dmitriy A. Lavrenfev, Resident Physician, Vascular Surgery Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St.,Moscow, 117997, Russia; lavrdoc94@gmail.ru
Vladimir A. Kulbak, Cand. of Sci. (Med.), Researcher, Surgeon of Vascular Surgery Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St.,Moscow, 117997, Russia; kulbachok@mail.ru
Vladimir G. Aznaurov, Senior Researcher, X-ray Radiography and MRI Department Federal State Budgetary Institution «A.V.Vishnevsky National Medical Research Institute of Surgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 27, Bolshaya Serpukhovskaya St.,Moscow, 117997, Russia; vaznaurov@ya.ru
