CC BY
46
званные скоплением газов. Появление симптомов после антирефлюксной операции у младенцев и детей с неврологическими нарушениями представляется непосредственно связанным с прогрессированием или персистенцией расстройств моторики желудочно-кишечного тракта, связанных с поражением ЦНС, при которых ГЭРБ является лишь одним из компонентов.
Хроническая тошнота и рвота, ассоциированные с нарушениями моторики пищеварительного тракта вследствие заболевания ЦНС в детском возрасте, являются вероятной причиной повышения частоты осложнений, таких как рецидивирующая ГЭРБ и параэзофагеальная грыжа после антирефлюксной операции.
Заключение
Антирефлюксные операции могут быть в значительной степени приспособлены к состоянию конкретного ребенка, что предусматривает сочетание клинических симптомов, результатов объективных и инструментальных тестов на ГЭРБ и нарушений моторики пищевого тракта. Своевременный выбор оперативного вмешательства у детей с патологией ЦНС способствует адаптации к социальной сфере и позволяет предотвратить развитие различных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1: 12-6.
2. Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии / Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. М.; 2000.
3. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9.
4. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003; 123: 1008.
5. Mattioli G., Sacco O., Repetto P. et al. Necessity for surgery in children with gastrooesophageal reflux and supraoe-sophageal symptoms. Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14: 7.
6. Lasser M.S., Liao J.G., Burd R.S. National trends in the use of antireflux procedures for children. Pediatrics. 2006; 118: 1828-35.
7. Koivusalo A., Rintala R., Lindahl H. Gastroesophageal reflux in children with a congenital abdominal wall defect. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 1127-9.
8. Kamiyama M., Kawahara H., Okuyama H. et al. Gastroesophageal reflux after repair of congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1681-4.
9. Little D.C., Rescoria F.J., Grosfeld J.L. et al. bmg-term analysis of children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 852.
10. Pimpalwar A., Najmaldin A. Results of laparoscopic antireflux procedures in neurologically impaired children. Semin. Laparosc. Surg. 2002; 9: 190-6.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
11. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et al. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically impaired children. Michigan J. Pediatr. Surg. 2004; 39 (3): 287-91.
12. Novotny N., Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 173-7.
13. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 2373-6.
14. Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8.
15. Morton R.E., Wheatley R., Minford J. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration in with severe neurodisability. Dev. Med. Child. Neurol. 1999; 41: 329-34.
REFERENCES
1. Baranov A.A., Shcherbakov P.L. Topical issues of pediatric gastroenterology. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2002; 1: 12-6. (in Russian)
2. Stepanov E.A., Krasovskaya T.V., Kucherov Y.I. Children Gastro-esophageal Reflux Disease. Lectures on Pediatric Topical Subjects. [Gastroezofageal'nyy reflyuks u detey: Lektsii po aktual'nym temam pediatrii] / Eds V.F. Demina, S.O. Klyuchnikova. Moscow; 2000. (in Russian)
3. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysi-ology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9.
4. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003; 123: 1008.
5. Mattioli G., Sacco O., Repetto P. et al. Necessity for surgery in children with gastrooesophageal reflux and supraoe-sophageal symptoms. Eur. J. Pediatr. Surg. 2004; 14: 7.
6. Lasser M.S., Liao J.G., Burd R.S. National trends in the use of antireflux procedures for children. Pediatrics. 2006; 118: 1828-35.
7. Koivusalo A., Rintala R., Lindahl H. Gastroesophageal reflux in children with a congenital abdominal wall defect. J. Pediatr. Surg. 1999; 34: 1127-9.
8. Kamiyama M., Kawahara H., Okuyama H. et al. Gastroesophageal reflux after repair of congenital diaphragmatic hernia. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 1681-4.
9. Little D.C., Rescoria F.J., Grosfeld J.L. et al. bmg-term analysis of children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 852.
10. Pimpalwar A., Najmaldin A. Results of laparoscopic antireflux procedures in neurologically impaired children. Semin. Laparosc. Surg. 2002; 9: 190-6.
11. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et al. Esophagogastric separation for failed fundoplication in neurologically impaired children. Michigan J. Pediatr. Surg. 2004; 39 (3): 287-91.
12. Novotny N., Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 173-7.
13. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 2373-6.
14. Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8.
15. Morton R.E., Wheatley R., Minford J. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration in with severe neurodisability. Dev. Med. Child. Neurol. 1999; 41: 329-34.
Поступила 27.05.15
УДК 616.27-006.03-053.2-089 Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г., Лейга А.В.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Кафедра детской хирургии и ортопедии (зав. - проф. Г.И. Чепурной) Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия
Для корреспонденции: Чепурной Михаил Геннадьевич, chepur@rambler.ru
В клинике за период с 1982 по 2014 г. находилось на лечении 23 ребенка в возрасте от 4 мес до 7лет с доброкачественными опухолями средостения: невриномой (11), тератодермоидом (9) и лимфангиомой (3). Тератодермоиды и лимфангиомы располагались в переднем средостении, невриномы - в заднем. Диагностика заболевания основывалась на данных рентгенологического и компьютерно-томографического обследования. Авторы придают большое значение топографо-анатомическим
особенностям зоны расположения доброкачественного образования, а следовательно, области хирургического вмешательства. Летальных исходов не было.
К л ючевые слова: доброкачественные опухоли средостения; хирургическое лечение; дети
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 27-30. Chepurnoy M.G., Chepurnoy G.I., Katsupeev V.B., Rozin B.G., Leiga A.V.
PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF BENIGN MEDIASTINAL TUMOURS IN CHILDREN Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022
A total of 23 children aged 4 mo-7 yr with malignant mediastinal tumours including neurinoma (n=ll), teratodermoid (n=9), and lymphangioma (n=3) were admitted to our clinic in 1982-2014. Teratodermoids and lymphangiomas were localized in anterior, neurinomas in posterior mediastinum. Their diagnostics was based on the results of X-ray studies and computed tomography. The authors lay special emphasis on topographic and anatomical peculiarities of the tumour localization regions, i.e. surgical intervention regions. No lethal outcomes were documented.
Key words: benign mediastinal tumours, surgical treatment, children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 27-30. (In Russ.) For correspondence: Chepurnoy Mikhail, chepur@rambler.ru
Received 14.11.14
Настольной книгой для детских хирургов, занимающихся проблемой хирургического лечения патологических образований средостения, является монография Ю.Ф. Исакова и Э.А. Степанова "Опухоли и кисты средостения у детей" (М., 1983), в которой обобщен клинический материал по данной проблематике ко времени издания этой работы. Однако следует отметить, что каждый случай опухоли такой локализации настолько индивидуален и специфичен, что может быть предметом отдельного описания и обсуждения [1-5]. Поэтому изложение опыта отдельных хирургических коллективов по хирургическому лечению этой патологии является уникальным, интересным для специалистов, а потому актуальным [6, 7]. В соответствии с размерами и локализацией тератом описаны различные доступы к этим образованиям: от транс-стернальных [8, 9] до торакоскопических [10-12].
Цель исследования: поделиться опытом хирургического лечения доброкачественных опухолей средостения у детей.
Материалы и методы
В клинике детской хирургии РостГМУ за период с 1982 по 2014 г. находилось на лечении 23 ребенка с доброкачественными опухолями средостения: невриномой (11), те-ратодермоидом (9) и лимфангиомой (3). Тератодермоиды и лимфангиомы располагались в переднем средостении, не-вриномы - в заднем. Возрастной диапазон был довольно широким: от 4 мес до 7 лет. Дети младшего возраста имели тератодермоиды и лимфангиомы, более старшего возраста -невриномы.
Симптоматика заболевания зависела от локализации опухоли, ее величины, сдавления смежных органов. Диагностика заболевания основывалась на данных рентгенологического и компьютерно-томографического обследования. Исходя из этого разрабатывался доступ для выполнения хирургического вмешательства. Невриномы заднего средостения удалялись из заднебокового межреберного доступа, те-ратодермоиды - из переднебокового межреберного доступа, при лимфангиомах доступом служила неполная продольная стернотомия в виде перевернутой буквы Т, захватывающая первые 4 межреберных промежутка.
Результаты
Невриномы не всегда ограничивались одним узлом ганглиозных клеток, в 4 наблюдениях из 9 они представляли собой цепочку пораженных опухолевым
процессом узлов, состоящую из 3-5 бластоматозных конгломератов. В этих случаях имеет существенное значение предоперационная диагностика количества пораженных симпатических ганглиев путем выполнения спиральной компьютерной томографии (СКТ). У одной девочки 7 лет во время торакотомии были удалены 4 невриномы заднего средостения, однако в результате продолжающегося кровотечения девочка подверглась реторакотомии на следующий день после операции, во время которой обнаружен 5-й узел, локализующийся на уровне диафрагмы, удаление которого привело к остановке кровотечения и благоприятному исходу хирургического вмешательства. Пациентка поправилась и была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 18-й день после операции.
При удалении тератодермоидов переднего средостения следует учитывать не только большой размер этих образований, но и их интимное спаяние с перикардом, диафрагмой, легким. Обычно переднебоковая межреберная торакотомия обеспечивает радикальное иссечение опухоли, однако иногда этого доступа недостаточно и тогда приходится поперечно пересекать грудину, предварительно лигировав а. Шогасюа^ с обеих сторон и разводить фрагменты грудины, создавая хороший подход к части опухоли, распространяющейся на противоположную сторону грудной клетки.
При выделении опухоли всегда нужно стремиться к радикальности хирургического вмешательства, однако отслоение ее от перикарда и диафрагмы следует производить всегда осторожно, стараясь не вскрыть перикардиальную полость и не повредить п. рЫ"еш-сш. Как правило, кистозные фрагменты опухоли отслаиваются легко, а плотные - с большими техническими трудностями. У 1 больного перикард был случайно рассечен, правда, на небольшом протяжении. После отслоения от него плотного фрагмента опухоли отверстие тут же было ушито.
В области диафрагмы опухолевую ткань убирали вместе с париетальной плеврой, оголяя диафрагмаль-ную мышцу. Все ложе опухоли должно быть тщательно обследовано, сдавленные опухолью участки легкого должны быть аэрированы, только после этого можно восстанавливать анатомию грудной стенки. Прежде всего следует позаботиться о жесткой фик-
сации фрагментов грудины, если производилось ее пересечение. Баллотирование ее в месте пересечения в результате слабой фиксации ее фрагментов совершенно недопустимо. Несоблюдение этого правила приводит не только к длительному сращению грудин-ных сегментов, но главное - к нарушению дыхания. Как правило, приходится повторно оперировать таких детей, добиваясь монолитности грудинной кости. Зону хирургического вмешательства дренировали трубкой, которую выводили под мечевидным отростком грудины.
Диагностика лимфангиом переднего средостения не представляет затруднений, так как отроги ее, как правило, выходят в надключичных областях и хорошо видны при осмотре больных, изменяя свою конфигурацию и величину синхронно с актом дыхания. Основным симптомом заболевания является удушье. К нам была доставлена машиной скорой помощи девочка 8 мес из Ставрополя с признаками удушья в сопровождении врача-реаниматолога, которому пришлось при подъезде к Ростову-на-Дону заинтубиро-вать больную ввиду развившегося у нее критического состояния.
Из анамнеза выяснилось, что больная была оперирована в одной из клиник другого региона, где ей была произведена попытка торакоскопического удаления лимфангиомы средостения. Операция, со слов матери, продолжалась 4 ч и закончилась некоторым улучшением состояния ребенка, после чего она была выписана домой. Через 4 дня после выписки девочке стало плохо, развился синдром удушья, с которым она была доставлена в нашу клинику.
Стабилизировали пациентку в течение 9 ч, утром оперировали. Выполнена неполная верхнесрединная продольно-поперечная стернотомия в виде перевернутой буквы Т. В области расположения вилочковой железы обнаружена лимфангиома, имеющая многоячеистую структуру, полости которой были заполнены лимфой. После удаления основной массы опухоли осторожно были сняты оболочки лимфангиомы с крупных артериальных и венозных стволов; не-удаляемые островки опухолевой ткани соскабливали скальпелем и протирали марлевым шариком, смоченным спиртом [13], помня, что тщательность оперирования является залогом успеха хирургического вмешательства при данной патологии. Дренировали зону операции трубкой, которую вывели на кожу через отверстие под мечевидным отростком грудины. Поддерживали ее проходимость в течение 7 сут до полного прекращения лимфореи. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой на 14-й день после операции.
Наш клинический опыт лечения лимфангиом показал, что эти опухоли всегда локализуются в верхнем отделе переднего средостения, в зоне расположения тимуса, по всей вероятности, превращая его в опухолевую ткань, которая распространяется кверху и влево, в левую надключичную область, в место впадения ductus lymphaticus thoracicus в венозный угол, образованный v. jugularisint. и v. subclaviasin. Эта зона должна быть предметом особого внимания хирурга, подвергаться тщательному удалению лимфоидной ткани и хорошо дренироваться.
У 22 из 23 прооперированных детей ближайший послеоперационный период протекал гладко. Лишь у одного 4-месячного ребенка после удаления обширного тератодермоидного образования переднего средостения в течение месяца держалась гектическая температура, не поддающаяся никакой терапии. Затем она постепенно снизилась до нормальных цифр, и ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии домой. При обследовании детей в отдаленные сроки послеоперационного периода рецидивов опухоли не обнаружено.
Заключение
В настоящее время основным методом диагностики доброкачественных опухолей средостения является спиральная компьютерная томография. Тора-котомия является основным видом хирургического лечения этих патологических образований грудной клетки; торакоскопическое удаление имеет ограниченное применение. Для удаления неврином заднего средостения целесообразно использование заднебо-кового межреберного доступа, для удаления терато-дермоидов - переднебоковой межреберный доступ с поперечным пересечением грудины или без него, для удаления лимфангиом - неполная верхнесрединная продольно-поперечная стернотомия в виде перевернутой буквы Т. Радикальность удаления опухоли может быть достигнута только при индивидуальном подходе к выполнению хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5, 7-9, 11, 12 см. в REFERENCES)
1. Сатаева Э.А., Васильева Н.П., Гумеров А.А. и др. Случай ультразвуковой диагностики ангионейробластомы переднего средостения. Детская хирургия. 2006; 5: 48-50.
2. Кожевников В.А., Маркина Н.В., Смирнов АВ.К., Дегтев М.В. Клинический случай сочетания гемангиомы средостения с обширной комбинированной гемангиомой лица и врожденным пороком сердца. Детская хирургия. 2007; 5: 47-8.
3. Иевлев В.С., Пушкарев Д.В., Коршунов Н.Б. Нейроэнтероген-ное образование средостения. Детская хирургия. 2002; 5: 47-8.
4. Щитинин В.Е., Тимощенко В.А., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В., Виноградов А.В. Гигантская инфицированная тератома средостения у ребенка 2 лет. Детская хирургия. 2001; 2: 56-7.
6. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Алхасов М.Б. и др. Торако-скипические операции при кистозных образованиях грудной полости у детей. Детская хирургия. 2012; 2: 20-3. 10. Даллакян Д.Н., Разумовский А.Ю. Торакоскипическая тимэкто-
мия у детей. Детская хирургия. 2012; 5: 46-48. 13. Чепурной Г.И., Дорвло Т., Татьянченко В.К. и др. Принципы хирургического лечения лимфангиом у детей. Детская хирургия. 2009; 5: 4-7.
REFERENCES
1. Sataeva E.A., Vasil'eva N.P., Gumerov A.A. et al. The angioneu-roblastoma of the anterior mediastinum ultrasound discovery case. Detskayakhirurgiya. 2007; 5: 48-50. (in Russian)
2. Kozhevnikov V.A., Markina N.V., Smirnov A.K., Degtev M.V. Clinical case of combination of mediastinal hemangioma, large mixed facial hemangioma and con-genital heard trouble. Detskaya khirur-giya. 2007; 5: 47-8. (in Russian)
3. Ievlev V.S., Pushkarev D.V., Korshunov N.B. Neuroenterogenic formation in medi-astinum. Detskaya khirurgiya. 2002; 5: 47-8. (in Russian)
4. Shchitinin V.E., Timoshenko V.A., Tilikin A.E. et al. The large infected mediastinal teratoma in infant 3 уars old. Detskaya khirurgiya. 2001; 2: 56-7. (in Russian)
5. Su P.H., Luh S.P., Yich D.M. et al. Anterior mediastinal immature teratoma with pre-cocious puberty in a child with Klinefelter syndrome. J. Formos. Med. Assoc. 2005; 104: 601-4.
6. Razumovskiy A.Yu., Geras'kin A.V., Alkhasov M.B. et al. Thoraco-
scopic operations in case of thoracal cyst-like formation. Detskaya khirurgiya. 2012; 2: 20-3. (in Russian)
7. Parikh D.H., Grabbe D.C.G., Auldist A.W., Rothenberg S.S., eds. Pediatric. Thoracic. Surgery. London; 2009: 225-50.
8. Koga H., Yamataka A., Kobayashi H. et al. Median sternotomy provides excellent exposure for excising anterior mediastinal tumors in children. Pediatr. Surg. Int. 2005; 21: 864-7.
9. Sauvat F., Brisse H., Magdeleinat P. et al. The transmanubrial approach: A new operative approach to cervicothoracicneuroblastoma in children. Surgery. 2006; 139: 109-14.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089.5:617-089.168.1-07:616.839-008.1]:519.24 Брагина Т. А.1, Сафронов Б. Г.2, Александров А. Е.3
10. Dallakyan D.N., Razumovskiy A.Yu. Thoracoscopic thymectomy in children. Detskaya khirurgiya. 2012; 5: 46-8. (in Russian)
11. Partrick D.A., Rothenberg S.S. Thoracoscopic resection of mediastinal masses in infants and children: an evaluation of technique and results. J. Pediatr. Surg. 2001; 36: 1165-7.
12. Lacreuse I., Valla J.S., de Lagausie P. et al. Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in children. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 1725-8.
13. Chepurnoy G.I., Dorvlo T., Tat'yanchenko V.K. et al. Principles of surgical treatment of lymphangiomas in children. Detskaya khirurgiya. 2009; 5: 4-7. (in Russian)
nocTymna 14.11.14
ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ ПО ДАННЫМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
ЮБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», 153040, Иваново; 2ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Иваново; 3Научный центр здоровья детей РАН, 119991, Москва
Для корреспонденции: Брагина Татьяна Александровна, doctorbragina@rambler.ru
У пациентов, поступивших на плановое оперативное лечение, проведено исследование состояния регуляторных влияний автономной нервной системы с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Оценивали возможности мониторинга послеоперационного обезболивания у детей после плановый: «малый:» операций методом математического анализа ВСР при стандартном обезболивании и с использованием ибупрофена. Обследованы 43 ребенка в возрасте от 4 до 6 лет до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание; дети; автономная нервная система; вариабельность сердечного ритма; ибупрофен.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 30-34.
Bragina T.A.1, SafronovB.G.2, Aleksandrov A.E.3
EVALUATION OF THE ADEQUACY OF ANESTHESIA IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN CHILDREN FROM RESULTS OF MATHEMATICAL ANALYSIS OF CARDIAC RHYTHM VARIABILITY
1Ivanovo Regional Clinical Hospital, Ivanovo, 153040; 2Ivanovo State Medical Academy, Russian Ministry of Health, Ivanovo, 153012; 3Russian Centre of Children's Health, Moscow, 119991
The spectral analysis of cardiac rhythm variability (CRV) for the evaluation of regulatory effects of autonomous nervous system included patients admitted for the planned .surgical treatment. We employed mathematical analysis of cardiac rhythm variability to study the possibility of monitoring postoperative anesthesia by a standard method and with the use of ibuprofen in children following planned "minor" operations. The study included 43 children aged 4-6 years examined prior to surgery and in the early postoperative period. Key words: postoperative anesthesia, children, autonomous nervous system, cardiac rhythm variability.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 30-34. (In Russ.) For correspondence: Bragina Tatiana, doctorbragina@rambler.ru
Received 27.05.15
Одной из наиболее значимых задач в современной анестезиологии и детской хирургии является объективизация контроля адекватности обезболивания во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде с помощью мониторинга функционального состояния центральной (ЦНС) и автономной (АНС) нервной системы. В настоящее время, несмотря на определенные успехи аналгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно. Малообоснованная боязнь угнетения дыхания, развития зависимости при назначении опиоидов, трудность оценки степени болевых ощу-
щений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать, частично объясняют недостаточное обезболивание у этой категории больных [1]. Последствия неконтролируемой послеоперационной боли, по данным R.A. Brown [2], включают более медленную реабилитацию после операции, повышенную заболеваемость в послеоперационном периоде и снижение адаптационных возможностей организма ребенка. Существует индивидуальная потребность в анальгетиках вследствие фармакокине-тических и фармакодинамических различий между препаратами. В связи с этим назначение стандартных доз будет приводить к непредсказуемому уровню их концентрации в плазме и либо к неадекватной
