CC BY
136
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Миров А.И., Харкевич О.Н., Голофаст О.Е., Глуховец И.Б., 2017 DOI: 10.23888/PAVLOVJ20174621-641
ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ТРОФОБЛАСТА И ВОРСИН ХОРИОНА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПОТЕРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
У ПАЦИЕНТОК С ТРОМБОФИЛИЯМИ
12 12 2 2 А.И. Миров ' , О.Н. Харкевич ' , О.Е. Голофаст , И.Б. Глуховец z
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация (1) Государственное бюджетное учреждение Рязанской области
"Городская клиническая больница №8", ул. Каширина, 6, 390000, г. Рязань, Российская Федерация (2)
Частота привычной потери беременности не имеет тенденции к снижению. Данная патология продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Известно, что тромбофилии могут играть существенную роль в этиологии спонтанных репродуктивных потерь. Однако патогенез рецидивирующих спонтанных потерь беременности при наличии материнской тромбофилии не полностью изучен. Цель. Выявление особенностей гистологического строения трофобласта и ворсин хориона при рецидивирующей потере беременности в I триместре у пациенток с тромбофилиями и тщательным исключением других возможных причин привычного невынашивания. Материалы и методы. Проведено гистологическое исследование 49 образцов ткани хориона, взятых у 24 пациенток с тромбофилиями и привычной потерей беременности в I триместре (основная группа). Контролем служили образцы хориальной ткани, взятые при артифициальном аборте у 33 практически здоровых женщин, которые имели в анамнезе двое и более самопроизвольных родов без существенных осложнений. Диагностика тромбофилий и оценка состояния системы гемостаза выполнена всем пациенткам на основании анализа 30 параметров по общепринятым методикам. Все исследования проведены на базе городской клинической больницы №8 г. Рязани и научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью компьютерного пакета программ Statistica (версия 10) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Результаты. Выявлены значительные различия гистологического строения трофобласта и ворсин хориона у женщин основной группы, в сравнении с контролем. Доказано, что наличие тромбофилий негативно влияет на процесс эмбриогенеза и способствует значительному сокращению площади сосудов ворсин хориона в I триместре беременности. Заключение. Выявленные нарушения эмбриогенеза и развития хориона, вероятно, могут играть существенную роль в патогенезе рецидивирующих репродуктивных потерь у пациенток с тромбофилиями.
Ключевые слова: тромбофилия и беременность, трофобласт, ворсина хориона, спонтанный аборт, замершая беременность, потеря беременности, рецидивирующая (привычная) потеря беременности.
Несмотря на постоянное совершенствование медицинских технологий и повышение качества оказания акушерско-гинекологической помощи, частота привычного невынашивания беременности не имеет тенденции к снижению. Данная патология составляет от 5 до 20% в структуре спонтанных репродуктивных потерь, и продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины не только в нашей стране, но и в мире [1,2].
Многочисленными результатами современных исследований подтверждена важная роль тромбофилий в патогенезе спонтанной потери беременности [3-9]. К материнским тромбофилиям, которые могут играть существенную роль в патогенезе привычного невынашивания, относятся: мутации генов - фактора V (Leiden) G1691A, протромбина G20210A, ингибитора активатора плазминогена SERPINE (PAI) 1; антифосфолипидный синдром (АФС); гипергомоцистеинемия; дефицит природных антикоагулянтов - протеинов C, S (PC, PS) и антитромбина (АТ) III; повышение активности фактора Виллебранда (ф. Виллебранда) более 150% и другие.
По мнению ряда учёных, сегодня накоплены значительные научные знания, позволяющие выделить наследственные
тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности [35]. Многократные неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) также нередко ассоциируются с высокой частотой тромбофилий [10]. Исследования, проведённые О.В. Бицадзе, С.В. Акиньшиной, А. Д. Макацария и соавт. (2014), выявили тромбофилии у 90% пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе.
Научно доказано, что процесс формирования и развития плаценты является наиболее важным для жизнеобеспечения эмбриона и плода [2,11-14]. Также известно, что материнские тромбофилии могут нарушать формирование, рост и развитие плаценты [1-3,15-18]. Результатом их негативного влияния могут являться осложнения, которые значительно нарушают процессы обмена между кровью матери и плода (рис. 1). К таким осложнениям относятся: перивиллёзные отложения фибрина, фетальная тромботическая васкулопатия, субхориальный тромбоз, ретрохориальная или ретроплацентарная гематома, краевая отслойка хориона или плаценты, субамниотическая гематома и, так называемые «инфаркты» плаценты (отложение фибрина на материнской поверхности плаценты) [2,19].
Рис. 1. Плацентарная патология, которая может быть обусловлена нарушениями гемостаза материнской крови [2]
Поэтому выяснение основных звеньев патогенеза спонтанных репродуктивных потерь при наличии материнских тромбо-филий является важной задачей. В современной научной литературе имеются публикации, посвященные данной проблеме [3,8,11]. Однако не полностью изучены особенности гистологического строения плаценты на разных этапах её развития у женщин с наличием тромбофилий и привычной потерей беременности. В тоже время является очевидным, что результаты таких исследований могут быть полезными для выявления новых звеньев патогенеза репродуктивных потерь и планирования коррекции осложнений гестации.
Цель исследования - выявление особенностей гистологического строения трофобласта и ворсин хориона при рецидивирующей потере беременности в I триместре у пациенток с тромбофилиями и исключением других возможных причин привычного невынашивания.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели проведено гистологическое исследование 49 образцов ткани хориона, взятых у 24 пациенток с тромбофилиями и привычной потерей беременности в I триместре (основная группа). Контролем служили образцы хориальной ткани, взятые при арти-фициальном аборте у 33 практически здо-
ровых женщин, которые имели в анамнезе двое и более самопроизвольных родов без существенных осложнений.
Дизайн исследования включал 4 этапа:
Первый этап. Лабораторная диагностика или исключение тромбофилий у женщин с привычной потерей беременности в анамнезе, а также у самостоятельно родивших 2 и более раз без существенных осложнений и репродуктивных потерь;
Второй этап. Формирование основной и контрольной групп исследования;
Третий этап. Изучение гистологического строения трофобласта и ворсин хориона у пациенток основной и контрольной групп. У пациенток основной группы данный этап проводился ретроспективно, путём морфометрической оценки трофобласта в гистологических препаратах ткани, спонтанно прервавшихся или замерших ранее беременностей. В контрольной группе выполнялось проспективное гистологическое исследование хориальной ткани, взятой при плановом артифициальном аборте, который проводился по желанию женщины.
Четвёртый этап включал статистическую обработку результатов исследования и их сравнительный анализ в группах исследования.
Критерии включения пациенток в группы и исключения из групп представлены в таблице 1.
Критерии Основная группа, п=24 Контроль,п=33
Критерии включения • 2 и более спонтанных аборта или неразвивающиеся беременности в анамнезе. • Наличие одной или нескольких тромбофи-лий подтверждено результатами лабораторной диагностики. • Дважды выносили беременность и родили самостоятельно без существенных осложнений; • Не отягощен акушерский и гинекологический анамнез; • Отсутствие тромбофилии.
• Отсутствие аномалий развития плода подтверждено УЗИ и биохимическим скринингом или генетическим исследованием тканей плода (эмбриона). • Отсутствие клинически значимой экстрагенитальной патологии и эктопической беременности в анамнезе.
Критерии исключения • Наличие акушерских и экстрагенитальных причин невынашивания, в том числе истмико-цервикальной недостаточности, эндокринных нарушений и инфекционной патологии. • Отягощен акушерско-гинекологический анамнез; • Наличие одной или нескольких тромбофилий.
• Наличие аномалий развития плода (эмбриона) в анамнезе. • Наличие клинически значимых гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. • Повышение концентрации в крови белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок (СРБ), антистрептолизин-О (АСЛО), ревмофактор (RF), церулоплазмин, гаптоглобин, фибриноген). • Эктопическая беременность в анамнезе.
Таблица 1
Критерии включения пациенток в группы и исключения из групп
Основную группу составили 24 пациентки с привычной потерей беременности, у которых имелось 2 и более спонтанных аборта или неразвивающиеся беременности в анамнезе. Контрольную группу составили женщины без отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза и экстрагени-тальной патологии, которые дважды выносили беременность и родили самостоятельно без существенных осложнений. У пациенток обеих групп были исключены акушерские и экстрагенитальные причины потери беременности, в том числе истмико-цервикальная недостаточность, эндокринные нарушения и инфекционная патология. Отсутствие аномалий развития плода было подтверждено ультразвуковым исследованием (УЗИ) и биохимическим скринингом
Возраст пациенток основной и контрольной групп существенно не отличался и составил соответственно - 31,0±1,06 и 30,2±0,85 лет (р>0,05). Также не выявлено достоверных различий между антропометрическими показателями и ИМТ у женщин обеих групп (р>0,5).
Сравнительная характеристика показателей паритета и исходов беременности в группах представлена в таблице 3.
Средний показатель паритета беременностей в основной группе был значительно выше контрольных значений (3,0±0,29 и 2,3±0,09, соответственно, р ?е^<0,05). Репродуктивные потери имелись у всех женщин основной группы, в кон-
или генетическим исследованием тканей плода (эмбриона) в обеих группах. Повышение концентрации белков острой фазы воспаления в крови было исключено у всех женщин согласно следующим критериям: СРБ менее 8 мг/л, АСЛ-О менее 250 ЕД/мл, ЯР менее 18 ЕД/мл, церулоплазмин не более 0,3 г/л, гаптоглобин не более 1,2 г/л, фибриноген не более 4,2 г/л.
Эктопическая беременность в анамнезе, а также наличие клинически значимых гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний являлись общими критериями исключения из групп исследования.
Показатели возраста, антропометрических данных и индекса массы тела (ИМТ) у обследованных женщин представлены в таблице 2.
троле они отсутствовали (рх2<0,01). Беременности, которые завершились без репродуктивных потерь, зарегистрированы у 2 (8,3%) пациенток основной группы, что было существенно меньше контрольных значений (33 (100%), рх2<0,01). Все пациентки основной группы имели многократные потери беременности, из них 2 потери - 13 (54,2%), 3 - 5 (20,8%), 4 - 3 (12,5%), 5 и более - 3 (12,5%). Эктопическая беременность отсутствовала у всех женщин, согласно критериям исключения.
В работе использованы клинические, лабораторные, инструментальные и общепринятые статистические методы исследования. Все исследования проведены на ба-
Таблица 2
Показатели возраста и антропометрических данных у обследованных женщин
Показатели Клинические группы
Основная Контроль
Возраст, лет - M±m 31,0±1,06 30,2±0,85
- разброс (min-max) (23-39) (23-38)
Рост, см
- M±m 166±1,2 165±0,9
- разброс (min-max) (156-175) (152-174)
Масса тела, кг
- M±m 62,3±2,03 63,1±1,66
- разброс (min-max) (51-85) (50-95)
ИМТ, кг/м2
- M±m 23,4±0,84 23,1±0,58
- разброс (min-max) (19,5-33,0) (19,5-33,7)
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей паритета и исходов беременности в группах
Показатели Клинические группы
Основная Контроль
Паритет, M±m (t-test) 3,0±0,29* 2,3±0,09
Всего женщин с репродуктивными потерями, n (%) Из них с числом потерь: -1 -2 -3 -4 -5 и более 24 (100)**
13 (54,2)** 5 (20,8)** 3 (12,5)** 3 (12,5)**
Всего женщин, родивших без потерь, n (%) Из них с количеством родов: -одни -двое -3 и более 2 (8,4)** 2 (8,4)** 33 (100) 24 (72,7)** 9 (27,3)**
Примечание: п - абсолютное количество женщин, % - их удельный вес в группах исследования; * — статистически значимые различия по критерию соответствия Стьюдента (/-/ея/) между группами (р<0,05); ** - статистически значимые различия по критерию соответствия х2 между группами (р<0,01)
зе городской клинической больницы №8 г. Рязани и научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Состояние системы гемостаза оценивали на основании анализа 30 параметров по общепринятым методикам: D-димеры, протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), активность факторов протромбинового комплекса, каолиновое время, лебетоксовое время, концентрация фибриногена, гематокрит, тромбоциты периферической крови, антитромбин III (АТ III), протеин С (PC), протеин S (PS), фибринолиз, волчаночный антикоагулянт (ВА), титры антител (IgM, IgG) к кардиолипину, ^2-гликопротеину 1 и протромбину, мутация гена фактора V (Leiden) - G1691A, мутация гена протромбина - G20210A, мутация ингибитора активатора плазминогена (ИАП), концентрация гомоцистеина, агрегация тромбоцитов с 4 индукторами (растворы ристомицина, коллагена - 20,0 мкмоль/л, адреналина -
5,0 мкмоль/л и АДФ 2 мкг/л), активность ф. Виллебранда. Исследование гемостаза проводили на автоматическом анализаторе ACL 7000 System производства Instrumentation Laboratory Company. Кровь для исследования брали из кубитальной вены на 19-21 день овуляторного менструального цикла через 6 и 9 месяцев после завершения последней беременности.
Для гистологического исследования образцы хориальной ткани величиной 0,5x0,5 см фиксировали в 10% формалине. Заливку в парафин проводили по общепринятой методике. Из парафиновых блоков готовили на микротоме срезы толщиной 4-5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Все исследования выполнены с использованием общепринятых методов [5].
В окрашенных препаратах проводили морфометрическую оценку новых генераций ворсин хориона в поперечном сечении по программе Adobe Photoshop Cs3 Extended с помощью микроскопа Olympus CX42 с цифровой фотокамерой (изображение ворсин при увеличении в 100 раз передавалось на экран компьютера). Все измерения проводили в ед./мм2 площади среза. Алгоритм морфометрической оценки ворсин хориона представлен на схеме (рис. 2).
Рис 2. Алгоритм морфометрической оценки ворсин хориона, где 1 - определение площади ворсин хориона, 2 - общая площадь стромы ворсин хориона, 3 - площадь трофобластического эпителия, 4 - площадь сосудов ворсин хориона
Алгоритм морфометрической оценки ворсин хориона включал: 1) определение их площади по внешнему контуру эпителиального покрова; 2) измерение общей площади стромы ворсин по внутреннему контуру их эпителиального покрова; 3) расчёт площади трофобластического эпителия по разнице площади ворсин и общей площади стромы; 4) измерение площади сосудов по их внешнему контуру.
У всех обследованных женщин беременность была прервана хирургически методом вакуум-аспирации или рутинного выскабливания матки. В день выполнения операции проводилось ультразвуковое ис-
следование (УЗИ) для уточнения срока беременности на аппаратах Medison 8000 ЕХ, либо Medison ЛССиЛХУЮ.
Статистический анализ полученных результатов выполнен с помощью компьютерного пакета программ $ТЛТШТ1СЛ (версия 10) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.
Результаты и их обсуждение Врождённые и приобретённые тром-бофилии были лабораторно диагностированы у всех 24 (100%) пациенток основной группы, единичные - у 7 (29,2%), множественные - у 17 (70,8%) (табл. 4).
Таблица 4
Структура диагностированных тромбофилий у пациенток основной группы
Перечень тромбофилий Структура тромбофилий
в числе единичных в составе множественных
n % n %
Все тромбофилии 7 29,2 17 70,8*
Мутация ИАП SERPINE (PAI) 1 3 12,5 15 62,5*
АФС 2 8,3 4 16,7
Дефицит АТ III 1 4,2 5 20,8*
Гипергомоцистеинемия 1 4,2 6 25,0*
Дефицит PC и (или) PS - - 6 25,0*
Гиперактивация ф. Виллебранда (>150%) - - 12 50,0*
Мутация гена фактора V (Leiden) G1691A - - 1 4,2
Примечание: п - абсолютное количество тромбофилий; % - удельный вес тромбофилий; * - статистически значимые различия по критерию соответствия у2 (р<0,05) между тромбофилиями в числе единичных и в составе множественных
Все диагностированные тромбофи-лии, за исключением АФС и мутации гена фактора V (Leiden) G1691A, встречались статистически достоверно чаще в составе множественных у пациенток основной группы (рХ2<0,05). Общий рейтинг выявленных тромбофилий был следующим. Первое рейтинговое место заняла мутация ИАП SERPINE (PAI) 1, которая выявлялась достоверно чаще других и составила 18 (75%) случаев (гомозиготная и гетерозиготная - по 9 (37,5%) случаев каждая). Второе рейтинговое место составила гиперактивация ф. Виллебранда более 150% -12 (50%) случаев, что также было значи-
тельно чаще следующих за ней в рейтинге мутаций. Третье место заняла гипергомо-цистеинмия - 7 (29,2%) наблюдений. Четвёртое рейтинговое место разделили между собой АФС, дефицит PC, PS и АТ III -по 6 (25%) случаев каждый. Существенно реже других тромбофилий встречалась мутация Leiden G1691A (гетерозиготная) - 2 (8,3%) случая. Мутация гена протромбина не выявлена.
Сравнительная характеристика сроков прерывания беременности, определённых по дате последней менструации (ПМ) и по результатам УЗИ, в группах представлена в таблице 5.
Таблица 5
Сравнительная характеристика сроков прерывания беременности в основной и контрольной группах, полных недель гестации
Срок прерывания Клинические группы
беременности основная Контроль
По датам ПМ:
- min - max 6 - 12 6 - 12
- M±m (t-test) 9,5±0,29* 9,3±0,35
По результатам УЗИ:
- min - max 3 - 9 *♦ 6 - 12
- M±m (t-test) 6,1±0,18** 8,9±0,3
Примечание: ПМ - последняя менструация; УЗИ - ультразвуковая диагностика; Статистически значимые различия по критерию соответствия Стьюдента 0,05): * - между сроками гестации,
определёнными по дате последней менструации и результатам ультразвуковой диагностики в группе, ** - между группами; Статистически значимые различия по критерию соответствия х2 (рх2<0,05): ♦♦♦ - между сроками гестации, определёнными по дате последней менструации и результатам ультразвуковой диагностики в группе, ♦ - между группами
Гестационные сроки прерывания беременности у женщин основной и контрольной групп существенно не отличались и составили по датам ПМ - 9,5±0,29 и 9,3±0,35 недель, соответственно («^¿>0,05). Разброс показателя от минимальных до максимальных значений по датам ПМ был также одинаковым и составил 6-12 недель в обеих группах.
Срок прерываемой беременности по данным УЗИ у пациенток основной группы был значительно меньше (6,1±0,18 недель), чем в контроле (8,9±0,39 недель, р„^<0,01) и по датам ПМ у них (р<0,01), что было связано с наличием замершей беременности в основной группе. Так, разброс показателя от минимальных до
максимальных значений в основной группе составил от 3 до 9 недель, а в контрольной - от 6 до 12 недель (рх2<0,05).
Сравнительная характеристика гистологического строения трофобласта и ворсин хориона у женщин основной и контрольной групп была следующей (табл. 6).
Выявлены значительные различия гистологического строения трофобласта и ворсин хорион у женщин с тромбофи-лиями и рецидивирующей потерей беременности, в сравнении с контролем. Так, площадь трофобласта в основной группе была статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (869,2±61,20 и 1062,3±51,49 ед./мм , соответственно, Рме^<0,05). Площадь сосудов ворсин хо-
Таблица 6
Сравнительная характеристика гистологического строения трофобласта и ворсин хориона у женщин основной и контрольной групп
Группы женщин (функции статистики) Площадь трофобласта и ворсин хориона, ед./мм2
Трофобласт Сосуды ворсин хориона Строма ворсин хориона
без сосудов Общая
Основная: • min - max • M±m (t-test) 182 - 1717 869,2±61,20* 0 - 18 4,3±0,63* 1723 - 4152 2839,5±142,09 1726 - 4152 2843,8±141,81
Контрольная: • min - max • M±m (t-test) 602 - 1426 1062,3±51,49 46 - 180 97,1±7,90 1447 - 4455 2876,0±175,57 1523 - 4635 2973,1±178,72
Примечание: шт-шах - разброс показателя от минимального до максимального значения, * - статистически значимые различия в сравнении с контролем по критерию соответствия Стьюдента (/-/ея/), р/-/ея/<0,05
риона в основной группе также была значительно меньше контрольных значений (4,3±0,63 и 97,1±7,90 ед./мм , соответственно, р^^^). На снимках представ-
лено гистологическое строение трофо-бласта и сосудов ворсин хориона в сроках гестации 6 и 10 недель у пациенток основной и контрольной групп (рис. 3 и 4).
Рис. 3. Гистологическое строение трофобласта и сосудов ворсин хориона в сроке гестации 6 недель у пациенток контрольной (а) и основной (Ь) групп: толстые стрелки - цитотрофобласт, тонкие стрелки - сосуды хориона
Гистологическая картина трофоблас-та и сосудов ворсин хориона в сроке гес-тации 6 недель имела следующие характерные отличия между группами. В контроле регистрировалось наличие двухрядного цитотрофоблааста с формирующимися синцитиальными почками, а также
растущие сосуды с умеренно расширенным просветом (рис. 3а). Для основной группы был характерен однорядный гипо-пластического вида трофобласт и единичные гипопластического вида сосуды со спавшимся просветом (рис. 3Ь).
Рис. 4. Гистологическое строение трофобласта и сосудов ворсин хориона в сроке гестации 10 недель у пациенток контрольной (а) и основной (Ь) групп: толстые стрелки - цитотрофобласт, тонкие стрелки - сосуды хориона
Гистологическая картина трофоблас-та и сосудов ворсин хориона в сроке гестации 10 недель также имела характерные различия между группами. В контроле регистрировалось наличие двухрядного цитотрофоблааста с формирующимися син-цитиальными почками и хорошо сформированные полнокровные сосуды (рис. 4а). В основной группе гистологическая картина существенно не отличалась от таковой в сроке гестации 6 недель (рис. 4b и 3b).
Результаты настоящего исследования подтверждают важную роль тромбофилий в патогенезе спонтанных потерь беременности путём развития нарушений гистологического строения трофобласта и сосудов ворсин хориона в I триместре беременности. В научных публикациях M.R. Raspollini (2007), B.B. Rogers (2010), G. Demirel, F.A. Beeksma (2012) и их соавторов, также был сделан вывод о возможной роли тромбофилий в формировании эмбриональной тромботической васкулопатии [6-9]. Однако авторы сами указывают, что не проводили исключения других возможных причин привычной потери беременности, что не позволило им сделать однозначное заключение о тромбофилическом происхождении выявленных нарушений формирования трофобласта и ворсин хориона.
В обзорной публикации L. Marsden, J. Com-stock (2015), посвященной данной проблеме, сделан вывод о необходимости контролируемых проспективных исследований, с полным и тщательным исключением других возможных причин эмбриональной тромботической васкулопатии [20].
Таким образом, проведенное исследование отличается от выполненных ранее исключением других возможных причин привычного невынашивания беременности и комплексным обследованием на тром-бофилии как пациенток основной, так и контрольной групп.
Выводы
1. У всех 24 (100%) пациенток основной группы были лабораторно диагностированы тромбофилии, единичные - у 7 (29,2%), множественные - у 17 (70,8%). В их числе были следующие: мутация ингибитора активатора плазминогена SERPINE (PAI) 1 - 18 (75%) (гомозиготная и гетерозиготная - по 9 (37,5%) каждая); мутация Leiden G1691A гетерозиготная - 2 (8,3%); дефицит PC и (или) PS - 6 (25%); дефицит АТ III - 6 (25%); антифосфолипидный синдром (АФС) - 6 (25%); гипергомоци-стеинемия - 7 (29,2%). Гиперактивация ф. Виллебранда более 150% имелась у 12 (50%) женщин.
2. Гестационные сроки прерывания беременности у женщин основной и контрольной групп существенно не отличались и составили по датам ПМ - 9,5±0,29 и 9,3±0,35 недель, соответственно (pt-test<0,05). Срок беременности по данным УЗИ у пациенток основной группы был значительно меньше, чем в контроле (6,1±0,18 и 8,9±0,39 недель соответственно, pt-test<0,01) и по датам ПМ у них (pt-test<0,01), что, естественно, связано с наличием замершей беременности.
3. Выявлены характерные отличия гистологической картины трофобласта и ворсин хориона у женщин с тромбофи-лиями и рецидивирующей потерей беременности, в сравнении с контролем, в I триместре беременности. В контроле регистрировалось наличие двухрядного цито-трофоблааста с формирующимися синци-тиальными почками, а также растущие, хорошо выраженные, полнокровные сосуды. Для основной группы был характерен
Литература
1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., и др., ред. Акушерство: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
2. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
3. Gogia N., Machin G.A. Maternal thrombophilias are associated with specific placental lesions // Pediatr. Dev. Pathol. 2008. Vol. 11, №6. P. 424.
4. Макацария А.Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М., и др. Гипергомо-цистеинемия и осложнения беременности. М.: Триада-Х»; 2005.
5. Момот А.П. Проблема тромбо-филии в клинической практике // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2015. Т. 2, №1. С. 36-48. doi: 10.17650/2311-1267-2015-1-36-48.
6. Beeksma F.A., Erwich J., Khong T.Y. Placental fetal vascular thrombosis lesions and maternal thrombophilia // Pathology. 2012. Vol. 44, №1. С. 24-28.
однорядный гипопластического вида тро-фобласт и единичные гипопластического вида сосуды со спавшимся просветом, динамика гистологической картины в 6 и 10 недель гестации отсутствовала.
4. Доказано, что тромбофилии негативно влияют на процесс эмбриогенеза. Так, площадь трофобласта у пациенток с тромбофилиями была статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (869,2±61,20 и 1062,3±51,49 ед./мм2 соответственно, p<0,05). Также площадь сосудов ворсин хориона у женщин с тромбо-филиями была существенно меньше контрольных значений (4,3±0,63 и 97,1±7,90 ед./мм2 соответственно, p<0,01).
5. Выявленные особенности гистологического строения трофобласта и ворсин хориона у пациенток с тромбофилиями, вероятно, могут играть существенную роль в патогенезе рецидивирующей потери беременности.
Конфликт интересов отсутствует.
7. Demirel G., Celik I.H., Zergeroglu S., et al. Neonatal outcome of the pregnancies associated with placental villous thrombosis-thrombophilic status of the mothers and the infants // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012. Т. 25, №11.
C. 2225-2229.
8. Raspollini MR., Oliva E., Roberts
D.J. Placental histopathologic features in patients with thrombophilic mutations // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007. Т. 20, №2. С. 113-123.
9. Rogers B.B., Momirova V., Dizon-Townson D., et al. Avascular villi, increased syncytial knots, and hypervascular villi are associated with pregnancies complicated by factor V Leiden mutation // Pediatric and Developmental Pathology. 2010. Т. 13, №5. С. 341-347.
10. Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Макацария А. Д., и др. Вспомогательные репродуктивные технологии и ятрогенные тромботические осложнения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. №1. С. 49-59.
11. Benirschke K., Burton G.J., Baergen R.N. Pathology of the Human Placenta. 6th ed. New York: Springer; 2012.
12. Sills A., Steigman C., Ounpraseuth S.T. Pathologic examination of the placenta: recommended versus observed practice in a university hospital // J. Womens Health. 2013. №5. P. 309-312.
13. Redline R.W. Placenta and gestational trophoblastic disease. In: Cheng L., Bostwick D.G., editors. Essentials of anatomic pathology. 4th ed. New York: Springer Cham Heidelberg; 2016. P. 1589-1610.
14. Staun-Ram E., Shalev E. Human trophoblast function during the implantation process // Reprod. Biol. Endocrinol. 2005. №3. P. 56.
15. Roberts D.J. Placental pathology, a survival guide // Arch. Pathol. Lab. Med. 2008. Vol. 132, №4. P. 641.
16. Grand B.E., Voto L.S. Maternal is-
sues in thrombosis and thrombophilia. In: Kurjak A., Chervenak F.A., editors. Textbook of Perinatal Medicine. 3rd ed. New Delhi, London, Philadelphia, Panama: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. P. 1738-1743.
17. Sebire N.J., Backos M., El G.S., et al. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome in recurrent miscarriage patients // Obstet. Gynecol. 2003. №101. P. 258-263.
18. Soares M.J., Chakraborty D., Renaud S.J., et al. Regulatory pathways controlling the endovascular invasive trophoblast cell linear // J. Reprod. Dev. 2012. Vol. 58, №3. P. 283.
19. Faye-Petersen O.M., Heller D.S., Joshi V.V. Handbook of Placental Pathology. 2nd ed. London: Taylor & Francis; 2006.
20. Marsden L., Comstock J. Fetal Thrombotic Vasculopathy // Journal of Fetal Medicine. 2015. Vol. 2, №3. C. 121-125.
Миров А.И. - главный врач ГБУ РО «Городская клиническая больница №8», г. Рязань; ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация. SPIN 7847-6988, ORCID ID 0000-0001-8466-4258. Researcher ID U-4754-2017.
E-mail: [email protected]
Харкевич О.Н.. - д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань; врач отделения оперативной гинекологии ГБУ РО «Городская клиническая больница №8», г. Рязань, Российская Федерация. SPIN 7591-5730, ORCID ID 0000-00021663-7263, Researcher ID U-2332-2017.
E-mail: [email protected]
Голофаст О.Е. - зав. отделением №5 ГБУ РО «Городская клиническая больница №8», г. Рязань, Российская Федерация. SPIN 5384-6140, ORCID ID 0000-0002-1797-6400, Researcher ID U-4771-2017.
Глуховец И.Б. - к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУ РО «Городская клиническая больница №8», г. Рязань, Российская Федерация. SPIN 5261-5174, ORCID ID 0000-0002-5158-9463, Researcher ID U-4063-2017.
© Mirov A.I., Kharkevich O.N., Golofast O.E., Glukhovets I.B., 2017
FEATURES OF THE HISTOLOGICAL STRUCTURE OF TROPHOBLAST AND CHORIONIC VILLI WITH RECURRENT PREGNANCY LOSS IN WOMEN WITH THROMBOPHILIAS
A.I. Mirov u, O.N. Kharkevich u, O.E. Golofast2,1.B. Glukhovets 2
Ryazan State Medical University, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation (1) City clinical hospital N8, Kashirin str., 6, 390000, Ryazan, Russian Federation (2)
The frequency of recurrent pregnancy loss does not tend to decrease. This pathology continues to be one of the important problems of modern medicine. It is known that thrombo-philia can play a significant role in the etiology of spontaneous reproductive losses. However, the pathogenesis of recurrent spontaneous loss of pregnancy in the presence of maternal thrombophilia is not fully understood. Aim. To identify the features of the histological structure of trophoblasts and chorionic villi in the first trimester of pregnancy in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss, with careful exclusion of other possible causes of fetal loss syndrome. Material and Methods. Histological examination of 49 chorion tissue samples from 24 patients with thrombophilia and recurrent pregnancy loss in the first trimester (study group) was performed. The controls were samples of chorion tissue taken during artificial abortion in 33 healthy women who had a history of 2 or more spontaneous labor without significant complications. Thrombophilia diagnosis and hemostasis system state evaluation was performed for all patients on the basis of analysis of 30 parameters according to standard methods. All studies were conducted at the Regional clinical hospital № 8 in Ryazan as well as the scientific and clinical center of hematology, oncology and immunology of the Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov of Health Ministry of the Russian Federation. Statistical processing of the obtained results was carried out with the help of computer program package Statistica (version 10). Results. Significant differences in the histologi-cal structure of trophoblast and chorionic villi in the studied women were revealed, in comparison with those in the control group. It is proved that the presence of thrombophilia negatively affects the process of embryogenesis and contributes to a significant reduction in the area of the chorionic villus vessels in the first trimester of pregnancy. Conclusion. It is proved that the presence of thrombophilia has a negative effect on the process of embryogenesis and significantly reduces the vascular area of chorionic villi that can probably play a significant role in the pathogenesis of recurrent pregnancy loss.
Keywords: thrombophilia and pregnancy, the trophoblast, chorionic villi, spontaneous abortion, missed abortion, pregnancy loss, recurrent pregnancy loss (fetal loss syndrome).
Despite the constant improvement of medical technologies and improving the quality of obstetric-gynecological care, the frequency of recurrent pregnancy loss does not tend to decrease. This pathology makes up 5 to 20% structure of spontaneous reproductive
losses, and continues to be one of the urgent problems of modern medicine, not only in our country, but also in the world [1,2].
Numerous recent studies have confirmed the important role of thrombophilia in the pathogenesis of spontaneous loss of preg-
nancy [3-9]. Maternal thrombophilia plays a significant role in the pathogenesis of habitual miscarriage including: mutations of gene V factor (Leiden) G1691A, prothrombin G20210A, inhibitor of plasminogen activator SERPINE (PAI) 1; antiphospholipid syndrome (APS); hyperhomocysteinemia; deficiency of natural anticoagulants - proteins C, S (PC, PS) and antithrombin (AT) III; increase in activity of von Willebrand factor (v. Willebrand) more than 150% and others.
According to a number of scientists, today considerable scientific knowledge has been accumulated, which makes it possible to isolate hereditary thrombophilia into an independent group of causes of miscarriage [3-5]. Multiple failures of in vitro fertilization (IVF) are also often associated with a high incidence of thrombophilia [10]. Studies conducted by O.V. Bitsadze, S.V. Akinshina,
A.D. Makatsariya and co-authors (2014), revealed thrombophilia in 90% of patients with unsuccessful IVF attempts in history.
It has been scientifically proven that the process of formation and development of the placenta is the most important for the lifesupport of the embryo and fetus [2,11-14]. It is also known that maternal thrombophilia can disrupt formation, growth and development of the placenta [1-3,15-18]. The result of their negative impact may be complications that significantly disrupt the exchange between the blood of the mother and fetus (Fig. 1). Such complications include: perivillous fibrinoid deposition, fetal thrombotic vasculopathy, subchorial thrombosis, retrochoric or retro-placental hematoma, chorionic or placental marginal hematoma, maternal floor infarction (fibrin deposition on the placenta maternal surface) [2,19].
Subchorionic thrombosis
Subamniectic hematoma
Fetal thrombotic vasculopathy
The marginal detachment
Perivillous fibrinoid deposition
Retroplacental hematoma
Fig. 1. Placental pathologies that can be caused by maternal blood hemostasis disorders [2]
Therefore, clarification of the main links in the pathogenesis of spontaneous reproductive losses in the presence of maternal thrombophilia is an important task. In the current scientific literature there are publications devoted to this problem [3,8,11]. However, the features of the histological structure of the placenta at different stages of its development in women with thrombophilia and the usual loss of pregnancy are not fully understood. At the same time, it is obvious that
the results of such studies can be useful for identifying new links in the pathogenesis of reproductive losses and planning for correction of gestational complications.
Aim of Research. The study aim was to identify the features of the histological structure of trophoblasts and chorionic villi in first trimester of pregnancy in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss, with careful exclusion of other possible causes of fetal loss syndrome.
Materials and Methods
Histological examination of 49 chorion tissue samples from 24 patients with thrombo-philia and recurrent pregnancy loss in the first trimester (study group) was performed. The controls were samples of chorion tissue taken during artificial abortion in 33 healthy women who had a history of 2 or more spontaneous labor without significant complications.
The study design consisted of 4 steps:
First step. Laboratory diagnosis or exclusion of thrombophilia in patients with a habitual loss of pregnancy in the anamnesis, as well as in women who independently gave birth 2 or more times without significant complications and reproductive losses;
Second step. Formation of the main and control groups of the study;
The main group consisted of 24 patients with a fetal loss syndrome, who had 2 or more spontaneous abortions or recurrent pregnancy loss in the anamnesis. The control group consisted of women without complicated (high risk) obstetric and gynecological anamnesis and extragenital pathology, who had 2 independent term deliveries without significant complications. Patients of both groups were excluded from obstetric and extragenital causes of pregnancy loss, including isthmico-cervical insufficiency, endocrine disorders and infectious pathology. The absence of fetal
Third step. Study of histological structure of trophoblast and chorionic villi in patients of the main and control groups. In patients of the main group, this stage was retrospective, by morphometric evaluation of trophoblast in histological preparations of tissue of spontaneously interrupted or frozen pregnancies. In the control group, a prospective histological study of chorionic tissue taken at a planned official abortion was performed, which was carried out at the request of the woman.
The fourth step included statistical processing of the study results and their comparative analysis in the study groups.
The criteria for the inclusion of patients in the study groups and their exclusion from the groups are presented in Table 1.
abnormalities was confirmed by ultrasound and biochemical screening or genetic examination of fetal (or embryo) tissues in both groups. The increase of acute inflammation proteins concentration in the blood was excluded in all women according to the following criteria: CRP less than 8 mg/l, ACLO less than 250 U/ml, RF less than 18 U/ml, ceruloplasmin not more than 0.3 g/l haptoglobin not more than 1.2 g/l, fibrinogen not more than 4.2 g/l.
Ectopic pregnancy in the anamnesis, as well as the presence of clinically significant
Table 1
Criteria for inclusion ofpatients in groups and exclusion from groups
Criteria Study group, n=24 Control group, n=33
Inclusion criteria • 2 or more spontaneous or missed abortions in anamnesis; • The presence of one or more confirmed incidence of thrombophilia by the results of laboratory diagnostics. • Twice term pregnancy and childbirth independently without significant complications; • Good/favourable obstetric and gynecological anamnesis. • Absence of thrombophilia.
• Absence of abnormalities of fetal development confirmed by ultrasound and biochemical screening or genetic examination of fetal (or embryos) tissues. • Absence of clinically significant extragenital pathology and an ectopic pregnancy in anamnesis.
Exclusion criteria • The presence of obstetric and extragenital causes of miscarriage, including isthmicocervical insufficiency, endocrine disorders and infectious pathology. • Complicated/unfavourable obstetric-gynecological anamnesis • Presence of one or more incidences of thrombophilia.
• The presence of fetal anomalies in the anamnesis; • Presence of clinically significant gynecological and extragenital diseases; • An increase in blood concentrations of acute phase inflammation proteins (C-reactive protein (CRP), antistreptolysin-O (ASLO), rheumatoid (RF), ceruloplasmin, haptoglobin, fibrinogen); • Ectopic pregnancy in anamnesis.
gynecological and extragenital diseases were the general criteria for exclusion from study groups.
The parameters of age, anthropometric data and body mass index (BMI) in the examined women are presented in Table 2.
Table 2
Age and anthropometric data in the surveyed women
T A ■ Clinical groups
Indicators Main Control
Age, years
- M±m 31.0±1.06 30.2±0.85
- dispersion (min-max) (23-39) (23-38)
Height, cm
- M±m 166±1.2 165±0.9
- dispersion (min-max) (156-175) (152-174)
Body weight, kg
- M±m 62.3±2.03 63.1±1.66
- dispersion (min-max) (51-85) (50-95)
BMI, kg/m2
- M±m 23.4±0.84 23.1±0.58
- dispersion (min-max) (19.5-33.0) (19.5-337)
The age of the patients of the main and control groups did not differ significantly and amounted, respectively, to 31.0±1.06 and 30.2±0.85 years (pWerf>0.05). Also, there were no significant differences between
anthropometric and BMI in both groups (p,W>0.05).
Comparative characteristics of parity and pregnancy outcomes in groups are presented in Table 3.
Table 3
Comparative characteristics of parity and pregnancy outcomes in groups
Indicators Clinical groups
Main Control
Parity, M±m (t-test) 3.0±0.29* 2.3±0.09
Total women with reproductive losses, n (%) Of these, with the number of losses: -1 -2 -3 -4 - 5 and more 24 (100)**
13 (54.2)** 5 (20.8)** 3 (12.5)** 3 (12.5)**
Total number of women who gave birth without loss, n (%) Of these, with the number of deliveries: - single -two - 3 and more 2 (8.4)** 2 (8.4)** 33 (100) 24 (72.7)** 9 (27.3)**
Note: n - the absolute number of women, % - their proportion in the study groups; * - statistically significant differences by the criterion of Student's (t-test) between groups (pt-test<0.05); ** - statistically significant differences according to the criterion of the correspondence ofbetween groups (px2<0.01)
The average parity of pregnancies in the main group was significantly higher than the control values (3.0±0.29 u 2.3±0.09, accordingly, pt-test<0.05). Reproductive loss was pre-
sent in all women of the main group and absent in the control group (px2<0.01). Pregnancies that ended without reproductive loss were registered in 2 (8.3%) patients of the
main group, which was significantly less than the control values (33 (100%), pZ2<0.01). All patients of the main group had multiple loss of pregnancy, of which 2 losses - 13 (54.2%), 3 - 5 (20.8%), 4 - 3 (12.5%), 5 or more - 3 (12.5%). Ectopic pregnancy was absent in all women, according to exclusion criteria.
Clinical, laboratory, instrumental and statistical methods of research were used in this study. All studies were conducted at Regional clinical hospital № 8 in Ryazan and the scientific and clinical center of hematology, oncology and immunology of the Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov of Health Ministry of the Russian Federation.
The state of the hemostatic system was evaluated on the basis of analysis of 30 parameters according to conventional methods: D-dimers, prothrombin time, activated partial thromboplastin time (APTT), international normalized ratio (INR), prothrombin complex factor activity, kaolin time, lebetox time, concentration fibrinogen, hematocrit, peripheral blood thrombocytes, antithrombin III (AT III), protein C (PC), protein S (PS), fibrinolysis, lupous anticoagulant (LA), antibody titres (IgM, IgG) to cardiolipin, p2-glycoprotein 1 and prothrombin, mutation of the factor V gene (Leiden) - G1691A, mutation of the prothrombin gene - G20210A, mutation of the plasminogen activator inhibitor (PAI),
homocysteine concentration, platelet aggregation with 4 inducers (ristomycin, collagen 20,0 pmol/l, adrenaline - 5.0 pmol/l and ADP 2 pg/lL), the activity of f. Willebrand. The study of hemostasis was performed by using an automatic analyzer of the ACL 7000 System manufactured by the Instrumentation Laboratory Company. Blood samples for the study were taken from the cubital vein on the 19-21st day of the ovulatory menstrual cycle 6 and 9 months after the completion of the last pregnancy.
For histological examination, samples of chorionic tissue 0.5 x 0.5 cm were fixed in 10% formalin. Filling in paraffin was carried out according to the generally accepted method. Paraffin blocks were prepared on a microtome with slices 4-5 microns thick and stained with hematoxylin and eosin. All studies were performed using conventional methods [5].
In the stained preparations, morphometric evaluation of new chorionic villi generation was carried out in cross section according to the Adobe Photoshop Cs3 Extended program using an Olympus CX42 microscope with a digital camera (the image of the villi was transmitted 100 times to the computer screen). All measurements were taken in units/mm2 of the shear area. The algorithm for the morphometric evaluation of chorionic villi is presented in the scheme (Fig. 2).
Fig. 2. Algorithm for the morphometric evaluation of chorionic villi, where 1 - is the determination of the chorionic villus area, 2 - total area of the chorionic villus stroma, 3 - area of the trophoblastic epithelium, 4 - area of the chorionic villus vessels
The algorithm for the morphometric evaluation of chorion villi included: 1) the determination of their area along the outer contour of the epithelial cover; 2) measurement of the total area of the stroma of the villi along the inner contour of their epithelial cover; 3) calculating the area of trophoblastic epithelium by the difference in the area of villi and the total area of the stroma; 4) measuring the area of the vessels by their outer contour.
In all the examined women, the pregnancy was interrupted surgically by vacuum aspiration or by routine curettage of the uter-
us. On the day of the operation, ultrasound was performed to determine the duration of pregnancy on the Medison 8000 EX or Medison ACCUVIX V10.
Statistical analysis of the results was carried out using the STATISTICA computer software package (version 10) using parametric and nonparametric statistical methods.
Results and Discussion Congenital and acquired thrombophilia were laboratory diagnosed in all 24 (100%) patients in the main group, single - in 7 (29.2%), multiple - in 17 (70.8%) (Tab. 4).
Table 4
The structure of diagnosed thrombophilias in the main patient group
Thrombophilias structure
Thrombophilias enumeration singular multiple
n % n %
All thrombophilias 7 29.2 17 70.8*
Mutation of the plasminogen activator inhibitor SERPINE (PAI) 1 3 12.5 15 62.5*
APS 2 8.3 4 16.7
AT III deficiency 1 4.2 5 20.8*
Hyperhomocysteinemia 1 4.2 6 25.0*
PC and (or) PS deficiency - - 6 25.0*
Willebrand factor increase activity (>150%) - - 12 50.0*
FV gene mutation (Leiden) G1691A - - 1 4.2
Note: n - absolute number of thrombophilia; % - specific weight of thrombophilia; * - sta-
2
tistically significant differences according to the criterion of the correspondence of x (px2<0.05) between thrombophilia in singular and multiple composition
All diagnosed thrombophilias, except for APS and mutation of the factor V gene (Leiden) G1691A, were statistically significantly more frequent in the multiple group of patients in the main group (px2 <0.05). The overall rating of thrombophilias was as follows. The first rating place was taken by the mutation IAP SERPINE (PAI) 1, which was detected more often than the others and was 18 (75%) cases (homozygous and heterozygous - 9 (37.5%) cases each). The second ranking place was the hyperactivation of the f. Willebrand more than 150% - 12 (50%) cases, which was also much more frequent following it in the ranking of mutations. Third place was occupied by hyper-homocysteinemia - 7 (29.2%) of observations. The fourth rating place was shared by APS deficiency of PC, PS and AT III - with 6 (25%) cases each. The mutation Leiden
G1691A (heterozygous) - 2 (8.3%) was significantly less common than other thrombo-philias. The mutation of the prothrombin gene was not detected.
Comparative characteristics of the timing of termination of pregnancy, determined by the date of the last menstruation (LM) and the results of ultrasonic diagnostics (USD), in groups is presented in Table 5.
Gestational terms of termination of pregnancy in women of the main and control groups did not differ significantly and amounted to 9.5±0.29 and 9.3±0.35 weeks according to LM dates (pt-test>0.05). The spread of the indicator from the minimum to the maximum values by LM dates was also the same and was 6-12 weeks in both groups.
Term of interrupted pregnancy according to USD in patients of the main group
Note: LM - the last menstruation; USD - ultrasonic diagnostics; Statistically significant differences according to the Student's test (pt.test<0.05): * - between the terms of gestation, determined by the date of LM and the results of USD in the group, ** - between groups; Statistically significant differences according to the x2 matching criterion (px2<0.05): ❖ - between the terms of gestation, determined by the date of the last menstruation and the results of ultrasound diagnosis in the group, ♦ - between groups
Table 5
Comparative characteristics of the timing of abortion in the main and control groups, full weeks of gestation
The timing of abortion Clinical groups
Main Control
By the date of LM: - min - max - M±m (t-test) 6 - 12 9.5±0.29* 6 - 12 9.3±0.35
By the results of USD:
- min - max 3 - 9 *♦ 6 - 12
- M±m (t-test) 6.1±0.18** 8.9±0.3
was significantly less (6.1±0.18 weeks) than in the control (8.9±0.39 weeksp-test<0.01) and by LMP dates in of them (pt-test<0.01), which was due to the presence of a frozen pregnancy in the main group. Thus, the spread of the indicator from the minimum to the maximum values in
There were significant differences in the histological structure of trophoblast and chorionic villi in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss, in comparison with control. Thus, the trophoblast area in the main group was statistically significantly lower than in the control group (869.2±61.20 and 1062.3±51.49 units/mm , according, pt-test<0.05). The area of the chorionic villus vessels in the main group was also significantly
the main group was from 3 to 9 weeks, and in the control - from 6 to 12 weeks (px2<0.05).
Comparative characteristics of histological structure of trophoblast and chorionic vil-li in the women of the main and control groups were as follows (Tab. 6).
less than the control values (4.3±0.63 and 97.1 ±7.90 units/mm , according, pt-test<0.01). The photographs show the histological structure of the trophoblast and the vessels of the chorionic villi in terms of gestation of 6 and 10 weeks in the patients of the main and control groups (Fig. 3 and 4).
The histological picture of trophoblast and vessels of chorionic villi at the gestation period of 6 weeks had the following characte-
Table 6
Comparative characteristics of histological structure of trophoblast and chorionic villi
in women in the main and control groups
Groups of women (statistics functions) Area of trophoblasts and chorionic villi, units/mm2
Trophoblast Chorionic villus vessels Chorionic villus stroma
without vessels total
Main: • min - max • M±m (t-test) 182 - 1717 869.2±61.20* 0 - 18 4.3±0.63* 1723 - 4152 2839.5±142.09 1726 - 4152 2843.8±141.81
Control: • min - max • M±m (t-test) 602 - 1426 1062.3±51.49 46 - 180 97.1±7.90 1447 - 4455 2876.0±175.57 1523 - 4635 2973.1±178.72
Note: min-max - range spread from minimum to maximum value, * - Statistically significant differences according to the Student's test (t-test), pt-test<0.05
Fig. 3. Histological structure of the trophoblast and vessels of the chorionic villi at the gestation period of 6 weeks in patients of control (a) and main (b) groups: thick arrows - cytotrophoblast, thin arrows - chorion vessels
ristic differences between groups. In the control, the presence of a double-row cytotrophoblast with forming syncytial buds was registered, as well as growing vessels with a moderately
enlarged lumen (Fig. 3 a). The main group was characterized by a single-row hypoplastic species trophoblast and single hypoplastic-looking vessels with a collapsed lumen (Fig. 3b).
Fig. 4. Histological structure of trophoblast and vessels of chorionic villi in gestation period of 10 weeks in patients of control (a) and main (b) groups: thick arrows - cytotrophoblast, thin arrows - chorion vessels
The histological picture of the trophoblast and the vessels of the chorionic villi at the gestation period of 10 weeks also had distinctive differences between the groups. In the control group, the presence of a double-row
cytotrophoblast with forming syncytial buds and well-formed full-blood vessels was recorded (Fig. 4a). In the main group, the histological picture did not essentially differ from that in the gestation period of 6 weeks (Fig. 4b and 3b).
The results of this study confirm the important role of thrombophilia in the pathogenesis of spontaneous loss of pregnancy through the development of disturbances in the histological structure of the trophoblast and the vessels of the chorionic villi in the first trimester of pregnancy. In scientific publications F.A. Beeksma, et al. (2012), G. Demirel, et al. (2012), MR. Raspollini, et al. (2007), B.B. Rogers, et al. (2010) a conclusion was also made about the possible role of thrombophilia in the formation of embryonic thrombotic vasculopathy [6-9]. However, the authors indicated that they did not make exceptions to other possible causes of habitual loss of pregnancy, which prevented them from making an unambiguous conclusion about the thrombophilic origin of the revealed disorders in the formation of trophoblasts and chorionic villi. A review of L. Marsden, J. Comstock (2015), devoted to this problem, concluded that controlled prospective studies are necessary, with complete and careful exclusion of other possible causes of embryonic thrombotic vasculopathy [20].
Thus, the conducted study differs by excluding other possible causes of habitual miscarriage and a comprehensive examination of thrombophilia in both patients of the main and control groups.
Conclusions
1. All 24 (100%) patients in the main group had laboratory diagnoses of thrombophilia, of them single thrombophilia - in 7 (29.2%) patients, multiple thrombophilias - in 17 (70.8%). Among them were the following: mutation inhibitor activator plasminogen SERPINE (PAI) 1 - 18 (75%) (homozygous and heterozygous - 9 (37.5%) each); mutation Leiden G1691A heterozygous - 2 (8.3%); deficiency of PC and / or PS-6 (25%); deficiency of AT III - 6 (25%); antiphospholipid syndrome (APS) - 6 (25%); hyperhomocysteinemia - 7
References
1. Ailamazyan EK, Kulakov VI, Radzinsky VE, et al., editors. Akusherstvo: nacional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ).
(29.2%). Hyperactivation of f. Willebrand more than 150% was present in 12 (50%) women.
2. Gestational terms of termination of pregnancy in the women of the main and control groups did not differ significantly and amounted to 9.5±0.29 and 9.3±0.35 weeks according to LMP dates, respectively (pt-test<0.05). Term of pregnancy according to ultrasound in patients of the main group was significantly less than in the control (6.1±0.18 and 8.9±0.39 weeks, respectively, pt-test<0.01) and according to the dates of LMP in them (pt-test<0.01), which, certainly, is associated with the presence of a missed abortion.
3. The characteristic differences in histological picture of trophoblast and chorionic villi in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss, in comparison with control, in the first trimester of pregnancy, are revealed. In the control, the presence of a double-row cytotrophoblast with forming syncytial kidneys, as well as growing, well-pronounced, full-blooded vessels was recorded. The main group was characterized by a single-row hypoplastic species trophoblast and single hypoplastic-looking vessels with a collapsed lumen. Dynamics of the histological pattern at the 6th and 10th weeks of gestation were absent.
4. It is proved that thrombophilia negatively affects the process of embryogenesis. Thus, the trophoblast area in patients with thrombophilia was statistically significantly lower than in the control group (869.2±61.20 and 1062.3±51.49 units/mm , respectively, p<0.05). Also, the area of chorionic villi vessels in women with thrombophilia was significantly less than the control values (4.3±0.63 and 97.1±7.90 units/mm , respectively, p<0.01).
5. The revealed features of the histolog-ical structure of trophoblast and chorionic vil-li in patients with thrombophilia probably can play a significant role in the pathogenesis of recurrent pregnancy loss.
Authors have no conflict of interest to declare.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom S.L., et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
3. Gogia N, Machin GA. Maternal thrombophilias are associated with specific
placental lesions. Pediatr Dev Pathol. 2008; 11(6):424.
4. Makacarija AD, Beloborodova EV, Bajmuradova SM, et al. Hyperhomocysteinemia and complications of pregnancy. Moscow: Triada-H; 2005. (In Russ).
5. Momot AP. Problema trombofilii v klinicheskoj praktike. Rossijskij zhurnal detskoj gematologii i onkologii. 2015;2(1):36-48. (In Russ). doi:10.17650/2311-1267-2015-1-36-48.
6. Beeksma FA, Erwich J, Khong TY. Placental fetal vascular thrombosis lesions and maternal thrombophilia. Pathology. 2012; 44(1):24-8.
7. Demirel G, Celik IH, Zergeroglu S, et al. Neonatal outcome of the pregnancies associated with placental villous thrombosis-thrombophilic status of the mothers and the infants. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012;25(11):2225-9.
8. Raspollini MR, Oliva E, Roberts DJ. Placental histopathologic features in patients with thrombophilic mutations. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007;20(2):113-23.
9. Rogers BB, Momirova V, Dizon-Townson D, et al. Avascular villi, increased syncytial knots, and hypervascular villi are associated with pregnancies complicated by factor V Leiden mutation. Pediatric and Developmental Pathology. 2010;13(5):341-7.
10. Bicadze VO, Akin'shina SV, Makacarija AD, et al. Vspomogatel'nye reproduktivnye tehnologii i jatrogennye tromboticheskie oslozhnenija. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2014;1:49-59. (In Russ).
11. Benirschke K, Burton GJ, Baergen RN. Pathology of the Human Placenta. 6th
ed. New York: Springer; 2012.
12. Sills A, Steigman C, Ounpraseuth ST. Pathologic examination of the placenta: recommended versus observed practice in a university hospital. J Womens Health. 2013; 5:309-12.
13. Redline RW. Placenta and gestational trophoblastic disease. In: Cheng L, Bostwick DG, editors. Essentials of anatomic pathology: fourth edition. New York: Springer Cham Heidelberg; 2016. P. 1589-610.
14. Staun-Ram E, Shalev E. Human trophoblast function during the implantation process. Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:56.
15. Roberts DJ. Placental pathology, a survival guide. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(4):641.
16. Grand BE, Voto LS. Maternal issues in thrombosis and thrombophilia. In: Kurjak A, Chervenak FA, editors. Textbook of Perinatal Medicine. 3rd ed. New Delhi, London, Philadelphia, Panama: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. P. 1738-43.
17. Sebire NJ, Backos M, El GS, et al. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome in recurrent miscarriage patients. Obstet Gynecol 2003; 101:258-63.
18. Soares MJ, Chakraborty D, Renaud SJ, et al. Regulatory pathways controlling the endovascular invasive trophoblast cell linear. J Reprod Dev. 2012:58(3):283.
19. Faye-Petersen OM, Heller DS, Joshi VV. Handbook of Placental Pathology. 2nd ed. London: Taylor & Francis; 2006.
20. Marsden L, Comstock J. Fetal Thrombotic Vasculopathy. Journal of Fetal Medicine. 2015;2(3):121-5.
Mirov A.I. - Chief Doctor of the City Clinical Hospital N8, Ryazan, Russian Federation. SPIN 7847-6988, ORCID ID 0000-0001-8466-4258, Researcher ID U-4754-2017.
E-mail: [email protected]
Kharkevich O.N. - MD, Grand PhD, Professor, Surgery, Obstetrics and Gynecology Department of Continuing Professional Education Faculty, Ryazan State Medical University, Ryazan; Doctor of the Department of Operative Gynecology of the City Clinical Hospital N8, Ryazan, Russian Federation. SPIN 7591-5730, ORCID ID 0000-00021663-7263, Researcher ID U-2332-2017.
E-mail: [email protected]
Golofast O.E. - Head of Department N5 of City Clinical Hospital N8, Ryazan, Russian Federation. SPIN 53846140, ORCID ID 0000-0002-1797-6400, Researcher ID U-4771-2017.
Glukhovets I.B. - MD, PhD, Head of the Pathoanatomical Department of the City Clinical Hospital N8, Ryazan, Russian Federation. SPIN 5261-5174, ORCID ID 0000-0002-5158-9463, Researcher ID U-4063-2017.
