CC BY
35
УДК616-053.31:616.24-002:616.15 DOI: https://doi.Org/10.22141/2224-0551.15.7.2020.219233
Горячко А.Н., Сукало А.В.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь
Особенности гемостаза у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в неонатальном периоде
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2020;15(7):510-517. doi: 10.22141/2224-0551.15.7.2020.219233
Резюме. Актуальность. Среди причин высокой смертности у недоношенных новорожденных преобладают внутрижелудочковые кровоизлияния. Целью исследования стало выявление особенностей клинических проявлений нарушений гемостаза и показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией и различной массой тела в неонатальном периоде. Материалы и методы. В зависимости от срока гестации и массы тела проведено обследование системы гемостаза и клинических проявлений геморрагических расстройств у 227 новорожденных. Метод исследования — проспективное клиническое исследование. Результаты. У недоношенных новорожденных всех групп по сравнению с группой контроля на первой неделе жизни регистрировалась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз с увеличением степени выраженности нарушений по мере снижения гестационного возраста, массы тела и присоединения инфекционной патологии. К концу неонатального периода у недоношенных с низкой массой тела и врожденной пневмонией отмечалась гипокоагуляция во второй и третьей фазах свертывания крови; у младенцев с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией сохранялась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз. Доля внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных обеих исследуемых групп была статистически значимо больше (отношение шансов — OR = 5,69 (4,15—7,80), OR = 23,91 (16,81—34,00)), чем в группе условно здоровых недоношенных детей, а частота внутрижелудочковых кровоизлияний III—IV степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше (OR = 5,24 (3,79—7,24)), чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. Выводы. Вышеперечисленное указывает на необходимость контроля гемостаза и профилактической антигеморрагической терапии у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в течение неонатального периода. Ключевые слова: новорожденные; недоношенные; врожденная пневмония; гемостаз; коагулограмма
Введение
Среди причин ранней заболеваемости и высокой инвалидизации среди недоношенных новорожденных преобладают геморрагические расстройства и внутрижелудочковые кровоизлияния. По данным разных авторов, геморрагические нарушения у недоношенных младенцев встречаются в 60—90 % случаев. Степень тяжести внутричерепных геморрагий и, в соответствии с ней, частота инвалидности и смерти у недоношенных возрастает по мере снижения срока
гестации и массы тела. Так, если среди детей с очень низкой массой тела при рождении при отсутствии внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) летальность составляет 6,5 %, то при тяжелых кровоизлияниях — 70 % [1-4].
Цель исследования: выявить особенности клинических проявлений нарушения гемостаза и показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией и различной массой тела в неонатальном периоде.
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для корреспонденции: Горячко Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры детских болезней, Белорусский государственный медицинский университет, пр. Дзержинского, 83, г. Минск, 220116, Республика Беларусь; e-mail: goryachko1966@mail.ru; тел. +375 (29) 6198765.
For correspondence: Alexander N. Harachka, PhD, Associate Professor at the 1st Department of Childhood Disease, Belarusian State Medical University, Dzerzhinski аve., 83, Minsk, 220116, Republic of
Belarus; e-mail: goryachko1966@mail.ru; tel. +375 (29) 6198765.
Full list of author information is available at the end of the article.
Материалы и методы
Проведено обследование 227 новорожденных, находившихся в родильном физиологическом отделении, отделении анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) и педиатрическом отделении для недоношенных новорожденных ГУ «РНПЦ «Мать и дитя». Дети поступали на лечение и выхаживание из 22 роддомов и отделений анестезиологии и реанимации учреждений здравоохранения Республики Беларусь в период с 2017 по 2019 г.
Метод исследования — проспективное клиническое исследование.
Критерии постановки диагноза «врожденная пневмония»: клинические и лабораторные данные, наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких в первые 72 часа жизни. Критериями исключения являлись: антенатально выявленные пороки развития, наличие генетических заболеваний и хромосомной патологии, рождение в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Проведено исследование системы гемостаза в пробах венозной крови на 1—2, 5—7 и 19—21-е сутки жизни.
Все новорожденные были разделены на четыре группы.
Первую исследуемую группу составили 55 новорожденных с низкой массой тела (1500—2499 г) при рождении, синдромом дыхательных расстройств и врожденной пневмонией, родившиеся в сроке гестации Ме (медиана) = 35,0 (33,0—36,0) недели, с массой тела Ме = 2080,0 (1870,0-2420,0) г, длиной тела Ме = 45,0 (42,0-46,0) см, окружностью головы Ме = 31,0 (31,0— 33,0) см, окружностью груди Ме = 30,0 (28,0—31,0) см.
В группу сравнения вошли 53 условно здоровых недоношенных с низкой массой тела (1500—2499 г) при рождении и синдромом дыхательных расстройств, родившиеся в сроке гестации Ме = 35,0 (35,0—36,0) недели, с массой тела Ме = 2300,0 (2140,0—2400,0) г, длиной тела Ме = 45,0 (45,0—47,0) см, окружностью головы Ме = 32,0 (31,0—33,0) см, окружностью груди Ме = 30,0 (29,0—32,0) см.
При оценке показателей физического развития и срока гестации недоношенных новорожденных обеих групп с низкой массой тела — 1500—2499 г статистически значимых различий не выявлено.
Во второй исследуемой группе наблюдались 56 новорожденных с массой тела 500—1499 г, синдромом дыхательных расстройств и врожденной пневмонией, родившиеся в сроке гестации Ме = 28,0 (27,0—30,5) недели, с массой тела Ме = 1115,0 (945,0—1400,0) г, длиной тела Ме = 37,0 (34,0—40,0) см, окружностью головы Ме = 26,0 (25,0—28,0) см, окружностью груди Ме = 23,0 (21,5—25,5) см.
Контрольную группу составили 63 здоровых доношенных новорожденных, родившиеся в сроке ге-стации Ме = 39,0 (39,0—40,0) недели, с массой тела Ме = 3370,0 (3250,0—3620,0) г, длиной тела Ме = 52,0 (52,0—53,0) см, окружностью головы Ме = 35,0 (34,0— 36,0) см, окружностью груди Ме = 34,0 (33,0—34,0) см.
Гемостазиограмма выполнялась на четырехка-нальном автоматическом коагулометре А^-10000,
Instrumentation Laboratory (США). Исследование показателей гемостаза в плазме крови проводилось реагентами Hemosil Normal Control Assayed (США). Для определения D-димера в сыворотке крови использовался полуавтоматический биохимический анализатор Clima MC-15 (Испания) турбидиметрическим методом реагентами производителя «P.Z. Cormay S.A.» (Польша). В гемостазиограмме оценивались показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), коэффициента АЧТВ (R), протром-бинового времени (ПВ), протромбинового индекса по Квику (ПИ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), фибриногена и D-димера.
Карта обследования новорожденных детей и форма информированного согласия для выполнения исследований утверждены на заседании комиссии по медицинской этике государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя».
Для каждого из обследованных новорожденных получено информированное согласие законных представителей на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программ Statistica 10 и Microsoft Excel. Нормальность распределения количественных признаков оценивалась тестами Колмогорова — Смирнова и Лиллиефорса. При нормальном распределении величин рассчитывалось среднее и его среднеквадратичное отклонение (М ± SD) с указанием доверительного интервала (± 95,5 ДИ), критерий Стъюдента (t). При отличном от нормального — Ме и интерквартиль-ный размах (25—75 %), критерий Манна — Уитни (U). При сравнении показателя в нескольких независимых группах использовался непараметрический критерий Краскела — Уоллиса (Н) и для множественности сравнения критерий z. Для сравнения показателя в динамике применялся критерий Фридмана (%2F) и критерий Вилкоксона (Т). Для определения статистически значимых различий качественных величин использовался хи-квадрат Пирсона (х2), уточняющий критерий с поправкой Йетса (х2Й) или точный критерий Фишера (F), уточняющий критерий — тест Фишера двусторонний (F ). При статистически значимых различиях проводился расчет отношения шансов (OR) с доверительным интервалом (± 95,5% ДИ). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Основными заболеваниями в группе условно здоровых недоношенных новорожденных являлись: дыхательное расстройство у новорожденного (код МКБ 10: Р22) — у 37 (69,8 %), неонатальная желтуха (код МКБ 10: Р59) — у 16 (30,2 %) младенцев. В первой исследуемой группе новорожденных с низкой массой тела при рождении наблюдались: врожденная пневмония (код МКБ 10: Р23) — у 55 (100,0 %), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (код МКБ 10: Р37, Р39), — у 29 (52,7 %), брон-холегочная дисплазия (БЛД) (код МКБ 10: Р27.1) — у
1 (1,8 %) младенца. Во второй исследуемой группе у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении врожденная пневмония регистрировалась у 56 (100,0 %), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, — у 20 (35,7 %), БЛД — у 24 (42,9 %), врожденный сепсис (код МКБ 10: Р36) — у 4 (7,1 %) младенцев.
В группе условно здоровых новорожденных регистрировались следующие виды геморрагических расстройств: ВЖК I степени — у 3 (5,7 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 3 (5,7 %). В первой исследуемой группе ВЖК I степени наблюдались у 11 (20,0 %), III степени — у 3 (5,5 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 10 (18,2 %) младенцев. Во второй исследуемой группе ВЖК I степени регистрировались у 11 (19,6 %), II степени — у 9 (16,1 %), III степени — у 9 (16,1 %) и IV степени — у 4 (7,1 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 18 (32,1 %) младенцев.
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных на 1-2-е сутки жизни (табл. 1).
В первые двое суток жизни статистически значимо более высокие показатели АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р < 0,001), ТВ (р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) регистрировались у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными.
Похожая картина, но с более высокими значениями АЧТВ (р = 0,004, р < 0,001), коэффициента R (р = 0,007, р < 0,001), ПВ (р = 0,004, р < 0,001), МНО (р = 0,002, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р = 0,002, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) соответственно отмечалась у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией по
Таблица 1. Показатели коагулограммы недоношенных новорожденных на 1-2-е сутки жизни,
Ме (25-75 %)
Показатели Первая исследуемая группа, n = 55 Вторая исследуемая группа, n = 56 Группа сравнения, n = 53 Группа контроля, n = 63 Статистическая значимость различий
1 2 3 4 5 6
АЧТВ, с 47,1 (41,7-57,1) 49,9 (43,458,7) 38,2 (36,5-43,5) 32,1 (30,9-33,6) Н = 133,5 Z2-4 = 3,4 Z2-5 = 9,6 z3-5 = 3,9 Z3-5 = 9,6 Z4-5 = 6,0 р < 0,001 р = 0,004 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
Коэффициент R 1,7 (1,5-2,0) 1,8 (1,6-2,0) 1,4 (1,3-1,6) 1,2 (1,1-1,2) Н = 125,0 Z2-4 = 3,2 Z2-5 = 9,2 Z3-5 = 3,9 Z3-5 = 9,9 Z4-5 = 5,8 р < 0,001 р = 0,007 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
ПВ, с 21,4 (18,5-24,4) 21,3 (19,123,7) 18,5 (17,5-19,6) 16,3 (15,5-17,2) Н = 103,9 Z2-4 = 3,4 Z2-5 = 8,5 Z3-5 = 3,7 Z3-5=8,9 Z4-5 = 4,9 р < 0,001 р = 0,004 р < 0,001 р = 0,001 р < 0,001 р < 0,001
ПИ, % 56,0 (44,5-64,3) 48,2 (43,056,2) 64,2 (57,6-68,8) 78,3 (72,2-84,3) Н = 124,8 Z2-5 = 8,4 Z3-5 = 4,5 Z3-5 = 10,4 Z4-5 = 5,6 р < 0,001; р < 0,001; р < 0,001; ; р < 0,001; р < 0,001
МНО 1,6 (1,4-1,9) 1,7 (1,5-2,0) 1,4 (1,3-1,5) 1,3 (1,2-1,3) Н = 100,0 Z2-4 = 3,7 Z2-5 = 7,6 Z3-5 = 5,0 Z3-5 = 9,1 Z4-5 = 3,8 р < 0,001 р = 0,002 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
ТВ, с 28,3 (24,3-30,9) 27,5 (23,531,1) 22,5 (21,0-23,9) 17,4 (16,7-18,9) Н = 146,3 Z2-4 = 4,7 Z2-5= 10,6 Z3-4=4,0 Z3-5 = 10,0 Z4-5 = 5,7 р < 0,001; р < 0,001; р < 0,001; р < 0,001; ; р < 0,001; р < 0,001
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5 6
Фибриноген, г/л 2,3 (1,8-2,9) 1,8 (1,5-2,1) 2,7 (2,3-3,1) 3,5 (3,2-3,9) Н = 127,1; р < 0,001; z2-5 = 7,5; р < 0,001; z3-4 = 5,6; р < 0,001; z3-5 = 10,9; р < 0,001; z4-5 = 5,0; р < 0,001
D-димер, мкг/мл 2,5 (1,8-3,7) 4,2 (2,4-6,2) 1,5 (1,2-1,9) 0,3 (0,0-0,6) Н = 158,9; р < 0,001; z2-4 = 3,6; р = 0,002; z2-5 = 9,9; р < 0,001; z3 4 = 5,1; р < 0,001; z3--5 = 11,5; р < 0,001; z4-5 = 6,1; р < 0,001
сравнению с данными коагулограмм условно здоровых недоношенных и новорожденными группы контроля.
Наиболее статистически значимые различия высоких значений АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно отмечались у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и группы контроля.
Вышеперечисленное свидетельствует о различной степени выраженности (в зависимости от срока геста-ции, массы тела и сопутствующей патологии) гипокоагу-
ляции во всех фазах свертывания крови и повышенном фибринолизе у недоношенных новорожденных с различной массой тела всех групп в первые сутки жизни [5—8].
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных исследуемых групп на 5-7-е сутки жизни (табл. 2).
К концу раннего неонатального периода статистически значимо более высокие значения АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р = 0,003), ТВ (р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) выявлены у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными.
Аналогичная картина, но с более высокой статистически значимой разницей между показателями АЧТВ (р = 0,003, р < 0,001), коэффициента R (р = 0,004,
Таблица 2. Показатели коагулограммы недоношенных новорожденных исследуемых групп
на 5-7-е сутки жизни, Ме (25-75 %)
Показатели Первая исследуемая группа, n = 55 Вторая исследуемая группа, n = 56 Группа сравнения, n = 53 Группа контроля, n = 63 Статистическая значимость различий
1 2 3 4 5 6
АЧТВ, с 39,5 (35,4-43,7) 42,7 (39,547,1) 34,7 (33,5-35,9) 30,1 (28,7-30,7) Н = 163,7 Z2-4 = 3,5 Z2-5 = 9,3 z3-5 = 6,0 Z3-5= 12,0 z4-5 = 5,7; р < 0,001; р = 0,003; р < 0,001; р < 0,001; ; р < 0,001; р < 0,001
Коэффициент R 1,4 (1,3-1,6) 1,6 (1,4-1,7) 1,3 (1,2-1,3) 1,1 (1,0-1,1) Н = 161,8 Z2-4 = 3,4 Z2-5 = 9,1 Z3-5 = 6,2 Z3-5= 12,0 z4-5 = 5,5; р < 0,001; р = 0,004; р < 0,001; р < 0,001; ; р < 0,001; р < 0,001
ПВ, с 18,3 (17,2-19,8) 19,7 (17,522,4) 16,7 (16,0-17,4) 14,7 (13,8-15,5) Н = 122,2 z2-4 = 3,7; Z2-5 = 8,9 Z3-5 = 4,6 Z3-5 = 9,9 z4-5 = 5,0; р < 0,001 р = 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
ПИ, % 70,5 (62,6-76,7) 63,3 (55,268,2) 77,9 (72,7-84,5) 94,6 (87,9-101,2) Н = 138,9 z2-4 = 3,5; Z2-5 = 8,9 Z3-5 = 5,4 Z3-5 = 10,9 Z4-5 = 5,2 р < 0,001; р = 0,003; р < 0,001; р < 0,001; ; р < 0,001; р < 0,001
Окончание табл. 2
1 2 3 4 5 6
МНО 1,4 (1,3-1,5) 1,5 (1,4-1,7) 1,2 (1,1-1,2) 1,1 (1,1-1,2) Н = 139,6; р < 0,001 z2-4 = 4,8; р < 0,001 z25 = 8,5; р < 0,001 z3 4 = 6,8; р < 0,001 z3-5= 10,7; р < 0,001 z455 = 3,5; р = 0,003
ТВ, с 24,2 (20,6-26,4) 24,7 (22,428,2) 19,6 (18,6-21,3) 15,9 (14,9-16,9) Н = 161,0; р < 0,001; z2-4 = 4,4; р < 0,001; z2-5= 10,2; р < 0,001; z3 4 = 5,4; р < 0,001; z3--5 = 11,3; р < 0,001; z4-5 = 5,6; р < 0,001
Фибриноген, г/л 3,0 (2,7-3,5) 2,5 (2,1-3,0) 3,3 (3,0-3,6) 4,3 (4,0-4,7) Н = 141,4; р < 0,001 z2-5 = 8,3; р < 0,001 z34 = 4,4; р < 0,001 z3-5 = 11,4; р < 0,001 z4-5 = 6,7; р < 0,001
D-димер, мкг/мл 1,3 (1,1-1,9) 2,7 (2,2-3,2) 0,8 (0,6-1,2) 0,0 (0,0-0,0) Н = 166,8; р < 0,001 z2-5 = 8,3; р < 0,001 Z2-4 = 5,9; р < 0,001 z3-5 = 12,4; р < 0,001 z4-5 = 6,2; р < 0,001
р < 0,001), ПВ (р = 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р = 0,003, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) соответственно наблюдалась у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными коагулограмм условно здоровых недоношенных и группы контроля.
Похожая картина, но с наибольшей статистически значимой разницей между показателями АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно наблюдалась у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и младенцами группы контроля.
Все изложенное свидетельствует о гипокоагуляции во всех фазах свертывания крови и повышенном фи-бринолизе (различной степени выраженности в зависимости от срока гестации, массы тела и сопутствующей патологии) у недоношенных новорожденных всех трех групп к концу раннего неонатального периода [5-8].
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных на 19—21-е сутки жизни (табл. 3).
Отсутствие статистически значимых различий между показателями АЧТВ, коэффициента R, ПВ, ПИ, МНО, ТВ у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными свидетельствует о восстановлении свертывающей и противосвертываю-щей систем гемостаза к концу неонатального периода.
При сравнении показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией с данными условно здоровых недоношенных наблюдается отсутствие статистических различий между показателями АЧТВ, коэффициента R, МНО, фибриногена и D-димера и статистически значимых различий более высокого значения ПВ (р = 0,003), ТВ (р < 0,001) на фоне более низкого значения ПИ (р = 0,002). По сравнению с данными новорожденных группы контроля отмечаются более высокие значения АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р = 0,002), ТВ (р < 0,001) и D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001), что указывает на неполное восстановление функций системы гемостаза со склонностью к гипокоагуляции во второй и третьей фазах свертывания крови к концу неонатального периода.
К концу первого месяца жизни статистически значимо более высокие значения АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно отмечались у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и группы контроля, что указывает на сохраняющуюся гипокоагуляцию во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз [5—8].
Проведен сравнительный анализ частоты развития геморрагических осложнений у недоношенных новорожденных (табл. 4).
По данным отношения шансов, доля внутриже-лудочковых кровоизлияний у недоношенных ново-
рожденных первой и второй исследуемых групп как в общем количестве ^ = 5,69 (4,15-7,80), ОR = 23,91 (16,81-34,00)), так и 1-11 степени ^ = 4,17 (2,945,90), ОR = 9,26 (6,89-12,43)) соответственно, была статистически значимо больше, чем в группе условно здоровых недоношенных детей. Частота ВЖК Ш-ГУ степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше (ОR = 5,24 (3,79-7,24)), чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. ВЖК Ш-ГУ степени у условно здоровых новорожденных не регистрировались.
Геморрагические расстройства у недоношенных новорожденных второй исследуемой группы встречались ста-
тистически значимо чаще (ОR = 7,89 (5,87-10,62)), чем у новорожденных группы сравнения, без значимых различий между первой и второй исследуемыми группами.
Выводы
1. По результатам коагулограммы, у недоношенных новорожденных всех групп с 1-х суток и до конца 1-й недели жизни регистрировалась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибри-нолиз с увеличением степени выраженности нарушений по мере снижения гестационного возраста, массы тела и присоединения инфекционной патологии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения у недоношенных младенцев профилактики геморрагических расстройств с 1-х суток жизни.
Показатели Первая исследуемая группа, п = 55 Вторая исследуемая группа, п = 56 Группа сравнения, п = 53 Группа контроля, п = 63 Статистическая значимость различий
1 2 3 4 5 6
АЧТВ, с 32,3 (30,4-33,7) 37,2 (35,241,2) 31,3 (30,5-32,2) 29,3 (27,6-31,0) Н = 119,5; р < 0,001; z2-5 = 4,3; р < 0,001; z3-4 = 8,2; р < 0,001; z3-5 = 10,0; р < 0,001; z4-5 = 2,6; р = 0,049
Коэффициент R 1,2 (1,1-1,2) 1,3 (1,3-1,5) 1,1 (1,1-1,2) 1,1 (1,0-1,1) Н = 115,0; р < 0,001; z2-5 = 3,9; р < 0,001; z3-4 = 8,5; р < 0,001; z3-5 = 9,5; р < 0,001
ПВ, с 16,5 (15,8-17,5) 17,8 (16,819,2) 15,4 (14,5-16,5) 14,2 (13,5-15,2) Н = 85,3; р < 0,001; z2 4 = 3,5; р = 0,003 z2-5 = 5,7; р < 0,001 Z2_4 = 6,5; р < 0,001 z3-5 = 8,4; р < 0,001
ПИ, % 83,9 (78,3-90,1) 73,1 (69,078,5) 92,3 (87,4-96,6) 96,8 (93,6-100,1) Н = 104,8; р < 0,001 z2 4 = 3,6; р = 0,002 z2 5 = 5,7; р < 0,001 Z2_4 = 7,7; р < 0,001 z3-5 = 9,7; р < 0,001
МНО 1,2 (1,1-1,2) 1,3 (1,2-1,4) 1,1 (1,0-1,1) 1,1 (1,0-1,1) Н = 96,8; р < 0,001; z24 = 3,6; р = 0,002 z.,_5 = 3,5; р = 0,003 z34 = 8,6; р < 0,001 z3-5 = 8,0; р < 0,001
ТВ, с 19,3 (18,5-22,2) 22,2 (21,024,5) 17,3 (16,3-18,4) 16,0 (15,2-16,9) Н = 132,2; р < 0,001 z24 = 5,1; р < 0,001 z.,_5 = 7,2; р < 0,001 Z2_4 = 8,4; р < 0,001 z3-5 = 10,1; р < 0,001 L
Фибриноген, г/л 3,7 (3,3-4,1) 3,0 (2,8-3,3) 3,9 (3,4-4,3) 4,5 (4,1-4,8) Н = 97,9; Z2-5 = 5,1 Z2-5 = 6,1 Z3-4 = 9,7 Z4-5 = 4,1 р < 0,001; р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001
D-димер, мкг/мл 0,4 (0,0-0,7) 1,1 (0,8-1,2) 0,1 (0,0-0,5) 0,0 (0,0-0,0) Н = 106,0 Z2-5 = 4,3 Z2-5 = 6,9 Z3-5 = 9,4 Z4-5 = 3,1 р < 0,001; р < 0,001; р < 0,001; р < 0,001; р = 0,010
Таблица 3. Показатели коагулограммы недоношенных новорожденных исследуемых групп
на 19-21-е сутки жизни, Ме (25-75 %)
Таблица 4. Анализ частоты развития геморрагических осложнений у недоношенных новорожденных
в исследуемых группах и группе сравнения, абс. (%)
Показатели Первая исследуемая группа, n = 55 Вторая исследуемая группа, n = 56 Группа сравнения, n = 53 Статистическая значимость различий OR (± 95,5% ДИ)
ВЖК (всего) 14 (25,5) 33 (58,9) 3(5,7) у2- = 11,4; л И2—3 J--1->^> р < 0,001; Fдв2 4 = 0,07; р = 0,007; Fдв3—4 = 0,32; р < 0,001 OR2 3 = 4,20 (2,88—6,20) OR2 4 = 5,69 (4,15—7,80) OR3 4 = 23,91 (16,831—34,00)
I-II степень 11 (20,0) 20 (35,7) 3(5,7) Fдв2 4 = 0,05; р = 0,043; Fдв3—4 = 0,14; р < 0,001 OR2—4 = 4,17 (2,94—5,90) OR3 4 = 9,26 (6,89—12,43)
III — IV степень 3 (5,5) 13 (23,2) 0 (0,0) F2 3 = 0,06; р = 0,007 OR2 3 = 5,24 (3,79—7,24)
Геморрагические расстройства 10 (18,2) 18 (32,1) 3(5,7) Fдв3—4 = 0,11; р < 0,001 0R3—4 = 7,89 (5,87—10,62)
2. К концу неонатального периода у недоношенных новорожденных группы сравнения наблюдалась нормализация показателей гемостаза. У недоношенных младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией отмечалось неполное восстановление функций системы гемостаза со склонностью к ги-покоагуляции во второй и третьей фазах свертывания крови. У недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией сохранялась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фи-бринолиз.
3. По данным отношения шансов, доля внутри-желудочковых кровоизлияний и геморрагических расстройств у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией была статистически значимо больше, чем в группе условно здоровых недоношенных детей. Частота ВЖК Ш—ГУ степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше, чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля гемостаза и профилактической антигеморрагической терапии в течение неона-тального периода у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
Информация о вкладе авторов в работу над статьей: Горячко А.Н. — сбор, обработка, анализ полученных результатов и написание текста; Сукало А.В. — концепция и дизайн исследования.
References
1. Abdulin DI, Andreeva EN, Voevodin SM, et al., authors; Volodin NN, Gorelyshev SK, Popov VE, editors. Vnutrizheludochkovye krovoizliianiia, postgemorragicheskaia gidrotsefaliia u novorozhdennykh detei. Printsipy okazaniia meditsinskoi pomoshchi: metodicheskie rekomendatsii [Intraventricular hemorrhage, posthemorrhagic hydrocephalus in newborns. Principles of medical care: guidelines]. Moscow; 2014. 44 p. (in Russian).
2. Ballabh P. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Pediatr Res. 2010 Jan; 67(1): 1-8. doi:10.1203/ PDR.0b013e3181c1b176.
3. Shabalov NP. Neonatologiia: uchebnoe posobie. Tom 1 [Neonatol-ogy: a study guide. Vol 1]. 3rd ed. Moscow: MED press-inform; 2004. 608 p. (in Russian).
4. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix - intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2008. 517-588 pp.
5. Volodin NN, Mukhina IuG, Chubarova AI, editors. Detskie bolezni: uchebnik dlia studentov meditsinskikh vuzov. Tom 1. Neonatologiia [Childhood diseases: a textbook for medical students. Vol 1. Neonatology]. Moscow: Dinastiia; 2011. 512 p. (in Russian).
6. Roos R, Genzel-Boroviczeny O, Proquitte H. Checkliste Neonatologie. 4th ed. Stuttgart: Thieme Verlag; 2010. 512 p. doi:10.1055/b-002-5204.
7. Dmitriev VV. Prakticheskie voprosy klinicheskoi koagulologii [Practical issues of clinical coagulology]. Minsk: Belaruskaia navuka; 2017. 278 p. (in Russian).
8. Christensen RD, Baer VL, Lambert DK, Henry E, Ilstrup SJ, Bennett ST. Reference intervals for common coagulation tests of preterm infants (CME). Transfusion. 2014 Mar;54(3):627-32:quiz 626. doi:10.1111/ trf.12322.
Получено/Received 28.10.2020 Рецензировано/Revised 10.11.2020 Принято в печать/Accepted 20.11.2020 ■
Information about authors
A.N. Harachka, PhD, Associate Professor at the 1st Department of Childhood Disease, Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus A.V. Sukalo, MD, PhD, Professor, 1st Department of Childhood Disease, Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus
Горячко О.М., Сукало О.В.
Блоруський державний медичний у^верситет, м. Мнськ, Блорусь
Особливосп гемостазу в недоношених новонароджених i3 уродженою пневмонieю
в неонатальному перiодi
Резюме. Актуальнiсть. Серед причин високо! смертностi у недоношених новонароджених переважають внутртньо-шлуночковi крововиливи. Метою дослщження стало вияв-лення особливостей клшчних прояв1в порушення гемостазу i показниив коагулограми у недоношених новонароджених iз уродженою пневмонieю i рiзною масою т1ла в неонатальному перюд! Матерiали та методи. Залежно вщ термшу гестацй та маси тша проведено обстеження системи гемостазу та клшч-них прояв1в геморагiчних розладiв у 227 новонароджених. Метод дослщження — проспективне клiнiчне досладження. Результаты. У недоношених новонароджених уск груп пор!вня-но з групою контролю на першому тижш життя рееструвалася гiпокоагуляцiя у всгх фазах згортання кровi i пщвищений фь бринолiз зi зб1льшенням ступеня вираженостi порушень у мiру зниження гестацiйного вгку, маси т1ла i приеднання шфекцш-но! патологи. До юнця неонатального перiоду в недоношених iз низькою масою т1ла i вродженою пневмонiею вщзначалася гiпокоагуляцiя у другш i третш фазах згортання кров^ у не-
мовлят iз дуже низькою й екстремально низькою масою тша i вродженою пневмошею зберiгалася гiпокоагуляцiя у вс1х фазах згортання кровi i пщвищений фiбринолiз. Частка внутрш-ньошлуночкових крововиливiв у недоношених новонароджених обох дослщжуваних груп була статистично значуще бшь-ше (ввдношення шанс1в — ОR = 5,69 (4,15-7,80), ОR = 23,91 (16,81-34,00)), н1ж у груш умовно здорових недоношених дггей, а частота внутршньошлуночкових крововиливiв ГГГ-ГУ ступеня у недоношених новонароджених iз дуже низькою й екстремально низькою масою тша i вродженою пневмошею була статистично значуще вище (ОR = 5,24 (3,79-7,24)), шж у немовлят iз низькою масою тша i вродженою пневмонiею. Висновки. Вищеперелiчене вказуе на необхiднiсть контролю гемостазу i профшактично! антигеморапчно! терапи у недоношених новонароджених !з вродженою пневмошею протягом неонатального перюду.
Ключовi слова: новонароджеш; недоношенi; уроджена пневмонiя; гемостаз; коагулограма
A.N. Harachka, A.V. Sukalo
Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
Hemostasis in premature newborns with congenital pneumonia in the neonatal period
Abstract. Background. Intraventricular hemorrhages predominate among the causes of high mortality in premature newborns. The purpose of the study was to identify the features of clinical manifestations of hemostasis disorders and coagulogram indicators in premature newborns with congenital pneumonia and varying body weight in the neonatal period. Materials and methods. Depending on the gestational age and body weight, the hemostatic system and clinical manifestations of hemorrhagic disorders were examined in 227 newborns. The study was designed as a prospective clinical trial. Results. In preterm infants of all groups, compared with the control group, hypocoagulation in all phases of blood clotting and increased fibrinolysis were registered in the first week of life, with an increase in the severity of disorders as the gestational age, body weight, and infectious pathology were reduced. By the end of the neonatal period, premature infants with low body weight and congenital pneumonia showed hypocoagulation in the second
and third phases of blood clotting, infants with very low and extremely low body weight and congenital pneumonia maintained hypocoagulation in all phases of blood clotting and increased fibrinolysis. The proportion of intraventricular hemorrhages in premature newborns of both study groups was statistically significantly high (OR = 5.69 (4.15-7.80), OR = 23.91 (16.81-34.00)) than in the group of apparently healthy premature infants, and the frequency of intraventricular hemorrhages grade III-IV in premature newborns with very low and extremely low body weight and congenital pneumonia was statistically significantly higher (OR = 5.24 (3.79-7.24)) than in infants with low body weight and congenital pneumonia. Conclusions. The above points out the need for hemo-stasis control and preventive antihemorrhagic therapy in premature newborns with congenital pneumonia during the neonatal period. Keywords: newborns; premature babies; congenital pneumonia; hemostasis; coagulogram
