CC BY
150
lergy Clinics of North Am. Feb. - 1999. - Vol. 19, N.I. -P. 1949
50. Poljaki M. Skin diseases and hepatitis virus С infection. J. Med. Pregl. Mar.-Apr. - 2000. - Vol.53, N.3-
4. -p.141-145.
51. Pascal Demoly, Djamel Messaad, Jasqueline Fabre, et al. Nevirapine - induced cutaneous hypersensitivity reactions and successful tolerance induction. J Allergy Clin. Immunol. Aug. - 1999. - Vol. 104, N.2. - P.504-505.
52. Richard F. Horan, Lowrence M. DuBuske, Albert L. Sheffer. Exsercise - induced anaphylaxis? J. Immunol. Allergy Clinics ofNorth Am. Nov.' - 2001. - Vol.21, N.4. - P.266-271.
53. Robert L. Henderson, Alan B. Fleischer, Steven R. Feldman. Allergists and dermatologists have far more experts in caring for patients with urticaria than other specialists. J. Am. Acad. Dermstol. Dec. - 2000. -Vol.43, N.6. - P.1084-1091.
54. Sun Ren-shan, Liu Rong-qing, Yie Qing-yi and other. Оценка гистаминвыделяющей активности в сыворотке больных хронической идионатической крапивницей // Junui daxue xuebao = Acta acad. Med. Mil. Tertiae. - 2000. - Vol.22, N.4. - P.349-350.
55. Slater J.W. Second - generation antihistamines: a comparative review. J. Drugs. Jan. - 1999. - Vol.57, N.I. -P.31-47.
56. Sabroe R.A., Seed P.T., Francis D.M., et al. Chronic idiopathic urticaria: comparison of the clinical features of patients with and without anti-FceptionRI or anti-IgE autoantibodies. J. Am. Acad. Dermatol. Mar. -
1999. - Vol.40, N.3. - P.443-450.
57. Stevenson D.D. Anaphylactic and anaphylactoid reactions to aspirin and other nonsteroidal antiinflamma-toiy drugs. Immunol. Allergy Clin. North Am. Nov. -
2001. - Vol.21, N.4. - P.745-768.
58. Warren R. Heyman. Chronic urticaria and angioedema associated with thyroid autoimmunity: review and therapeutic implications. J. Am. Acad, of Dermatol. Feb. - 1999. - Vol.40, N.2. - P.229-232.
59. Zuraw B.L. Urticaria, angioedema, and autoimmunity. Clin. Lab. Med. Sep. - 1997. - Vol. 17, N.3. -P.559-569.
60. Roint Confino-Cohen, Dorit Aharoni, Amon Goldberg, et al. Evidence for aberrant regulation of the p21Ras pathway in PBMCs of patients with chronic idiopathic urticaria. J. Allergy Clin. Immunol. Feb. -
2002. - Vol. 109, N.2.
61. Fineman S.M. Urticaria and angioedema. Manual of Allergy and Immunology. - 1988. - P.214-24.
Оригинальные исследования
© ГРИНШТЕЙН Ю.И., ИВЛИЕВ С.В., ТАТАРЕНКО Н.Е. -УДК 616.6/611-002:616-005.2
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ю.И. Гринштейн., С.В. Ивлиев, Н.Е. Татаренко.
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. РАЕН, ВШ, д.м.н., нроф. В.И. Прохоренков. кафедра терапии ФУВ. зав.- нроф. Ю.И. Гринштейн; Краевая клиническая больница. гл. врач - засл. врач. РФ Б.П. Маштаков)
Резюме. Изучены особенности гемостаза у 91 больного с хроническим гломерулонефритом, из них у 68 больных хронический гломерулонефрит, осложнился развитием хронической почечной недостаточностью. У больных с консервативно-курабельной стадией ХПН выявлено распространенное повреждение сосудистой стенки и активация тромбоцитарного гемостаза, что является основой для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это ведет к нарушению микроциркуляции в клубочках, снижению скорости клубочковой фильтрации и редукции капиллярного русла с последующим склерозированием почечных клубочков.
Ключевые слова: гемостаз, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих заболеваний ночек и характеризуется необратимым прогрессирующим снижением функции ночек, что приводит к нарушению гомеостаза внутренней среды организма. ХПН проявляется клинико-лабораторным сим-нтомокомнлексом, отражающим поражение практически всех органов и систем больного, в том числе системы гемостаза [8,10]. Понимание характера и выраженности изменений показателей системы гемостаза позволяет своевременно применять терапию антиагрегантами. антикоагулянтами, тем самым влияя на течение патологическо-
го процесса [16,23]. Поэтому целью нашей работы явилось выявление маркеров поражения системы гемостаза у больных с хроническим гломерулонефритом и почечной недостаточностью.
Материалы и методы Под наблюдением находился 91 (59 мужчин и 32 женщины) больной, с хроническим гломерулонефритом, в возрасте от 27 до 62 лет (средний возраст 40,4±3,6 года). У 23 больных функция ночек была сохранена, у 10 был латентный, а у 13 — гипертонический вариант течения хронического гломерулонефрита. У 68 больных хронический гломерулонефрит, осложнился развитием хрони-
ческой почечной недостаточностью, из них у 53 был гипертонический, а у - 15 латентный вариант течения. У всех больных была консервативно-курабельная стадия ХИН по классификации Е.М. Тареева. Средняя величина клубочковой фильтрации составила 36,5±4,3 мл/мин. У всех больных определялись: деформирующая способность эритроцитов по Dormandy, в нашей модификации (Ю.И. Гринштейн, С.В. Ивлиев, рац. предложение Крас.ГМЛ №2103 от 29.04.92.), спонтанная агрегация эритроцитов по С.И. Моисееву и соавт. [4]. Состояние системы гемостаза оценивалось следующими методами: подсчет
тромбоцитов в камере Горяева методом фазового контраста по G. Brecher et al. [7]; агрегация тромбоцитов с ЛДФ по G.V.R. Born с графической регистрацией [7]; спонтанная агрегация тромбоцитов по С.И. Моисееву и соавт. [4]; активность фактора Виллибранда по H.J. Wies et al. в модификации О. Л. Цигулевой [7]; активированное частичное тромбопластиновое время (ЛЧТВ) по M.J. Yarrien в модификации З.С. Баркагана [1]; протромбиновое отношешге по A.J. Quick [7]; тромбиновое время по R. Biggs, R.G. Macfarlane [7]; фибриноген гравиметрический по Р.Л. Рут-берг [7]; активность антитромбина III по U. Abild-gaard et al. в модификации К.М. Бишевского [6]; Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз по
Г.Ф. Еремину и Л.Г. Архипову [3]; ортофенантро-линовый тест по В.Л. Елыкомову, Л.Г. Момоту [3]. Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей. Материал полученный был подвергнут клинико-статическому анализу с использованием параметрических методов.
Результаты и обсуждение Нами были выявлены следующие изменения в системе гемостаза у больных с гломерулонефритом имеющих как сохранную, так и нарушенную функцию почек в сравнении с контрольной группой. Так у больных с хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек возрастал уровень фактора Виллебранда (р<0,05), достигая достоверно больших цифр при наличии почечной недостаточности (р<0,01) (рис.1). У больных ХИН отмечается повышение тромбинового потенциала крови - состояние реальной или потенциальной гиперкоагуляции. Об этом свидетельствует укорочение ЛЧТВ (рис.1). Кроме того, достоверно возрастает протромбиновое отношение и тромбиновое время у больных ХИН (р<0,05-0,02) в сравнении с группами здоровых и хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек. Помимо гиперкоагуляции, у больных ХИН обнаружен достоверно более высокий уровень фибриногена (рис.1).
Фактор Виллебранда(%)
АЧТВ (сек)
. сек
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
Тромбиновое время (сек)
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
г/л
Фибриноген (г/л)
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
11римечание: достоверные различия рассмотрены в числителе по сравнению со здоровыми (*/*), а в знаменателе между больными XI'Н (*/*):*-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01
Рис. 1 Уровень фактора Виллебранда, ЛЧТВ, фибриногена, тромбинового времени у больных с XI1Н
Также зарегистрировано напряженное функционирование тромбоцитарного звена гемостаза, нарастающее по мере ухудшения функции почек. У больных хроническим гломерулонефритом достоверно возрастает степень агрегации тромбоцитов с ЛДФ (рис.2). У больных ХИН достоверно выше спонтанная и индуцированная ЛДФ агрегация тромбоцитов (р<0,01). Также существенно различие в спонтанной агрегации эритроцитов (р<0,05) в сравнении с группами здоровых и хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек. Помимо этого нарастает ухудшение деформирующей способности эритроцитов. У больных хроническим гломерулонефритом с сохраненной функцией почек ухудшается деформируемость эритроцитов по сравнению с таковыми у здоровых (рис.2). В условиях уремической интоксикации нарастают нарушения реологии крови, о чем свидетельствует нарушение деформируемости эритроцитов.
При изучении ферментативного фибринолиза выявлено торможение внутреннего пути активации ХНа-зависимого лизиса у больных ХИН, что свидетельствует о возрастании фибринолитиче-ской активности плазмы (рис.З).
Повышение фактора Виллебранда, нарушение деформирующей способности эритроцитов, возрастание агрегации тромбоцитов у больных хроническим гломерулонефритом являются факторо-
ми риска возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, о чем свидетельствует достоверное возрастание показателя орто-фенантролинового теста (рис.З). Ухудшение функции почек ведет к развитию гипер-фибриногенемии, гиперкоагуляции, которые усугубляют течение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В пользу данного синдрома указывает наличие высокого уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов.
В последние годы активно обсуждается механизмы невоспалительного прогрессирования гло-мерулонефритов такие как гиперфильтрация, ги-перхолестеринемия [12,16,18]. Однако роль системы гемостаза, микроциркуляции и реологии крови не оценена в достаточной мере. Так показано, что течение гломерулонефрита сопровождается устойчивыми изменениями гемостаза, основу которых составляют сосудисто-тромбоцитарные нарушения [9,21]. При этом гиперагрегацию тромбоцитов, возрастание уровня фактора Виллебранда находят и при тубулоинтерстициальных нефритах [15]. Немаловажная роль отводится эндотелию сосудов, о дисфункции которого судят, помимо традиционно известного фактора Виллебранда, и по уровню оксида азота [5,22]. О важной роли оксида азота в прогрессировании гломеру-лонерита свидетельствует его повышение у больных хроническим гломерулонефритом [13].
0.5
045
04
035
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Спонтанная агрегации тромбоцитов (отн. ед) отн. ед.
—і-----------------1—
Здоровые ХГН ХГН+ХПН
* Степень агрегации тромбоцитов с АДФ (%)
%
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
Деформируемость эритроцитов (отн. ед.)
Агрегация эритроцитов (%)
0 88 от±+ед_
0.86 0.84 0.82 0.8 •
0.780 76 ■
0.74 ■
0.720.7 ■
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%
Здоровые
ХГН
ХГН+ХПН
11римечание: достоверные различия рассмотрены в числителе по сравнению со здоровыми (*/*), а в знаменателе между больными XI’Н (*/*):* -р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01
Рис 2. Состояние агрегации тромбоцитов, эритроцитов, деформирующей способности 'эритроцитов у с больных XI1Н
11римечание: достоверные различия рассмотрены в числителе по сравнению со здоровыми (*/*), а в знаменателе между больными ХГН (*/*): * - р<0,05, ** -р<0,02, *** -р<0,01
Рис.З. Уровень XI 1а-зависимого фибринолиза и ортофенантролинового теста у с больных ХИН
Учитывая полученные данные можно следующим образом представить роль нарушений гемостаза в прогрессировании хронической почечной недостаточности (рис.4). Азотемия ведет к повреждению эндотелия сосудов, что запускает целый каскад патологических реакций. Повышается уровень фактора Виллебранда, что ведет к увеличению агрегации эритроцитов и их сладжу. В результате повреждения эндотелия сосудов выделяется АДФ и коллаген, которые способствуют высвобождению и активации пластинчатых, а также плазменных факторов свертывания, повышению агрегации тромбоцитов [2,17]. Это способствует высвобождению тромбина, гиперкоагуляции, появлению фибрин-мономерных комплексов, активации фибринолиза и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты-
вания [19,20]. Очевидно, что данные системные нарушения гемостаза и реологии крови, также происходят в капиллярах почечных клубочков. Это способствует редукции капиллярного русла и ухудшению функции почек в виде снижения клубочковой фильтрации. В итоге развивается склерозирование клубочков с клиникой терминальной ХИН требующей заместительной терапии гемодиализом [11,14].
Таким образом, у больных с консервативно-курабельной стадией ХИН выявлено распространенное повреждение сосудистой стенки и активация тромбоцитарного гемостаза, что является основой для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это ведет к нарушению микроциркуляции в клубочках, снижению скорости клубочковой фильтрации и редукции капил-
А 3 О Т ЕМИЯ
т
повреждение эндотелия СОСУДОВ
коллаген
Т фактор Виллебранда адгезия
Т агрегации эритроцитов
I
сладж эритроцитов
Т агрегации тромбоцитов
АДФ
активация пластинчатых+плазмснных факторов свертывания тромбин >- гиперкоагуляция.
Т растворимых фибрин-мономерных комплексов
ДВС-синдром
- нарушение микроциркуляции в клубочке - снижение клубочковой фильтрации - редукция капиллярного русла
+ ,
склерозирование клуоочков
прогрессирование ХПН
Рис.4. Роль нарушений гемостаза в генезе прогрессирования хронической почечной недостаточности
лярного русла с последующим склерозированием дсзагрсганты и низкомолекулярные гепарины
почечных клубочков. Исходя из этого, больным с улучшающие реологию крови и микроциркуля-
гломерулонефритом и консервативно-курабель- цию, а значит позитивно влияющие на прогресси-
ной стадией ХИН необходимо наряду' с активной рование почечной недостаточности,
базисной терапией включать в программу лечения
THE STATE OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH GLOMERULONEPHRITIS AND
CHRONIC RENAL FAILURE
Yu.I Grinstein, S.V. Ivliev, N.E. Tatarenko (Krasnoyarsk State Medical Academy )
The study of hemostasis in 91 patients with chronic glomerulonephritis has been conducted 68 patients of them had chronic glomerulonephritis complicated with development of chronic failure. In the patients with chronic renal failure there have been revealed the widespread damage ofvessel wall and activation ofthrom-bocvtic hemostasis, that is a basis for development ofblood coagulation syndrome. It leads to infringement of microcirculation in nehprons, decreases the speed of filtration and reduction of a capillary channel with subsequent sclerosing nephrons.
Keywords: hemostasis, glomerulonephritis, chronic renal failure
Литература
1. Баркаган З.С. Исследование системы гемостаза в клинике. - Барнаул, 1975. - 185 с.
2. Баркаган З.С., Момот Д.11. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / М.: "Нью-диамед", 2001. -296 с.
3. Баркаган J1.3. Нарушение гемостаза у детей. - М.: Медицина, 1993. - 176 с.
4. Быстрый способ оценки реологических свойств крови / С.И. Моисеев, В.К. Осипов, К.В. Ефимов, Е.М. Морозова II Гематол. и трансфузиол. - 1990. -№10. - С.36-37.
5. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / Кардиология. -
1998. - №9. - С.68-76.
6. Клинико-лабораторные методы в гематологии / Под. ред. В.Г. Михайлова и Г.А. Алексеева. - Т.: Медицина, 1986. - 200 с.
7. Лабораторные методы исследования системы гемостаза/ В.II. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг и др. - Томск, 1980. - 313 с.
8. Лечение хронической почечной недостаточности / Под. ред. С.И. Рябова. - СПб.; 1997. - 448 с.
9. Мовчан Е.А., Тов Н.Л., Дюбанова Г.А. и др. Роль гемостатических изменений в прогрессировании нефритов / Материалы II Съезда нефрологов России, Москва, 18-22 октября, 1999. - С. 182.
10. Неймарк М.П. Нарушение гемокоагуляции и фиб-ринолиза у больных ХИН в процессе лечения гемодиализом и пути их коррекции. / Тер. архив. -1984. - №7. - С.48-53.
11. Нефрология: Руководство для врачей Т.1 / Под. ред. Тареева Е.М. //РАМН. - М.: Медицина, 1984. -457 с.
12. Нефрология Т.1 / Под. ред. И.Е. Тареевой,- М.: Медицина, 1995. - 496 с.
13. Приходина Л.С., Длин В.В., Игнатова М.С. и др. Оксид азота при заболеваниях почек у детей / Материалы II Съезда нефрологов России, Москва, 1822 октября, 1999. - С.223.
14. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса,- М.: Медицина,
2000.-480 с.
15. Суворова Т.С., Мовчан Е.А., Тов H.JI. и др. Функциональное состояние тромбоцитов и эндотелия сосудов при тубулоинтерстициальных нефритах / IX Нефрологический семинар, СПб, 18-21 июня,
2001. -С.278-280.
16. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Лечение гломерулонефритов / Москва, 2000. - 70 с.
17. Francis С., Marder V.J. Clin. Invest. - 1987. - №80. -P.1459-1465.
18. International handbook of renal disease / Editors Barry M.Brenner, Kiyoshy Kurokawa, 1999. - 83 p.
19. Koble H.-J. Haemostasis: Physiology, Pathology, Diagnostics / Basel/Switzerland, 2001. - 138 p.
20. Muller-Berghaus G., ten Cate H., Levi M. Dessemi-nated intravascular coagulation: Clinical spectrum and established as well as new approaches / Thromb. Haevost. - 1999. -№82. - P.706-712.
21. Stenvinkel P., HeimbUrger O., Paultre F. Strong associations between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. / Kidney Int. -
1999. -№55. -P.1899-1911.
22. Stenvinkel P. Endothelial dysfunction and inflammation - is there a link / Nephrol. Dial. Transplant. -2001. -№16. -P.1968-1971.
23. Striker G.E. Therapeutic uses ofheparinoid in renal disease patients / Nephrol. Dial. Transp. - 1999. -№14. -P.540-543.
