CC BY
52
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.231-089.819.3-053.88-07:616.1-008.1
Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ
И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар
Цель исследования. Определить индивидуально-типологические различия показателей гемодинамики во время индукции анестезии и интубации трахеи по данным вызванной динамики постоянного потенциала. Материалы и методы. 102 пациента, оперированных в условиях сочетанной анестезии по поводу опухолей толстой кишки, были разделены на 4 группы, в зависимости от вызванной в ответ на пробу Штанге динамики постоянного потенциала: с ареактив-ностью (1), низкой (2), оптимальной (3) и высокой (4) реактивностью сердечно-сосудистой системы (ССС). Результаты. Наибольшее снижение среднего артериального давления (САД) на этапе индукции отмечено в 4 группе (32% от исходного, р < 0,05) и 1 группе (40%, р < 0,05). У пациентов 2 и 4 групп интубация трахеи приводила к выраженной прессорной реакции - повышение САД на 20% и 29% от исходного, соответственно. Чаще всего вазопресссоры применяли у пациентов 4 (39%, р < 0,05) и 1 групп (47%, р < 0,05). Наиболее часто встречаемым критическим инцидентом на этапе индукции являлась гипотензия, причём в 1 группе данное осложнение составляло более 75% от всех зарегистрированных, а в 4 - 66%. На втором месте по встречаемости находилась брадикардия. Гипертензия и тахикардия, возникающие в ответ на интубацию трахеи, встречались у пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС - 23% и 40%, соответственно.
Заключение. У пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС во время индукции анестезии прогнозируется наибольшая частота развития гемодинамических инцидентов в виде гипотензии и брадикардии. У пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС прогнозируется развитие гипердинамической реакции кровообращения на этапе интубации трахеи.
Ключевые слова: индукция анестезии; реактивность сердечно-сосудистой системы; критический инцидент; соче-
танная анестезия; пациенты пожилого возраста. Для цитирования: Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В. Особенности гемодинамики во время индукции анестезии и интубации трахеи у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой системы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 358-363. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363
Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., VeylerR.V.
FEATURES OF HEMODYNAMICS DURING INDUCTION OF ANESTHESIA AND INTUBATION OF THE TRACHEA IN ELDERLY PATIENTS WITH DIFFERENT REACTIVITY OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM
Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation The purpose of the study. To determine individual-typological differences in hemodynamics during induction of anesthesia and intubation of the trachea according induced the dynamics of constant potential.
Material and methods. 102 patients of elective surgery under the combined anesthesia with sevoflurane and ropivacaine for colon cancer were divided into 4 groups, depending on the induced dynamics of the potential in response to the Shtangue test: areactivity (1), low (2), optimal(3) and high (4) reactivity of the cardiovascular system (CVS). Results. The greatest decrease in mean arterial pressure (MAP) in the induction phase observed in group 4 (32% of baseline, p<0.05) and group 1 (40%, p < 0.05). In patients of 2 and 4 groups tracheal intubation led to severe pressor response - enhancing the MAP by 20% and 29% of baseline, respectively. Most often vasopressor was used in group 4 (39%, p < 0.05) and group 1 (47%, p < 0.05). The mostfrequent critical incident at the induction stage was hypotension, and in the group 1 this complication was more than 75% of all those registered and 66% in group 4. In second place in the occurrence was a bradycardia. Hypertension and tachycardia arising in response to intubation of the trachea occurred in patients with low and high reactivity CVS - 23% and 40%, respectively.
Conclusion. In patients with an areactivity and high reactivity CVS during the induction of anesthesia predicted highest frequency of hemodynamic incidents as hypotension and bradycardia. In patients with low and high reactivity CVS the development of a hyperdynamic blood flow reaction is predicted at the stage of intubation of the trachea. The most stable, with the least frequency of incidents, the induction ofanesthesia and intubation ofthe trachea occurs in patients with optimal reactivity CVS.
Keywords: induction of anesthesia; the reactivity of the cardiovascular system; critical incident; combined anesthesia with
sevoflurane and ropivacaine; elderly patients. For citation: Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Veyler R.V.. Features of hemodynamics during induction of anesthesia and intubation of the trachea in elderly patients with different reactivity of the cardiovascular system. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(5): 358-363. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. Grant of the Russian foundation of basic research. Number of the Project 16-34-60147. Project manager Nikita V. Trembach. Name of the Project: "Role of a Peripheral Hemorefleks sensitivity in a Functional Condition of Cardiorespiratory System". Code and name of the Competition "мол_a_дк" -Competition ofprojects of the basic scientific researches which are carried out by young scientists - doctors or candidates of science, in the scientific organizations of the Russian Federation in 2016-2018. Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017
358
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Индукция анестезии и интубация трахеи (ИТ) - ответственные этапы общей анестезии, так как именно в этот период возникает наибольшее число гемодинамических критических инцидентов (КИ) и осложнений [1] даже при применении наиболее современных анестетиков [2, 3]. Хорошо известно, что возраст более 65 лет является независимым фактором риска развития таких КИ, как ги-потензия и брадикардия [4]. Так, по данным литературы, первое место из общего количества встречаемых КИ, безусловно, принадлежит гемодинамическим инцидентам (90,1%). Причём на этап индукции анестезии и интубации трахеи приходится 46,8% из данных инцидентов [5].
В настоящее время продолжаются дискуссии о преобладании положительных аспектов того или иного метода общей анестезии на этапе индукции [6]. Постоянно ведётся поиск препаратов и методик, обеспечивающих максимальную эффективность, управляемость анестезии и безопасность пациента. Однако проблема профилактики неблагоприятного влияния анестетиков на систему кровообращения и дыхания и в связи с этим выбора оптимальных дозировок препаратов для индукции пока далека от разрешения. Это связано, в первую очередь, с различным функциональным состоянием больного, на фоне которого применяются средства индукции анестезии.
Пропофол широко используется в анестезиологии для индукции анестезии в связи с положительными характеристиками, присущими ему [7]. Однако индукция анестезии данным препаратом часто сопровождается значительным снижением среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений, особо ярко проявляющимся у пожилых пациентов [8]. Гипотензивный эффект пропофола объясняется снижением системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса, вызванного сочетанием венозной и артериальной вазодилатации, изменением механизма барорефлекса и снижением сократительной способности миокарда. Эти неблагоприятные эффекты особенно заметны у пожилых пациентов из-за их ограниченной способности компенсировать данные изменения [9]. Использование комбинации пропофола и фен-танила для индукции анестезии приводит к синергическо-му воздействию на гемодинамический статус пациента, что способствует возникновению ещё более выраженной брадикардии и гипотензии [10]. Но степень гипотензии и брадикардии, развивающихся при индукции анестезии, зависит не только от используемых препаратов для индукции и их дозировки, но и от исходного функционального состояния этих пациентов [11, 12, 13].
При ларингоскопии и ИТ гемодинамический ответ пациента, проявляющийся гипертензией и тахикардией, является весьма частым явлением, возникающим в результате выработки эндогенных катехоламинов в верхних дыхательных путях при их стимуляции [14, 15]. Этот неадекватный ответ может увеличить риск развития осложнений и неблагоприятного исхода особенно у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Прогнозирование и предупреждение такого неблагоприятного рефлекса имеет важное значение для
Для корреспонденции:
Заболотских Игорь Борисович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: pobeda_zib@mail.ru For correspondence:
Igor B. Zabolotskikh, MD, Professor, head of the department of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine Department of ATF and PRS of the Kuban State Medical University. E-mail: pobeda_zib@mail.ru Information about authors:
Zabolotskikh I.B., http://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Trembach N.V., http://orcid.org/0000-0002-0061-0496 Veyler R.V., http://orcid.org/0000-0002-8776-3611
предотвращения развития инцидентов и осложнений: тахикардии, нарушения ритма сердца, системной гипертен-зии, лёгочной гипертензии.
Трудность прогнозирования и профилактики изменений гемодинамики на этапе индукции анестезии и интубации трахеи у пациентов с различным исходным функциональным статусом привела к закономерному появлению работ по изучению влияния данного статуса на возникновение гемодинамических инцидентов и возможность их предупреждения на этом ответственном этапе общей анестезии. Как показывают данные литературы [16], определение величины постоянного потенциала (ПП) позволяет выявить группы риска нестабильности гемодинамики, что может быть основой выбора препаратов для вводной анестезии или их рационального сочетания. Более того, Магомедов М.А. (2006) доказал, что прогнозирование прессорной реакции в ответ на ИТ на основе ПП позволяет не только обоснованно выбрать препараты для индукции, но и индивидуализировать их дозировку при применении диазепама и кетамина [17]. Перспективной методикой для прогнозирования изменений параметров гемодинамики на этапе индукции анестезии и интубации трахеи, безусловно, является определение вызванной динамики ПП, регистрируемой в ответ на выполнение пробы Штанге [18, 19]. Вызванная динамика ПП является физиологическим эквивалентом реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) [20], которая и обеспечивает данные системные приспособительные реакции в ответ на экзо- и эндогенные воздействия. Эта реактивность в конечном итоге формирует направленность и выраженность изменений параметров гемодинамики, развитие инцидентов и осложнений во время индукции анестезии.
Цель исследования: определить индивидуально-типологические различия гемодинамики во время индукции анестезии и ИТ по данным вызванной динамики постоянного потенциала.
Материал и методы. В работе представлены результаты исследования, проведённые у 102 пациентов, средний возраст которых 69 (65-74) лет и которым в плановом порядке выполняли обширные оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости по поводу онкологических заболеваний: резекция и экстирпация прямой кишки, левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомии (средняя продолжительность операций - 4,8 (3,2-6,5) ч). Физический статус по классификации ASA соответствовал 3-му классу. Сопутствующая патология была представлена гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца или их сочетанием. По возрастным и гендерным характеристикам, по характеру и тяжести сопутствующей патологии группы были сопоставимы.
Критерии исключения: тяжёлые декомпенсированные системные заболевания, представляющие постоянную угрозу жизни, соответствующие 4-5 классу по ASA; фракция выброса левого желудочка менее 40%; нарушения ритма сердца; сопутствующая респираторная патология; ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2); злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами; неврологические и психические заболевания; массивное интраоперационное кровотечение.
За день до операции, в первой половине дня, перед преме-дикацией проводили определение характеристик вызванной динамики ПП в ответ на пробу Штанге [20]. В зависимости от характеристик вызванной динамики ПП пациенты были разделены на 4 группы:
• первая - с отсутствием динамики ПП - ареактивность ССС (n = 29);
• вторая - с длиннолатентными (25-60 с) умеренной и слабой интенсивности (2-12 мВ) или среднелатентными (15-25 с) слабой интенсивности (2-5 мВ) изменениями ПП -низкая реактивность ССС (n = 26);
• третья - с среднелатентными (15-25 с) умеренной интенсивности (6-12 мВ) изменениями ПП - оптимальная реактивность ССС (n = 24);
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Original article
359
110-1 10510095908580757065605550-
*
Исходно до индукции
Индукция
Группа 1 —■-■ Группа 2
Интубация трахеи
Группа 3 —X— Группа 4
Рис. 1. Динамика ЧСС в зависимости от уровня реактивности ССС (мин-1).
* - p < 0,05 по критерию х2 по сравнению c подгруппой с ареактивно-стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС.
• четвертая - с коротколатентными (5-15 секунд) умеренной и сильной интенсивности (6-28 мВ) изменениями ПП - высокая реактивность ССС (n = 23).
Режим голодания перед операцией составлял 6 ч для пищи и 2 ч для воды. Все больные получали премедикацию, включавшую приём на ночь 1 мг фенозепама.
Всем пациентам проводили сочетанную анестезию ингаляционным анестетиком севофлураном и продленной эпидураль-ной инфузией ропивакаина. ЭЛидуральное пространство катетеризировалось иглой Туохи 18G в промежутках Th9-Th11. Катетер проводился в краниальном направлении на 4-5 см. В качестве тест-дозы нами использовалось сочетание 2% раствора лидока-ина (2,5 мл) и 15 мкг адреналина [21]. Вариабельность ЧСС у исследуемых пациентов после введения тест-дозы не превышала 10 мин-1, а систолического артериального давления (АДс) -15 мм рт. ст. Через 5 мин оценивался моторный блок по шкале Bromage [22]: у всех пациентов в нашем исследовании движения в нижних конечностях сохранялись в полном объёме. Основную дозу ропивакаина вводили после индукции анестезии, что исключало влияние местного анестетика на гемодинамику. Также не оказывало существенного влияния на гемодинамику введение лидокаина в эпидуральное пространство в качестве тест-дозы, что подтверждалось работами других авторов [23].
С целью забора образцов газов артериальной крови и более точной регистрации критических гемодинамических КИ производилась пункция и катетеризация лучевой артерии артериальным катетером 20G (BD, США).
Индукцию анестезии осуществляли следующими препаратами: пропофол (2 мг/кг), фентанил (3 мкг/кг), миоплегия осуществляли недеполяризующим миорелаксантом атракурием (0,5 мг/кг) [24]. Условия интубации трахеи по шкале условий интубации СсС (Copenhagen Consensus Conference, 1994) во всех исследуемых группах были отличными, поэтому не могли существенно повлиять на изменения гемодинамических показателей.
На этапе индукции анестезии и ИТ проводили исследование показателей центральной гемодинамики, кислородного, кислотно-основного гомеостаза, нейромышечной проводимости и глубины анестезии. В число исследуемых гемодинамических параметров вошли: ЧСС (мин-1), АДс (мм рт. ст.), АДд (мм рт. ст.), среднее АД (САД, мм рт. ст.); ST - интервал ЭКГ. Ударный индекс (УИ, мл/м2) и сердечный индекс (СИ, л/(мин^м2)) определяли методом расчёта времени передачи пульсовой волны (esCCO) (монитор Nihon Kohden, Япония) [25]. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин^с-1^см-5) определяли расчётным методом. При снижении АДс менее 90 мм рт. ст. и САД менее 65 мм рт. ст. болюсным вводился фенилэфрин болюсами по 100 мкг. Для определения нейромышечной проводимости использовался монитор TOF Watch (Organon Technika).
Помимо вышеперечисленного регистрировали следующие гемодинамические инциденты, возникающие на этапе индукции анестезии и ИТ [26]: гипотензия (снижение АДс на 20% ниже
115-1 110105100 -9590858075706560-
чХУ /
** ч
** 'V
Исходно до индукции
Индукция
Интубация трахеи
Группа 1 —■-■ Группа 2
■ Группа 3 —К— Группа 4
Рис. 2. Динамика САД в зависимости от уровня реактивности ССС и ДС (мм рт. ст.).
* - р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с подгруппой с ареактивно-стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** - р < 0,05 по критерию Фридмана по сравнению с исходными данными.
обычного или менее 90 мм рт. ст.) [27]; гипертензия (подъем АДс после ИТ на 20% выше обычного или более 160 мм рт. ст.) [28]; брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или менее 60 мин-1); [4]; тахикардия и аритмия (повышение ЧСС после ИТ более чем на 20% от обычной или более 100 мин-1 и все случаи нарушения сердечного ритма) [29]; необходимость в ино-тропной и вазопрессорной поддержке.
Данные с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение, остальные - как медиана (25-75 персентили). Для выявления межгрупповых различий на этапах исследования применяли тест хи-квадрат. Для сравнения изменений показателей внутри групп на этапах анестезии применяли критерий Фридмана. Значение р < 0,05 принималось как значимое.
Результаты и обсуждение. По исходным гемодинами-ческим показателям статистически достоверных различий между группами не наблюдалось. При анализе динамики ЧСС при индукции анестезии выявлено, что у пациентов с оптимальной реактивностью ССС ЧСС снижалась на 16%, у пациентов с низкой реактивностью ССС - на 21%, с ареактивностью ССС - на 25%, с высокой реактивностью ССС - на 32%. Следует отметить, что интубация трахеи у пациентов с низкой и высокой реактивностью сопровождалась гипердинамической реакцией кровообращения - увеличением ЧСС на 26 и 35% от исходного соответственно (рис. 1).
На этапе индукции анестезии наблюдалось снижение САД, СИ и ОПСС во всех исследуемых группах. Эти изменения, вероятно, обусловлены синергетическим действием используемых анестетиков [30].
Так, в третьей группе пациентов снижение САД составило 17% от исходного, применение фенилэфрина потребовалось в 8% случаях (рис. 2). При анализе изменений СИ следует отметить его умеренное снижение во время индукции анестезии - максимальное снижение составляло 16% (рис. 3). Динамика ОПСС характеризовалась умеренным снижением на 13% (рис. 4). Схожие данные были получены во второй группе пациентов: снижение САД составило 20%, при этом применение фенилэфрина потребовалось в 14% случаях. Следует отметить, что интубация трахеи в данной группе вызывала прессорную реакцию - увеличение САД на 20% от исходного (см. рис. 2). Снижение СИ на этапе индукции составляло 21% (см. рис. 3), подобным образом была представлена динамика ОПСС, причём максимальное снижение не превышало 16% (рис. 4).
360
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
Исходно Индукция Интубация
до индукции трахеи
—ф" Группа 1 — ■-■ Группа 2 -А- Группа 3 —X— Группа 4
Рис. 3. Динамика СИ в зависимости от уровня реактивности ССС и ДС (л/(мин • м2)).
* - р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с подгруппой с ареактивно-стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** - р < 0,05 по критерию Фридмана по сравнению с исходными данными.
Исходно Индукция Интубация
до индукции трахеи
--♦- Группа 1 —■-- Группа 2 -А- Группа 3 —К— Группа 4
Рис. 4. Динамика ОПСС в зависимости от уровня реактивности ССС и ДС (дин • с-1 • см-5).
* - р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с подгруппой с ареактивно-стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** - р < 0,05 по критерию Фридмана по сравнению с исходными данными.
Совсем другие результаты были получены у пациентов первой и четвёртой групп. Так, в четвертой группе снижение САД на этапе индукции составляло 32% от исходного, у пациентов первой группы - 40% (р < 0,05 по сравнению со второй и третьей группами). У пациентов четвертой группы интубация трахеи приводила к выраженной прессорной реакции - повышению САД на 29% от исходного (см. рис. 2). Частота применения фенилэф-рина у пациентов четвертой группы составила 39%, а у пациентов первой группы - 47% (р < 0,05 по сравнению со второй и третьей группами). Достоверных различий в динамике СИ у пациентов с ареактивностью ССС и высокой реактивностью ССС не выявлено (28% в первой и 26% в четвертой группах) (см. рис. 3). При анализе динамики ОПСС были выявлены следующие закономерности: в первой группе пациентов на этапе индукции наблюдалось снижение ОПСС на 29%, а во в четвертой - на 20% (р < 0,05 по сравнению со второй и третьей группами) (см. рис. 4). При этом у пациентов первой группы более выраженное снижение ОПСС компенсировало гипердинамическую реакцию в ответ на интубацию трахеи.
При анализе структуры гемодинамических инцидентов у лиц пожилого возраста обращает на себя внимание тот факт, что при ареактивности и высокой реактивности ССС частота возникновения КИ на этапе индукции анестезии была значительно выше, чем в группе с оптимальной и низкой реактивностью. В структуре данных КИ превалировали гипотензия и брадикардия, что согласуется с результатами других исследователей [5, 11, 31, 32]. Наиболее часто встречаемым КИ на этапе индукции являлась гипотензия, причём в группе с ареактивностью ССС данное осложнение составляло более 75% от всех зарегистрированных, а с высокой реактивностью ССС - 66%. На втором месте по встречаемости находилась брадикардия, причём достоверных различий между группами обнаружено не было. Гипертензия и тахикардия, возникающие в ответ на интубацию трахеи встречались у пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС - 23 и 40% соответственно (см. таблицу).
Сочетание пропофола и фентанила, обладающих центральным ваготоническим и вазодилятирующим действием, приводит к устранению преобладания симпатического тонуса, изменению взаимодействия баро- и
хеморефлексов и, как следствие, к гемодинамическим нарушениям различной степени выраженности во время индукции анестезии [30]. По данным литературы, пациенты с ареактивностью и высокой реактивностью ССС характеризуются низкой стрессорной устойчивостью к операционному стрессу [33]. У пациентов с ареактивно-стью значительно снижены компенсаторные возможности ССС за счёт невозможности моментального краткосрочного реагирования барорецепторов на критические изменения гемодинамических показателей [34]. Снижение чувствительности барорефлекса может усугублять нестабильность гемодинамики, вызванную индукцией анестезии, увеличивать риск гемодинамических инцидентов и связанных с ней органных повреждений [35], ухудшать исход лечения [36]. У пациентов с высокой реактивностью ССС, напротив, чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов не позволяет контролировать параметры гемодинамики в нормальных диапазонах, реагируя на любые, даже незначительные стимулы непредсказуемым образом [33].
С другой стороны, пациентам с оптимальной реактивностью ССС свойственна более высокая стрессорная устойчивость к операционному стрессу, что объясняется сохранностью нейрогуморальной регуляции функций
Частота встречаемости гемодинамических инцидентов в зависимости от уровня реактивности ССС, п, пациентов (%)
Описание Ареактивность Реактивность
инцидента Низкая Оптимальная Высокая
Гипотензия 22 (75)# 7 (27) 4 (16) 15 (66)#
Гипертензия 0 6 (25)В 1 (4) 9 (40)В
Брадикардия 7 (24) 5 (19) 4 (17) 7 (30)
Тахикардия 1 (3) 4 (17)В 1 (4) 9 (40)В
Необходимость 14 (47)# 4 (14) 2 (8) 9 (39)#
применения фенилэфрина
Примечание. В скобках - процент; # -р < 0,05 по критерию х2 по сравнению с низкой и оптимальной реактивностью; В - р < 0,05 по критерию хи-квадрат по сравнению с ареактивностью и оптимальной реактивностью.
361
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Original article
[33]. Оптимальная чувствительность барорефлекса позволяет реагировать на изменения параметров гемодинамики адекватным нейрогуморальным ответом в кратчайшие сроки, тем самым оставляя эти показатели в пределах нормы. Сохранность рефлекторной регуляции кардиоре-спираторной системы ассоциируется со снижением риска послеоперационных осложнений [35, 36].
Чрезмерный гипердинамический ответ на ИТ, вероятнее всего, свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной защите ларингоскопии и ИТ, а также низкой чувствительности данных пациентов к фентанилу [17]. Это обстоятельство диктует необходимость увеличения индукционной дозы фентанила у пациентов с высокой и низкой реактивностью ССС, что согласуется с результатами, полученными в более ранних работах при проведении тотальной внутривенной анестезии [16, 17]. Напротив, у пациентов с ареактивностью ССС чрезмерное снижение ОПСС, по нашему мнению, диктует необходимость снижения индукционной дозировки не только фентанила, но и пропофола.
ВЫВОДЫ
1. Для прогнозирования течения индукции анестезии и интубации трахеи у пожилых пациентов в предоперационном периоде целесообразно определять реактивность ССС путем регистрации вызванной динамики постоянного потенциала во время выполнения пробы Штанге с целью выявления группы риска развития гемодинамических критических инцидентов во время индукции анестезии.
2. У пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС во время индукции анестезии прогнозируется наибольшая частота развития гемодинамических инцидентов в виде гипотензии и брадикардии.
3. У пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС интубация трахеи характеризуется развитием гипердинамической реакции кровообращения.
4. Наиболее стабильно, с меньшей частотой развития критических инцидентов индукция анестезии и интубация трахеи протекает у пациентов с оптимальной реактивностью ССС.
Финансирование. Грант Российского фонда фундаментальных исследований. Номер Проекта 16-34-60147. Руководитель Проекта Трем-бач Никита Владимирович. Название Проекта «Роль чувствительности периферического хеморефлекса в функциональном состоянии кардиоре-спираторной системы». Код и название Конкурса «мол_а_дк» - Конкурс проектов фундаментальных научных исследований, выполняемых молодымиучеными - докторами или кандидатами наук, в научных организациях Российской Федерации в 2016-2018 годах.
Конфликт интересов. Исследование было одобрено этическим комитетом и все пациенты, принимавшие участие в нашей работе, подписали информированное согласие. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 1, 4, 6-10, 12-15, 21-25, 27-31, 34-36 см. REFERENCES)
2. Аверьянов Д.А., Бокатюк С.В., Щёголев А.В., Цыганков К.А. Возможность прогноза развития критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 80-4.
3. Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Критические инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник интенсивной терапии. 2016; (3): 22-6.
5. Щеголев А.В., Цыганков К.А., Лахин Р.Е., Бокатюк С.В. Анализ частоты критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; (1): 29-32. 11. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352-6.
16. Оганесян К.А., Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.В. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на этапе вводной анестезии и интубации трахеи. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 69-71.
17. Магомедов М.А. Омегаметрия в прогнозировании наступления
нейромышечной блокады и гемодинамического ответа на интубацию трахеи на этапе вводной анестезии. Вестник интенсивной терапии. 2004; (5 Прил.): 39-41.
18. Стаканов А.В. Омегаметрия в прогнозировании течения длительной анестезии у гастроэнтерологических больных. Вестник интенсивной терапии. 2000; (5-6): 49-54.
19. Заболотских И.Б., Иващук Ю.В., Григорьев С.В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики и газового гоме-остаза при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии. Кубанский научный медицинский вестник. 2003; (6): 21-4.
20. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 12-26.
26. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистрации критических инцидентов в отделении анестезиологии многопрофильной клиники: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2007.
32. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Гемодинамические осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: Эпидемиология и механизмы развития. Анестезиология и реаниматология. 2006; 51(4): 76-80.
33. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Физиологические основы различий стрессорной устойчивости здорового и больного человека. Краснодар: Кубанская медицинская академия; 1995.
REFERENCES
1. Parr S.M. Induction of anesthesia. In: Lin T., Smith T., eds. Fundamentals of Anesthesia. 2nd ed. London: Greenwich Medical Media Ltd.; 2003: 25-43.
2. Aver'yanov D.A., Bokatyuk S.V., Shchegolev A.V., Tsygankov K.A. Possibility in prognosis of development of critical incidents during routine surgical interventions in abdominal surgery. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (2): 80-4. (in Russian)
3. Kulikov A.Yu., Kuleshov O.V., Lebedinskiy K.M. Critical incidents and safety of xenon anesthesia in surgical interventions on the abdominal organs. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (3): 22-6. (in Russian)
4. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Michota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-8.
5. Shchegolev A.V., Tsygankov K.A., Lakhin R.E., Bokatyuk S.V. Analysis of the frequency of critical incidents in elective abdominal operations. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2016; (1): 29-32. (in Russian)
6. Sneyd J.R. Recent advances in intravenous anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2004; 93(5): 725-36.
7. Smith I., White P.F., Nathanson M., Gouldson R. Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology. 1994; 81(4): 1005-43.
8. Hug C.C., McLeskey C.H., Nahrwold M.L., Roizen M.F., Stanley T.H., Thisted R.A., et al. Hemodynamic effects of propofol: Data from over 25,000 patients. Anesth. Analg. 1993; 77(4 Suppl.): 21-9.
9. Dundee J.W., Robinson F.P., McCollum J.S., Patterson C.C. Sensitivity to propofol in the elderly. Anaesthesia. 1986; 41(5): 482-5
10. Demirkaya M., Kelsaka E., Sarihasan B., Bek Y., Ustun E. The optimal dose of remifentanil for acceptable intubating conditions during propofol induction without neuromuscular blockade. J. Clin. Anesth. 2012; 24(5): 392-7.
11. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Critical incidents during combined anesthesia with major abdominal operations in elderly and oldest patients: the role of preoperative wakefulness. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352-6. (in Russian)
12. Reves J.G., Glass P., Lubarsky D.A., McEvoy M.D., Martinez-Ruiz R. Intravenous anesthesia. In: Miller R.D., ed. Anesthesia. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 2010: 719-58.
13. Aggarwal S., Goyal V.K., Chaturvedi S.K., Mathur V., Baj B., Kumar A. A comparative study between propofol and etomidate in patients under general anesthesia. Braz. J. Anesthesiol. 2016; 66(3): 237-41.
14. Puri G.D., Marudhachalam K.S., Chari P., Suri R.K. The effect of magnesium sulphate on hemodynamics and its efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery disease. Anesth. Analg. 1998; 87(4): 808-11.
15. Masoudifar M., Beheshtian E. Comparison of cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation after induction of anesthesia by Propofol and Etomidate. J. Res. Med. Sci. 2013; 18(10): 870-4.
16. Oganesyan K.A., Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Moskaleva M.V. Omegametriya in predicting hemodynamic at the stage of induction of anesthesia and intubation trachea. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 69-71. (in Russian)
17. Magomedov M.A. Omegametriya in predicting the onset of neuro-muscular blockade and hemodynamic response to tracheal intubation in stage induction of anesthesia. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (5 Suppl.): 39-41. (in Russian)
18. Stakanov A.V. Omegametry in predicting the course of prolonged anesthesia in gastroenterological patients. Vestnik intensivnoy terapii. 2000; (5-6): 49-54. (in Russian)
19. Zabolotskikh I.B., Ivashchuk Yu.V., Grigor'ev S.V. Prediction and prevention of disorders of hemodynamics and gas homeostasis during prolonged anesthesia for abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2003; (6): 21-4. (in Russian)
20. Ilyukhina V.A., Zabolotskikh I.B. Typology of spontaneous and induced dynamics of ultraslow physiological processes, recorded from the surface of the head and the healthy and the sick person's body. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 12-26. (in Russian)
362
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
21. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth. Analg. 2006; 102(3): 921-9.
22. Bromage P.R. Spinal Epidural Analgesia. Edinburgh-London: E&S Livingstone LTD; 1954: 57-8.
23. Xiang Y., Chen C.Q., Chen H.J., Li M., Bao F.P., Zhu S.M. The effect of epidural lidocaine administration on sedation of propofol general anesthesia: a randomized trial. J. Clin. Anesth. 2014; 26(7): 523-9.
24. Katoh T., Suzuki A., Ikeda K. Electroencephalographs derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998; 88(3): 642-50.
25. Yamada T., Sugo Y., Takeda J. Verification of a noninvasive continuous cardiac output measurement method based on the pulsecontour analysis combined with pulse wave transit time: 3AP59. Europ. J. Anaesthesiol. 2010; 27(47): 57.
26. Kazakova E.A. Internal medical audit on the basis of registration of critical incidents in department of anesthesia multi-disciplinary clinic: Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
27. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N., Webb R.K. Crisis management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e11.
28. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e12.
29. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85(6): 1103-14.
30. Mikaelian K.P., Zaitsev A.Iu., Svetlov V.A., Golovkin A.S. The auto-nomic nervous system and blood circulation system during different modes of anesthetic coinduction. Anesteziol. Reanimatol. 2009; (4): 27-32. (in Russian)
31. Fasting S., Gisvold S.E. Serious intraoperative problems a five year review of 83844 anesthetics. Can. J. Anaesth. 2002; 49(6): 545-53.
32. Lebedinskiy K.M., Shevkulenko D.A. Hemodynamic complications and critical incidents at the central neuraxial blockade: Epidemiology and mechanisms of development. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006; 51(4): 76-80. (in Russian)
33. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. Physiological Basis for Differences in the Stress Resistance of a Healthy and Sick Person [Fizio-logicheskie osnovy razlichiy stressornoy ustoychivosti zdorovogo i bol'nogo cheloveka]. Krasnodar: Kubanskaya meditsinskaya aka-demiya; 1995. (in Russian)
34. Valipour A., Schneider F., Kossler W., Saliba S. Heart rate variability and spontaneous baroreflex sequences in supine healthy volunteers subjected to nasal positive airway pressure J. Appl. Physiol. 2005; 99(6): 2137-43.
35. Ranucci M., Porta A., Bari V. Baroreflex sensitivity and outcomes following coronary surgery. PLoS One. 2017; 12(4): e0175008
36. Toner A., Jenkins N., Ackland G.L. Baroreflex impairment and morbidity after major surgery. Br. J. Anaesth. 2016; 117(3): 324-31.
Поступила 31.07.17 Принята к печати 28.08.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:615.212.7]-053.9
Мусаева Т.С.1, Дашевский С.П.2, Трембач Н.В.1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛЮРАНА ИЛИ ПРОПОФОЛА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ БОДРСТВОВАНИЯ
ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия; 2ГБОУРО «Ростовская областная клиническая больница», 344015, Ростов-на-Дону, Россия
Цель. Сравнить течение сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюранау пациентов старческого возраста с различным уровнем бодрствования.
Материал и методы. Исследование проводилось у 144 пациентов старческого возраста (более 75 лет), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В зависимости от величины постоянного потенциала было выделено три группы: пациенты с низким уровнем бодрствования (УБ) (значения ПП > -15 мВ); пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от -15 до -30 мВ); пациенты с высоким УБ (значения ПП < -30 мВ). В каждой группе дополнительно выделили 2 подгруппы пациентов, которым проводилась сочетанная анестезия пропофолом или сочетанная анестезия севофлюраном. Результаты. Наибольшее количество критических инцидентов зарегистрировано у больных с низким уровнем бодрствования (49,5%), наименьшее - у пациентов с оптимальным уровнем (13,2%), у пациентов с высоким уровнем бодрствования - 37,3%. В структуре критических инцидентов чаще всего встречались гемодинамиче-ские - 61,1%, реже - респираторные (35,3%). В целом, если проанализировать общую частоту возникновения гемодинамических инцидентов внутри групп (без учета вида анестезии), то при высоком уровне бодрствования она составила 39,6%, при оптимальном - 12,0%, при низком - 48,2%.
Заключение. У пациентов старческого возраста сочетанная анестезия протекает наиболее стабильно при оптимальном УБ, независимо от вида анестетика, применяемого для общей анестезии. Анестезия у больных с низким и высоким УБ, определяемого методом регистрации постоянного потенциала (ПП), связана с большей частотой гемодинамических и респираторных инцидентов, но при низком УБ она не зависит от вида анестетика, а у больных с высоким УБ при анестезии на основе пропофола частота гемодинамических инцидентов достоверно ниже. У пациентов с низким УБ наблюдается высокий риск остаточной миорелаксации, и восстановление сознания происходит более длительно.
Ключевые слова: пациенты старческого возраста; пропофол; севофлюран; уровень бодрствования; критические инциденты.
Для цитирования: Мусаева Т.С., Дашевский С.П., Трембач Н.В. Сравнительный анализ течения сочетанной анестезии на основе севофлюрана или пропофола у больных старческого возраста с различным уровнем бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 363-368. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368
Для корреспонденции:
Мусаева Татьяна Сергеевна, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. E-mail: musayeva_tanya@mail.ru
For correspondence:
Tatiana S. Musaeva, MD, cand. med.scien, assistant of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine Department of ATF and PRS of the Kuban State Medical University. E-mail: musayeva_tanya@mail.ru
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Original article
363
