CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности гемодинамики у больных сальмонеллезом в зависимости от степени тяжести инфекции
Ратникова Л.И.1, 1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
Надеждин С А 2 университет» Минздрава России, Челябинск, Россия
2 МАУЗ ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» Минздрава Челябинской области, Челябинск, Россия
Цель исследования - анализ состояния центральной и периферической гемодинамики у больных с различными по степени тяжести проявлениями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
Материал и методы. У 115 больных различными формами сальмонеллеза определены гемодинами-ческие показатели: число сердечных сокращений, систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, пульсовое давление, ударный объем (УО), минутный сердечный выброс (МСВ), среднее динамическое давление (СДД) и в качестве интегрального показателя состояния сердечно-сосудистой системы - общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
Результаты. У больных с тяжелыми формами сальмонеллеза показатели центральной и периферической гемодинамики (САД, ДАД, СДД, ОПСС) в различной степени имели тенденцию к снижению. Гемодинамические параметры при среднетяжелом и легком течении инфекции значительных изменений не претерпевали и были сопоставимы с соответствующими показателями условно здоровых людей. Проявление особенностей кровообращения, возможно, было связано с изменением регуляции тонуса сосудистой стенки у больных сальмонеллезом, о чем свидетельствовало снижение ОПСС при увеличении УО и МСВ.
Заключение. При тяжелом течении сальмонеллеза отмечены выраженные нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции. В механизмах регуляции гемодинамики у пациентов доминировали гипердинамические изменения: резкое увеличение МСВ при снижении ОПСС и артериального давления.
Ключевые слова:
сальмонеллез, клиническая картина заболевания, гемодинамические показатели, механизмы патогенеза
Для цитирования: Ратникова Л.И., Надеждин С.А. Особенности гемодинамики у больных сальмонеллезом в зависимости от степени тяжести инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 40-45. с1о1: 10.24411/23053496-2019-13007
Статья поступила в редакцию 24.05.2019. Принята в печать 01.07.2019.
Particular qualities of hemodynamics in patients with salmonellosis depending on the severity of the infection
Ratnikova L.I.1, Nadezhdin S.A.2 1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
2 Health Order of the Badge of Honor City Clinical Hospital # 8, Chelyabinsk, Russia
Aim. Analysis of the state of central and peripheral hemodynamics in patients with manifestations of gastrointestinal form of salmonellosis of various severity.
Material and methods. In 115 patients with various forms of salmonellosis, hemodynamic parameters were determined: the number of heartbeats (heart rate), systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure, pulse pressure, stroke volume, cardiac output (MSV), and average dynamic pressure (SDD) and as an integral indicator of the state of the cardiovascular system - total peripheral vascular resistance (OPSS).
Statistical processing of the obtained data was carried out using the SPSS Statistics 12.01 software package. Descriptive statistics of quantitative variables included the mean value of the trait and its standard error (M±m). Values were considered reliable at p<0.05.
Results and discussion. In patients with severe forms of salmonellosis, indicators of central and peripheral hemodynamics (SBP, DBP, SDD, OPSS) to a varying degree tended to decrease. The hemodynamic parameters during moderate and mild infection did not undergo significant changes and were comparable with the corresponding indices of conditionally healthy individuals. The manifestation of the features of blood circulation is associated with a change in the regulation of vascular wall tone in patients with salmonellosis, as evidenced by a decrease in SPS with an increase in SV and MSV.
Conclusion. Changes in central hemodynamics and microcirculation are most pronounced in severe salmonellosis. Hyperdynamic changes dominate in the mechanisms of hemodynamic regulation in patients: a sharp increase in MSW with a decrease in OPSS and blood pressure.
Keywords:
salmonellosis, clinical picture of the disease, hemodynamic parameters, pathogenesis mechanisms
For citation: Ratnikova L.I., Nadezhdin S.A. Particular qualities of hemodynamics in patients with salmonellosis depending on the severity of the infection. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 40-5. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13007 (in Russian) Received 24.05.2019. Accepted 01.07.2019.
Сальмонеллез занимает одно из ведущих мест в структуре кишечных инфекций [1, 2]. Нередко сальмонеллез характеризуется тяжелым течением, трудностям и лечения и частым неблагоприятным исходом [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Европе ежегодно регистрируется до 1 млн случаев сальмонел-леза, связанного с употреблением пищевых продуктов. Причинами неблагоприятной эпидемической ситуации по сальмонеллезу являются расширение производства полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговлю, и нарушения в сфере реализации этих продуктов, что зачастую приводит к вспышкам сальмонеллеза пищевого характера [4]. Массовые заболевания сальмонеллезом часто обусловлены нарушением технологических процессов на предприятиях пищевой промышленности, несоблюдением сроков хранения и транспортировки скоропортящихся продуктов, а также требований к санитарному состоянию помещений и обработке продуктов питания, соблюдению правил личной гигиены [5, 6].
Тяжелые формы сальмонеллеза часто сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, при которых адекватная патогенетическая терапия нередко оказывается решающим фактором в исходе заболевания [7].
Цель работы - изучение изменений показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями гастроин-тестинальной формы сальмонеллеза.
Материал и методы
Проведено клинико-инструментальное изучение гемо-динамических нарушений у 115 больных различными формами сальмонеллеза, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении МАУЗ «Городская
клиническая больница № 8» Минздрава Челябинской области (Челябинск). Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 17 до 60 лет (28±8,4 года). Степень тяжести заболевания определяли с учетом выраженности интоксикационного и диспептического синдромов. Легкая степень тяжести течения болезни установлена у 18 пациентов, средняя степень - у 36 человек, а тяжелое течение - у 61 пациента. Биохимические и инструментальные исследования у всех наблюдавшихся пациентов проводили в период их поступления в стационар и при последующем наблюдении во время госпитализации. Диагноз «сальмонеллез» с указанием формы, варианта и степени тяжести течения инфекции устанавливали на основании анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторных показателей в соответствии с клиническими рекомендациями «Сальмонеллез у взрослых» (2015) и клинической классификацией [8]. При выяснении эпидемиологического анамнеза все пациенты указывали на употребление в период от несколько часов до 2 сут до начала заболевания салатов, содержащих куриные яйца или вареное мясо птицы. Большинство обследованных пациентов поступили в инфекционное отделение в 1-е или во 2-е сутки от начала болезни (36,6 и 58,1% соответственно). При проведении микробиологических исследований испражнений и промывных вод желудка в 93,5% случаев выделена 5. впЬвпИМз.
Клинико-инструментальное обследование больных проводили с определением числа сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Артериальное пульсовое давление (ПД) вычисляли как разность между систолическим и диастоли-ческим давлением:
ПД = САД - ДАД.
Таблица 1. Клинические проявления сальмонеллеза при различных вариантах течения болезни
Клиническая характеристика вариантов течения сальмонеллеза
Симптом гастроэнте- гастроэнтеро-
рический колический
(n=89), (n=22),
абс. (%) абс. (%)
Лихорадка (выше 38,5 °С) 100 100
Дегидратация II степени* 87,6±3,47 49,8±10,91
Тахикардия 66,3±5,01 69,7±10,03
Боль в животе 95,2±2,27 94,3±5,06
Рвота (до 6 раз в сутки) 37,2±5,12 23,1±9,19
Олигурия 98,9±1,15 97,4±3,47
* - р<0,05.
По формуле Старра рассчитывали ударный объем (УО):
УО = 100 + 0,5 х ПД - 0,6 х ДАД - 0,6хВ,
где ПД и ДАД - пульсовое и диастолическое давление соответственно, мм рт.ст., В - возраст, годы. Минутный сердечный выброс (МСВ) определяли по формуле Фолкова: МСВ = УО х ЧСС,
где УО - ударный объем, мл; ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту. При помощи формулы Хикема оценивали среднее динамическое давление (СДД):
СДД = ДАД + 1/3 х ПД,
где ДАД - диастолическое артериальное давление, ПД -пульсовое артериальное давление, мм рт.ст. В качестве интегрального показателя состояния сердечно-сосудистой системы использовали общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), которое рассчитывали по формуле Савицкого:
ОПСС = СДД х 1333 х 60/МСВ,
где СДД - среднее динамическое артериальное давление, мм рт.ст., МСВ - минутный сердечный выброс, мл/мин.
Группу сравнения составили 30 условно здоровых людей разного пола в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 39+7,09 года).
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программного пакета SPSS Statistics 12.01. Описательная статистика количественных переменных включала среднее значение признака и его стандартную ошибку (M±m). Значения считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая картина у пациентов была типичной для сальмонеллеза: у всех госпитализированных регистрировали лихорадку в пределах 38,5-39,5 °С. Гипертермия сопровождалась другими симптомами интоксикации: головной болью, ознобом, мышечной болью, судорожными сокращениями икроножных мышц. Помимо интоксикационного синдрома, у заболевших отмечали поражение желудочно-кишечного тракта, выражавшееся болью в животе различной интенсивности, рвотой, тошнотой. Анализ клинических проявлений сальмонеллеза позволил констатировать наличие у большинства пациентов гастроэнтерического варианта инфекции (78,0%,) у 19% - гастроэнтероколического. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика клинических проявлений сальмонеллеза в зависимости от варианта течения болезни.
Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы пациентов различались в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза. При тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза у 75% больных выявлено снижение САД (менее 110 мм рт.ст.), а в группе с легким течением артериальная гипотензия не развивалась.
Для оценки состояния центральной гемодинамики проведен сравнительный анализ ЧСС, УО, и МСВ у больных с различными формами сальмонеллеза. С первых часов болезни у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции отмечали тахикардию. Максимальную ЧСС регистрировали при тяжелом течении (118 в минуту при развитии гипотензии и 100 в минуту - без изменения величины артериального давления). Развитие артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза существенно не влияло на ЧСС (р>0,05). Восстановление привычного сердечного ритма у больных со среднетяжелым и тяжелым тече-
Таблица 2. Динамика показателя минутного сердечного выброса у больных сальмонеллезом
Сутки Показатель минутного сердечного выброса у больных при разных клинических вариантах
болезни течения сальмонеллеза, мл/мин
легкое среднетяжелое тяжелое течение тяжелое течение
течение течение с гипотензией без гипотензии
1-е 4530,4±576,4 4965±568,1 6165±538,5 5257,8±394,9
2-е 4501,7±511,9 4888,7±285,9 6087,0±502,4 5011,1±398,1
3-и 4540,6±427,5 4765,5±493,1 5426,2±536,8 4824,6±584,1
4-е 4590,4±329,0 4515,1±544,2 4765,6±568,7 4653,7±480,4
5-е 4455,2±528,4 4370,0± 430,2 4590,2±517,0 4552,5±448,5
6-е 4486,3±427,7 4318,4±389,8 4400,8±358,4 4547,6±379,4
7-е 4558,3±491,8 4236,9±400,9 4337,5±514,6 4467,9±438,2
Примечание. В группе сравнения минутный сердечный выброс составил 4517,4±457,7 мл/мин.
Таблица 3. Общее периферическое сопротивление сосудов у больных сальмонеллезом
Сутки Общее периферическое сопротивление сосудов у больных при разных клинических вариантах течения
болезни сальмонеллеза, динхс-1хсм-5)
легкое среднетяжелое тяжелое течение тяжелое течение
течение течение с артериальной гипотензией без артериальной гипотензии
1-е 1531,3±159,6 1479,2±202,8 956,7±96,1* 1396,8±101,3
2-е 1583,0±162,4 1495,9±137,2 1032,8±94,4* 1463,1±101,1
3-и 1583,4±170,2 1579,6±221,2 1295,4±115.6 1540,7±130,2
4-е 1566,8±176,9 1609,6±153,4 1471,9±136,0 1576,5±158,2
5-е 1653,3±175,9 1653,5±180,7 1548,9±167,7 1601,3±178,2
6-е 1606,1±162,4 1638,2±163,1 1596,4±147,3 1569,1±153,0
7-е 1583,9±176,2 1679,7±154,2 1667,0 ±1158,9 1618,9±163,1
Примечание. Достоверность различий показателей рассчитана относительно группы сравнения (условно здоровые люди со средним значением общего периферического сопротивления сосудов 1591±149,7 динхс-1хсм-5). * - р<0,001.
нием сальмонеллеза при неизмененных показателях АД происходило к 3-м суткам от начала заболевания, а при тяжелом течении болезни с развитием сосудистой недостаточности -после 4-го дня. У больных с легким течением сальмонеллеза показатели ЧСС были в пределах 65-83 в минуту. Отмеченная синусовая тахикардия у больных тяжелыми формами сальмонеллеза обусловлена влиянием факторов патоген-ности сальмонелл, нарушением водно-солевого баланса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие обильной диареи.
Показатели УО у всех наблюдавшихся пациентов регистрировали в пределах 40-70 мл.
Интегральным показателем оценки состояния центрального звена кровообращения является МСВ [9]. В табл. 2 представлены результаты определения МСВ у обследованных пациентов.
Из материалов, представленных в табл. 2, следует, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием артериальной гипотензии повышение МСВ происходило уже в самом начале заболевания, а у пациентов без развития артериальной гипотензии показатель МСВ находился в пределах верхней границы нормативных значений (5500 мл/мин). Восстановление параметров МСВ у больных с тяжелым течением сальмонеллеза и гипотензией наблюдали после 3-х суток от начала заболевания. Выявленные особенности динамики МСВ, вероятно, определяются колебаниями показателя ЧСС у пациентов наблюдаемых групп в зависимости от особенностей течения сальмонеллеза, так как минутный объем кровообращения в значительной степени зависит от сердечного ритма [9].
Состояние периферического звена кровообращения у наблюдаемых пациентов оценивали по уровням САД, ДАД, СДД и ОПСС. Для изучения параметров периферической гемодинамики пациенты были разделены на 2 группы: с артериальной гипотензией и без таковой. Анализ полученных данных выявил, что продолжительность артериальной гипотензии при тяжелых формах сальмонеллеза сохранялась до 3 сут, по истечении которых гемодинамика стабилизировалась. У пациентов с легкими и среднетяжелыми формами сальмонеллеза в течение всего периода наблюдения уровень САД находился в пределах от 110 до 130 мм рт.ст. Показатели ДАД при тяжелом течении сальмонеллеза имели
аналогичную показателю САД динамику (колебались в пределах от 70 до 85 мм рт.ст.). В группах больных со среднетя-желым и легким течением сальмонеллеза колебания ДАД не были существенными и не отличались от таковых у условно здоровых людей (74,8±4,2 мм рт.ст.).
При определении СДД установлено, что при тяжелом течении сальмонеллеза с развитием гипотензии отмечали снижение величины данного показателя, сохранявшееся до 4-го дня болезни. В подгруппе пациентов с тяжелым течением сальмонеллеза, но без гипотензии, и у пациентов со среднетяжелыми формами инфекции СДД изменялось в меньшей степени, варьируя от 87,5 до 90,8 мм рт.ст. Легкие формы сальмонеллеза протекали без изменения СДД.
В табл. 3 представлены данные о динамике интегрального показателя периферического кровообращения ОПСС у больных с различным течением сальмонеллеза.
Установлено, что тяжелое течение сальмонеллеза сопровождалось снижением ОПСС с первых дней развития болезни (отмечали минимальные значения), а его восстановление происходило лишь после 3-го дня болезни. Среднетяжелые и легкие формы сальмонеллеза на всем протяжении болезни характеризовались относительно стабильным уровнем ОПСС, значения которого сопоставимы с нормативными значениями.
Таким образом, у больных с тяжелыми формами сальмонеллеза показатели центральной и периферической гемодинамики (САД, ДАД, СДД, ОПСС) в различной степени имели тенденцию к снижению, что может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. При среднетяже-лом и легком течении инфекции гемодинамические параметры значительных изменений не претерпевали и были сопоставимы с соответствующими показателями условно здоровых людей. Проявление особенностей кровообращения, возможно, было связано с изменением регуляции тонуса сосудистой стенки у больных сальмонеллезом.
Полученные данные позволяют судить о гипердинамических изменениях в системе кровообращения у больных сальмонеллезом, о чем свидетельствуют снижение ОПСС, увеличение УО и МСВ. Вероятными механизмами, приводящими к таким изменениям гемодинамики, являются воздействие на проводящую систему сердца эндотоксина сальмонелл, катехоламинемия, выброс эндогенных цитокинов и активация каскада медиаторов воспаления [10]. Продук-
ция этих биологически активных веществ оказывает большое воздействие на вазомоторный тонус, проницаемость мелких сосудов, клеточный метаболизм и агрегацию лейкоцитов и тромбоцитов. В результате нарушения метаболических процессов в зоне микроциркуляции накапливаются продукты нитроксидергического обмена [7] и активные биогенные амины (гистамин, серотонин), обладающие выраженным вазодилататорным эффектом. Благодаря вазодилататорным свойствам оксида азота эндотелиальная NO-синтаза выступает в регуляции артериального давления как антагонист
адренергической системы. Именно активация эндотелиаль-ной NO-синтазы приводит к системной гипотензии и гиперкинетическому типу кровообращения [11, 12].
Таким образом, в механизмах регуляции гемодинамики, особенно при тяжелых формах сальмонеллеза, доминируют гипердинамические изменения:резкое увеличение МСВ при снижении ОПСС и артериального давления у пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ратникова Людмила Ивановна (Ratnikova Lyudmila I.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия E-mail: inf23@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-7373-3334
Надеждин Сергей Анатольевич (Nadezhdin Sergey A.) - врач-инфекционист, заведующий 2-м инфекционным отделением МАУЗ ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» Минздрава Челябинской области, Челябинск, Россия
E-mail: gkb8@uzag74.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Амплеева Н.П., Павелкина В.Ф., Черемисова А.Н., Абсата-рова К.Э. Сальмонеллез в структуре кишечных инфекций (по данным ГБУЗ РМ «РИКБ» г. Саранска) // Материалы научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема» (Саранск,18 мая 2017). Саранск, 2017. С. 27-31.
2. Черепанова Е.А., Симонова Е.Г., Раичич Р.Р. и др. Оценка эпидемиологического риска в системе надзора за актуальными для Российской Федерации острыми кишечными инфекциями // Здоровье населения и среда обитания. 2018. № 3. С. 23-28.
3. Кораблева Н.Ю, Попова Л.И., Тимченко О.Л. Клинико-эпидеми-ческая характеристика больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 56-60.
4. Сергевнин В.И., Кузовникова Е.Ж., Трясолобова М.А., Ладейщи-кова Ю.И. Тенденции в многолетней динамике заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями и эпидемиологические особенности вспышек в последние годы // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2015. № 4. С. 17-21.
5. Спиренкова А.Е., Галимзянов Х.М., Ахмерова Р.Р. и др. Заболеваемость сальмонеллезами на территории Астраханской области за период 2013-2017 гг. // Материалы научно-практической конференции «Акту-
альные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Астрахань, 2018. С. 74-82.
6. Надеждин С.А., Ратникова Л.И., Стенько Е.А. Клинический и эпидемиологический анализ вспышки сальмонеллеза в городе Челябинске в мае 2018 года // Изв. высш. учеб. заведений. Уральский регион. 2018. № 4. С. 79-81.
7. Шип С.А., Ратникова Л.И., Михеева Т.В. Продукция оксида азота при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза // Инфекц. бол. 2016. № 1. С. 19-23.
8. Ющук Н.Д., Марьяновская Т.В. Инфекционные болезни : национальное руководство М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 283-290.
9. Астафьев Д.С., Астахов А.А. Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике: пат. на изобретение № 231699. (Россия, 2008).
10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of vasodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 116, N 6. Р. 973-980.
11. Dellinger R. Current therapy for sepsis // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1999. Vol. 13, N 2. Р. 495-509.
12. Ратникова Л.И., Картополова Е.В. Гемодинамические нарушения у больных гриппом и роль оксида азота в их развитии // Инфекц. бол. 2012. Т. 10, № 4. С. 27-31.
REFERENCES
1. Ampleeva N.P., Pavelklna V.F., Cheremlsova A.N., Absatarova K.E. Salmonellosis in the structure of intestinal infections (according to the State Budget Healthcare Institution of Medicine «RIKB», Saransk). In: Materials of scientific-practical conference «Infectious and Inflammatory Diseases as an Interdisciplinary Problem» (Saransk, May 18, 2017). Saransk, 2017: 27-31. (in Russian)
2. Cherepanova E.A., Simonova E.G., Raichich R.R., et al. Assessing the epidemiological risk in the surveillance system for acute intestinal infections that are relevant for the Russian Federation. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya [Public Health and Life Environment]. 2018; (3): 23-8. (in Russian)
3. Korableva N.Yu., Popova L.I., Timchenko O.L. Clinical and epidemic characteristics of patients with acute intestinal infections of various etiolo-
gies. Infektslonnye boleznl: novostl, mnenlya, obuchenle [Infectious Diseases: News, Oplnlons, Tralnlng]. 2017; (5): 56-60. (ln Russlan)
4. Sergevnln V.l., Kuzovnlkova E.Zh., Tryasolobova M.A., Ladeysh-chlkova Yu.l. Trends ln the long-term dynamlcs of the lncldence of acute lntestlnal lnfectlons ln the populatlon and the epldemlologlcal features of outbreaks ln recent years. Epldemlologlya l lnfektslonnye boleznl [Epldemlology and Infectlous Dlseases]. 2015; (4): 17-21. (ln Rus-slan)
5. Splrenkova A.E., Gallmzyanov Kh.M., Akhmerova R.R. The lncldence of salmonellosls ln the Astrakhan reglon for the perlod 2013-2017. In: Materlals of sclentlfic-practlcal conference «Current Issues of Ensurlng the Sanltary and Epldemlologlcal Well-Belng of the Populatlon». Astrakhan', 2018: 74-82. (ln Russlan)
6. Nadezhdin S.A., Ratnikova L.I., Stenko E.A. Clinical and epidemiological analysis of salmonellosis outbreak in the city of Chelyabinsk in May 2018. Iz-vestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Ural'skiy region [News of Higher Educational Institutions. Ural Region]. 2018; (4): 79-81. (in Russian)
7. Ship S.A., Ratnikova L.I., Mikheeva T.V. Production of nitric oxide in gastrointestinal forms of salmonellosis. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2016; (1): 19-23. (in Russian)
8. Yushchuk N.D., Maryanovskaya T.V. Infectious diseases. National leadership Moscow: GEOTAR-Media, 2018: 283-90. (in Russian)
9. Astafyev D.S., Astakhov A.A. The method for determining the state of blood circulation and the activity of its regulatory systems in
dynamics: Patent for invention No. 231699. (Russia, 2008). (in Russian)
10. Argenziano M., Chen J.M., Chondhi A. Fetal management of va-sodilatory shok after cardiac surgery identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116 (6): 973-80.
11. Dellinger R. Current therapy for sepsis. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13 (2): 495-509.
12. Ratnikova L.I., Kartopolova E.V. Hemodynamic disorders in patients with influenza and the role of nitric oxide in their development. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2012; 10 (4): 27-31. (in Russian)
