CC BY
32
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© ПОПЕЛЫШЕВА А.Э., 2016 УДК 616.831-005-06:616.379-008.64
Попелышева А.Э.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И ТЯЖЕСТЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕЗ НЕГО
«Профессорская клиника» ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясе-нецкого», 660022, Россия, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1
В статье представлены данные о 183 пациентах с легким и среднетяжелым течением острого ишемического инсульта (ИИ) на фоне артериальной гипертензии в анамнезе. Мы исследовали динамику систолического и диастолического показателей артериального давления (АД) в течение 12 сут наблюдения на фоне антигипертензивной терапии (АГТ, с целью снижения АД < 160/100 ммрт. ст.) в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе сахарного диабета 2-го типа (СД2). У пациентов с СД2 отмечено стойкое удержание повышенного АД в течение первой недели и более стремительная степень редукции АД на 2-й неделе госпитализации по сравнению с лицами без СД2. Достижение целевого уровня АД у пациентов с СД2 происходило быстрее независимо от интенсивности АГТ, при этом тяжесть инсульта в обеих группах оказалась сопоставимой (по шкале комы Глазго, р > 0,05). Такие факторы риска, как курение, возраст, гипертрофия левого желудочка, ассоциированные клинические состояния в связи с АГу пациентов с СД2, не выявили значимых взаимосвязей с гемодинамикой в остром периоде ИИ в сравнении с пациентами из основной группы. Мы считаем, что снижение повышенного АД у пациентов с острым ИИ на фоне СД2 должно быть менее агрессивным (во избежание ортостатической гипотензии), с особым вниманием на гемодинамику со 2-й недели госпитализации, а подбор групп антигипертензивных препаратов и их дозировок должен быть индивидуальными. Наши данные требуют дальнейшего детального изучения динамики АД в остром периоде ИИ у пациентов с АГ и СД2 на большей группе больных, и для получения значимости результатов.
Ключевые слова: сахарный диабет; ишемический инсульт; артериальная гипертензия; динамика артериального давления.
Для цитирования: Попелышева А.Э. Особенности гемодинамики и тяжесть неврологических нарушений в остром периоде мозгового инсульта у пациентов с сахарным диабетом и без него. Неврологический журнал 2016; 21(1): 17-23. DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-17-23.
Для корреспонденции: Попелышева Анна Эдуардовна, врач-кардиолог «Профессорской клиники», 660022, Россия, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1, e-mail: p-anna-1972@mail.ru.
Popelysheva A.E.
THE ASPECTS OF HEMODYNAMIC AND NEUROLOGICAL SYMPTOMS OF ACUTE BRAIN STROKE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT DIABETES MELLITUS
«Professorial clinic», V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation
The article presents data of 183 patients with mild to moderate course of acute ischemic stroke (IS) in association with hypertension in anamnesis. We studied the dynamics of systolic and diastolic blood pressure (BP) in patients with and without diabetes mellitus type 2 (DM2) during 12 days of treatment with antihypertensive therapy (AHT) The target decrease of blood pressure was 160/100 mm Hg and lower In patients with DM2 we revealed persistent elevation of BP during the first week and rapid its reduction during the second week of treatment compared to the patients without DM2. Reaching the target BP in patients with DM2 was more rush, independent from the intensity of AHT and severity of stroke (both groups were matched on score of Glasgow Coma Scale, p> 0.05). Risk factors such as smoking, age, left ventricular hypertrophy, and hypertension associated complications didn't influence significantly on hemodynamic measures in acute IS in patients with DM2 compared to patients without DM2. We suppose that the reduction of high BP in patients with acute IS and DM2 should be less aggressive (to avoid orthostatic hypotension), with special attention on BP in the second week of hospitalization. The selection of antihypertensive drugs and their dosage must be individual. Ourfindings require to arrange further detailed study ofBP dynamic in the acute period ofIS in patients with hypertension and DM2 in more numerous group ofpatients for receiving significant results.
Keywords: diabetes mellitus, ischemic stroke, hypertension, blood pressure dynamics.
For citation: Popelysheva A.E. The aspects of hemodynamic and neurological symptoms of acute brain stroke in patients with and without diabetes mellitus. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21(1): 17-23 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-1-17-23.
For correspondence: Anna E. Popelysheva - MD, «Professorial clinic», V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, Russia. E-mail: p-anna-1972@mail.ru Conflict of interest. The author declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received 13.06.15 Accepted 20.12.15
Актуальность проблемы. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
[1], которое считают самым инвалидизирующим сердечно-сосудистым заболеванием. По данным ВОЗ, на долю инсульта в структуре кардиоваску-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
лярной летальности приходится 39% [2].
Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является вторым (после артериальной гипертензии - АГ) по значимости, фактором риска развития мозговой катастрофы [3], особенно у женщин. ОНМК у лиц старше 40 лет на фоне СД2 возникают в 1,5-2 раза чаще, чем у лиц без него, а в возрасте до 40 лет - в 3-4 раза чаще. При этом, если у пациентов до 40 лет течение СД2 непродолжительное или имеется гипогликемическая кома, то чаще развивается геморрагический тип инсульта, а наличие СД2 в анамнезе 15-20 лет и более - ише-мический тип инсульта [4, 5]. По мнению Ч.П. Вор-лоу и соавт. [6], у 25% больных, перенесших инсульт, в анамнезе имеется СД2. По мнению ряда авторов, 5-летняя выживаемость после инсульта не превышает 57% [7], а СД2 в данном случае является отрицательным прогностическим признакам 5-летней выживаемости [8].
Повышение АД в дебюте инсульта обнаруживается у 74-93% пациентов [4], в течение последующих 7-10 дней примерно у 70% больных АД спонтанно снижается, что зачастую характеризует положительную динамику неврологической симптоматики [9]. Именно поэтому мнение экспертов (III класс, уровень доказанности В) в европейских рекомендациях по лечению АГ (ESH и ESC, 2013 г.) таково: в течение первой недели ишемического инсульта (ИИ) не рекомендуется назначение антигипертензивной терапии (АГТ) [10]. Тем не менее медленная спонтанная редукция АД может быть связана и с нарастанием отека головного мозга [11], а у 1/3 больных в остром периоде ИИ, наоборот, АД длительно остается повышенным [12], что связывают с исходно измененными церебральными сосудами (на фоне СД2, атеросклероза, АГ и др.). Для таких пациентов медикаментозная коррекция АД с первых дней после ИИ способна уменьшить риск смерти к моменту выписки из стационара и через 3 мес [13], а также риск повторного инсульта примерно на 30-40% [14]. Чрезмерная же редукция АД может приводить к развитию дефицита церебрального кровотока и неблагоприятно влиять на жизнеспособность «зоны ишемической полутени» [12]. При уровне АД < 120 мм рт. ст. у больного с АГ и ИИ могут развиваться фатальные кардиальные осложнения [15]. Поэтому снижение АД в остром периоде ИИ (не более 15-20%) должно происходить постепенно [1, 16, 17].
Необходимо помнить, что возрастание уровня АД на каждые 10 мм рт. ст., начиная от уровня систолического АД (САД) 150 мм рт. ст., увеличивает риск тяжести функциональных расстройств на 20% [5], риск повторного инсульта на 4,2% и частоту фатальных неврологических осложнений [18]. Учитывая эти данные, назначение АГТ при ИИ обязательно и не зависит от исходной степени АГ (рекомендации ESH и ESC по лечению АГ, 2013, класс I, уровень доказанности В [10]), а у пациентов с АГ в анамнезе АГТ должна быть продолжена или возобновлена (рекомендации AHA и ASA по лечению АГ, 2014, класс I, уровень доказанности А [19]). Уровни редуцированного АД должны быть индивидуализированы
(AHA/ASA, 2014, класс IIa, уровень доказанности В [19]). Это необходимо для профилактики ОНМК, нарушения при проведении которой располагают к развитию определенных подтипов ИИ [20, 21]. Разумным считают снижение АД у пациентов разного возраста < 140/90 мм рт. ст. (AHA/ASA, 2014, класс 11а, уровень доказанности В [19]), либо у пациентов моложе 75 лет редукцию АД по систолическому уровню < 140 мм рт. ст. (ESH/ESC, 2013, класс IIa, уровень доказанности В [10]), что может быть достигнуто любыми эффективными антигипертензив-ными препаратами (класс I, уровень доказанности А ESH/ESC, 2013 [10] и AHA/ASA, 2014 [19]).
У пациентов с СД2 и ОНМК масштабных рандомизированных исследований по уровню АД как целевому для вторичной профилактики ОНМК не проводилось, поэтому для больных с СД2 и ОНМК приняты уровни АД < 140/80 мм рт. ст. (AHA/ASA, 2014 [19]).
Целью нашего исследования было изучение изменений АД у пациентов с АГ в остром периоде ИИ на фоне СД2 и влияние последнего на тяжесть течения инсульта и функциональное восстановление неврологического дефицита (НД) в сравнении с пациентами без СД2.
Пациенты и методы исследования
Мы провели проспективное исследование с вмешательством у 183 (101 женщина и 82 мужчины) больных в возрасте от 31 года до 76 лет (медиана возраста 60 лет [Q25; Q75: 54; 70]) с АГ и ИИ, госпитализированных при наличии неврологической симптоматики и/или данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в первые 24 ч от начала развития заболевания.
В дебюте инсульта САД и диастолическое АД (ДАД) фиксировались в приемном отделении стационара (неврологом и кардиологом), далее в отделении нейрореанимации (каждые 2 ч) и неврологии (каждые 6 ч). Степень тяжести хронического НД и инсульта, нуждаемость больных в постороннем уходе и возможность самостоятельного выполнения движений оценивались по шкалам тяжести инсульта Национального института здоровья США (the National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), шкале комы Глазго (the Glasgow Coma Scale - GCS), модифицированной шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид соответственно. Мы учитывали историю развития АГ до ИИ, коморбидность, данные клинического осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследования
Статистический анализ данных выполнялся при помощи программ SPSS, версии 19.0 и Microsoft Office Excel 2007. Использовались средние значения с ошибкой (М±о), процент долей абсолютных значений с ошибкой (%±%), при отсутствии нормального распределения переменных использовались медиана и квартили (Ме (Q25; Q75)). Статистику оценивали с помощью параметрических и непараметрических критериев (Шапиро-Уилкса и Колмогорова-Смирнова, /-критерия Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкок-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
сона, х2 Пирсона, Фишера), корреляционные анализы - с коэффициентами Пирсона, Спирмена, критерием Крамера; проводился анализ множественной логистической регрессии для определения гемодинами-ческих атрибутов, прогнозирующих течение инсульта. Динамика АД описана степенной зависимостью с коэффициентом аппроксимации ^2), оценивающим изменения АД от 0 до 1. С помощью уравнения степенного тренда мы рассчитывали посуточный процент снижения АД в течение периода наблюдения относительно предыдущих суток и по отношению к показателям АД на момент госпитализации.
Диагноз АГ определяли в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов по АГ (ранее ВНОК, 2007, 2010). Уровни АД оценивались по среднесуточным и суточным значениям АД каждого больного.
Всем пациентам с АГ 2-3-й степени (АД 160180/100-110 мм рт. ст. и выше), начиная с первых суток инсульта, проводилась АГТ, целью которой было снижение АД до уровня < 160/100 мм рт. ст., но не более 20% в сутки для САД и 15% в сутки для ДАД, по которым проводилась оценка гемодинамики в течение 12 сут наблюдения (средние сроки госпитализации составили 18,0±3,7 сут).
Пациенты с АГ 1-й степени (АД 140-159/90-109 мм рт. ст.) и структурной патологией сердца и/или сосудов в анамнезе получали АГТ с целью профилактики более высокой АГ, повторного инсульта и экстрацеребральных осложнений. Подходы к назначению АГТ осуществлялись в соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений [1]. Если при поступлении отмечалось спонтанное снижение АД > 20% или до уровня АД < 140/90 мм рт. ст., то АГТ не назначали.
С гипотензивной целью использовались препараты всех известных групп. Выбор гипотензивного препарата (и их комбинации) основывался на полу-
чаемой ранее больным терапии (в том числе приверженности к препаратам), метаболической нейтральности (особенно для пациентов с СД2 и дислипиде-мией), а также переносимости.
Помимо гипотензивной, пациенты получали унифицированную терапию, направленную на восстановление функционального дефицита и улучшения течения ИИ в соответствии с медико-экономическими стандартами российского здравоохранения. Кроме этого, мы проводили лечение сопутствующей патологии (мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, СД2) и в зависимости от генеза (подтипа) ИИ назначали антитромботическую терапию (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут или варфарин 1,2510 мг/сут, низкомолекулярные гепарины) [22].
Сравнивая реальные показатели АД с расчетными, мы выявляли отклонения от линии тренда редукции АД, что настраивало нас на поиск причин этих отклонений и влияло на тактику ведения больных (индивидуализированный подход), а именно изменения агрессивности АГТ и назначение адекватной антитромботической терапии.
Результаты
Проведено обследование 183 больных АГ: 101 женщина и 82 мужчин в возрасте от 31 года до 76 лет (медиана возраста 60 лет ^25; Q75: 54; 70]) в остром периоде ИИ, госпитализированных в первые 24 ч от начала развития инсульта. СД2 был выявлен у 18 (9,8±2,2%) больных (8 (7,8±2,7%) женщин и 10 (12,3±3,7%) мужчин, р = 0,310). ИИ среди обследуемых оказался первичным у 115 (62,8±3,6%) пациентов, повторным - у 68 (37,2±3,6%). Длительность АГ варьировала от 1 года до 30 лет, Ме составила 8 лет Ю25; Q75: 4; 10]. АГ определялась у 163 (89,1±2,3%) исследуемых в дебюте инсульта.
При сравнении групп пациентов с СД2 и без него (основная группа) мы отметили, что длительность
Таблица 1
Статистически значимые различия клинико-анамнестических характеристик у больных с ИИ и СД2 и без него
Клинико-анамнестические параметры Пациенты с ИИ, n = 183 p
с СД2, n = 18 без СД2, n = 165
Нарушения речи при поступлении 16 (94,1 ± 5,7%) 80 (48,5 ± 3,9%) 0,005
Локализация очагов ИИ:
ВСА 16 (88,9 ± 7,4%) 93 (56,4 ± 3,9%) 0,011
ВББ 2 (11,1 ± 7,4%) 64 (38,8 ± 3,8%) 0,048
По шкале Ривермид 7-9 баллов при поступлении 7 (38,9 ± 11,5%) 30 (18,2 ± 3%) 0,048
По шкале Ривермид 4-6 баллов при выписке 2 (11,1 ± 7,4%) 4 (2,4 ± 1,2%) 0,046
АсНК 9 (50%11,8%) 11 (6,7 ± 1,9%) < 0,001
Нестенозирующий АсМАГ 1 (5,6 ± 5,4%) 90 (54,5 ± 3,9%) < 0,001
АсМАГ < 50% 10 (55,6 ± 11,7%) 25 (15,2 ± 2,8%) < 0,001
АсМАГ > 65% 3 (16,7 ± 8,8%) 5 (3 ± 1,3%) 0,007
ТЭЛА в анамнезе 9 (50 ± 11,8%) 25 (15,2 ± 2,8%) < 0,001
Наличие аритмии 10 (55,6 ± 11,7%) 32 (19,4 ± 3,1%) 0,001
Примечание. р - статистическая значимость различий между параметрами в сравниваемых группах, АсМАГ - атеросклероз магистральных артерий головы, АсНК - атеросклероз нижних конечностей, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ВСА - внутренняя сонная артерия; ВББ - вертебробазилярный бассейн.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 2
Течение острого периода ИИ у пациентов с СД2 и без СД2
Шкала Тяжесть ИИ у пациентов с ИИ и СД2, баллы (Ме, дм; д75)
на момент поступления на момент выписки
с СД2 без СД2 с СД2 без СД2
МШБ 3,5 (3; 4) 3 (3; 5) 3 (0; 3) 0 (0; 3)
Рэнкина 3 (2; 4) 3 (2; 4) 1 (0; 2) 1 (0; 2)
Ривермид 7 (5,5; 10) 6 (2,5; 10) 13,5 (10; 14) 14 (13; 14)
Глазго 15 (15; 15) 15 (15; 15) 15 (15; 15) 15 (15; 15)
Примечание. р - статистическая значимость различий между параметрами в сравниваемых группах, при всех сравнениях между группами > 0,05.
АГ между группами не различалась (10 лет Q75: 5; 20) против 7,5 года ^25; Q75: 3; 10), р = 0,088). Наличие и частота других заболеваний между основной группой (166 (90,7±2,1%) человек) и пациентами с фоновым СД2, в том числе по возрасту были сопоставимы (р > 0,050). В анамнезе у больных с СД2 значимо чаще встречались периферический атеросклероз, аритмии и тромбоэмболии легочной артерии, а также отмечались поражение каротидно-го бассейна, нарушения речи и почти 40% пациентов при поступлении не могли передвигаться без применения вспомогательных средств или помощи лиц (табл. 1). Больных с тяжелым течением ИИ, в том числе на фоне СД2, а также с СД 1-го типа в нашем исследовании не оказалось.
При анализе динамики АД в течение всего периода наблюдения было отмечено, что у пациентов с СД2 (Я2 для САД 0,984 и R2 для ДАД 0,931) и ИИ исходное АД было выше (164,4±21,2/96,1±9,4 мм рт. ст.), чем в основной группе (161,3±30,2/93,6±12,9 мм рт. ст., R2 для САД 0,994, R2 для ДАД 0,986). На 3-и сутки редукция САД у пациентов с СД2 и ИИ оказалась выше, чем в группе без СД2 (143,5±17,4 мм рт. ст. против 145,7±22,4 мм рт. ст.), а ДАД - ниже (87,1,3±11,3 мм рт. ст. против 86,6±11,9 мм рт. ст. в основной группе). К концу первой недели заболевания АД у больных с СД2 было выше (134,5±15,3/80,9±10,1 мм рт. ст. против 132,7±16,4/79,5±9,7 мм рт. ст.), а к 12-м суткам - ниже, чем в основной группе (122±11,9/72,8±9 мм рт. ст. против 123,1±9,5/73,4±8,6 мм рт. ст.). Среди всей популяции обследуемых у 91,3% наблюдалось хорошее функциональное восстановление НД. Взаимосвязи тяжести течения ИИ с гемодинамикой у пациентов с СД2, а также с самим СД2 (р > 0,050) мы не обнаружили. Тем не менее у больных с СД2 была отмечена тенденция к сохранности легкого остаточного НД (по шкале NIHSS) (табл. 2).
Корреляций гемодинамических показателей с такими факторами риска, как курение, возраст, гипертрофия левого желудочка, ассоциированные клинические состояния в связи с АГ, у пациентов с СД2 в остром периоде ИИ мы не обнаружили (р > 0,050). Частота инфарктов лакунарного размера (4 (22,2±9,8%)
против 34 (20,6±3,1%) в основной группе) и нелаку-нарного (7 (38,9±11,5%) против 50 (30,3±3,6%) в основной группе, р = 0,700) значимо не различалась. Тяжесть ИИ (по шкалам NIHSS, Рэнкина и Глазго) у пациентов с СД2 значимо не отличалась от таковой у пациентов без СД2 (р > 0,050). Однако отличительной чертой у пациентов с ИИ на фоне СД2 был кардиоэм-болический генез развития ИИ (11 (61,1±11,5% против 41 (24,8±3,4%) в основной группе, р = 0,015).
Скорость снижения АД у пациентов с ИИ и СД2 (со 2-х суток) в сравнении с больными из основной группы (с 4-х суток) была самой стремительной, т.е. достижение целевого уровня АД ( < 160/100 мм рт. ст.) у пациентов с ИИ и СД2 происходило быстрее, чем у больных без СД2. Степень усредненной редукции АД у больных с СД2 (без коррекции на пол и возраст) с первых дней была выше, чем у пациентов без СД2, и уже к концу 1-й недели госпитализации составила около 20% по обоим гемодинамическим параметрам, в то время как у пациентов без СД2 снижение АД на 20% отмечено лишь к концу 2-й недели госпитализации
К концу периода наблюдения (на 12-е сутки) степень снижения АД у больных с СД2 была выше примерно на 4% (по САД 25,8%, по ДАД 23,9% против 22 и 20% соответственно для пациентов без СД2), причем этот эффект не связан с большей интенсивностью АГТ.
Обсуждение
СД2 является отягощающим фактором развития высокой и медикаментозно устойчивой АГ у пациентов с острым инсультом [23]. Считается, что у больных с СД2 в остром периоде ИИ часто наблюдаются не только АГ, но лакунарный подтип инсульта, а также тяжелый НД при поступлении [23, 24]. А. Tuttolomondo и соавт. [25] отметили, что у женщин старшей возрастной категории с СД2 застойная сердечная недостаточность и АГ являются независимыми предикторами развития ИИ. Кроме того, такие пациентки значимо чаще имеют плохой прогноз после инсульта.
В нашем исследовании у пациентов с СД2 и ИИ более высоким и устойчивым было только САД, а ДАД - ниже по сравнению с основной группой на протяжении 1-й недели госпитализации. К концу 2-й недели госпитализации оба этих показателя оказались ниже, чем у пациентов без СД2. В популяции больных с СД2 редукция АД была более выраженной (до 26 и 24% от исходных показателей АД по САД и ДАД соответственно). Наши результаты отличаются от данных исследования А.А. Тимофеевой и соавт. [26], где редукция АД у 43 больных с такой же коморбидностью составила 12%, у них не наблюдалось нарастания общей и/или очаговой неврологической симптоматики. В нашем исследовании у всех пациентов с СД2 динамика НД была положительной, хотя у 2 (11,1%) из 18 больных до конца периода наблюдения сохранялось устойчиво к АГТ повышенное АД.
Старший возраст, гипертрофия левого желудоч-
ка, курение и ассоциированные клинические состояния, связанные с наличием АГ, у пациентов с СД2 не выявили значимых взаимосвязей с гемодинамикой в остром периоде ИИ в сравнении с основной группой. Более чем у 60% больных с СД2 причиной развития ИИ была кардиоэмболия, что отличает полученные нами данные от результатов исследования Ф.Е. Горбачевой и соавт. [27], где у 71 пациента с СД2 определялся в основном атеротромботический подтип ИИ.
Хорошее функциональное восстановление НД мы наблюдали у 91,3% из всей обследуемой популяции. Тяжесть инсульта и НД у пациентов с СД2 и без него не различалась (р > 0,050), что согласуется с результатами исследования Ф.Е. Горбачевой и соавт. [27]. Взаимосвязи тяжести течения ИИ с гемодинамикой у пациентов с СД2 (р > 0,050) мы также не обнаружили. Отсутствие различий по вышеуказанным паттернам может быть обусловлено наличием в анамнезе у пациентов с СД2 и без него артериоло- и/или атеросклеротического поражения сосудов, а также органических изменений в сердце (инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка сердца), с которыми мы обнаружили значимые корреляции неэффективного восстановления НД и течения инсульта в более ранних наших исследованиях [29]. Тенденцию к слабому восстановлению НД у больных с СД2 можно объяснить более низким показателем ДАД, который мы наблюдали с первых дней ИИ. В наших предыдущих исследованиях ДАД значимо коррелировало с тяжестью НД по принципу: чем выше ДАД, тем выше баллы по шкалам NIHSS и Рэнкина к моменту выписки, т.е. хуже восстановление НД и состояние при выписке [19, 28-30].
Достижение целевого уровня АД у пациентов в основной группе наблюдалось не ранее 4-х суток, что, вероятно, повлияло на лучший функциональный исход инсульта в основной группе [19, 30]. У больных с ИИ на фоне СД2 редукция САД и ДАД < 160/100 мм рт. ст. наблюдалась раньше - со 2-х суток. По данным литературы, это связывают с состоянием сосудистого тонуса («жесткость» артерий, «сосудистый возраст») и характером сосудистого ответа (дисфункция автономной нервной системы - склонность к ортостатической гипотензии, высокая анти-гипертензивная чувствительность к мочегонным препаратам) на АГТ [23, 24, 28]. Кроме того, в литературе у пациентов с СД2 чаще наблюдается субклиническое нарушение функции левого желудочка по типу диастолической дисфункции [31], определяемой у 27-69% больных на фоне отсутствия или слабой выраженности диабетических микроцирку-ляторных расстройств [32], патоморфологически характеризуемое как снижение регионарной фракции выброса миокарда. Результаты ранней ангиографии у пациентов с острым инфарктом миокарда в исследовании TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction) [33] также показали, что функция непораженных участков миокарда желудочков при диабете хуже, чем в его отсутствие. Дефиниция такого ремоделирования сердца при СД2 - это диа-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
бетическая кардиомиопатия, которая вначале проявляется уменьшением растяжимости левого желудочка на фоне нормальной систолической функции [32, 34]. Явные признаки нарушения систолической функции обычно появляются при длительном течении СД2, выраженной ангиопатии или сопутствующей АГ [34, 35].
Таким образом, у пациентов с СД2 (без коррекции на пол и возраст) на фоне АГТ отмечено стойкое удержание повышенного АД в течение 1-й недели и более стремительная степень редукции АД на 2-й неделе госпитализации по сравнению с лицами без СД2. Достижение целевого уровня АД (< 160/100 мм рт. ст.) у больных с СД2 и происходило быстрее, чем у больных без СД2, однако это не связано с большей интенсивностью АГТ. Наличие СД2 у пациентов с легким и среднетяжелым (по шкалам NIHSS и Рэнкина) течением острого ИИ не показало значимых корреляций с течением ИИ (по шкале комы Глазго). Такие факторы риска, как курение, возраст, гипертрофия левого желудочка, ассоциированные клинические состояния в связи с АГ у пациентов с СД2, не выявили значимых взаимосвязей с гемодинамикой в остром периоде ИИ в сравнении с пациентами из основной группы. Полученные данные требуют дальнейшего детального изучения гемодинамических особенностей у пациентов с СД2 в остром периоде ИИ на большей группе больных и для получения значимости результатов.
В качестве рекомендаций мы предлагаем менее агрессивное (медленное, постепенное) снижение повышенного АД, особенно со 2-й недели госпитализации, тщательный (индивидуализированный) подбор антигипертензивных препаратов и их доз, а также снижение интенсивности АГТ у пациентов с ИИ на фоне СД2 (во избежание ортостатической ги-потензии).
ЛИТЕРАТУРА
1. Caplan L.R. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. Philadelphia: Saunders; Elsevier; 2009.
2. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике. М.: Изд. компании «Д-р Реддис»; 2007.
3. Болезни органов эндокринной системы: Руководство по внутренним болезням / Под общ. ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина; 2000.
4. Практическая кардионеврология / Под ред. З.А. Суслиной, А.В. Фонякина. М.: ИМА-ПРЕСС; 2010.
5. Toyoda K., Fujimoto S., Kamouchi M., Iida M., Okada Y. Acute blood pressure levels and neurological deterioration in different subtypes of ischemic stroke. Stroke. 2009; 40 (7): 2585-8.
6. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж., Сан-деркок П.А.Г., Бамфорд Ж.М. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. на рус. яз. под ред. А.А. Скоромца, В.А. Скороумова. СПб.: Политехника; 1998.
7. Вгнчук С.М., Мохнач В.О. Прогностичш фактории клшчного перебггу i на^дювг острого iшемiчного шсульту [Прогностические факторы клинического течения и исхода острого ишемического инсульта]. Украшський мед. часопис. 2008; 3: 29-36.
8. Cho S.Y., Oh C.W., Bae H.J., Han M.K., Park H., Bang J.S. The prognostic factors that influence long-term survival in acute large
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
cerebral infarction. J. Korean Neurosurg. Soc. 2011; 49 (2): 926. DOI: 10.3340/jkns.2011.49.2.92.
9. Tikhonoff V., Zhang H., Richart T., Staessen J.A. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol. 2009; 8 (10): 938-48. DOI: 10.1016/S1474-4422(09)70184-X.
10. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redön J., Zanchetti A., Böhm M. et al. Рекомендации ESH и ESC 2013 г. по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Евразийский кардиологический журнал. 2014; 1: 4-80.
11. Vemmos K.N., Tsivgoulis G., Spengos K., Zakopoulos N., Syn-etos A., Manios E. et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J. Intern. Med. 2004; 255 (2): 257-65.
12. Неврология: Национальное руководство / Гусев Е.И. (гл. ред.), Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
13. Armario Р., Martin-Baranera M., Ceresuela Miguel L. Blood pressure in the initial phase of acute ischaemic stroke: evolution and its role as an independent prognosis factor at discharge and after 3 months of follow-up. Blood Press. 2008; 17 (5-6): 28490. DOI: 10.1080/08037050802565320.
14. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L., Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35 (3): 776-85.
15. Eames P.J., Blake M.J., Dawson S.L. et al. Dynamic cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are impaired in acute ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002; 72 (4): 467-72.
16. Попелышева А.Э., Калягин А.Н., Родиков М.В. Методика определения оптимальной редукции артериального давления у пациентов в остром периоде разных подтипов ишеми-ческого инсульта. Сердце. 2014; 13 (2-76): 114-9.
17. Попелышева А.Э., Калягин А.Н., Родиков М.В., Лебедева П.В. Артериальная гипертензия в остром периоде инсульта: нерешенные вопросы. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011; 3 (2): 189-93.
18. Leonardi-Bee J., Bath P.M., Phillips S.J. Sandercock P.A. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke. 2002; 33 (5): 1315-20.
19. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chi-mowitz M.I., Ezekowitz M.D. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (7): 2160-236. doi:10.1161/STR.0000000000000024.
20. Arboix A., Garcia-Eroles L., Comes E. Oliveres M., Targa C., Balcells M. et al. Importance of cardiovascular risk profile for in-hospital mortality due tocerebral infarction. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61 (10): 1020-9.
21. Toyoda K., Okada Y., Fujimoto S., Hagiwara N., Nakachi K., Kitazono T. et al. Blood pressure changes during the initial week after different subtypes of ischemic stroke. Stroke. 2006; 37 (10): 2637-9.
22. Uchiyama S. Antiplatelet therapy: update in secondary stroke prevention. Brain Nerve. 2013; 65 (7): 771-82.
23. Bejot Y., Giroud M. Stroke in diabetic patients. Diabet. Metab. 2010; 36 (Suppl. 3): S84-7. DOI: 10.1016/S1262-3636(10)70472-9.
24. Pinto A., Tuttolomondo A., Di Raimondo D., Di Sciacca R., Fernandez P., Di Gati M. et al. A case control study between diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke. Int. Angiol. 2007; 26 (1): 26-32.
25. Tuttolomondo A., Pinto A., Salemi G. Di Raimondo D., Di Sciacca R., Fernandez P. et al. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution and outcome. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008; 18 (2): 152-7.
26. Тимофеева A.A., Сорокоумов В.А. Влияние антигипертензив-ной терапии на показатели артериального давления и мозгового кровотока у больных в подостром периоде ишемического инсульта. Неврологический журнал. 2007; 12 (4): 40-2.
27. Горбачева Ф.Е., Телышева Ю.В. Церебральный инсульт у больных сахарным диабетом 2-го типа. Неврологический журнал. 2008; 13 (1): 19-23.
28. Попелышева А.Э., Родиков М.В., Калягин А.Н. Подходы к определению оптимальной скорости снижения артериального давления у больных с ишемическим инсультом. Сибирский медицинский журнал. (Иркутск). 2013; 122 (7): 93-8.
29. Попелышева А.Э., Калягин А.Н., Родиков М.В. Демографические различия уровня артериального давления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Сибирский медицинский журнал. (Иркутск). 2013; 121 (6): 163-7.
30. Попелышева А.Э. Оптимальное снижение уровня артериального давления у больных с ишемическим инсультом. Современные проблемы ревматологии. 2013; 5 (5): 111-9.
31. Zarich S.W., Nesto R.W. Diabetic cardiomyopathy. Am. Heart J. 1989; 118 (5, Pt 1): 1000-12.
32. Uusitupa M., Mustonen J., Laakso M., Vainio P., Länsimies E., Talwar S. et al. Impairment of diastolic function in middle-aged type 1 (insulin-dependent) and type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients free of cardiovascular disease. Diabetologia. 1988; 31 (11): 783-91.
33. Granger C.B., Califf R.M., Young S., Candela R., Samaha J., Worley S. et al. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21 (4): 920-5.
34. Raev D.C. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? An echocardiographic study of young type I diabetic patients. Diabet. Care. 1994; 17: 633-9.
35. Grossman E., Messerii F.H. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 304-10.
REFERENCES
1. Caplan L.R. Сaplan s Stroke: A Clinical Approach. Philadelphia: Saunders; Elsevier; 2009.
2. Mamedov M.N., Chepurina N.A. Total Cardiovascular Risk: from Theory to Practice. Moscow: Izd. kompanii "D-r Reddis"; 2007. (in Russian)
3. Diseases of the Endocrine System: Guide to Internal Medicine / General editorship E.I. Chazov. Moscow: Meditsina; 2000. (in Russian)
4. Рractical Cardioneurologi / Eds Z.A. Suslina, A.V. Fonyakin. Moscow: IMA-PRESS; 2010. (in Russian)
5. Toyoda K., Fujimoto S., Kamouchi M., Iida M., Okada Y. Acute blood pressure levels and neurological deterioration in different subtypes of ischemic stroke. Stroke. 2009; 40 (7): 2585-8.
6. Vorlou Ch.P., Dennis M.S., Van Geyn Zh., Khankiy G.Zh., Sanderkok P.A.G., Bamford Zh.M. et al. Stroke: A Practical Guide for the Management of Patients: Transl. by A.A. Skoromets, V.A. Skoroumov. St. Petersburg: Politekhnika; 1998. (in Russian)
7. Vinchuk S.M., Mokhnach V.O. Predictors of clinical course and outcome of acute ischemic stroke. Ukrains'kiy meditsinskiy cha-sopis. 2008; 3: 29-36. (in Russian)
8. Cho S.Y., Oh C.W., Bae H.J., Han M.K., Park H., Bang J.S. The prognostic factors that influence long-term survival in acute large cerebral infarction. J. Korean Neurosurg. Soc. 2011; 49 (2): 926. DOI: 10.3340/jkns.2011.49.2.92.
9. Tikhonoff V., Zhang H., Richart T., Staessen J.A. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol. 2009; 8 (10): 938-48. DOI: 10.1016/S1474-4422(09)70184-X.
10. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redön J., Zanchetti A., Böhm M. et al. Recommendations ESH and ESC 2013 on the diagnosis and treatment of hypertension. Evraziyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2014; 1: 4-80. (in Russian)
11. Vemmos K.N., Tsivgoulis G., Spengos K., Zakopoulos N., Syn-etos A., Manios E. et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J. Intern. Med. 2004; 255 (2): 257-65.
12. Neurology: National Leadship / Gusev E.I. (chief ed.), Kon-ovalov A.N., Skvortsova V.I. et al. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
13. Armario P., Martin-Baranera M., Ceresuela Miguel L. Blood pressure in the initial phase of acute ischaemic stroke: evolution and its role as an independent prognosis factor at discharge and after 3 months of follow-up. Blood Press. 2008; 17 (5-6): 28490. DOI: 10.1080/08037050802565320.
14. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L., Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35 (3): 776-85.
15. Eames P.J., Blake M.J., Dawson S.L. et al. Dynamic cerebral autoregulation and beat to beat blood pressure control are impaired in acute ischaemic stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002; 72 (4): 467-72.
16. Popelysheva A.E., Kalyagin A.N., Rodikov M.V. Method of determining the optimal regulation of blood pressure in patients with acute ischemic stroke subtypes. Serdtse. 2014; 13 (2-76): 114-9. (in Russian)
17. Popelysheva A.E., Kalyagin A.N., Rodikov M.V., Lebedeva P.V. Hypertension in acute stroke: unresolved issues. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra SO RAMN. 2011; 3 (2): 189-93. (in Russian)
18. Leonardi-Bee J., Bath P.M., Phillips S.J. Sandercock P.A. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke. 2002; 33 (5): 1315-20.
19. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., Bravata D.M., Chi-mowitz M.I., Ezekowitz M.D. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (7): 2160-236. doi:10.1161/STR.0000000000000024.
20. Arboix A., Garcia-Eroles L., Comes E. Oliveres M., Targa C., Balcells M. et al. Importance of cardiovascular risk profile for in-hospital mortality due tocerebral infarction. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61 (10): 1020-9.
21. Toyoda K., Okada Y., Fujimoto S., Hagiwara N., Nakachi K., Kitazono T. et al. Blood pressure changes during the initial week after different subtypes of ischemic stroke. Stroke. 2006; 37 (10): 2637-9.
22. Uchiyama S. Antiplatelet therapy: update in secondary stroke prevention. Brain Nerve. 2013; 65 (7): 771-82.
23. Bejot Y., Giroud M. Stroke in diabetic patients. Diabet. Metab. 2010; 36 (Suppl. 3): S84-7. DOI: 10.1016/S1262-3636(10)70472-9.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
24. Pinto A., Tuttolomondo A., Di Raimondo D., Di Sciacca R., Fernandez P., Di Gati M. et al. A case control study between diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke. Int. Angiol. 2007; 26 (1): 26-32.
25. Tuttolomondo A., Pinto A., Salemi G. Di Raimondo D., Di Sciacca R., Fernandez P. et al. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution and outcome. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008; 18 (2): 152-7.
26. Timofeeva A.A., Sorokoumov V.A. Effect of antihypertensive therapy on blood pressure and cerebral blood flow in patients with subacute ischemic stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2007; 4 (12): 40-2. (in Russian)
27. Gorbacheva F.E., Telysheva Yu.V. Cerebral stroke in patients with type 2 diabetes. Nevrologicheskiy zhurnal. 2008; 13 (1): 19-23. (in Russian)
28. Popelysheva A.E., Rodikov M.V., Kalyagin A.N. Approaches to determining the optimal speed of lowering blood pressure in patients with ischemic stroke. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. (Irkutsk). 2013; 122 (7): 93-8. (in Russian)
29. Popelysheva A.E., Kalyagin A.N., Rodikov M.V. Demographic differences in blood pressure in patients with acute ischemic stroke. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. (Irkutsk). 2013; 121 (6): 163-7. (in Russian)
30. Popelysheva A.E. Optimal reduction of blood pressure in patients with ischemic stroke. Sovremennyeproblemy revmatologii. 2013; 5 (5): 111-9. (in Russian)
31. Zarich S.W., Nesto R.W. Diabetic cardiomyopathy. Am. Heart J. 1989; 118 (5, Pt 1): 1000-12.
32. Uusitupa M., Mustonen J., Laakso M., Vainio P., Länsimies E., Talwar S. et al. Impairment of diastolic function in middle-aged type 1 (insulin-dependent) and type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients free of cardiovascular disease. Diabetologia. 1988; 31 (11): 783-91.
33. Granger C.B., Califf R.M., Young S., Candela R., Samaha J., Worley S. et al. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21 (4): 920-5.
34. Raev D.C. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? An echocardiography study of young type I diabetic patients. Diabet. Care. 1994; 17: 633-9.
35. Grossman E., Messerii F.H. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 304-10.
