CC BY
60
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПУНКЦИИ ПЕРИКАРДА
При исследовании показателей центральной гемодинамики до и после проведения пункции перикарда была выявлена возможность возникновения систолической дисфункции сердца. Опасность ее появления выше у больных с миокардиальной недостаточностью, с медленно накапливающимся перикардиальным выпотом. Причиной является уменьшение опорной функции перикарда. Для своевременной диагностики этого осложнения показано динамическое эхокардиографическое наблюдение.
Пункция полости перикарда (перикардио-центез) - одна из важных экстренных врачебных манипуляций, проводимых как в хирургической, так и в терапевтической практике. В настоящее время показания к перикардиоцен-тезу значительно расширены. К ним относятся: 1) удаление перикардиального выпота; 2) тампонада сердца (или ее угроза); 3) введение лекарственных препаратов; 4) проведение биопсии [9, 14]. Степень риска при проведении пункции перикарда некоторые авторы оценивают выше, чем при катетеризации сердца и коронарной ангиографии [11]. К возможным осложнениям относятся инфицирование, нарушения сердечного ритма [10], пневмоперикард [3], травмирование миокарда и сосудов, расположенных на поверхности сердца, повреждение легочной ткани, дисфункция правого желудочка [7], обрыв катетера [12]. Данные литературы об изменениях гемодинамики при проведении перикар-диоцентеза недостаточны и противоречивы.
С целью выявления изменений гемодинамики было проведено эхокардиографическое исследование до и после пункции перикарда у 8 пациентов, 3 женщин и 5 мужчин, средний возраст которых колебался от 25 до 72 лет и в среднем составил 56,3 ± 6,2 лет. В четырех случаях имелось метастатическое поражение перикарда (2 - центральный рак легкого, 1 - рак молочной железы, 1 - рак желудка), в 3 случаях - экссудативный перикардит на фоне пневмонии, в 1 - микседематоз-ный гидроперикард. У всех больных имелись признаки сердечной недостаточности, при этом в одном случае была I стадия, в трех - II А стадия, в четырех - II Б - III стадия. Наличие тяжелой соматической патологии в сочетании с клиникой нарастающей тампонады сердца приводило к выраженному ограничению физической активности и соответствовало у 3 больных III, а у 4 - IV функциональному классу сердечной недостаточности.
Показанием к проведению перикардиоцен-теза были клинические и эхокардиографические признаки перикардиального выпота и нарастающей тампонады сердца.
Всего было выполнено 19 пункций. У 3 больных она была сделана однократно, у 1 -двукратно, у 3 - трехкратно, у 1 - пятикратно. У всех пациентов перикардиоцентез был успешно выполнен по методике A.A. Травина и Б.И. Гороховского [5], особенностью которой было проведение иглы вне плевральных мешков через клетчатку мечевидно-реберно-диафрагмального промежутка в правый наиболее объемистый отдел полости перикарда - мечевидно-реберно-диафрагмальный.
Количество удаленного перикардиального выпота за 1 пункцию составляло от 250 до 650 мл, при многократных пункциях суммарное количество удаленного экссудата достигало 1,5 литра. Характер экссудата в 4 случаях был геморрагическим, в 1 - гнойным, в 2 - серознофибринозным, в 1 - транссудат (при микседеме).
Результаты клинико-гемодинамических изменений при проведении пункции перикарда представлены в таблице 1.
Перикардиоцентез закономерно сопровождался уменьшением частоты сердечных сокращений и снижением показателя «двойного произведения». Субъективно больные отмечали улучшение самочувствия с уменьшением одышки, болей в области сердца, увеличением физической активности, что приводило к некоторому уменьшению функционального класса сердечной недостаточности. По данным ЭКГ увеличение интервала RR сопровождалось уменьшением интервала QT (Р<0,05), что свидетельствовало об улучшении процессов реполяризации.
После пункции у всех больных выявлено достоверное (Р<0,05) увеличение конечных диастолического и систолического размеров левого желудочка. Изменение сократительной функции левого желудочка при общей тенденции к уменьшению фракции выброса зависело прежде всего от предшествующего поражения миокарда и объема перикардиального выпота. Нами были выделены две группы больных с кардинально различной реакцией сердечно-сосудистой системы на проводимую манипуляцию.
Первую группу составили 5 пациентов, у которых имелась миокардиальная недостаточность, причинами которой были ишемическая болезнь сердца, легочно-сердечная недостаточность, миокардит, дистрофия миокарда на фоне эндокринной патологии, когда дополнительный объем (до 1 литра) медленно накапливающегося выпота увеличивал опорную функцию перикарда, стабилизируя систолическую функцию сердца, что подтверждали нормальные значения фракции выброса. Быстрое уменьшение объема перикардиальной жидкости при пери-кардиоцентезе приводило у этих пациентов к систолической дисфункции с уменьшением фракции выброса в среднем на 25%, с 58,3 ± 5,8% до 43,8 ± 4,3% (Р<0,05). Систолическая дисфункция в дальнейшем сохранялась и усугублялась при последующих повторных пункциях. Подобное ухудшение сократительной способности миокарда может возникать после перикардэктомии и описано как «постперикардиотомный синдром» [2, 6, 4].
Ни в одном случае снижения фракции выброса после пункции перикарда не отмечено субъективного ухудшения самочувствия пациентов. В этой связи необходимо привести данные В.Т. Селиваненко и соавт. [4, 13] о том, что у умерших после субтотальной перикардэкто-мии больных, несмотря на интенсивное угнетение функции миокарда, зафиксированное по кривой давления в правом желудочке, выраженных клинических признаков недостаточности кровообращения до момента смерти, как правило, не отмечали. Больные погибали на фоне видимого клинического благополучия. Авторы считают, что развитие острой недостаточности миокарда и внезапная смерть больных после перикардэктомии были обусловлены увеличением венозного возврата при ограниченной способности правого желудочка к растяжению в диастоле. При этом указывается на важность оценки сократительной способности миокарда в дооперационном периоде для предотвращения развития этого осложнения. О.В. Беляков и со-авт. [8] на основании данных обследования 70 больных в послеоперационном периоде после субтотальной перикардэктомии показали, что снижение сократительной способности миокарда с возникновением сердечной недостаточности связано с истощением энергетических ресурсов миокарда и его гипотрофией.
Во второй группе, у 3 больных, с исходно сниженной фракцией выброса, обусловленной
сдавлением сердца быстро накапливающимся значительным количеством экссудата (более 1 литра) и клиникой нарастающей тампонады сердца, при отсутствии тяжелой миокардиальной недостаточности (больные более молодого возраста, чем в первой группе) перикардиоцен-тез сопровождался тенденцией к увеличению фракции выброса с 43,8 ± 12,9% до 53,5 ± 7,6% (Р <0,05).
По нашему мнению, эти обстоятельства необходимо учитывать при подготовке и проведении пункции перикарда и по возможности предвидеть и предотвращать развитие систолической дисфункции. Эвакуация перикардиального выпота должна проводится медленно, желательно под контролем эхокардиографии, с ориентацией на характер извлекаемой жидкости, рассчитывая ее исходное количество по данным клинико-инструментального обследования. При наличии транссудата пункцию перикарда можно прекратить, оставив 200-300 мл выпота в сердечной сорочке. Этот объем не приведет к ухудшению сократительной способности миокарда [1], но позволит нивелировать уменьшение опорной функции перикарда.
Таким образом, пункция перикарда может осложниться систолической дисфункцией левого желудочка. Опасность ее возникновения возможна у больных с поражением миокарда с медленно накапливающимся перикардиальным выпотом. Причиной возникновения систолической дисфункции левого желудочка является быстрое уменьшение опорной функции перикарда. Для своевременной диагностики систолической дисфункции необходимо проведение динамического эхокардиографического исследования.
Таблица 1. Динамика клинико-инструментальных показателей при проведении перикардиоцентеза (М ± т)
Клинико-инструментальные показатели До пункции перикарда, п = 8 После пункции перикарда, п = 8
Функциональный класс сердечной недостаточности 3,6 ± 0,1 3,4 ± 0,3
Частота сердечных сокращений в минуту 93,7 ± 8,0 86,5 ± 23,2
Артериальное давление систолическое, мм рт.ст. 110,6 ± 5,4 112,5 ± 5,6
Артериальное давление диастолическое, мм рт. ст. 62,2 ± 4,8 72,5 ± 5,6
«Двойное произведение», усл. ед. 101,2 ± 6,3 93,1 ± 20,5
Интервал ИЯ ЭКГ, с 0,72 ± 0,17 0,82 ± 0,15
Интервал QT ЭКГ, с 0,39 ± 0,03 0,35 ± 0,01*
Конечный диастолический размер левого желудочка, мм 48,1 ± 3,4 52,5 ± 3,6*
Конечный систолический размер левого желудочка, мм 32,9 ± 3,8 39,8 ± 2,8*
Фракция выброса левого желудочка, % 53,4 ± 7,4 49,5 ± 5,0
Примечание: * - Р<0,05
Список использованной литературы:
1. Изаков В.Я., Мархасин B.C., Ясников Г.П. и др. Введение в биомеханику пассивного миокарда. - М.: Наука, 2000. - 208 с.
2. Лыткин М.И., Гребенникова А.Т., Костюченко А.Л., Сингаевский С.Б. Гемодинамический эффект перикардэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - Т. 139, №12. - С. 21-24.
3. Пономарев Е.В., Голованов А.М., Мельникова В.В. Осложнение при пункции перикарда // Грудная хирургия. - 1975. - №2. - С. 112-114.
4. Селиваненко В.Т., Покидкин В.А., Нефедов Е.П. Развитие недостаточности миокарда после субтотальной перикардэктомии // Клиническая хирургия. - 1988. - №10. - С. 21-23.
5. Травин А.А., Гороховский Б.И. Субксифоидальная пункция перикарда для диагностики острой тампонады сердца // Грудная хирургия. - 1968. - №4. - С. 39-42.
6. Францев В.И., Селиваненко В.Т., Покидкин В.А., Нефедов Е.П. Недостаточность миокарда после субтотальной перикардэктомии // Хирургия. - 1987. - №6. - С. 14-17.
7. Anguera I., Pare C., Perez-Villa F. Severe right ventricular dysfunction following pericardiocentesis for cardiac tamponade // Int. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 59, N 2. - P. 212-214.
8. Беляков О.В., Ковалевська Л.А., Cвiрский О.О. Стан скоротливоi здатносп мюкарда тсля субтотальной перикардэктомп / / Одеськ. мед. ж. - 2001. - №6. - С. 81-84, 131, 132.
9. Defouilloy C., Meyer G., Slama M. et al. Intrapericardial fibrinolysis: a useful treatment in the management of purulent pericarditis // Intensive. Care. Med. - 1997. - Vol. 23, N 1 - P. 117-118.
10. Emamian S.A., Kastrup S., Nolsoe C.P., Skagen K. Ultrasonically guided pericardiocentesis // Ugeskr. Laeger. - 1992. - Vol. 154, N 32. - P. 2202-2204.
11. John R. M., Treasure T. How to aspirate the pericardium // Br. J. Hosp. Med. - 1990. - Vol. 43, N 3. - P. 221-223.
12. Johnson C.T., Osborn L.A. Indwelling pericardial drainage catheter break secondary to heart movement and catheter angulation / / Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1997. - Vol. 42, N 1. - P. 58-60.
13. Selivanenko V.T., Martakov M.A., Veresciaghina I. I. Insufficienza del miocardio dopo la pericardiotomia subtotale // Acta. chir. ital. - 2000. - Vol. 56, N 1. - C. 31-36.
14. Tomkowski W., Szturmowicz M., Borowiec B. et al. Evaluation of intrapericardial cisplatin administration in cases of recurrent malignant pericardial effusion and cardiac tamponade // Pneumonol. - Alergol. - Pol. - 1996. - Vol. 64, Suppl. 2. - P. 180-186.
