CC BY
12
лт Менеджмент в здравоохранении Е. А. Подольская,
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, eap25@mail.ru ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
УДК 614.02
Подольская Е. А. Особенности функционирования системы ультразвукового обследования пациентов со злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер», Курск, Россия) Аннотация. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы в России неуклонно растёт. Тем не менее, в Российской Федерации нет документа, утверждающего стандарт первичной медико-санитарной помощи при данной патологии. На практике нагрузка по первичной и специализированной ультразвуковой диагностике ложится на плечи врачей онкодиспансеров. Цель исследования - анализ эффективности работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры. В исследование включены 309 пациентов, поставленные на онкологический учёт в Курском областном клиническом онкологическом диспансере с 2012 по 2015 гг. с диагнозами рак почки и рак мочевого пузыря. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия связи использовался %2 Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость.
Исследование показало, что большая часть пациентов со злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы проходило первичное ультразвуковое обследование в медицинских учреждениях первичного звена. Однако, часто объём обследования выполнялся не полностью. Основной фактор, определяющий результативность первичного УЗИ - учреждение его проведения (р < 0,01). Наибольшие проблемы возникали при исследовании забрюшинных лимфатических узлов и нижней полой вены, а также при выявлении опухолей небольших размеров (Т1).
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика; организация здравоохранения; рак мочевого пузы/ря; рак почки.
аболеваемость злокачественными новообразованиями ■ мочевыделительной сферы (ЗНМВС) в России неуклонно растёт. Так, в 1993 г. заболеваемость раком почки была 7,26 человек на 100 000 населения, а в 2013 г. этот показатель достиг 12,75; заболеваемость раком мочевого пузыря за 20 лет выросла с 10,65 до 12,13 человек на 100 000 населения [6].
В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) используются на всех этапах диагностики и лечения больных раком почки (РП) и мочевого пузыря (РМП). Это связано с высокой информативностью,
© Е. А. Подольская, 2017 г.
1енеджер
здравоохранения
экономичностью, неинвазивностью метода, возможностью повторного его проведения [7]. В Российской Федерации нет документа, утверждающего стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях мочевыделительной системы.
УЗИ, согласно клиническим рекомендациям ассоциации онкологов России по диагностике и лечению рака почки, необходимо для решения следующих вопросов:
• выявление объёмного образования почки;
• проведение дифференциальной диагностики между кистозным образованием и солидной опухолью;
• оценка состояния зон регионарного и отдалённого метастазирования;
• определение протяжённости опухолевого тромбоза нижней полой вены (НПВ);
• интраоперационная оценка локализации и размеров опухоли при выполнении резекции почки.
Диагностическая эффективность УЗИ при раке почки зависит от стадии опухолевого процесса и варьируется от 79% до 87-100% [2].
Ультразвуковому исследованию ассоциация онкологов отводит ведущее место в диагностике РМП. Информативность достигает 94%, зависит от размера опухоли [3].
Согласно приказу Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»», задачей отделения ультразвуковой диагностики (УЗД) онкологического диспансера является: проведение уточняющей диагностики злокачественных новообразований, осуществление мониторинга и оценки эффективности проведённого лечения [5]. Таким образом, законодательно выделен специализированный этап ультразвукового обследования больных со злокачественными новообразованиями.
В то же время, работа врачей УЗД регламентируется действующим приказом Министерства здравоохранения РСФСР от 02.08.91 № 132 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ»
[4], согласно которому при 6,5 часовом рабочем дне норма нагрузки на врача УЗД -33 условные единицы.
На практике в онкологический диспансер направляются необследованные пациенты, больные с неполным или малоинформативным обследованием. В данной ситуации врачи УЗД онкологических диспансеров загружаются рутинной диагностической работой: выполнением функции первичной медико-санитарной помощи, пересмотрами (из-за недоверия онкологов данным УЗИ первичного звена) как на амбулаторном этапе, так и при поступлении в профильные отделения стационара. Из-за этого факта врачи УЗД специализированных учреждений либо значительно перерабатывают, либо создаются очереди, затягивающие диагностический период. В таких условиях специалисты УЗД лишены возможности творческого подхода к работе, освоения новых технологий.
Целью исследования является анализ работы служб УЗД г. Курска и районов Курской области при обследовании больных ЗНМВС на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры.
Материалы и методы
В исследование включены 309 пациентов, поставленные на онкологический учёт в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД) с 2012 по 2015 гг. с диагнозами: РП - 206 случаев (66,7%), РМП -103 случая (33,3%). Возраст больных варьировался от 22 до 81 года (медиана - 61 год). По месту жительства пациенты разделены следующим образом: г. Курск - 116 чел. (37,5%) и 193 чел. (62,5%) - жители 28 районов Курской области (таблица 1).
В исследуемой группе пациентов с РП были установлены следующие стадии заболевания: первая стадия - 111 случаев (53,9%), вторая - 54 случая (26,2%), третья - 26 случаев (12,6%), четвёртая -15 случаев (7,3%).
Менеджер
к 31 -
Таблица 1
распределение больных раком мочевыделительной сферы исследуемой группы в курской области
Районы Количество (абсолютное) (чел.) Количество (%)
1 Беловский 3 1,0
2 Большесолдатский 4 1,3
3 Глушковский 3 1,0
4 Горшеченский 5 1,6
5 Дмитриевский 4 1,3
6 Железногорский 43 13,9
7 Золотухинский 7 2,3
8 Касторенский 4 1,3
9 Конышевский 2 0,6
10 Кореневский 2 0,6
11 Курский 9 2,9
12 Курчатовский 15 4,9
13 Льговский 5 1,6
14 Мантуровский 7 2,3
15 Медвенский 2 0,6
16 Обоянский 13 4,2
17 Октябрьский 9 2,9
18 Поныровский 3 1,0
19 Пристенский 2 0,6
20 Рыльский 8 2,6
21 Советский 8 2,6
22 Солнцевский 4 1,3
23 Суджанский 5 1,6
24 Тимский 6 1,9
25 Фатежский 5 1,6
26 Хомутовский 3 1,0
27 Черемисиновский 6 1,9
28 Щигровский 6 1,9
29 Курск 116 37,5
30 Итого 309 100,0
В группе пациентов с РМП были установлены следующие стадии заболевания: первая стадия - 59 случаев (57,3%), вторая - 28 случаев (27,2%), третья - 16 случаев (15,5%).
Анализируемая группа пациентов получила следующее лечение: только хирургическое -
263 (85,1%) пациента, комбинированное - 11 (3,6%) пациентов, комплексное - 26 (8,4%) пациентов, симптоматическое - 9 (2,9%) случаев.
Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического
1енеджер № 4
здравоохранения 2017
наблюдения. Произведена оценка качества протоколов и объёмов ультразвукового обследования, выполнялись сопоставления данных УЗИ с результатами других методов визуализации (компьютерной томографии, магниторезо-нансной томографии и прочих) и окончательным диагнозом. Отдельно изучены обращения пациентов в частные медицинские центры.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия связи использовался %2 Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость [1].
Результаты
При анализе учреждений проведения первого УЗИ больных ЗНМВС получены следующие результаты (таблица 2). По месту прикрепления УЗИ получили 204 (66%) больных, в условиях ургентной службы - 24 (7,8%), в коммерческих центрах - 28 (9,1%), в КО-КОД - 17 (5,5%), в Курской областной клинической больнице (КОКБ) - 26 (8,4%), в прочих учреждениях - 10 (3,2%) случаев.
При проведении статистических расчетов мы не выявили достоверной связи между районом проживания пациента и местом проведения первичного УЗИ (р > 0,05).
Установлено, что у 184 (59,5%) пациентов объём первичного обследования органов брюшной полости соответствовал рекомендациям ассоциации онкологов. При проведении статистической обработки мы выявили достоверную связь (р < 0,01) между местом проведения первичного УЗИ и объёмом обследования пациентов. Так, наибольшее количество недообследованных пациентов приходилось на поликлиники по месту жительства (83 случая (66,4%)), ургентные службы (20 случаев (16%)) и коммерческие центры (14 наблюдений (11,2%)). Осмотр нижней полой вены (НПВ) при раке почки производился только в условиях КОКОД.
При оценке протоколов УЗИ обнаружено, что все описания первичных исследований были удовлетворительного качества.
В 228 (73,8%) случаях, включённых в исследование, производились пересмотры УЗИ органов брюшной полости в стенах КОКОД. В 113 (36,6%) случаях осмотр носил детализирующий, а в 115 (37,2%) - полный (комплексный) характер. Таким образом, у 245 (81,7%) больных УЗИ до начала лечения (включая первичные УЗИ и пересмотры) выполнялось в онкологическом диспансере.
При анализе данных первичного УЗИ, в 18 (5,8%) случаях наблюдались расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера и в 19 (6,1%) - с клиническим
Медицинские учреждения Количество (абсолютное) Количество (%)
Место прикрепления 204 66,0
Ургентная служба 24 7,8
Коммерческие структуры 28 9,1
КОКОД (амбулаторный приём) 11 3,6
КОКОД (стационар) 6 1,9
КОКБ 26 8,4
Прочее 10 3,2
Итого 309 100,0
Таблица 2
учреждения проведения первичного ультразвукового исследования больных раком мочевыделительной сферы
Менеджер
k 33 -
диагнозом. При проведении статистического анализа выявлена достоверная связь этих показателей с местом проведения первичного УЗИ (р< 0,01). Так, максимальное количество расхождений (16 случаев) выявлено при проведении первичного УЗИ в учреждениях здравоохранения по месту прикрепления пациентов.
Также информативность первичного УЗИ связана со стадией и распространённостью онкологического процесса (р< 0,01). Наибольшее количество расхождений с диагнозом выявлено при обследовании пациентов с ранним опухолевым процессом (T1) - 7 из 19 (36,8%) расхождений, а также при лим-фогенном (N1) метастазировании - 6 (31,6%) случаев.
Анализ места проведения УЗИ пациентам со ЗНМВС на этапах комплексного или комбинированного лечения (37 пациентов) показал следующее: в диспансерном отделении КОКОД (амбулаторно) УЗИ проходили в 4 (2,8%) случаях, в стационарных отделениях КОКОД - в 33 (97,2%) наблюдениях.
После окончания специализированного лечения пациентам III клинической группы (291 чел.) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства - 258 (88,7%), в КОКОД - 12 (3,9%), в коммерческих центрах - 17 (5,5%), в КОКБ - 3 (1%) в прочих учреждениях - 1 (0,32%) пациенту.
Отдельно изучалась обращаемость пациентов в коммерческие медицинские учреждения. Так, из 309 пациентов 34 (11,1%) проходили УЗИ в частных центрах: однократно - 16 чел., дважды - 5, трижды - 8, более трёх - 5 чел. В 8 (23,5%) случаях платная помощь оказывалась жителям г. Курска, в 26 (76,5%) - больным из районов области. К коммерческим услугам в 28 случаях прибегали пациенты при выполнении первичного УЗИ, в остальных случаях исследования выполнялись после проведённого
специализированного лечения (III клиническая группа). При проведении статистических расчётов не выявлено достоверной разницы по обращению в коммерческие клиники между районными и курскими пациентами.
Заключение
Наше исследование показало, что большая часть пациентов со ЗНМВС проходило первичное ультразвуковое обследование в медицинских учреждениях первичного звена. Однако, часто объём обследования выполнялся не полностью. Основной фактор, определяющий результативность первичного УЗИ - учреждение его проведения. Наибольшие проблемы возникали при исследовании забрюшинных лимфатических узлов и НПВ, а также при выявлении опухолей небольших размеров (Т1).
Для повышения эффективности работы служб ультразвуковой диагностики при обследовании больных злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы необходимо:
- проанализировать оснащение ультразвуковыми сканерами, укомплектованность врачами УЗД, образование и стаж работы врачей УЗД лечебно-профилактических учреждений первичного звена;
- разработать и внедрить программу тематического усовершенствования, учебного модуля в рамках непрерывного образования для специалистов ультразвуковой диагностики первичного звена по обследованию больных злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы (включая диагностику лимфогенного метастазирования, мониторинг опухолевого процесса на фоне специализированного лечения, выявление рецидивов, УЗИ нижней полой вены);
- разработать документы, регламентирующие этапность и объёмы обследования пациентов со злокачественными новообразованиями мочевыделительной сферы.
М(
■f
- 34 л
енеджер № 4
здравоохранения 2017
Литература
1. Ахим Бююль, Питер Цефель. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. М.: ДиаСофт, 2005. - 608 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака мочевого пузыря ассоциации онкологов России, 2014 год. URL.: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/25.pdf (Дата обращения 04.02.17)
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака почки ассоциации онкологов России, 2015 г. URL.: http://oncology-association.ru/docs/recomend/jun2015/38vz-rek.pdf (Дата обращения 04.02.17)
4. О совершенствовании службы лучевой диагностики: приказ Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132. URL.: http:// www.rasudm.org/information/docs.htm (Дата обращения 23.10.2014)
5. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология": Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915^URL.: http://www.gov.cap.ru/ UserFiles/orgs/Grvid_11/oncologiya.pdf (Дата обращения 23.10.2014)
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году /под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 235 с.
7. Чиссов В. И., Дарьялова С.Л. Онкология. - М.: «ГЭОТАР-Медиа». -2007. - 560 с.
UDС 614.2
Podolskaya E. A. Functional features of the system of ultrasound examination of patients with urinary malignant neoplasms (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation Kursk Regional Clinical Cancer Center, Kursk, Russia)
Abstract. The incidence of the urinary malignant neoplasms has been steadily growing in Russia. However, in the Russian Federation there is no document, approving the standard of primary health care in this pathology. In practice, the burden of primary and specialized ultrasound of the urinary malignant neoplasms rests on the shoulders of Oncology Center doctors. Purpose - analysis of the effectiveness of the ultrasound diagnostic services in Kursk and the Kursk region at the urinary malignant neoplasms examination of patients at primary inspection, the specialized treatment, dispensary observation, uptake of this population in commercial structures. The study includes 309 patients assigned to Cancer registration in Kursk Regional Clinical Oncology Center from 2012 to 2015 diagnosed with kidney cancer and bladder cancer. Statistical analysis of the data is performed using SPSS «STATISTICS20.0». Our study shows that the majority of patients with primary urinary malignant neoplasms holds ultrasound examination in primary health care facilities. Often, however, the survey volume is carried out incomplete. The main factor determining the effectiveness of the primary ultrasound is an establishment of the meeting (p < 0,01). The greatest problems encounter in the study of retroperitoneal lymph nodes and the inferior vena cava, and the detection of tumors of small dimensions (T1). The ways of elimination of shortcomings of the ultrasound system and direction of further scientific research are proposed in this article.
Keywords: ultrasound diagnostics; health organization; bladder cancer; kidney cancer.
Менеджер
k 35 -
