CC BY
33
казателей и пришли к выводу о том, что действительно снижение пульсового давления соответствует нарастанию сброса крови по АВФ. Таким образом, можно рекомендовать простой и доступный в общеклинической практике показатель — снижение пульсового давления в качестве косвенного признака повышения шунтового кровотока. Последнее является показанием для доп-плерографического измерения кровотока по АВФ и последующего принятия решения о необходимости хирургической коррекции АВФ.
ОБСУЖДЕНИЕ
При терминальной ХПН сердце функционирует в условиях выраженной анемии, дизэлект-ролитемии, метаболического ацидоза. Повышенную нагрузку на миокард определяют артериальная гипертония и перегрузка объемом за счет гипергидратации. Не представляется возможным исключить влияние на миокард уремической интоксикации. В терминальной стадии ХПН воздействие на миокард вышеперечисленных факторов достигает максимальных значений. У большинства больных к этому этапу ХПН формируется выраженная гипертрофия левого желудочка с признаками умеренной дилатации. Применение программного гемодиализа вносит определенную стабилизацию в прогрессирова-ние ХПН, однако механизмы, приводящие к нарушениям сердечно-сосудистой системы, продолжают функционировать. Наложение АВФ создает дополнительную нагрузку на миокард в виде шунтового сброса крови, что усугубляет перегрузку объемом. При сопоставлении показателей внутрисердечной гемодинамики и величины сброса крови по АВФ у пациентов с признаками СН с таковыми у больных без ее наличия нами установлено, что у них достоверно больше сердечный выброс, более выражены нарушения систолической функции в сочетании с нарушением способности к расслаблению. Общее периферическое сопротивление у больных с СН достоверно ниже, чем у пациентов без СН. В отличие от больных 2-й группы у них выраженность гипертрофии миокарда не адекватна объёму полости левого желудочка.
Хирургическая операция, в результате которой достоверно снижается кровоток по АВФ и, соответственно, венозный возврат к сердцу, приводит к ликвидации клинических признаков сердечной недостаточности. Происходит уменьшение сердечного выброса, при улучшении систолической функции левого желудочка, при этом уменьшаются размеры левых камер сердца и масса миокарда левого желудочка. Сохраняются гипертрофия стенок левого желудочка и нару-
шения его диастолического расслабления, т.е. имеется нарушение адаптации гипертрофированного миокарда к нагрузке объёмом с развитием систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Избыточный кровоток по артериовенозной фистуле приводит к развитию сердечной недостаточности, ригидной к консервативной терапии и дегидратационной терапии во время сеансов гемодиализа.
2. Величина кровотока по артериовенозной фистуле достоверно зависит от длительности функционирования соустья.
3. Косвенным признаком повышения шунтового сброса по артериовенозной фистуле может служить снижение пульсового давления, что является показанием к допплерографическому исследованию.
4. Хирургическая коррекция избыточного кровотока по артериовенозной фистуле у больных с признаками сердечной недостаточности приводит к ликвидации последних, при этом нормализуется систолическая функция левого желудочка, но сохраняются нарушения диастолического расслабления гипертрофированного миокарда.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков, В.А. Сандриков. —Т. V,— Видар, 1998.-360 с.
2. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардио-графия,—М., 1993,— 347 с.
3. Kunz К., Dimitrov Y., Muller S. et al. Uremic cardiomyopathy // Nephrol. Dial. Transplant.—1998,— Vol. 13, № 4. —P. 39—43.
4. London G.M., Fabiani F. Left ventricular dysfunction in end-stage renal disease: echocardiographic insights // Cardiac dysfunction in chronic uremia / P.S. Parfrey, J.D. Harnett Norwell.—1992. — № 8. —P. 117—137.
5. Melki Ph., Boyer J.Ch., Belin X. et al. Place actuelle de I'echo-doppler dans la prise en change diagnostique et therapeutique des stenoses des abords vasculaires de I'hemodialys // Sang.thrombose, vaisseaux.—1996. —Vol. 8, № 5,— P. 275—284.
6. Schrier R.W., Niederberger M. Paradoxes of body fluid volume regulation in health and disease; a unifying hypothesis//Western J.Med., 1994,—№ 161,—P. 393—408.
7. Scholz R.W., Settmacher U. Der adequate AV— Gefabzugang.— Munchen, 1995.—S. 81.
8. Young PR., Rohr M.S., Marterre W. I. jr. High-outpunt cardiac failure secondary to a brachiocephalic arteriovenous hemodialysis fistula: two cases // Amer. Surg.—1998. — Vol. 64, № 3.-P. 239—241.
Поступила в редакцию 08.12.99 г.
© Коллектив авторов, 2000 УДК 612.461.23.02
A.Г.Кучер, А.М.Есаян, Ю.А.Никогосян, Ю.А.Ермаков,
B.А.Константинова, Л.Н.Куколева, И.Г.Каюков
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОЧЕК ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ В УСЛОВИЯХ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИИ
A.G.Kucher, A.M.Essaian, Yu.A.Nikogosyan, Yu.A.Ermakov, V.A.Konstantinova, L.N.Kukoleva, I.G.Kayukov
SPECIFIC FEATURES OF THE FUNCTIONING OF KIDNEYS IN HEALTHY SUBJECTS UNDER CONDITIONS OF HYPERFILTRATION
Курс нефрологии и диализа, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Состояние гломерулярной гиперфильтрации у здоровых людей, вызванное нагрузками растительным и животным белком, а также мочевиной, ассоцирешалось с достоверным нарастанием диуреза и абсолютной экскреции креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, хлора, неорганического фосфора и осмотически активных веществ. На фоне гиперфильтрации экскретируемые фракции всех изученных ингредиентов, кроме кальция, значимо не изменялись. Уровень фракционной экскреции последнего достоверно снижался. Полученные данные позволяют полагать, что гиперфильтрация, полученная в результате примененных приемов, приводит к резкому усилению нагрузки не только на гломерулы, но и на канальцевый аппарат почек. Не исключено, что изменения химического состава тубуляр-ной жидкости и канальцевого транспорта различных веществ (прежде всего мочевины, кальция и хлора), возникающие при гиперфильтрации, в какой-то мере сами могут быть ответственными за становление данного феномена.
Ключевые слова: почки, здоровые лица, нагрузочные пробы, белок, мочевина, аминокислоты, гиперфильтрация.
ABSTRACT
The state of glomerular hyperfiltration in healthy subjects caused by loading with vegetable and animal proteins and with urea was associated with a significant increase of diuresis and absolute excretion of creatinine, urea, potassium, sodium, calcium, inorganic phosphorus and osmotically active substances. Against the background of hyperfiltration the excreted fractions of all the ingredients but calcium were not reliably changed. The level of calcium fraction excretion was reliably decreased. The data obtained suggest that hyperfiltration resulting from the methods used leads to a dramatic enhancement of loading not only on glomerules, but also on the tubular apparatus of the kidneys. It can't be excluded that changes in the chemical composition of the tubular liquid and tubular transport of various substances (first of all urea, calcium and chlorine) appearing in hyperfiltration can be responsible in certain extent for the development of this phenomenon.
Key words: kidneys, healthy subjects, loading tests, protein, urea, amino acids, hyperfiltration.
ВВЕДЕНИЕ
В предыдущем сообщении [3] мы рассмотрели особенности функциональной реакции почек здоровых людей на острые пероральные нагрузки различными дозами растительного (соевого) и животного белка, комплексом синтетических ами-но- и кетокислот (кетостерил) и мочевиной. При этом отчетливая гиперфильтрационная реакция была зарегистрирована в выборках испытуемых, получавших мясо (в дозах, эквивалентных 1,0 и 0,5 г белка на 1 кг идеальной массы тела—ИМТ),
соевого изолята (1,0 г белка на 1 кг ИМТ) и мочевину (в количестве, соответствующем 1,0 г белка на 1 кг ИМТ). В такой ситуации увеличение скорости клубочковой фильтрации обычно сопровождалось нарастанием абсолютной, но не фракционной экскреции электролитов и осмотически активных веществ. При этом, во многих чертах функциональные последствия гиперфильтации в сериях наблюдений с той или иной степенью увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) оказались довольно сходными [3]. Поэтому в
настоящей работе мы предприняли попытку более подробно проанализировать те общие закономерности функционирования почек, которые возникают в условиях гиперфильтрации вне зависимости от того, каким путем она вызвана.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Всего в исследованиях принимали участие 10 практически здоровых лиц (3 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 20 до 48 лет. Выполнены 7 серий опытов, с однократными пероральны-ми нагрузками различными видами белка, мочевиной и аминокислотами. В первую серию (1-я группа наблюдения) вошли 7 испытуемых, получавших соевый изолят SUPRO 760 (Protein Techn. Int., USA) из расчета 1,0 г белка на 1 кг идеальной массы тела. Во 2-й (п=7) — назначали "красное мясо" (говядина) в том же белковом эквиваленте. В 3-й (п=7) и 4-й (п=7) выборке использовали нагрузки соевым изолятом и "красным мясом" в количествах, соответствующих 0,5 г белка на 1 кг ИМТ. Представители 5-й группы наблюдения (п=7) получали мочевину в дозах, эквивалентных 1,0 г белка на 1 кг ИМТ. В 6-й (п=5) — применяли комплекс синтетических незаменимых аминокислот и кетокислот (Кетосте-рил, Fresenius, FRG) в количествах, соответствующих 1,0 г белка на 1 кг ИМТ. Наконец, в 7-й выборке (п=7) испытуемые получали комбинированную нагрузку соевым изолятом и "красным мясом" из расчета 0,3 г белка каждого вида (всего 0,6 г) на 1 кг ИМТ. Программа проведения функциональных тестов включала три 2-часовых клиренсовых периода (исходный и 2 посленагрузочных).
Таблица 1
Различия между показателями функционального состояния почек в различных группах наблюдения здоровых лиц при нагрузках белком и его дериватами в условиях максимальной гиперфильтрации _(результаты дискриминантного анализа)_
Сравниваемые группы Показатели Р о
наблюдения
2-3 S=UR Р <0,0001 <0,001
иЯ <0,001 <0,0001
4« <0,004
и D own <0,03
2-4 р <0,0002
4/U <0,0006 <0,0001
ЧУРса <0,03
3-5 Рцп <0,0006
IV4« 0,121 <0,0001
^ <0,02
<0,081
3-6 uPd <0,004 <0,004
Примечание. Достоверных различий между другими группами наблюдения с помощью дискримантного анализа не обнаружено.
Порядок выполнения данных исследований подробно описан нами ранее [2,4].
В пробах сыворотки крови (Р) и мочи (U) устанавливали концентрации эндогенного креати-нина (CR), мочевины (UR), калия, натрия, кальция, хлора, неорганического фосфора и осмоляль-ности (osm).
По общепринятым правилам рассчитывали: минутный диурез (Vs), величины абсолютной (UxD, ммоль/2 ч) и фракционной экскреции (ЕРх, %), концентрационные индексы (Ux/Px) и клиренсы (Сх, мл/мин), а также отношения концентрация хлора в моче/концентрация мочевины в моче (UC1/UUR) и концентрация хлора в моче/ос-моляльность мочи (IL/U ). Величины всех
v С1 osm'
клиренсовых параметров приводили к стандартной площади поверхности тела.
Для статистической обработки использовали t-критерий Стьюдента для парных сравнений, линейный корреляционный анализ, коэффициент ранговой корреляции Кенделла, а также многомерные статистические методы. Все математические операции выполняли с помощью стандартного пакета Statistica for Windows, версия 5.0 (StatSoft Inc., USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как уже отмечалось в нашем предыдущем сообщении, наиболее отчетливый прирост клиренса креатинина имел место в 1, 2, 4-й и 5-й группе наблюдения (см. [3, рис. 5]). Поэтому из испытуемых данных выборок была сформирована общая субгруппа, в которую вошли всего 28 наблюдений (по 7 человек в каждой из 4 серий с зарегистрированной отчетливой гиперфильтрацией). При этом в анализ были включены результаты исследования функционального состояния почек, полученные в пробе с наибольшими величинами клиренса креатинина (CCR) независимо от того, в каком из двух нагрузочных периодов (втором или третьем) достигался данный максимум. Возможность такого объединения была в известной мере подтверждена с помощью дискриминантного анализа.
При данном подходе было показано, что в условиях максимальной гиперфильтрации по характеристикам функционального состояния почек можно было достаточно надежно отличить 2-ю группу от 3-й и 3-ю от 5-й и 6-й (табл. 1). Однако заметных межгрупповых различий между 1-й и 2-й, 1 -й и 4-й, 1 -й и 5-й, 2-й и 5-й, 4-й и 5-й по функциональным параметрам не наблюдалось (см. табл. 1). Из числа основных групп наблюдения, вошедших в объединенную выборку, с известной долей уверенности можно было только отличить 2-ю от 4-й по уровнями осмоляльности сыворотки крови, отношению концентрации хлора в моче к
концентрации мочевины в моче и концентрационному индексу кальция (см. табл. 1).
Состояние гиперфильтрации, по сравнению с вненагрузочным периодом, характеризовалось достоверным нарастанием концентраций мочевины и неорганического фосфора в сыворотке крови (табл. 2). Напротив, сывороточный уровень калия снижался (см. табл. 2). Наблюдалось также значимое уменьшение мочевых концентраций кальция и хлора (см. табл. 2). Существенно, что в данной ситуации отмечалось довольно заметное нарастание диуреза, а также величин абсолютной экскреции всех изученных химических составляющих мочи: креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, хлора, неорганического фосфора и осмотически активных веществ (см. табл. 2). В то же время в пробе с максимальной гиперфильтрацией, по сравнению с условиями
Таблица 2
Показатели функционального состояния почек во вменагрузочном периоде и в пробе с максимальной гиперфильтрацией
Показатели Вненагрузочн ый период Максимальная гиперфи льтра цин р
Рип> ММОЛЬ/Л 5,10±0.24 6,84+0,42 <0,003
Рк, ммоль/л 4,57+0.07 4,42+0,07 <0,02
Р, ммоль/л 1,0±0,05 1,13±0,04 <0,03
и^, ммоль/л 1,59+0,19 1,18±0,15 <0,02
Ис|, ммоль/л 137,4±17,1 95,7+10,0 <0,01
V мл/мин 1,91 ±0,27 2,66+0,26 <0,04
исиО, ммоль/2 ч 1,26±0,09 1,79±0,10 <0,0001
иипр, ммоль/2 ч 33,9+3,32 55.5i4.92 <0,0001
Цр, ммоль/2 ч 6,85±0,75 10,9±1.09 <0,0001
и р, ммоль/2 ч 17,6±2,48 26,9±2,10 <0,001
и^О, ммоль/2ч 0,29+0,035 0,36±0,046 <0,05
ЦТ), ммоль/2 ч 22,7+2,76 29,0±2,54 <0,01
ЦД ммоль/2 ч 2,14+0,22 3,15±0,28 <0,01
и 0, ммоль/2 ч ОЗГТ1 * 86,6±8,84 136,1 ±9,3 <0,0001
0,69±0,0Э 0,46±0,06 <0,01
иС|/Ра 1,304О.16 0,91 ±0,10 <0,02
С^ мл/мин 88,3 ±5,2 127,6±5,5 <0,0001
С , мл/мин 50,1 ±4,6 61,4 ±3,4 <0,03
С мл/мин 11,3±1,17 18,6±1,78 <0,0001
С мл/мин 0,ЭЗ±0,12 1,45±0,11 <0,001
С(У мл/мин 1,5В±0,18 2,07+0,17 <0,005
С, мл/мин 2,21 ±0,21 3,55+0.23 <0.05
в*.% 1,15±0,16 0,865±0,11 <0,05
4*4* 0,77±0,09 0,58±0,05 <0.04
ис/и„т 0,25±0,01 0,21+0,01 <0,001
Примечание. Приведены только достоверно различающиеся показатели.
обычного режима, выявлялись существенно меньшие значения концентрационных индексов кальция и хлора. Поведение величин клиренсов исследованных компонентов мочи в общем соответствовало изменениям показателей абсолютной экскреции, хотя достоверного увеличения клиренсов кальция и неорганического фосфора зарегистрировано не было (см. табл. 2). Как и при анализе динамики функционального состояния почек в каждой из групп наблюдения в отдельности [3] отмечено мало изменений параметров фракционной экскреции. Только экскретируемая фракция кальция в пробах с максимальными величинами клиренса креатинина оказалась достоверно ниже, чем в контрольном периоде (см, табл. 2). Наконец, при гиперфильтрации установлено уменьшение отношения концентрация хлора в моче/концентрация мочевины в моче или концентрация хлора в моче/осмоляльность мочи (см. табл. 2),
На следующем этапе были рассмотрены взаимоотношения между величинами клиренса креатинина и показателями функционального состояния почек, как во вненагрузочных условиях, так и при гиперфильтрации. В контрольном периоде с помощью линейного корреляционного анализа было обнаружено, что Сса значимо позитивно связан с концентрациями креатинина и мочевины в моче, абсолютной экскрецией креатинина, мочевины, калия, натрия, хлора и осмотически активных веществ (табл. 3). Кроме того, отмечены прямые корреляции между Сг,к и концентраци-
Таблица 3
Взаимосвязи клиренса креатинина с показателями функционального состояния почек во вне нагрузочном периоде е 1, 2, 4-й и 5-й группе наблюдения у здоровых лиц (результаты линейного корреляционного анализа}
Коррелируемые показатели г Р
+0.40 <0,05
Чп-Ч* +0,45 <0,05
- Ч„о +0,86 <0,01
С:я - иигр +0.53 <0,05
+0.47 <0,05
+0.47 <0,05
+0,52 <0,05
Ссл-и^о +0,58 <0,05
С» ■ +0,44 <0,05
С!И - +0,45 <0,05
сэ,- с„ +0,45 <0,05
СИ1 ~ СК. +0,46 <0,05
Сгк - С««, +0,60 <0,05
С - Т£ ../с СЯ Н,С' СП -0.42 <0,05
Таблица 4
Взаимосвязи клиренса креатинина с показателями функционального состояния почек в пробе с максимальной гиперфильтрацией суммарно в 1, 2, 4-й и 5-й группе наблюдения здоровых лиц (результаты линейного корреляционного анализа)
Коррелируемые показатели Г Р
+0,56 <0,02
+0,38 <0,05
+0,70 <0,01
с^-чп +0,47 <0,05
ст-ик/Рк +0,40 <0,05
Сся-С, +0,56 <0,02
Сся ~ ЕЁи.о -0,40 <0,05
-0,60 <0,01
Со.-ЕРа -0,41 <0,05
С_ - ЕР СП Овт -0,40 <0,05
онным индексом мочевины, а также клиренсами мочевины, калия, натрия и осмотически активных веществ (см. табл. 3). Наконец, установлена обратная связь между клиренсом креатинина и показателем фракционной реабсорбции осмотически свободной воды (см. табл. 3).
При гиперфильтрации характер коррелятивных взамоотношений между Ссн и характеристиками функционального состояния почек несколько менялся. Здесь имелись прямые связи между этим параметром и концентрацией креатинина в сыворотке крови, уровнем калия в моче, абсолютной экскрецией креатинина и калия, а также концентрационным индексом и клиренсом данного катиона (табл. 4). Напротив, в условиях гипер-
Таблица 5
Взаимосвязи между нарастанием клиренса креатинина и изменениями показателей функционального состояния почек в ответ на нагрузку (коэффициент ранговой корреляции Кенделла)
Коррелируемые показатели Т Р
¿С» - АР,, -0,32 0,018
дС«.-дЧ»0 +0,60 <0,0001
лСея-дик° +0,40 0,002
дс^-дсуэ +0,28 0,036
АСс-ли^О +0,29 0,027
дС<*-дСин +0,31 0,02
дСсв - дСк +0,42 <0,002
ДСС«-ДСна +0,28 0,038
дСс " дСс +0,27 0,044
дсот-дсР +0,27 0,045
ДС - ДС оят +0,29 0,028
фильтрации прослеживались обратные зависимости между креатининовым клиренсом и экскре-тируемыми фракциями воды, мочевины, хлора и осмотически активных веществ (см. табл. 4).
Наконец, с помощью коэффициента ранговой корреляции Кенделла были прослежены взаимосвязи между приростами (Д) клиренса креатинина и параметров функционального состояния почек. Оказалось, что величины нарастания Сск достоверно обратно коррелируют с изменениями концентрации кальция в сыворотке крови (табл. 5) и — прямо с абсолютной экскрецией креатинина, калия, хлора, осмотически активных веществ, а также с вариациями значений клиренсов практически всех исследованных веществ, кроме кальция (см.табл. 5)
ОБСУЖДЕНИЕ
Рассматривая общие закономерности функционирования почек в условиях гиперфильтрации, следует обратить внимание на то, что данное состояние прежде всего сопровождается усилением абсолютной экскреции ионов и осмотически активных веществ (см. табл.2). При этом, однако, экскретируемые фракции большинства изученных химических компонентов мочи (кроме кальция) не изменяются (см. табл. 2). Сам факт казалось бы пропорционального увеличения СКФ и абсолютной экскреции большей части исследованных составляющих мочи указывает, однако, не только на увеличение фильтрационной нагрузки на клубочки (фильтрационного заряда того или иного вещества), но и существенное нарастание реабсорбции в пересчете на одну канальцевую клетку. Действительно, логично представить, что количество клеток, обеспечивающих процесс реабсорбции, не меняется (по крайней мере, если применяемые нагрузки не включают в работу "дремлющие" нефроны, наличие которых, с точки зрения современных представлений о регуляции почечной гемодинамики, выглядит достаточно маловероятным). В такой ситуации возрастание СКФ с примерно пропорциональным, но не опережающим увеличением абсолютной экскреции вызовет неизбежное увеличение и абсолютной реабсорбции соответствующего ингредиента. Именно поэтому одна тубулярная клетка будет вынуждена транспортировать большие количества данного вещества. Негативные последствия такой перегрузки как клубочков, так и канальцев (особенно длительной) в настоящее время не оставляют сомнений.
Стоит обратить внимание и на исчезновение ряда достоверных корреляций между клиренсом креатинина и показателями функционального состояния почек и появления новых связей на фоне гиперфильтрации по сравнению с вненагру-зочными условиями (сравни табл. 3 и 4). Эти
результаты, на наш взгляд, могут отражать определенную "разбалансировку" между процессами гломерулярной ультрафильтрации и канальцевой реабсорбции при значительном увеличении СКФ.
Ситуация с изменениями почечного транспорта кальция в условиях гиперфильтрации у здоровых людей заслуживает отдельного рассмотрения. Здесь нарастание абсолютной экскреции данного элемента сопровождается снижением его экскретируемой фракции (см. табл.2), т. е. перегрузка тубулярных клеток этим катионом оказывается относительно большей по сравнению, например, с перегрузкой натрием или калием. Следует отметить и то, что, согласно полученным нами данным (см. табл. 5), изменения уровня кальция в сыворотке крови оказались достоверно связанными с нарастанием клиренса креатинина. При этом при низких или даже отрицательных приростах величин концентрации общего кальция сыворотки увеличение Сск было наибольшим. На основе описанных выше результатов, безусловно, нельзя выстроить логически сколько-нибудь безупречную схему, объясняющую выявленные взаимоотношения, но можно высказать некоторые предположения. Во-первых, не исключено, что примененные в данной работе нагрузки белком и его дериватами способны оказывать непосредственное влияние на гомеостаз и (или) почечный транспорт кальция. Тогда, учитывая важную роль ионов кальция в регуляции почечной гемодинамики как за счет прямых миогенных эффектов на гломерулярные артериолы, так и участия в реализации механизма канальце-клубочковой обратной связи [7, 9], допустимо предположить, что такие сдвиги в гомеостазе и тубулярном транспорте кальция могут участвовать в развитии феномена гиперфильтрации. Во-вторых, возможна и другая интерпретация. Нельзя исключить, что гиперфильтрация сама по себе может привести к тем изменениям почечного транспорта кальция, которые и были зарегистрированы в настоящем исследовании. Провести четкую грань между этими двумя предположениями, на основании полученных данных, не представляется возможным. Неясными остаются и пути, по которым нагрузки белком и его дериватами могут воздействовать на гомеостаз кальция. Наконец, на основе современных представлений о функционировании механизма канальце-клубочковой обратной связи [7], можно предположить, что нарастание фракционной реабсорбции кальция на фоне применя-мых нагрузок, наоборот, служит фактором, ограничивающим неконтролируемый рост скорости клубочковой фильтрации. Об этом же могут косвенно свидетельствовать большие величины нарастания клиренса креатинина при небольших или отрицательных приростах концентрации каль-
ция в сыворотке крови (см. табл.5). В этом случае относительно меньшее увеличение фильтрационного заряда кальция будет снижать потенциальный плацдарм его тубулярной реабсорбции и, в конечном итоге, ограничивать рост концентрации данного элемента в цитозоле канальцевых клеток. Кроме того, относительная "гипокальциемия" у лиц с максимальным повышением клиренса креатинина может создавать условия для уменьшения входа кальция в гладкомышечные клетки клубочковых сосудов, способствуя ихдилатации. Однако из-за очень высокого градиента внеклеточный кальций/ внутриклеточный кальций последний механизм представляется менее вероятным.
В любом случае, учитывая возможные отрицательные последствия длительной перегрузки почечных клеток кальцием у больных с хроническим гломерулонефритом [1] или диабетической нефропатией [8] — состояния, патогенез которого во многом связан с первично развивающейся гиперфильтрацией — нельзя исключить, что повреждающее действие последней на почки в какой-то мере реализуется за счет изменений ренального транспорта данного катиона.
Механизмы развития гломерулярной гиперфильтрации при нагрузках белком и аминокислотами остаются неясными. Обсуждается возможность участия ряда факторов: активации секреции глюкагона, усиление синтеза оксида азота вследствие повышения доставки Ь-аргинина, содержащегося в белке, к местам образования N0 в почках, подавление активности механизма канальце-клубочковой обратной связи [4, 5, 10, 11]. Не исключают и прямого вазодилататорного воздействия аминокислот, в том числе не только Ь-арги-нина, на приносящую артериолу [11]. Несомненных доказательств справедливости каждой из этих точек зрения нет. Спорными остаются и представления о конкретных путях реализации гиперфильтрационной реакции в почках при усиленном потреблении протеинов. Одни предполагают, что избыток аминокислот приводит к заметному снижению сопротивления как в афферентной, так и в эфферентной артериолах при неизменных величинах транскапиллярного гидростатического градиента и коэффициента гломерулярной ультрафильтрации, т. е. гиперфильтрация в ответ на нагрузку аминокислотами является следствием нарастания почечного плазмотока, связанного с вазодилатацией [5]. Другие, не отрицая роли общей гломерулярной вазодилатации в увеличении почечного кровотока на фоне нагрузки белком, основное значение в увеличении СКФ отводят преимущественному уменьшению тонуса приносящей артериолы [10].
В свое время при исследовании только двух групп здоровых лиц, получавших нагрузки мясом и соевым изолятом в эквиваленте 1,0 г белка на
