CC BY
145КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук, 2008 УДК 616.89-008.446
Для корреспонденции
Кекелидзе Зураб Ильич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., 23 Телефон: (495) 637-55-95
З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук
Особенности формирования патологического влечения к азартным играм
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
В статье представлены феноменология и динамика развития патологического влечения к азартным играм. Основываясь на результатах обследования 300 лиц с установленным диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (диагностические критерии МКБ-10), согласно медицинской модели, выделены этапы формирования расстройства: доклинический, первый этап клинической зависимости, второй этап клинической зависимости и этап структурных изменений личности.
Specifics of formation of pathological urge to gamble
Z.I. Kekelidze, N.V. Shemchuk
The paper focuses on the phenomenology and dynamics of development of pathological urge to gamble. The study based on the results of examination of300 persons diagnosed as having «A pathological urge to gamble» (ICD-10 criteria for pathological gambling), has identified, according to the medical model, the following stages in the development of this disorder: pre-clinical, the first stage of clinical dependency, the second stage of clinical dependency and the stage of structural personality changes.
В настоящее время проблема патологической зависимости к играм распространена во всех странах, где существует легализованный игорный бизнес. По данным исследований, проведенных с 1999 по 2002 г., распространенность игромании в США, Канаде, Новой Зеландии, Швеции, Великобритании, Швейцарии и Австралии составляет 1-1,5%, в Гонконге - 1,9% [14].
Проведенное в 2001 г. исследование [12], посвященное изучению распространенности нехимических зависимостей (в том числе и патологического влечения к азартным играм) в городской популяции населения России, показало, что игроманией в РФ страдает от 1,27 до 3,12% населения. В этой же работе представлены данные о лицах, входящих в группу риска (т.е. имеющих менее трех критериев игромании по МКБ-10) - 10,53% обследованных. Наличие достаточно большой частоты отдельных симптомов патологического влечения к азартным играм в изученной группе позволило авторам сделать вывод: в ближайшие годы при отсутствии профилактики данной патологии число заболевших может возрастать, и в ближайшие годы по темпам роста распространенности патологическое влечение к азартным играм может выйти на одно из ведущих мест наряду с алкоголизмом и наркоманией.
Однако если потребление психоактивных веществ (ПАВ) уже не первый год признано медико-социальной проблемой, то неуклонному росту числа больных с данным заболеванием до настоящего времени уделялось недостаточно внимания.
24
З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук
В России социальные, криминальные, экономические и медицинские аспекты, связанные со все возрастающим числом страдающих патологическим влечением к азартным играм, в ближайшие годы могут превратиться в одну из трудно разрешимых проблем.
О том, что актуальность данной проблемы неоспорима, свидетельствует активный интерес отечественных [1-11] и зарубежных [13-15, 18-20, 21, 22, 24] ученых к данному виду расстройства. Предпринимаются попытки разработать оптимальные методы лечения и меры профилактики данного заболевания, но несмотря на это до сих пор нет однозначного ответа на целый ряд вопросов.
Одним из важных аспектов в исследовании патологического влечениями к азартным играм является определение этапов формирования данного расстройства.
R.L. Custer [15-17] впервые описал феноменологии патологического влечения к азартным играм в 80-е гг. прошлого столетия. Он выявил 5 стадий, последовательно сменяющих друг друга по мере прогрессирования болезни.
Первая стадия - подготовительная. По аналогии с вирусными инфекциями, R.L. Custer заметил, что «вирус» игромании поражает далеко не каждого, кто с ним соприкасается. R.L. Custer предложил 6 основных черт, наличие которых у потенциального игрока делает его более восприимчивым к «вирусу» влечения:
1) низкая самооценка и нетерпимость к отказам и неодобрению;
2) импульсивность;
3) высокий уровень тревожности или глубокая депрессия;
4) нетерпимость к разочарованиям и потребность в немедленном удовлетворении;
5) ощущение всемогущества и склонность к магическому мышлению;
6) активность, жажда деятельности, возбуждения, стимуляции и риска.
Лица с описанными качествами, растущие в обстановке родительского невнимания, отвержения или без родителей, а также в условиях, где превозносятся деньги и материальные ценности, особенно склонны избирать азартные игры в качестве способа привлечения к себе внимания и признания со стороны окружающих.
Следующая стадия - стадия выигрыша - развивается у потенциальных патологических игроков, когда им удается за один раз или в течение месяцев или лет выигрывать суммы денег, покрывающие проигрыши. В этой стадии наблюдаются немотивированный оптимизм, возбуждение и ожидание быстрого выигрыша, который помимо денег должен придать значимость, причем без каких-либо усилий. Играющий вовлекается в игру все больше, веря в успех.
По R.L. Custer, как раз в этот период «жизнь игрока совершает зловещий поворот». Хотя он узнал ощущение выигрыша, у него еще остаются в жизни иные интересы. Он еще может прекратить посещения игорных заведений и не часто занимает деньги на игру. Но ему нравится игра, и выигрыш кажется таким близким и выгодным делом. Постепенно игра занимает все больше его времени и внимания. Особенно быстро недуг развивается, если игра оставляет ему чувство собственной значимости. Заканчивается эта стадия, как правило, тем, что игрок выигрывает крупную сумму денег, сравнимую, например, с годовым доходом. Он приписывает всю заслугу исключительно своим личностным качествам и навыкам и думает, что может стать миллионером.
Большой выигрыш подтверждает игроку осознание его всемогущества, правильности его системы рассуждений и убеждение в том, что проиграться невозможно.
Стадия проигрышей характеризуется возрастающим числом проигрышей. Мнимое всемогущество питает уверенность в себе, и игрок начинает как бы заигрывать с проигрышами, делая все более крупные ставки. Он начинает все больше врать, и большая часть его жизни уже занята игрой, в том числе за счет работы, учебы. На этой стадии игрок уже вовлечен в циклический процесс «игра-проигрыш-займ» (играть-проиг-рать-занять-скрыться), и скорость смены циклов только увеличивается. Постепенно подход к игре становится все менее расчетливым, а ставки все более крупными, и в ход идут уже не просто накопления, а многочисленные кредиты в банках и т.п., кроме того, все деньги, полученные в долг, уже никогда не возвращаются.
На этом этапе можно отметить метаморфозу, произошедшую с играющим. Игра становится не одним из видов социальной деятельности, а единственным заслуживающим внимания делом, при котором игрок уже не держит себя в руках, раздражается и полностью отключается от действительности. Постоянная ложь о том, куда делись деньги, ведет к напряжению в семье, где супруги и ближайшие родственники начинают чувствовать себя обманутыми и использованными игроком в целях получения денег. Игрок так привыкает к наличию лжи в своей жизни, что продолжает врать даже по вопросам, не имеющим никакого отношения к его болезни. Он знает, что под угрозой семейные отношения, работа и что он может попасть под уголовную ответственность, но продолжает занимать деньги, постепенно переходя к более незаконным способам добывания денег. Все это делается в ожидании большого выигрыша. На этом этапе R.L. Custer отмечает изменение мотивов вовлечения в игру. Если вначале пути проблемный игрок принимался за игру с целью приятно пощекотать нервы и полу-
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
чить ощущение собственной значимости, то теперь он сбегает в игру от все более возрастающей тревоги и депрессии. Только она приносит облегчение и позволяет забыть о долгах, угрозах со стороны кредиторов и общей негативности ситуации, которую он сам себе создал. Вся его жизнь становится погоней за исчезающими деньгами. Иногда, чувствуя безысходность ситуации, игрок может поделиться со своими друзьями или родственниками своей проблемой, но лишь в надежде на то, что они выручат его новыми суммами денег для отдачи долгов. Если помощь приходит, игрок может, как обещал, на время прекратить игру, но в конце концов свое слово всегда нарушает. К сожалению, финансовая помощь в таких ситуациях не только ослабляет чувство ответственности играющего, но и способствует побуждающему к игре оптимизму и укрепляет ощущение всемогущества. Игроку кажется, что он контролирует ситуацию, и он делает еще большие ставки в надежде на то, что уж следующий-то кон принесет наконец долгожданный выигрыш. Период проигрывания может длиться до 15 лет и заканчивается, как правило, огромным залогом со стороны родственников, исчисляющимся колоссальными денежными суммами.
Последняя стадия в развитии характера патологического игрока - это стадия отчаяния. Отданные, как правило, с помощью родных и близких, долги не останавливают игрока, а вновь укрепляют его в мысли, что в нем есть что-то особенное, что он неуязвим и что, как в случае с выкупом, удача вновь ему поможет выиграть крупную сумму. В результате все это ведет к интенсивности вовлечения в игру, дальнейшему отчуждению от семьи и друзей, новой лжи, незаконным займам и фальшивым чекам, сожалениям, тревожности, паническим атакам и новым рационализациям необходимости больших ставок.
Под конец этой стадии, аналогичной той, что у больных алкоголизмом называется «падение на дно», игрок достигает самого последнего, ограниченного витка спирали, по которой он двигался все это время, когда отсутствие игры сходно для него по ощущениям с отсутствием алкоголя для больных алкоголизмом. Этому сопутствуют разводы, аресты, чувство безысходности, эмоциональные срывы и суицидальные мысли.
Психиатр и специалист по реабилитации R.J. Rosenthal [21, 23] добавил к системе R.L. Custer дополнительную стадию под названием безнадежность. После стадии отчаяния многие игроки осознают, что им никогда не удастся отыграться, и даже относятся к этому индифферентно. Они продолжают играть небрежно, как бы подтверждая каждый раз свое ощущение того, что выиграть невозможно. Игроки на этой стадии просто получают удовольствие от самого процесса игры и играют ради ее самой, бесцельно, до изнеможения.
R.L. Custer считает, что процесс выздоровления можно также разделить на несколько, сменяющих друг друга стадий: критической, восстановления, роста.
Во время критической стадии игрок, как правило, искренне желает помощи. При этом у многих после согласия на лечение наблюдаются головная боль, боль в животе, диарея, холодный пот, тремор конечностей и ночные кошмары. При видимой похожести этих симптомов на обычную реакцию у больных алкоголизмом на воздержание R.L. Custer считает, что такое состояние у больных игроманией связано прежде всего с недосыпанием и развивающимся вследствие этого астеническим синдромом. В наблюдениях R.L. Custer описанные симптомы постепенно исчезают после нормализации сна и активной физической нагрузки.
Следующая стадия - восстановления - включает в себя распределение доходов, оплату счетов, восстановление семьи и доверительных отношений, появление новых интересов и целей, а также такие изменения, как снижение раздражительности, появление способности быть терпеливым и умения расслабляться.
Последняя стадия - роста - характеризуется понижением интереса к игре, восстановлением способности любить и быть любимым, реалистической оценкой ситуации и нахождением способов ее решения, способностью жертвовать чем-то ради других. Для ускорения процесса восстановления семейных отношений R.L. Custer рекомендовал игрокам вступить в общество Анонимных игроков, а супругам игроков - в общество Gamanon.
В ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 2003 по 2007 г. были обследованы 300 лиц с установленным диагнозом «Патологическое влечение к азартным играм» (согласно диагностическим критериям МКБ-10). Проведенное исследование дало основание выделить стадии формирования патологического влечения к азартным играм. Согласно медицинской модели, к ним относятся следующие:
1. Доклиническая стадия: нет четких психопатологических симптомов, имеющиеся нарушения психической деятельности носят стертый (завуалированный) характер, возможно самостоятельное разрешение ситуации с последующим выздоровлением. На данной стадии формирование зависимости можно принять за привычное действие, в то же время подключение условно-рефлекторной составляющей делает привычное действие повторяющимся, затем непосредственно связанным с игрой, и вскоре оно превращается в зависимость от игры. Пусковым механизмом в случае с игровыми автоматами является однообразное, монотонное, многократно повторяющееся нажатие на кнопки, это действие изменяет эмоциональное состояние, усиливает возбуждение от неизвестности и ожидания большого выигрыша (а в части случаев -
26
З.И. Кекелидзе, Н.В. Шемчук
проигрыша). Одновременно с этим эмоционально-поведенческая реакция на игру закрепляется определенными вербальными ассоциациями (звук падающих монет, работающего автомата, голоса крупье). Таким образом, биологическая составляющая проявляется уже на первом этапе формирования болезни, но в поведенческом плане посещение игорных заведений носит эпизодический характер (от случая к случаю), определенного ритма на этой стадии нет.
2. Первая стадия клинической зависимости начинается с появления гедонистического эффекта в результате игры и формирования устойчивого условного рефлекса на игру (с обязательным вовлечением монетарного компонента). Возникает психическая зависимость от игры, выражающаяся навязчивыми мыслями о ней, импульсивым поисковым поведением (как правило, при наличии средств на игру - это поиск времени и места для игры, при отсутствии денег - займы, залоги, мелкие кражи из дома). Вырабатывается четкий ритм посещения игорных заведений, возникает регулярность (с сохранением интервалов, проходящих без игры). На этой стадии появляются эквиваленты физической зависимости (наиболее часто наблюдаются эмоциональная лабильность, склонность к раздражительности, недовольству, появляется ощущение внутреннего дискомфорта), которые возникают в периоды отказа от игры и носят кратковременный и обратимый характер.
3. Вторая стадия клинической зависимости характеризуется четко выраженной психопатологической симптоматикой обсессивно-компульсив-ного расстройства с изменением толерантности (с тенденцией к повышению), потерей контроля и снижением критики к своему состоянию. В эмоциональной сфере возникают аффективные реакции, связанные с игровым поведением (поиск игорного заведения, непосредственно игра, период после игры и период отказа). На высоте патологического влечения в момент игры возникает аффективно-суженное сознание, в случае проигрыша сменяющееся дисфорией и в части случаев приводящее к ориентированному сумеречному помрачению сознания.
4. Стадия структурных изменений личности -происходит утрата тонкой дифференцировки эмоциональных реакций. Эмоции утрачивают свою регулирующую функцию. При общем уплощении эмоционального фона грубые яркие реакции наблюдаются только по отношению к игровой деятельности. Навязчивости приобретают характер психических автоматизмов, носят кратковременный характер и переходят в компульсивные действия. На этой стадии толерантность снижается (ставки уменьшаются). Волевой компонент утрачивается в значительной степени, что приводит к выраженному снижению критики и в целом - к неконтролируемому
поведению. В когнитивной сфере наблюдается снижение интереса к происходящему в окружающей действительности, снижение концентрации внимания, запоминания и воспроизведения. Интеллект в большинстве случаев остается незатронутым, но в силу вышеперечисленных психопатологических изменений пациенты производят впечатление интеллектуально сниженных. Мышление утрачивает индивидуальность. Склонность к магическому, которая в целом характерна для данной группы зависимых, становится на этой стадии развития расстройства более выраженной. Также отмечается склонность к символическому или инфантильному мышлению. В сфере социальных отношений формируется замкнутость, повышается интровер-сия, нарушаются межличностные связи, в том числе и семейные. Все это приводит к социальной дезадаптации, в структуре которой имеется деструктивное и аутоагрессивное поведение (суицидальные попытки, самообвинение и т.д.). Следует отметить, что вышеперечисленные личностные нарушения, вне зависимости от длительности расстройства, при условии адекватной и своевременной медицинской помощи носят обратимый характер. Однако социальная дезадаптация приводит к социальной деградации и потере личностных ориентиров.
Вместе с тем такие социальные факторы, как злоупотребление алкоголем, осложнения отношений с окружающими, смерть близких или развод, рождение ребенка, тяжелые заболевания или иные угрожающие жизни обстоятельства, карьерные неудачи и, что удивительно, карьерный рост могут ускорять или замедлять развитие болезни. Особое внимание необходимо уделить такому факту, как наличие в анамнезе у большинства больных игрома-нией перенесенных психогений, перерастающих в стрессовые расстройства, расстройства адаптации (например, у мигрантов), ПТСР (у участников боевых действий, терактов, сотрудников спецподразделений, представителей опасных профессий).
Независимо от личностной предиспозиции и социальных факторов формирование расстройства происходит в соответствии с приведенными выше стадиями. Однако темп нарастания симптомов у страдающих патологическим влечением к азартным играм различный, данная патология как психическое расстройство может развиваться стремительно - за 1-2 года наступает полная социальная дезадаптация больного, и в этом случае течение болезни необходимо считать злокачественным. Однако нередки случаи, когда путь от малых ставок до полного финансового краха может занимать 10 лет и более.
Существует прямая зависимость прогредиентности течения заболевания от возраста, в котором возникает зависимость от азартных игр - чем моложе индивидуум, тем быстрее развивается патология, и ее течение носит более злокачественный характер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Литература
1. Бондаренко С.Н.,Дудко Т.Н. Особенности клиники и лечебно-реабилитационного процесса у больных игровой зависимостью // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Нац. науч. центра наркологии. - М., 2005. - С. 35-36.
2. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. - Ростов н/Д, 2002. - 35 с.
3. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Коваленко В.С. и др. Подход к пониманию патогенегеза патологического гемблинга // Игровая зависимость: мифы и реальность: Материалы меж-дунар. науч. конф. - М., 2006. - С. 23-30.
4. Даренский И.Д. Зависимость от азартных игр // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Нац. науч. центра наркологии. - М., 2005. - С. 44-45.
5. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. - 2005. - № 1. - С. 65-77.
6. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм -новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - № 1. - С. 52-56.
7. Зайцев В.В, Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. - Нева, 2003. - 125 с.
8. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психопатологических расстройств у лиц зависимых от игры // Сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Бехтерев и современная психология». - Казань, 2005. - С. 152-154.
9. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Клиника и динамика психических расстройств у лиц с патологической зависимостью от азартных игр // Игровая зависимость: мифы и реальность: Материалы междунар. науч. конф. - М., 2006. - С. 23-30.
10. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. - М.: Медпрес-информ, 2003. -С. 176-194.
11. Ханыков В.В. Рисполепт в лечении игровой зависимости // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Нац. науч. центра наркологии. -М., 2005. - С. 107-108.
12. Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Распространенность расстройств влечений в городской популяции // Сборник научных трудов / Под ред. Ю.А. Александровского. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2001. - С. 95-105.
13. Aasved M.J. The Biology of Gambling. - Springfield, 2003. -356 p.
14. Grant J.E., Potenza M.N. Pathological gambling. - Am. Psy-chiatr. Publishing, P. 25-28.
15. Custer R.L., Craig R.J., Baker S.L. Gambling and addiction. -Springfield, 1982.
16. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. - 1984. - Vol. 45. - P. 35-38.
17. Custer P., Linnoil M., Loren V., Ro A. Personality factors and pathological gambling // Acta Psychiatr. Scand. - 1989. -Vol. 80, N 1. - P. 37-39.
18. Hardoon K.K., Derevensky J.L, Gupta R. Report to the Ontario Problem Gambling Research Centre. - Montreal, 2002.
19. Hollander E., Buchalter A.J, DeCaria C.M. Pathological gambling // Psychiatr. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 23, N 3. - P. 629-642.
20. Lesieur H.R., Blume S.B. Evaluation of patients treated for pathological gambling in a combined alcohol, substance abuse, and pathological gambling treatment unit using the Addiction Severity Index // Br. J. Addict. - 1991. - Vol. 86. -P. 1017-1028.
21. Potenza M.N. The neurobiology of pathological gambling // Semin. Clin. Neuropsychiatry. - 2001. - Vol. 6, N 3. -P. 217-226.
22. Rosenthal R.J. The psychodynamics of pathological gambling: A review of the literature // The Handbook of Pathological Gambling. - Springfield: Charles C. Thomas, 1987. - P. 41-70.
23. Rosenthal R.J., Shaffer H.J., Stein S.A. et al. Compulsive gambling: Theory, research, and practice. - Lexington: Lexington Books, 1989. - P. 101-125.
24. VolbergR.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies. - 1996. - Vol. 12. - P. 111-128.
28
