CC BY
439
В практику педиатра
Л.И. Кафарская, М.Л. Шуникова, Б.А. Ефимов, А.Н. Шкопоров, Ю.М. Голубцова, Ю.А. Сигова
Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
Особенности формирования микрофлоры у детей раннего возраста и пути ее коррекции с помощью пробиотиков
Контактная информация:
Кафарская Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, тел.: (495) 434-17-66, е-mail: likmed@mail.ru Статья поступила: 02.12.10 г., принята к печати: 10.03.2011 г.
Статья освещает актуальную проблему видового состава биоценоза кишечника ребенка в разные возрастные периоды его жизни. Многочисленные исследования свидетельствуют, что видовой состав кишечной микрофлоры формируется в течение длительного времени, различается у детей разного возраста и характеризуется высоким уровнем не только анаэробной микрофлоры, но и аллохтонных бактерий. Известно, что созревание иммунной системы происходит при контакте новорожденного с бактериальными и пищевыми агентами, в том числе при участии бактерий нормальной микрофлоры кишечника, обладающих иммуномодулирующими свойствами. Учитывая данные литературы и результаты собственных исследований, авторы дают рекомендации по оптимизации применения пробиотических препаратов.
Ключевые слова: микрофлора кишечника, пробиотические штаммы, дети.
Нормальная микрофлора толстого кишечника человека представляет собой сложную экосистему, которая находится в динамическом равновесии и включает сотни видов и штаммов бактерий, активно воздействующих на интестинальную и системную физиологию человека. Формирование микрофлоры новорожденного ребенка начинается сразу после рождения и продолжается в течение длительного времени (все периоды физиологической адаптации). Изменение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у детей раннего возраста связано со многими факторами: постепенное изменение диеты (переход от естественного вскармливания к адаптированным продуктам детского питания, затем — к пищевым продуктам для взрослых),
созревание системы общего и локального иммунитета с переходом от «наивного» состояния к «обученному» под влиянием постоянной антигенной стимуляции [1]. Кишечная микрофлора представлена множеством видов бактерий и выполняет ряд чрезвычайно значимых для организма хозяина функций. Одна из важнейших — создание противоинфекционной защиты, которая осуществляется с помощью механизмов колонизационной резистентности. Колонизационная резистентность обеспечивается способностью некоторых представителей нормальной микрофлоры прикрепляться к рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, препятствуя, таким образом, адгезии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов — возбудите-
L.I. Kafarskaya, M.L. Shunikova, B.A. Efimov, A.N. Shkoporov, Y.M. Golubtsova, Y.A. Sigova
Russian State Medical University, Moscow
Features of microflora formation in young children and its correction with probiotics
The article covers the problem of current importance concerning the child bowel biocenosis species composition in different age periods of a child life. Numerous studies indicate that the species composition of the intestinal microflora is being formed during a long time. It is different in children depending on their age and is characterized by the high levels of not only the anaerobic microflora, but also allochthonous bacteria. It is known that the maturation of the immune system occurs during the newborn contacts with the bacterial and food agents, including bacteria of the normal intestinal flora, have immunomodulatory properties. Considering literature data and results of their own research, the authors provide recommendations for the optimizing use of probiotic preparations.
Key words: intestinal microflora, probiotic strains, children.
лей инфекционных болезней. Антагонистическая активность бактерий-комменсалов, направленная против экзогенной микрофлоры, основывается на различных биохимических механизмах: продукции антимикробных соединений, лантибиотиков, бактериоцинов, а также органических кислот [2]. Молочная и уксусная кислоты — основные органические кислоты, они снижают рН в желудочно-кишечном тракте, оказывают бактериоста-тическое действие. Представители нормальной микрофлоры принимают участие в неспецифической стимуляции гуморального и клеточного иммунитета.
До недавнего времени для изучения качественных и количественных параметров микрофлоры использовали исключительно культуральные методы. Однако, активное внедрение молекулярно-генетических технологий в практику микробиологических исследований позволило получить новую информацию о существовании некультиви-руемых групп микроорганизмов и более детально изучить состав интестинальной микрофлоры у людей разного возраста. Так, при исследовании динамики формирования кишечной микрофлоры у двух здоровых новорожденных близнецов с помощью мониторинга 16S рибосомальной ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) было показано, что в фекальной микрофлоре одного ребенка, находившегося на грудном вскармливании, в первый день после рождения в кишечнике доминировали бактерии вида Escherichia coli и в небольшом количестве — Veillonella dispar. Бифидобактерии и энтерококки выявлялись с 3-го дня жизни и доминировали до 8-го дня. В дальнейшем наблюдалось присоединение других стрептококков, руминококков и клостридий. На 15-й день были идентифицированы виды Enterobacter aerogenes и Veillonella atypical, примерно на 30-й день — виды, сходные с Clostridium neonatale. На 33-й день в образцах был идентифицирован вид Bifidobacterium breve. Микрофлора ребенка до 3,5 месяцев состояла преимущественно из бифидобактерий, клостридий, энтеробак-теров и руминококков. В период грудного вскармливания у обоих детей с разной периодичностью выявлялись ампликоны стрептококков и энтерококков, Ruminococcus, Clostridium, Enterobacter [3].
Применение группо- и родоспецифических праймеров для количественной детекции бактериальной ДНК (ПЦР в реальном времени) показало, что преобладающими группами микроорганизмов в интестинальной микрофлоре у взрослых людей являются Clostridium coccoides, подгруппа Clostridium leptum, группа Bacteroides fragilis, Bifidobacterium и Atopobium [4]. Таким образом, методы ПЦР позволяют определять сроки формирования бифидофлоры (с третьего дня жизни) и выявлять некуль-тивируемые бактерии. Существенная часть облигатной микрофлоры кишечника здорового человека сформирована за счет бифидобактерий. В толстой кишке у детей бифидобактерии являются основной группой сахаролити-ческих бактерий и составляют до 95% общей популяции микроорганизмов. У взрослых людей в количественном отношении бифидобактерии уступают только бактериям классов Bacteroidetes и Clostridia. В норме количество бифидобактерий у детей составляет 1010-1011 КОЕ/г, а у взрослых — 109-1010 КОЕ/г [5].
Бифидобактерии (род Bifidobacterium) — грамположи-тельные полиморфные палочки, неспорообразующие, неподвижные, каталазонегативные, в большинстве случаев — строгие анаэробы; отличаются высоким процентным содержанием пар гуанин-цитозин в геномной ДНК; принадлежат семейству Bifidobacteriaceae, порядку Bifidobacteriales, подклассу Actinobacteridae, классу Actinobacteria. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты, витамины группы К, тиамин, рибофлавин, никотиновую, пантотеновую, фолиевую кислоты, пиридоксин и цианокобаламин, которые всасываются в кишечнике. Кроме того, участвуют в расщеплении солей желчных кислот и оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника. Экспериментально было показано, что бифидобактерии обладают способностью ингибировать процессы канцерогенеза кишечника, печени и молочных желез, индуцированных мутагенами пищевого происхождения. Обнаружено, что некоторые штаммы бифидобактерий, выделенные из кишечника новорожденных, способны к продукции конъюгированной линолевой кислоты (КЛК), представляют собой смесь частично гидрогенизирован-ных (c/s9trans11 и trans10c/s12) производных линолевой кислоты — промежуточных продуктов в биохимическом пути восстановления линолевой кислоты в стеариновую. Установлено, что данные вещества обладают иммуномодулирующими, антиканцерогенными и антиатеросклеро-тическими свойствами [6].
Бифидобактерии составляют важную часть аутохтонной микрофлоры кишечника человека. Это подтверждается высоким популяционным уровнем бифидобактерий, достигающим в норме 1010-1011 КОЕ/г (у взрослых — 109-1010 КОЕ/г), и способностью человеческого организма селективно стимулировать их размножение.
До сих пор данные о видовых и штаммовых изменениях, происходящих в составе бифидофлоры человека по мере взросления, остаются ограниченными. Возрастная динамика видового состава бифидобактерий в последние годы изучается с использованием молекулярно-генетических методов для типирования бактерий [7].
Применение новых технологий позволило изменить наши представления о видовом составе бифидобактерий. При помощи классических бактериологических методов уже было установлено, что часто встречающимися видами в микрофлоре кишечника взрослого человека являются Bifidobacterium adolescentis и B. longum, а у детей первых месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, — B. infantis и B. breve. Исследования с использованием самых современных методов идентификации (ПЦР, секвенирование генов 16SрРНК и метода «молекулярного штрих-кода»), проведенные в нашей лаборатории, показали, что доминирующими видами бифидобактерий у детей в возрасте 8-16 месяцев являются B. longum и B. bifidum (частота встречаемости — 75,9 и 51,7%, соответственно). Реже определялись B. catenulatum (20,7%), B. breve (20,7%),
B. adolescentis (10,3%), B. dentium (6,9%), B. animalis (13,8%). Большинство детей оказалось носителями нескольких доминантных штаммов (2,45 ± 0,23), принадлежащих к различным видам (в среднем 2 ± 0,17).
По прошествии 5-летнего периода наблюдения бифи-дофлора в той же группе обследованных детей претерпела значительные изменения как видового, так и штаммового состава. Наряду c B. longum (87,5%) существенно больший вес приобрели виды B. adolescentis (62,%) и B. catenulatum (50%), а B. bifidum — снизились (37,5%). У большей части обследованных произошла смена доминантных штаммов. В то же время у некоторых детей были обнаружены генетически тождественные штаммы как при первичном, так и повторном исследовании [8-10].
Лактобациллы относятся к порядку Lactobacillales, семейству Lactobacillaceae, роду Lactobacillus. Лактобациллы так же, как и бифидобактерии, относятся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Однако, частота их обнаружения у детей в фекалиях на ранних этапах физиологической адаптации значительно ниже.
В наших исследованиях установлено, что только у 66,6% детей кишечник был колонизирован лактобациллами в первом полугодии жизни [11].
Некоторые авторы указывают, что лактобактерии выявляются лишь у 45-47% детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни. В последующем частота их выявления возрастает, хотя и подвержена существенным колебаниям.
У здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, лактобактерии обнаруживаются в количестве 106-107 КОЕ/г. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, уровень этих микроорганизмов выше — 108 КОЕ/г. Качественный и количественный состав лактобактерий, возможно, в большей степени зависит от контроля со стороны иммунной системы организма человека по сравнению с менее иммуногенными бифидобактериями.
К концу первого месяца жизни бактероиды обнаруживаются только у 35% детей, уровень их составляет 109 КОЕ/г. В последующем частота обнаружения бактероидов возрастает до 48% у детей в возрасте 2 месяцев и 59% — у детей в возрасте 5-6 месяцев жизни. Бактероиды, колонизирующие кишечный тракт человека, обладают выраженными гликофильными свойствами, которые проявляются в способности к ферментации непереваривающихся человеком полисахаридов, входящих, например, в состав пищевых волокон растительного происхождения. Введение овощного прикорма (по сути — селективный фактор роста для бактероидов) приводит к ускоренной колонизации бактероидами толстой кишки ребенка.
Клостридии в кишечнике новорожденных появляются к 6-7 дню жизни и могут достигать уровня 106-107 КОЕ/г в исследуемом материале.
Нередко можно обнаружить Clostridium difficile и
C. perfringens, способных вырабатывать энтеротоксины.
В результате изучения качественного и количественного состава бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, было выявлено всего 20 различных видов энтеробактерий. Преобладающими видами были E. coli, при этом со значительной частотой у детей обнаруживались эшерихии со сниженными ферментативными свойствами, а также штаммы, способные продуцировать гемолизины.
В нашей работе также было выявлено высокое содержание дрожжеподобных грибов рода Candida в испражнениях детей в возрасте 1-2 лет.
К концу первого года жизни по мере созревания иммунной системы ребенка происходит частичная или полная элиминация условно-патогенных бактерий. Таким образом, для детей раннего возраста характерны высокие уровни и частота выявления не только бифидобактерий, энтерококков, типичных эшерихий, но и бактерий, относящихся к условно-патогенным группам [11]. Особенности микробиоценоза кишечника ребенка связаны с состоянием его защитных систем, которые на протяжении долгого времени после рождения остаются функционально незрелыми. Слизистая оболочка младенцев также не способна к выработке собственных секреторных иммуноглобулинов. Число IgA-синтезирующих плазматических клеток слизистой оболочки тонкой кишки приближается к таковому у взрослых людей только ко второму году жизни. Созревание иммунной системы происходит при контакте новорожденного с бактериальными и пищевыми аллергенами, в том числе участии бактерий нормальной микрофлоры кишечника, обладающих иммуномодулирующими свойствами. У бифидобактерий этот эффект связан с их способностью к индукции синтеза некоторых про- и противовоспалительных цитокинов [12, 13].
Таким образом, один из важнейших показателей здоровья ребенка — высокий уровень бифидофлоры. Именно бифидобактерии представляют наиболее значимую составляющую пробиотических бактерий.
Последние годы отмечены значительными достижениями в области филогенетической систематики и таксономии в бактериологии, которые стали возможными благодаря разработке технологий секвенирования ДНК и созданию обширных баз данных нуклеотидных последовательностей генов 16S рРНК различных бактерий [14-16].
На основании анализа нуклеотидных последовательностей генов 16S рРНК виды и B. longum и B. infantis были объединены в один вид B. longum, а B. lactis и B. animalis — в вид B. animal. Относительно недавно проведено секвенирование генома бифидобактерий B. breve UCC 2003 и B. longum в биотип longum [17]. Анализ особенностей генома бифидобактерий показал выраженную филогенетическую и экологическую адаптацию бифидобактерий к интестинальной экологической нише. Обнаружено большое количество генов, детерминирующих катаболизм поли- и олигосахаридов. Некоторые из этих углеводных субстратов, по-видимому, являются неперевариваемыми растительными полимерами, другие — гликопротеинами и гликоконъюгатами, синтезирующимися непосредственно кишечными эпи-телиоцитами. Способность к утилизации многочисленных сложных углеводов, скорее всего, необходима для эффективной персистенции бифидобактерий в просвете кишечника и их способности к продуктивной конкуренции с условно-патогенной флорой [17].
Использование молекулярно-генетических методов позволило продемонстрировать, что у большинства индивидуумов популяция фекальных бифидобактерий сфор-
мирована за счет нескольких предоминантных штаммов одного или разных видов, и что эти доминантные штаммы имеют выраженную тенденцию к длительному персисти-рованию в кишечнике данного индивидуума.
В ходе повторного бактериологического обследования группы здоровых детей нами была выявлена персистен-ция штаммов В. \ongum в течение 5-летнего периода. Было высказано предположение, что подобная консервативность штаммового состава кишечных бифидобактерий связана с отбором наименее иммуногенных для конкретного индивида штаммов, что, в свою очередь, определяется генетическими особенностями конкретного человека. Были охарактеризованы многие гены бифидобактерий, вовлеченные в пути биосинтеза незаменимых аминокислот и витаминов. Однако наиболее значимым оказалось открытие генов, возможно, участвующих в реципрокном взаимодействии с организмом человека. Среди них — гены, кодирующие потенциальные белковые адгезины: гликопротеин-связывающие фимбрии и белок М [18].
Обнаружение гена-ингибитора сериновой протеазы, возможно, имеет значение для иммуномодулирующего эффекта бифидобактерий или предотвращения их элиминации иммунной системой организма хозяина.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что видовой состав кишечной микрофлоры формируется в течение длительного времени, причем имеет
выраженные возрастные особенности. Значительным образом изменяется видовой состав, в частности, и бифидобактерий у детей различных возрастных групп и взрослых людей. Эти данные должны учитываться при отборе перспективных пробиотических штаммов для создания новых пробиотиков или их использовании в медицине или пищевой промышленности [19].
Из-за благотворного влияния на здоровье человека, бифидобактерии стали обычной культурой, добавляемой во многие ферментируемые молочные продукты, а также в состав многих препаратов-пробиотиков, являющихся частым компонентом в наборах терапевтических средств комплексного лечения различных заболеваний [20]. Использование лактобацилл в качестве основы для пробиотических штаммов имеет давнюю историю — со времен И. И. Мечникова. Различные штаммы лактобацилл традиционно применяют в производстве многих видов кисломолочных продуктов и медицинской практике. Lactobacillus rhamnosus GG — один из наиболее изученных и перспективных штаммов лактобацилл; выделен из кишечника здорового человека; описан и запатентован в США еще в 1985 г. Шервудом Горбачом и Барри Голдиным. В 2009 г. был секвенирован геном L. rhamnosus GG. Штамм L. rhamnosus GG в полной мере соответствует понятию «идеальный штамм»: устойчив к действию кислоты, желчи, панкреатических ферментов, проявляет высокую авидность к эпителиоцитам кишеч-
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
ника. Вместе с тем, персистируя в пищеварительном тракте человека, в большей степени обнаруживает свойства не аутохтонного, а транзиторного микроорганизма. I. гЬэтповиэ GG оказывает исключительно позитивный эффект на иммунную систему пищеварительного тракта. Увеличивает количество ^ и других иммуноглобулин-секретирующих клеток в слизистой оболочке кишечника, стимулирует локальную продукцию и реализацию интер-феронов, способствует транспорту антигенов в лимфоидные клетки Пейеровых бляшек. Этот штамм был впервые успешно применен для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью, кишечник которых был конта-минирован ванкомицин-резистентными энтерококками. Штамм I. гЬэтповиэ GG зарекомендовал себя как пробиотический, снижающий риск развития ротавирусной диареи у детей. Многолетние клинические испытания показали, что он также снижает риск развития атопических состояний у детей.
Сфера применения пробиотических средств постоянно расширяется, и, помимо педиатров и гастроэнтерологов, их стали активно изучать аллергологи и дерматологи. Требования, предъявляемые к современным пробиотическим препаратам, достаточно высоки. Штаммы, входящие в их состав, должны быть хорошо изучены, фено- и генотипически классифицированы, устойчивы к действию пищеварительных ферментов, желчи, обладать хорошими адгезивными возможностями и др. Кроме того, при подборе пробиотика необходимо учитывать возрастные особенности качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, видовой состав пробиотических микроорганизмов; анализировать информацию о мета-
болической активности пробиотических штаммов, т. к. с ней могут быть связаны иммунобиологические и клинические эффекты каждого штамма, входящего в состав препарата. Выбор и назначение пробиотика, содержащего бифидобактерии, должны осуществляться со знанием и учетом возрастных особенностей смены доминирующих видов в тех или иных группах пациентов.
В Российской Федерации зарегистрировано и широко используются как монокомпонентные, так и поликом-понентные пробиотические препараты отечественного и зарубежного производства.
Пробиотические комплексы Бифиформ разработаны для детей различных возрастных групп и взрослых. В этих комплексах с учетом возрастных особенностей предусмотрены специальные формы выпуска, а именно: Бифиформ Бэби — капли для детей с первых дней жизни, Бифиформ Малыш — саше для детей 1-3 лет, Бифиформ Комплекс (комбинация пребиотика инулина и 3 пробиотических штаммов) — для детей с 11 лет и взрослых, а также Бифиформ капсулы — для взрослых и детей с 2 лет.
Совсем недавно появилось лекарственное средство для детей с 3 лет — Бифиформ Кидс, созданный на основе изученной и доказавшей свою эффективность и безопасность комбинации пробиотических штаммов Lactobacillus GG (LGG) — 109 КОЕ и B. lactis (BB12) — 109 КОЕ и витаминов группы B.
Наши исследования, как и данные зарубежных ученых, еще раз подтвердили необходимость тесного взаимодействия специалистов фундаментальных и клинических дисциплин (микробиологов, педиатров и терапевтов) для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gronlund M. M., Arvilommi Н., Kero P et al. Importance of intestinal colonisation in the maturation of humoral immunity in early infancy: a prospective follow up study of healthy infants aged 0-6 months // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. еd. — 2000; 83: 186-192.
2. Collado M. C., Hen^ndez M., Sanz Y. Production of bacteriocin-like inhibitory compounds by human fecal Bifidobacterium strains // J. Food. Prot. — 2005; 68 (5): 1034-1040.
3. Favier C. F., Vaughan E. E., De Vos W. M., Akkermans A. D. Molecular monitoring of succession of bacterial communities in human neonates // Appl. Environ. Microbiol. — 2002; 68: 219-226.
4. Matsuki T., Watanabe K., Fujimoto J. et al. Use of 16S rRNA gene-targeted group-specific primers for real-time PCR analysis of predominant bacteria in human feces // Appl. Environ. Microbiol. — 2004; 70 (12): 7220-7228.
5. Ефимов Б. А. Микроэкология кишечника человека, коррекция микрофлоры при дисбиотических состояниях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Москва, 2005. — 48 с.
6. Pariza M. W., Park Y., Cook M. E. The biologically-active isomers of conjugated linoleic acid // Prog. Lipid. Res. — 2001; 40: 283-298.
7. Masco L., Huys G., Gevers D. et al. Identification of Bifidobacterium species using rep-PCR fingerprinting // Syst. Appl. Microbiol. — 2003; 26 (4): 557-563.
8. Шкопоров А. Н., Ефимов Б. А., Володин Н. Н., Кафарская Л. И. Бифидобактерии: традиционный взгляд и современные генетические исследования // Вопросы практической педиатрии. — 2007; 2 (5): 76-79.
9. Шкопоров А. Н., Кафарская Л. И., Афанасьев С. С. и др. Молекулярно-генетический анализ видового и штаммового разнообразия бифидобактерий у детей раннего возраста // Вестник Российской АМН. — 2006; 1: 45-50.
10. Shkoporov A. N., Efimov B. A., Khokhlova E. V. et al. Application of several molecular techniques to study dominant Bifidobacterium spp. strains in healthy children / Second International Symposium
on Propionibacteria and Bifidobacteria: Dairy and Probiotic Applications. — Wadahl, 2007.
11. Кафарская Л. И., Ефимов Б. А., Постникова Е. А., Донских Е. Е. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста // Детские инфекции. — 2006; 5 (1): 6-11.
12. Salminen S. et al. Stimulation of the secretion of proinflammatory cytokines by Bifidobacterium strains // Microbiol. Immunol. — 2002; 46 (11): 781.
13. Li M. C., He S. H. IL10 and its related cytokines for treatment of inflammatory bowel disease // World. J. Gastroenterol. — 2004; 10 (5): 620-625.
14. Wang X., Ahrne S., Jeppsson B., Molin G. Comparison of bacterial diversity along the human intestinal tract by direct cloning and sequencing of 16S rRNA genes // FEMS Microiol. Ecol. — 2005; 54: 219-231.
15. Satokari R. M. Vaughan E. E., Smidt H. et al. Molecular approaches for the detection and identification of bifidobacteria and lactobacilli in the human gastrointestinal tract // Syst. Appl. Microbiol. — 2003; 26 (4): 572-584.
16. Satokari R. M., Vaughan E. E., Akkermans A. D. et al. Bifido-bacterial diversity in human feces detected by genus-specific PCR and denaturing gradient gel electrophoresis // Appl. Environ. Microbiol. — 2001; 67 (2): 504-513.
17. Schell M. A., Karmirantzou M., Snel B. et al. The genome sequence of Bifidobacterium longum reflects its adaptation to the human gastrointestinal tract // Proc. Natl. Acad. Sci. — 2002; 99 (22): 14422-14427.
18. MacConaill L. E., Fitzgerald G. F., van Sinderen D. Investigation of protein export in Bifidobacterium breve UCC2003 // Appl. Environ. Microbiol. — 2003; 69 (12): 6994-7001.
19. Gupta V., Garg R. Probiotics // Journal Indian Association of Medical Microbiology. — 2009; 27 (3): 202-209.
20. He F., Morita H., Ouwehand A. C. et al. Lynch Probiotic manipulation of the gastrointestinal microbiota // Gut. Microbes. — 2010; 1 (5): 335-338.
