CC BY
42
© Коллектив авторов, 2007
Н.В. Болотова, С.В. Лазебникова, А.П. Аверьянов
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета, РФ
Статья посвящена изучению частоты встречаемости и структуры метаболического синдрома (МС) у детей и подростков с ожирением, роли преморбидных факторов и особенностей вскармливания на первом году жизни в его развитии. Установлено, что формирование МС начинается в раннем детском возрасте. Показано, что сроки манифестации и тяжесть клинических проявлений МС зависят от степени наследственной отягощенности. Искусственное вскармливание и раннее введение прикорма могут рассматриваться как факторы риска МС.
The paper is dedicated to study of metabolic syndrome (MS) incidence and structure in obese children and adolescents. Authors investigated role of premorbid factors and feeding in infancy in MS development. They showed that MS forming began in early childhood; and age of MS clinical manifestation and its severity depended on degree of positive family history. Formula feeding and early beycost can be considered as risk factors of MS.
В настоящее время в литературе активно обсуждается проблема метаболического синдрома Х (МС). Эта патология представляет собой комплекс сцепленных метаболических нарушений, способствующих развитию и прогрессированию ряда сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (СД2). Данный симптомокомплекс включает в себя тканевую инсулинорезистентность (ИР) с последующей компенсаторной гиперинсулине-мией (ГИ) и нарушением толерантности к углеводам, дислипидемию (ДЛ), нарушения в системе гемокоагуляции, гиперурикемию (ГУ), артериальную гипертензию (АГ) и абдоминальное ожирение (О). ИР является патофизиологической основой и объединяющим фактором большинства симптомов, описываемых в рамках МС [1]. Актуальность проблемы обусловлена как ростом распространенности, так и ее социальной значимостью, поскольку нарушения, объединенные в МС, существенно влияют на продолжительность жизни и смертность молодого населения во всем мире. Практически все составляющие МС являются установленными факторами риска сердечнососудистых заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие [2, 3].
Ранее считалось, что МС - это удел людей среднего и пожилого возраста. Однако, проведенные под эгидой Американской Ассоциации Диа-бетологов исследования свидетельствуют о том, что эта нозология демонстрирует устойчивый рост среди детей и подростков. Так, по данным ученых из Университета Дж. Вашингтона (Сиэтл) в период с 1994 по 2004 гг. частота МС среди подростков возросла с 4,2% до 6,4% [4]. Нарушения, объеди-
ненные рамками МС, длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД2, АГ и атеросклеротических поражений сосудов.
На сегодняшний день в России проведены лишь единичные исследования проявлений МС в детской и подростковой популяциях. Между тем, растущая распространенность О у детей и подростков, а также высокая частота нарушений углеводного и жирового обмена на фоне О обусловливают актуальность изучения МС именно в этой возрастной группе. По данным международной рабочей группы ВОЗ по ожирению, проблема лишнего веса отмечена у 10-30% подростков ряда стран мира [4]. В нашей стране О определяется у 8% мальчиков в возрасте от 12 до 18 лет и около 10% девочек того же возраста [5]. Поэтому своевременное выявление групп риска и ранняя диагностика МС среди детей и подростков с избыточной массой тела позволят более эффективно решать проблему профилактики вышеуказанных осложнений.
Целью настоящего исследования являлось изучение частоты встречаемости МС у детей и подростков с О, особенностей клинического течения, влияния наследственности, особенностей вскармливания и премор-бидного фона на сроки и тяжесть его формирования.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленной цели было обследовано 100 детей и подростков в возрасте 6-17 лет с диагнозами: конституционально-экзогенное О (п=43), гипоталамический нейроэндокринный синдром пубертатного периода (п=54) и церебраль-
ное О (n=3). Основную группу составили пациенты с О (индекс массы тела (ИМТ) >95-го процентиля для данного возраста и пола), поскольку данный клинический признак является «специфическим маркером» МС и одним из основных его компонентов.
С целью установления диагноза использовали следующие клинические методы: сбор данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни, включающего изучение наследственной отягощенности, преморбидного фона, течения анте- и неонатального периодов жизни, характера вскармливания на первом году. Оценивали антропометрические параметры (рост, масса тела, окружность талии и бедер), производили расчет ИМТ (кг/м2). Для определения характера распределения жира определяли соотношение объема талии (ОТ, см) к объему бедер (ОБ, см). При соотношении ОТ/ОБ >0,85 у девочек и >0,9 у мальчиков констатировали абдоминальную форму О [5, 6]. АД измеряли на правой руке и считали повышенным, если при трехкратном измерении оно превышало 95-й про-центиль для данного возраста и пола [7].
Лабораторное обследование включало определение параметров липидограммы с исследованием уровней холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности, ли-попротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов, расчетом индекса атерогенности. Состояние углеводного обмена оценивали по результатам стандартного перорального теста толерантности к глюкозе. Нагрузка составляла 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) в 300 мл воды. Кровь из вены брали натощак, через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы. Одновременно исследовали содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови. Результаты интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) для стандартного двухчасового теста толерантности к глюкозе. Состояние чувствительности периферических тканей к инсулину (наличие или отсутствие ИР) оценивали непрямым методом по отношению содержания глюкозы в венозной крови натощак (в ммоль/л) к содержанию базального инсулина в крови (в мкЕД/мл) и расчетом индекса НОМА=Go • INSo/22,5, где: Go - концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л), INSo - концентрация инсулина в сыворотке натощак (мкЕД/мл). ИР фиксировали, когда индекс НОМА превышал 3 усл. ед. [4]. В комплекс исследований входила оценка показателей коагулограммы, уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.
В контрольную группу включили 30 детей и подростков с нормальной массой тела.
Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью прикладной программы XL Statistics (R. Carr, 1997). Распределение признаков в исследуемых группах сопоставляли с использованием точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
После комплексного клинико-лабораторного обследования всех наблюдаемых больных нали-
чие периферической ИР было доказано у 53 пациентов. С учетом ее ключевой роли в формировании МС, сочетания компонентов рассматривали только у лиц с доказанной ИР. Одновременное наличие 6 признаков МС расценивали как тяжелую форму, 4-5 симптомов - средней тяжести, а наличие 3 признаков считали легкой формой МС.
Наличие МС в виде сочетания 6 признаков (О, АГ, ГУ, ИР, ДЛ, ГД) установлено у 13 детей (24,5%).
Наиболее обширной (24-45,3%) была группа больных, у которых констатирована пентада МС. Сочетание АГ, О, ИР, ДЛ и ГК имели 20 детей (37,7%). Комбинацию АГ, ДЛ, ГУ, О и ИР установили у 2 больных (3,7%). Наиболее редкими явились сочетания АГ, ГУ, ГК, О, ИР - у одного пациента (1,8%) и ДЛ, ГК, ГУ, О и ИР - также у одного больного (1,8%).
Менее многочисленной (12 человек - 22,6%) явилась группа больных, у которых отмечено 4 компонента МС в следующих сочетаниях: ДЛ, ГК, О, ИР - 7 человек (13,2%); АГ, ГК, О, ИР -4 человека (7,5%); АГ, ГУ, О, ИР - один больной (1,8%). И лишь 4 человека (7,6%) имели 3 составляющие МС: ГК, О, ИР - 3 человека (5,3%) и ДЛ, О, ИР - один больной (1,8%).
Максимальные изменения метаболических параметров встречались в возрасте 11-17 лет, т.е. в периоде полового созревания. Самому младшему пациенту с установленным МС было 6 лет.
Наиболее легкие формы МС (3 симптома) встречались с одинаковой частотой как у детей младшего школьного возраста, так и в старших возрастных группах, составив 1,9-3,7%. Нарастание тяжести проявлений МС четко коррелировало с возрастом: к моменту разгара пубертатного периода регистрировались тяжелые варианты МС с частотой 5,7-15,2%.
Одной из задач исследования было изучение факторов риска развития МС. Нами детально изучены наследственность, особенности анте- и перинатального анамнеза, неблагоприятные факторы пре-морбидного периода у детей с МС и без него и проведены параллели с тяжестью МС. Среди наследственных факторов учитывалось наличие заболеваний, имеющих этиопатогенетическую связь с МС.
Проведенный анализ (табл. 1) показал, что отягощенная наследственность по О была выявлена в 70% случаев; по материнской линии в 2 раза чаще, чем по линии отца. Наличие СД2 имелось в генеалогической легенде у 15-41% пациентов с МС, лишь у лиц с его тяжелыми и среднетяжелы-ми формами. Гипертоническая болезнь (ГБ) у матери встречалась в среднем в 7 раз чаще, чем у отца в группе с наиболее тяжелыми проявлениями МС и имелась у половины (53%) матерей данной группы детей. При таких наследственных заболеваниях, как ГБ у родственников, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сочетание ИБС и ГБ, СД2, О у обоих родителей, у детей встречались наиболее тя-
ГБ - гипертоническая болезнь сердца, ИБС - ишемическая болезнь сердца; достоверность различия: 1 при сравнении показателей у больных с тяжелой и среднетяжелой формой МС, 2) при сравнении показателей у больных с тяжелой и легкой формой МС,3) при сравнении показателей у больных со среднетяжелой и легкой формой МС.
Таблица 1
Частота выявления наследственной отягощенности у детей с МС
Нозология Частота, %
Тяжелая форма МС (1) п=13 Среднетяжелая форма МС (2) п=36 Легкая форма МС (3) п=4
Ожирение у матери 69 1), 2) 83 3) 50
Ожирение у отца 38 2) 45 3) 25
Ожирение у обоих родителей 23 29 -
Ожирение у других родственников 92 2) 83 3) 50
Сахарный диабет 2-го типа 15 1) 41 -
ГБ у матери 53 1) 25 -
ГБ у отца 7 4 -
ГБ у родственников 84 1) 54 -
ИБС 53 1) 25 -
Онкозаболевания 60 1), 2) 40 25
Ожирение+ГБ 69 1) 33 -
Ожирение+СД2 20 16 -
Ожирение+ИБС+ГБ 38 1) 8,3 -
желые формы МС. В своем исследовании мы обнаружили высокую (до 60%) частоту онкологических заболеваний у родственников детей с МС (рак молочной железы и гениталий, опухоли кишечника, легких). Большая часть родственников с онкологической патологией (87%) имела О. Однако зависимости между степенью тяжести МС и отяго-щенностью по онкологической патологии нами выявлено не было.
Таким образом, можно заключить, что наличие наследственной отягощенности коррелирует с тяжестью клинических проявлений МС у детей, который развивается при этом в более раннем возрасте и тяжелой форме. Нами установлено, что при наличии соответствующего наследственного анамнеза, МС регистрируется с частотой 90%, в то время как у детей без отягощенности данная патология формируется в 10% случаев.
Возникновению метаболических расстройств, так или иначе, могут способствовать и другие факторы, на что указывает наличие МС у 10% больных без генетической предрасположенности. Нами проведены параллели между тяжестью МС и наличием комплекса факторов преморбидного фона (табл. 2).
Установлено, что неблагополучие в перинатальном периоде жизни у больных с МС имелось чаще, чем у здоровых детей (р<0,05). Структура
неблагоприятно действующих факторов у детей с тяжелыми формами МС была представлена токсикозами беременности у матери (49,1%), угрозой невынашивания (37,7%), оперативным родораз-решением (28,7%), острой асфиксией в родах (16,9%). Нередко наблюдалось сочетание патологических факторов у одной и той же женщины. Нарушения гомеостаза в системе мать-плацента-плод ведут к патологии формирования эндокринной, иммунной, центральной нервной системы организма, влекущей за собой расстройства всех видов обмена, составляющих основу МС.
Проведены параллели между тяжестью МС и наличием комплекса патологических факторов преморбидного фона. Частота неблагоприятно действующих факторов непосредственно в период беременности была наиболее выражена у детей со среднетяжелыми и тяжелыми вариантами МС по сравнению с его легкими формами и контрольной группой детей, в то время как патология интрана-тального периода обнаруживается с одинаковой частотой как у пациентов с наличием МС, так и у здоровых детей (р>0,05). Таким образом, в прогностическом плане наиболее неблагоприятными являются установленные нарушения во внутриутробном (антенатальном) периоде, следствием которых являются дефекты органогенеза, врожденные расстройства психовегетативной регуляции и
Таблица 2
Особенности течения анте- и перинатального периодов у детей с МС
Патология анте- и перинатального периодов Частота, % Контрольная группа (п=30)
Легкий МС (п=4) Средне-тяжелый МС (п=36) Тяжелый МС (п=13)
Токсикозы беременности 5,6 24,5* 19* 5
Угроза невынашивания беременности 5,6 28,3* 11,3* 6,6
Беременность на фоне ожирения - 3,7 5,6 -
Беременность на фоне СД2 - - 5,6 -
Переношенная беременность - 5,6 1,9 -
Преждевременные роды - 7,5 1,9* 13,3
Стремительные срочные роды - 3,7 - -
Затяжные роды - 16,9* 3,7 2
Кесарево сечение - 5,6 9,4 3,3
Острая асфиксия в родах - 1,9 15* 3,3
Здесь и в табл. 3: * различия с контролем достоверны (р<0,05).
эндокринопатии (патология рецепторных сигналов гормонов, гипоталамо-гипофизарные нарушения, сдвиги в системе липолиз-липогенез и регуляции энергетического гомеостаза в целом), что и обусловливает более тяжелое течение МС.
Учитывая, что систематическая перегрузка белком, простыми углеводами и насыщенными жирными кислотами с раннего возраста может быть фактором риска О и МС, мы провели анализ вскармливания на первом году жизни (табл. 3).
Дефекты кормления в виде раннего и непоследовательного введения прикорма, использования в питании продуктов, не соответствующих физио-
логической потребности детского организма, были установлены у 47% детей с выявленным МС, что в 2 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,01). Такой же высокий процент (50%) составили дети из основной группы, находившиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями и неразведенным коровьим молоком, в то время как адаптированные смеси были использованы для вскармливания лишь 2 детей (3 %). Типичной ошибкой являлось раннее (в 3-4 месяца) введение злакового прикорма, не соответствующее потребностям младенца превышение объема пищи, злоупотребление углеводистыми продукта-
Таблица 3
Характер вскармливания Частота, %
Больные с МС (п=53) Контрольная группа (п=30)
Естественное вскармливание 47,1* 73,3*
Искусственное вскармливание адаптированными смесями 3,7* 13,3*
Искусственное вскармливание неадаптированными смесями и коровьим молоком 51* 13,3*
Дефекты кормления 47,1* 23,3*
Особенности вскармливания на первом году жизни детей с МС
ми (соки, печенье, хлеб, картофель) во 2-м полугодии жизни.
Воздействия неблагоприятных факторов в критические периоды жизни (в первую очередь внутриутробный и ранний постнатальный) имеют долговременные последствия для здоровья и жизни человека. Известным фактом является то, что использование в период введения прикорма диеты с высоким содержанием углеводов приводит к пожизненному увеличению активности ферментов синтеза ХС и других липидов [8]. Большинство исследователей считают, что неблагополучие в период внутриутробного и раннего постнатального развития способствуют возникновению феномена метаболического импринтинга [9].
Таким образом, развитие МС у детей и подростков обусловлено сочетанием генетических и преморбидных факторов. Истоки формирования патологических процессов в рамках МС заклады-
ваются в детском возрасте и тесно связаны со здоровьем родителей, течением внутриутробного периода жизни и характером вскармливания на первом году жизни.
Выводы
1. Частота МС среди детей и подростков с О составляет 53%. Тяжелую форму МС имели 24,5% больных, среднетяжелую - 67,9%, легкую (неполную) - 7,6% пациентов.
2. Наиболее значимыми неблагоприятными преморбидными факторами в развитии МС у детей являются генетическая предрасположенность, патологическое течения беременности и родов у матери, нерациональное вскармливание на первом году жизни.
3. Наличие О, ГБ и СД2 у близких родственников способствует ранней манифестации МС и проявлению его в тяжелой форме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Либерман И.С. // Рос. кардиологический журнал. - 2002. - №1. - С. 23-27.
2. Балаболкин МИ. // Сахарный диабет. - 2002. -№1(14). - С. 10.
3. Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. - М., 2002.
4. Mehmet Keskin et al. // Pediatrics. - 2005. - №4. - Р. 500-503.
5. Одуд ЕА, Бородина О.В., Тимофеев A.B. // Фар-матека. - 2006. - №8. - С. 11.
6. Metabolic Syndrome in Childhood: Association With Birth Weight, Maternal Obesity and Gestational Diabetes Mellitus. // Pediatrics. - 2005. - Vol. 115, №3.
- P. 290-296.
7. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series no. 854.
- Geneva, WHO, 1995.
8. Нетребенко O.K. // Педиатрия. - 2005. - №5. -С. 29-32.
9. Lucas A. // J. Nutr. - 1998. - Vol. 128, №2. -P. 401-406.
© Коллектив авторов, 2006
И.В. Плотникова, Т.Е. Суслова, Н.М. Желтоногова, И.В. Трушкина, И.А. Ковалев
МАРКЕРЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск, РФ
Обследован 91 подросток с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 12 до 18 лет. Больные с вторичными формами АГ в исследование не включались. У 22,2% подростков с эссенциальной АГ (ЭАГ) и у 5,4% с лабильной АГ (ЛАГ) была выявлена следующая комбинация маркеров метаболического синдрома (МС): АГ+гиперурикемия+гипергликемия. Мономаркеры МС были выявлены у 66,6% подростков с феноменом «гипертонии белого халата», у 78,3% — с ЛАГ. У пациентов с ЭАГ только 7,4% подростков не имели диагностических признаков МС, кроме АГ. Таким образом, ранняя диагностика и лечение МС на стадии развития обменных нарушений позволит предотвратить возникновение таких грозных заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа.
