CC BY
55Р01: 10.26442/00403660.201 9.01.000027 © Коллектив авторов, 2019
Особенности формирования и развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких
Н.Ю. Григорьева1'2, М.В. Майорова2, М.Е. Королёва1, М.О. Самолюк1
'ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской и поликлинической терапии, Нижний Новгород, Россия;
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница N95», Нижний Новгород, Россия Резюме
Цель: изучение частоты встречаемости различных коморбидных и полиморбидных состояний, а также особенностей клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 958 больных ИБС в возрасте от 32 до 93 лет (средний возраст 60,8±10,2 года), в том числе мужчин - 525 (54,8%), женщин - 433 (45,2%), находившихся на лечении в кардиологическом отделении Городской клинической больницы N95 Нижнего Новгорода. Сопутствующая ХОБЛ выявлена у 251 (26,3%) больного. Сравнивались две группы: 1 -я - больные ИБС с ХОБЛ и 2-я - пациенты с ИБС без ХОБЛ. Для оценки коморбилного и полиморбид-ного статуса больного ХОБЛ проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ.
Результаты. Инфаркт миокарда перенесли 62,2% пациентов I -й группы, что на 1 6,3% больше, чем во 2-й группе (р=0,023). Артериальная гипертония у больных ХОБЛ встречалась на 13,6% чаше, чем у пациентов без ХОБЛ (р=0,015), а также на 6,4% чаше (р=0,034) при сочетанной патологии встречались хроническая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий. У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на 21,5% чаше (р=0,035), чем при ИБС без ХОБЛ, встречалась одышка и на 32,1 % чаше (р=0,025) сердцебиения, а также выявлен более высокий уровень С-реактивного белка (р=0,001) и более выраженные нарушения различных показателей липидного профиля.
Заключение. ХОБЛ вносит существенный вклад в развитие сердечно-сосудистого континуума, модифицируя его течение. Современный больной ХОБЛ - это больной высокого риска с выраженной сердечно-сосудистой коморбидностью и различной полимор-бидн остью.
Ключевые слова: коморбилность, полиморбилность, ишемическая болезнь серлиа, артериальная гипертония, хроническая обструк-тивная болезнь легких.
Аля цитирования: Григорьева Н.Ю., Майорова М.В., Королёва М.Е., Самолюк М.О. Особенности формирования и развития серлеч-но-сосулистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 43-47. ОО/: 10.26442/00403660.2019.01.000027
Comorbidity and polymorbidity of the patient with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular diseases
N.Yu. Grigoryeva1'2, M.V. Maiorova2, M.E. Korolyova1, M.O. Samolyuk1
'Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Department of faculty and outpatient therapy, Nizhny Novgorod, Russia;
-City Clinical Hospital N95, Nizhny Novgorod, Russia
Aim: the study of comorbid status and characteristics of clinical course of ischemic heart disease (IHD) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Materials and methods. We conducted a retrospective analysis of case histories of 958 IHD patients aged 32 to 93 years (mean age of 60.8±10.2 years), including men - 525 (54.8%), women - 433 (45.2%) who were treated in the cardiology Department of city clinical hospital N95 of Nizhny Novgorod. Related COPD was diagnosed in 251 patients (26.3%). We compared two groups patients: with IHD and COPD, and the second - persons suffering from only IHD (without COPD).
Results. Myocardial infarction was transferred by 62.2% of patients in Group 1, which is 16.3% more than in Group 2 (p<0.05). Arterial hypertension in patients with COPD was 13.6% more frequent than in patients without COPD (p<0.05), and 6.4% more often (p<0.05), with comorbid pathology there was a chronic and paroxysmal forms of atrial fibrillation. In patients with IHD in combination with COPD it is 21.5% more often (p<0.05) than in IHD without COPD, there was shortness of breath and 32.1 % more often (p<0.05) of the heartbeat. In patients with IHD with COPD, a higher level of was C-reactive protein detected (p<0.05) and more pronounced violations of the lipid profile (p<0.05). Conclusion. COPD makes a significant contribution to the development of the cardiovascular continuum, modifying its course. A modern patient with COPD is a high-risk patient with severe cardiovascular comorbidity and various polymorbidity.
Keywords: comorbidity, polymorbidity, ischemic heart disease, arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease.
For citation: Grigoryeva N.Yu., Maiorova M.V., Korolyova M.E., Samolyuk M.O. Comorbidity and polymorbidity of the patient with chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular diseases. Therapeutic Archive. 2019; 91 (1): 43^t7. DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000027
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ОФВ; - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
СД - сахарный диабет
СС - стабильная стенокардия СРВ — С-реактивный белок ФК - функциональный класс
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЧСС — частота сердечных сокращений
Таблица 1. Сравнительная характеристика больных ИБС с ХОБЛ и ИБС без ХОБЛ [#?(%)]
Показатель 1-я группа («=251) 2-я группа (,,=707) Р
Мужчины 148 (59) 377 (53,3) 0,031
Женщины 103 (41) 330 (46,7) 0,024
Возраст, лет 62,1±10,4 60,6±9,8 Нд
ФК стенокардии:
I 8 (3,2) И (1,6) Нд
II 93 (37,1) 296 (41,9) Нд
III 150 (59,7) 400 (56,5) Нд
Постинфарктный 156 (62,2) 325 (45,9) 0,023
кардиосклероз
АГ 210 (83,6) 495 (70,0) 0,015
сд 49 (19,6) 46 (6,5) 0,032
ЦВБ 125 (50) 278 (39,3) 0,012
Примечание. Нд - недостоверно.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 250 млн человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1]. По прогнозам экспертов, к 2020 г. ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов и станет третьей наиболее распространенной причиной смерти после инсульта и инфаркта миокарда к 2030 г. [1-11].
ХОБЛ занимает существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, усугубляя старческую полиморбидность, приводя к нарушению качества жизни и летальности. С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное легкое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и злокачественном течении ХОБЛ в пожилом возрасте [11].
С современных позиций, ХОБЛ определяется как заболевание, характеризующееся частично обратимым под воздействием лечения ограничением воздушного потока, которое носит, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и связано с воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными агентами и газами [5]. Кроме того, в последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ. Показано, что развитие внелегочных эффектов ХОБЛ имеет важное клиническое и прогностическое значение [1-5]. В качестве потенциальных системных проявлений ХОБЛ рассматриваются кардиоваскулярные эффекты, среди которых прежде всего повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции, атеросклероз с формированием ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) [1-18].
Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости различных коморбидных и полимор-бидных состояний, а также особенностей клинического течения ИБС у больных ХОБЛ.
Сведения об авторах:
Майорова Мария Викторовна - врач-кардиолог ГБУЗ НО ГКБ №5 Королёва Мария Евгеньевна — аспирант каф. факультетской и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России Самолюк Марина Олеговна - аспирант каф. факультетской и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ИБС, находившихся на лечении в кардиологическом отделении Городской клинической больницы №5 Нижнего Новгорода. Использована классификация ИБС ВОЗ (1979 г.) с поправками ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), классификация стабильной стенокардии (СС) по функциональным классам (ФК) Канадской ассоциации кардиологов и классификация ХОБЛ в соответствии с программой GOLD (2017 г.). Для оценки коморбидного и полиморбид-ного статуса больного ХОБЛ проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ, находившихся на лечении в терапевтическом отделении.
Статистическая обработка выполнена при помощи лицензионной программы STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде M±sd, где М - среднее значение; sd - среднеквадратичное отклонение.
Результаты
Проанализировано 958 историй болезни пациентов с ИБС в возрасте от 32 до 93 лет (средний возраст 60,8±10,2 года), в том числе мужчин - 525 (54,8%), женщин - 433 (45,2%). Такой фактор риска, как курение, присутствовал у 505 (52,7%) больных. СС I ФК была у 19 (2%), II ФК - у 389 (40,6%), III ФК - у 550 (57,4%) пациентов. Инфаркт миокарда перенес 441 (46%) больной, АГ была у 705 (73,6%). Сопутствующая ХОБЛ выявлена у 251 (26,3%) больного. Длительность ИБС составила в среднем 6,2±4,6 года (от 2 до 25 лет), ХОБЛ -13,6±6,2 года (от 3 до 35 лет). Таким образом, у большинства пациентов ИБС развивалась на фоне уже существующей ХОБЛ.
В дальнейшем сравнивали две группы: первая - больные ИБС с ХОБЛ вне обострения [251 (26,3%) человек], вторая - пациенты с ИБС без ХОБЛ [707 (73,7%) человек]. Данные представлены в табл. 1. Достоверных различий в возрасте и распределению больных по ФК стенокардии в сравниваемых группах не получено. Обращает внимание, что в 1-й группе мужчин оказалось на 5,7% больше, чем женщин (р=0,031), что можно объяснить большей распространенностью основного фактора риска ХОБЛ -курения среди мужского населения. В 1-й группе курильщиками являлись 198 (78,8%) больных, во 2-й группе -307 (43,4%). Таким образом, при наличии факта курения у больных ИБС вероятность развития ХОБЛ увеличивается в два раза.
Инфаркт миокарда перенесли 62,2% пациентов 1-й группы, что на 16,3% больше, чем во 2-й группе (р=0,023). Каких-либо различий в его локализации не выявлено.
АГ у больных ХОБЛ встречалась на 13,6% чаще, чем у пациентов без ХОБЛ (р=0,015). У 35% больных 1-й группы АГ развивалась на фоне уже существующей ХОБЛ, причем обострение бронхообструктивного синдрома в 74% случаев приводило к повышению артериального давления (АД). Ряд исследователей считают, что ХОБЛ может явиться причиной развития так называемой пульмоногенной АГ вследствие гипоксии и резких колебаний интраторакального
Контактная информация:
Григорьева Наталья Юрьевна - д.м.н., проф. каф. факультетской и поликлинической терапии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России, кардиолог ГБУЗ НО ГКБ №5; тел.: (831)438-98-19; +7(905)667-40-96; e-mail: grigoreva28@mail.ra
давления, возникающих во время кашля, что приводит к значительной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и развитию вазоконстрикции [7,8].
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) у больных ХОБЛ также встречалась чаще, чем у пациентов без ХОБЛ (на 10,7%; /?=0,012). По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий толщина комплекса интима-медиа в 1-й группе была достоверно выше (0,97±0,003 мм), чем во 2-й группе (0,91±0,017 мм; /5=0,005). Кроме того, в 1-й группе в среднем выявлялось 2,8±0,3 атеросклероти-ческие бляшки, а во 2-й группе - 1,5±0,9 атеросклеретические бляшки (р=0,003), причем процент стенозирования в 1-й группе был выше, чем во 2-й.
Сахарный диабет (СД) 2-го типа в 1-й группе встречался на 13,1% чаще, чем во 2-й (у 19,6 и 6,5% соответственно; р=0,032), однако уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в группах достоверно не отличался.
При анализе жалоб у больных ИБС с СС каких-либо особенностей в характере болей в груди (сжимающие, давящие, колющие, жгучие), их локализации (за грудиной, в области сердца, справа, в зонах иррадиации) в исследуемых группах не выявлено. Жалобы на одышку вместе с типичным болевым синдромом предъявляли 180 (71,7%) больных 1-й группы и 355 (50,2%) - во 2-й. Таким образом, у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на 21,5% чаще (р=0,035), чем при ИБС без ХОБЛ, встречается одышка.
На сердцебиения жаловались 152 (60,5%) пациента 1-й группы и 201 (28,4%) - во 2-й, т.е. больные ИБС с ХОБЛ предъявляют жалобы на сердцебиения на 32,1% чаще (р=0,025), чем при ИБС без ХОБЛ. Это объясняет и подтверждает достоверно большая частота сердечных сокращений (ЧСС; р=0,005) и тот факт, что на 6,4% чаще (/?=0,034) при сочетанной патологии встречались хроническая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий. Основными механизмами дизритмогенеза у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ являются: активация процессов пере-кисного окисления липидов, гипоксия, изменение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов и холино-рецепторов бронхиально-сосудистой системы, дисбаланс нейрогормонов [2,5,11].
По данным суточного электрокардиографического мони-торирования у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой зарегистрировано большее количество различных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол (р=0,001), а также достоверно большая (р=0,001) средняя величина максимального снижения сегмента 8Т, характеризующая степень выраженности коронарной недостаточности.
Среди биохимических показателей анализировался С-реактивный белок (СРБ) и липидный профиль, так как они позволяют оценить выраженность атеросклеротическо-го процесса (табл. 2). По данным литературы, при ХОБЛ повышен уровень маркеров воспаления в периферической крови, а именно СРБ, фибриногена, лейкоцитов, провоспа-лительных цитокинов (интерлейкин-1|3, интерлейкин-6, ин-терлейкин-8, фактор некроза опухоли-а) [9, 14]. Усиливая продукцию цитокинов, СРБ активизирует систему комплемента, стимулирует захват липопротеидов низкой плотности макрофагами, а также усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием [9]. Длительная циркуляция в крови у больных ХОБЛ провоспалительных цитокинов индуцирует воспалительный процесс в атеросклеротической бляшке, способствуя ее росту и повреждению [9]. По нашим данным, у больных 1-й группы уровень СРБ составил 8,84±9,55 мг/л, во 2-й группе - 1,03±3,41 мг/л. Таким образом, его уровень у больных ИБС с ХОБЛ оказался достоверно выше (/5=0,001), чем у больных ИБС без ХОБЛ.
Таблица 2. Показатели липидного обмена при ИБС с ХОБЛ и ИБС без ХОБЛ
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
ОХС, ммоль/л 5,65±1,03 5,31+1,23 0,2
Триглицериды, ммоль/л 1,66±0,91 1,76±0,89 0,6
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,17+1,39 3,63+1,11 0,001
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,67±0,21 0,87±0,27 0,038
ОХС/ХС ЛПВП 9,39±3,73 6,68±2,95 0,045
СРБ, мг/л 8,84±9,55 1,03+3,41 0,001
Примечание. ОХС — общий холестерин,
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности,
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.
Таблица 3. Индекс коморбидности Чарлсона у больных ХОБЛ в разных возрастных категориях
Категория, Сумма 10-летняя
возраст (года) баллов выживаемость, %
<50 2 90
50-69 3 77
>70 4 53
Для оценки коморбидного и полиморбидного статуса больного ХОБЛ в зависимости от возраста проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ в возрасте от 30 до 88 лет (средний возраст 69,1±22,5 лет). Возрастной диапазон пациентов с ХОБЛ разделен на 3 группы с интервалом в 20 лет с целью определения у каждой группы больных наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания: моложе 50 лет - 4,2% больных, 50-69 лет -46,5%, старше 70 лет - 49,3%.
В первой возрастной группе оказались больные с нетяжелой ХОБЛ [у всех была средняя степень тяжести ХОБЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составил 68,3±11,9% от должной величины (д.в.)]. Из сердечно-сосудистых заболеваний встречалась лишь АГ в 30% случаев, а также СД - в 14%. Из полиморбидных состояний наблюдалась анемия в 28%, заболевания желудоч-но-кишечного тракта (ЖКТ) - в 13%.
В средней возрастной группе были также пациенты с ХОБЛ средней степени тяжести, однако среднее значение ОФВ1 составило 64,1±13,2% от д.в., что достоверно ниже, чем в первой возрастной группе (р<0,05). АГ встречалась уже у 81% пациентов, кроме того, почти у каждого второго больного имелась ИБС (у 47%) и у каждого четвертого -ЦВБ (у 24%). Количество больных СД 2-го типа также увеличилось до 22%. Заболевания ЖКТ существенно не увеличились (у 14% во второй возрастной категории), а количество анемий даже снизилось до 6%. Пневмония в анамнезе регистрировалась у 20% больных.
В третьей возрастной группе, наряду с пациентами ХОБЛ средней степени тяжести (42%), находились пациенты с тяжелой ХОБЛ (58%), среднее значение ОФВ составило 51,1 ±21,1% от д.в. Продолжало нарастать количество пациентов с АГ до 94%, ИБС - до 82,5%, ЦВБ - до 81%, СД - до 36%. Число больных с заболеваниями ЖКТ составило 18%, анемией - 40%. Резко возросло количество пневмоний - до 35%.
Таким образом, с возрастом у пациента с ХОБЛ прогрессирует не только легочное заболевание, но и увеличивается количество коморбидных и полиморбидных состояний, что, несомненно, будет ухудшать качество его жизни и прогноз.
В подтверждение этому нами был рассчитан индекс ко-морбидности по Чарлсону [17] для пациентов разных возрастных категорий (табл. 3).
В первой возрастной группе индекс коморбидности составил 2 балла, что соответствует 90% выживаемости. В средней возрастной категории сумма баллов составила 3, а выживаемость 77%. В третьей возрастной группе количество баллов равно 4, что соответствует 53% выживаемости.
Характеристика клинического статуса больного ХОБЛ в зависимости от пола: по частоте встречаемости у лиц мужского пола на первом месте была ИБС в 65% случаев, на втором месте АГ - в 58%, на третьем месте ЦВБ -в 18%. У женщин на первом месте была АГ - в 89% случаев, на втором ЦВБ - в 86%, на третьем ИБС - в 79%. Из полученных данных следует, что при ХОБЛ, независимо от пола, прежде всего развивается коморбидная сердечно-со-судистая патология, причем у женщин коморбидность выше, чем у мужчин.
Обсуждение
Проведенное нами исследование в очередной раз объясняет то, что начиная с ранних стадий развития ХОБЛ имеет место не только местное (бронхолегочное), но и системное воспаление за счет выхода цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в кровоток. Известно, что СРБ активирует систему комплемента, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием и продукцию цитокинов. Цитокины в свою очередь, проникая в стенку сосуда, усиливают активность макрофагов, которые, захватывая липиды, превращаются в пенистые клетки, таким образом приводя к росту атеросклеротической бляшки [9]. Кроме того, цитокины влияют на макрофаги и пенистые клетки, находящиеся в области фиброзной покрышки, усиливая их протеолитическую деятельность, что ведет к повреждению атеросклеротической бляшки и образованию тромба в просвете коронарной артерии. Высокий уровень СРБ у больных ИБС с ХОБЛ является прогностически неблагоприятным признаком летальности от сердечно-сосу-дистых заболеваний. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что риск сердечно-сосудистой смертности у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза и составляет
около 50% от общего количества смертельных исходов [4, 6, 15, 16]. В крупном исследовании Lung Health Study, где проводилось наблюдение за 5887 больными ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения на протяжении 5 лет, доля сердечно-сосудистых событий в общей структуре летальности составила 25% [10].
Данные нашего ретроспективного анализа о более выраженных нарушениях липидного обмена у больных 1-й группы по сравнению со 2-й подтверждают, что ХОБЛ способствует развитию атеросклероза (см. табл. 2).
Также нами получены данные и о более агрессивном течении ИБС на фоне ХОБЛ. Так, при ХОБЛ у больных чаще развиваются инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий и ЦВБ и имеется АГ. Особенностью клинического течения ИБС при ХОБЛ является часто встречающаяся жалоба на одышку, причем существуют сложности в ее интерпретации, так как она может быть эквивалентом стенокардии, проявлением дыхательной, а также левожелудоч-ковой недостаточности.
Таким образом, очевидна связь между ХОБЛ и развитием сердечно-сосудистых заболеваний [14, 18], что с современных позиций отражается понятием коморбидность.
Кроме того, пациенты с ХОБЛ характеризовались и выраженной полиморбидностью, так как, по нашим данным, при ХОБЛ встречались самые разные сопутствующие заболевания, такие как пневмония у 27%, заболевания ЖКТ у 22%, анемия у 30% больных. Как правило, диагноз ХОБЛ сочетался более чем с одним сопутствующим состоянием.
Заключение
Результаты проведенного ретроспективного анализа позволяют представить широкий спектр полиморбидных, а также коморбидных заболеваний при ХОБЛ. Основной составляющей коморбидности являются сердечно-сосуди-стые заболевания, которые прогрессируют с возрастом.
ХОБЛ вносит существенный вклад в развитие ИБС, модифицируя ее течение. Современный больной ХОБЛ -это больной высокого риска с выраженной сердечно-сосу-дистой коморбидностью и различной полиморбидностью. Выраженная полиморбидность при ХОБЛ представлена прежде всего заболеваниями ЖКТ, анемией и пневмонией.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно-со-судистой системы. РМЖ. 2008;10:58-65 [Chuchalin AG. Chronic obstructive pulmonary disease and accompanying diseases. Part I. COPD and lesions of the cardiovascular system. RMJ. 2008;10:58-65 (In Russ.)].
2. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007;370:741-50.
3. Decramer M. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. Lancet Respir Med. 2013;l(l):73-83.
4. Crisafiilli E, Costi S, Luppi F, et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation. Thorax. 2008; 63:487-92.
5. Kokuvi Atsou, Christos Chouaid, Gilles Hejblum. Variability of the chronic obstructive pulmonary disease key epidemiological data in Europe: systematic review. BMC Med. 2011;9:7.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2017. www.goldcopd.org
7. ATS/ERS. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23:932-46.
8. Milevoj Kopcinovic L, Domijan AM, Posavac K, Cepelak I, Zanic Grubisic T, Rumora L. Systemic redox imbalance in stable chronic obstructive pulmonary disease. Biomarkers. 2016;28:1-7.
9. Ambrosino L. Clinical assessment of endothelial function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review with meta-analysis. Intern EmergMed. 2017;5:877-85.
10. Crisafiilli E, Costi S, Luppi F, et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation. Thorax. 2008; 63:487-92.
11. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:333-9.
12. Кароли H.A., Ребров А.П. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология. Клиницист. 2007;1:13-9 [Karoli NA, Rebrov АР. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular pathology. Clinician. 2007;1:13-9 (In Russ.)].
13. Vicente LSan, Galofre N, Oriol J. Prevalence of heart disease in patients hospitalized for an acute exacerbation of COPD: impact on clini-
cal outcome. A 6-month follow-up study. Eur J Heart Fail. 20Щ 10(1):152.
14. Авдеев C.H., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардиопульмонологические взаимоотношения. Сердце. 2007;6(6):305-9 [Avdeev SN, Вау-makhanova GE. Strategy to manage cardiologica-ray of a patient suffering from COPD. Cardio-pulmonary relationships. Heart. 2007;6(6):305-9 (In Russ.)].
15. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. The association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax. 2004;59:574-80.
16. Fischer BM, Voynow JA, Ghio AJ. COPD: balancing oxidants and antioxidants. Int J Chron Obstruct Pulmón Dis. 2015;10:76.
17. Charlson ME, Pompei P, Ales K, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40( 5 ):373-83.
18. Авдеев C.H., Айсанов 3.P., Белевский A.C., Визель А.А., Зырянов С.К., Игнатова Г.Л., Княжеская Н.П., Лещенко И.В., Овчарен-ко СМ., Синопальников А.И., Степанян И.Э., Трофимов В.И. Новые возможности в профилактике обострений хронической об-структивной болезни легких. Заключение группы специалистов Российского респираторного общества. Пульмонология. 2017;27(1):108-13 [Avdeev SN, Aisanov ZR, Belevskiy AS, Vizel' AA, Zyryanov SK, Ignatova GL, Knyazheskaya NP, Leshchenko IV, Ovcharenko SI, Sinopal'nikov AI, Stepanyan IE, Trofimov VI. New opportunities for prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Russian Respiratory Society Expert Opinion. Russian Pulmonology, 2017;27< 1):108-13 (In Russ.)]. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-l-108-113
Поступила 24.05.2018
