CC BY
34
УДК 616.8-009.7:616.833-001
Цымбалюк В.И., Нелепин С.Н., Никифорова А.Н., Сапон Н.А.
Особенности формирования хронического невропатического болевого синдрома при травматическом повреждении нервов конечностей
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
Введение. Болевые невропатии, обусловленные травматическим повреждением нервов конечностей существенно ухудшают качество жизни пострадавших, что требует применения дополнительных методов устранения болевого синдрома (БС) [1, 2]. Более 5% пациентов с травматическими повреждением нервов страдают от выраженного БС [3, 4].
Цель работы — выявить факторы, достоверно влияющие на формирование хронического невропатического БС (ХНБС) вследствие травматического повреждения нервов конечностей.
Материалы и методы исследования. Обследованы 55 пациентов с травмой нервов конечностей, осложненной ХНБС (основная группа). В целях сравнения обследованы 55 пострадавших с травмой нервов конечностей без ХНБС (контрольная группа). Под ХНБС понимают формирование постоянной боли в зоне повреждения нерва, интенсивность которой по визуальной аналоговой шкале оценивают, минимум, в 3-4 балла, что является для пациента значимой проблемой наряду с классической триадой [5]: нарушением чувствительной, двигательной и трофической функций ниже уровня повреждения нерва.
Для посттравматической болевой невропатии характерно:
1. постоянство боли, ее усиление в зависимости от перемены погоды, времени суток, эмоциональной нагрузки [6];
2. низкая эффективность традиционной противоболевой терапии [7];
3. нарастание негативных психоэмоциональных компонентов, выявляемых при нейропсихологическом исследовании [7, 8].
В исследование не включали пациентов с "контактным" БС, представляющим кратковременную боль эпикритического характера при воздействии на зону расположения невромы. Нередко поверхностно расположенные невромы были значимой проблемой для больных, однако при этом болевой паттерн не имел характерных для невропатической боли составляющих.
В целях выявления факторов, начимых для развития посттравматического ХНБС, изучали влияние времени, прошедшего с момента травмы до обращения за нейрохирургической помощью, пола и возраста пострадавших, типа травмы (сочетанная, изолированная) и ее характера (открытая, закрытая), топографии поврежденных нервов (верхняя или нижняя конечность), вида предшевствовавшего лечения.
Для определения наличия связи между исследуемыми факторами применяли статистический метод х2.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что пол пациентов достоверно влияет на возникновение БС (рассчитанный %2=15,714 выше х2 критическо-го=3,841 при Р<0,05). Среди пострадавших с БС
женщин было значительно больше, чем мужчин (75 и 35,7% соответственно) (табл. 1). Полученные результаты подтверждают данные других авторов [8] о гендерных различиях в формировании БС. У женщин БС развивается чаще, что обусловлено эволюционными и конституциональными особенностями, более низким болевым порогом.
Таблица 1. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от пола и наличия БС.
Пол пациентов БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Женщины 30 75 10 25 40 100
Мужчины 25 35,7 45 64,3 70 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Статистически подтвержденные половые различия в развитии ХНБС на практике требуют разработки показаний по предотвращению возникновения травматической невропатии у женщин.
Вторая выявленная нами статистически подтвержденная закономерность — влияние возраста пострадавшего на развитие ХБНС. Установлено, что возраст больных достоверно влияет на возникновение БС (рассчитанный х2=16,084 выше критического Х2=5,991, Р<0,05). В возрасте до 46 лет травма периферических нервов сопровождается развитием БС лишь у 33,3% больных, от 45 до 59 лет — у 66,6%, старше 60 лет — почти у 100% (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от возраста и наличия БС.
Возраст больных, лет БС Итого
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Младше 14 2 33,3 4 66,7 6 100
15-29 12 37,5 20 62,5 32 100
30-44 15 39,5 23 60,5 38 100
45-59 14 66,7 7 33,3 21 100
60-74 9 90 1 10 10 100
75-89 3 100 — — 3 100
Итого 55 50 55 50 110 100
В изученной нами литературе зависимость возраста пострадавших и возникновения у них БС не имеет однозначной трактовки. Некоторые авторы [9] считают, что с возрастом риск развития ХНБС повышается. Полученные нами результаты подтверждают это положение, во всяком случае, при болевой посттравматической невропатии.
В целях определения зависимости между временем, прошедшим с момента травмы до обращения за нейрохирургической помощью, и частотой развития ХНБС рассчитывали х2 (рассчитанный х2=8,242 выше х2 критического=5,991, Р<0,05). Дополнительные
расчеты свидетельствуют, что с увеличением времени, прошедшего с момента травмы до обращения к нейрохирургу значительно увеличивается и число пациентов с БС (табл. 3).
Таблица 3. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до операции, и наличия БС
Полученные нами результаты подтверждают данные других авторов [10] о положительной корреляции фактора времени и формирования ХНБС.
Нами предпринята попытка установить связь между типом травмы и развитием ХНБС. По данным некоторых авторов [11], одним из условий развития невропатического БС является сочетанная травма нерва (с повреждением сосудов, костей, мышц, сухожилий). У наших больных это положение не подтвердилось (рассчитанный х2=1,373 ниже х2 кри-тического=7,815 при Р<0,05). Таким образом, тип травмы (сочетанная, изолированная) достоверно не влияет на наличие БС (табл. 4).
Нами оценена связь между видом предшествовавшего лечения и наличием БС с использованием критерия х2 (рассчитанный х2=0,208 меньше х2 кри-тического=5,991, Р<0,05), которая оказалась недостоверной (табл. 5).
Также установлено, что характер травмы (открытая, закрытая) достоверно не влияет на возникновение БС (рассчитанный х2=0,390 меньше х2 критического=3,841, Р<0,05) (табл. 6).
По данным литературы [12], особенности топографии и кровоснабжения нервов верхней и нижней конечностей могут влиять на развитие ХНБС. При попытке установить такую связь выявлено,
что расположение нерва достоверно не влияет на возникновение БС (рассчитанный х2=1,919 ниже х2 критического=3,841, Р<0,05) (табл. 7).
При попытке выявить закономерности развития ХНБС вследствие травмы нервов верхней и нижней конечностей нами были выделены факторы, предположительно влияющие на развитие невропатического БС.
При статистическом анализе выявлено, что на развитие ХНБС достоверно влияют:
- время, прошедшее с момента травмы до обращения за нейрохирургической помощью (рассчитанный х2=8,242 выше х2 критического=5,991, Р<0,05);
- пол пациента (рассчитанный х2=15,714 выше х2 критического=3,841, Р<0,05);
- возраст пациента (х2=16,084 выше х2 критичес-кого=5,991, Р<0,05).
Таблица 6. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от характера травмы и наличия БС.
Характер травмы БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Открытая 40 51,9 37 48,1 77 100
Закрытая 15 45,5 18 54,5 33 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Таблица 7. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от топографии поврежденного нерва и наличия БС.
Топография поврежденного нерва БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Нижняя конечность 15 62,5 9 37,5 24 100
Верхняя конечность 40 46,5 46 53,5 86 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Таблица 4. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от типа травмы и наличия БС.
Тип травмы БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Изолированная одного нерва 27 56,3 21 43,8 48 100
двух и более нервов 2 50 2 50 4 100
Сочетанная одного нерва, костей, сухожилий, мышц, сосудов 21 44,7 26 55,3 47 100
двух и более нервов, костей, сухожилий, мышц, сосудов 5 45,5 6 54,5 11 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Таблица 5. Распределение больных с травмой нервов конечностей в зависимости от вида предшествовавшего лечения.
Вид предыдущего лечения БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Первичная хирургическая обработка и/или консервативная терапия 31 49,2 32 50,8 63 100
Хирургическое без воздействия на нерв 16 53,3 14 46,7 30 100
Хирургическое с воздействием на нерв 8 47,1 9 52,9 17 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Время от травмы до операции, мес БС Всего
есть нет
абс. % абс. % абс. %
Менее 6 26 39,4 40 60,6 66 100
6-12 13 59,1 9 40,9 22 100
Более 12 16 72,7 6 27,3 22 100
Итого 55 50 55 50 110 100
Достоверное влияние на формирование ХНБС не оказывают:
- тип травмы (сочетанная, изолированная) (рассчитанный х2=1,373 меньше %2 критического=7,815, Р<0,05);
- характер травмы (открытая, закрытая) (рассчитанный х2=0,390 меньше %2 критического=3,841, Р<0,05);
- топография поврежденного нерва (верхняя или нижняя конечность) (рассчитанный %2=1,919 меньше X2 критического=3,841, Р<0,05);
- вид предшествовавшего лечения (рассчитанный X2=0,208 меньше X2 критического=5,991, Р<0,05);
Выводы. 1. Развитие посттравматической невропатии достоверно зависит от пола и возраста пациента, времени, прошедшего с момента травмы до обращения за нейрохирургической помощью.
2. Не выявлено достоверной зависимости развития ХНБС от типа травмы (изолированная, сочетан-ная), ее характера (открытая, закрытая), топографии поврежденного нерва (верхняя или нижняя конечность), вида предшествовавшего лечения.
Список литературы
1. Цимбалюк B.I. Диференцшоване мшрох1рурпчне лшування
хворих з компресшними ушкодженнями периферичних нерв1в / B.I. Цимбалюк, Б.М. Лузан, Ю.В. Цимбалюк // Укр. нейрох1рург. журн. — 2002. — №3. — С.5.
2. Шевелев И.Н. Болевой синдром при травме перифери-
ческого нерва // Нейротравматология; Справочник: под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: ИПЦ "Вазар-Ферро", 1994. — С.306-307.
3. A randomized controlled trial of femoral nerve blockade
administered preclinically for pain relief in femoral
trauma / A. Schiferer, C. Gore, L. Gorove [et al.] // Anesth. Analg. — 2007. — V.105, N6. — P.1852-1854.
4. Результаты Российского эпидемиологического исследо-
вания распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин, А.Б. Данилов [и др.] // Боль. — 2008.
— №3. — С.24-32.
5. Древаль О.Н. Хронические болевые синдромы при пора-
жениях периферической нервной системы / О.Н. Древаль, М.Г. Рябыкин // Нейрохирургия. — 2002.— №4.
— С.4-8.
6. Древаль О.Н. Патогенетическое обоснование нейропро-
тективной профилактики нейрогенного болевого синдрома / О.Н. Древаль, М.Г. Рябыкин // Боль. — 2005.
— №1. — С.54-57.
7. Решетняк В.К. Механизмы патологической боли / В.К.
Решетняк, М.Л. Кукушкин // Медицина неотложных состояний. — 2009. — №2. — С.34-39.
8. Munce S.E. Gender differences in depression and chronic
pain conditions in a national epidemiologic survey / S.E. Munce, D.E. Stewart // Psychosomatics. — 2007. — V.48, N5. — P.394-399.
9. Решетняк В.К. Возрастные и половые различия воспри-
ятия боли / В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин // Клин. геронтология. — 2003. — №6. — С.34-38.
10. Peripheral nerve injuries: an international survey of current treatments and future perspectives / T. Scholz, A. Krichevsky, A. Sumarto [et al.] // J. Reconstr. Microsurg.
— 2009. — V.25, N6. — P.339-344.
11. Болевые синдромы в неврологической практике / [А.М.
Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др.]; под ред. А.М. Вейна. — М.: МЕДпресс, 1999. — 372 с.
12. Цимбалюк В.1. М1крох1рурпя периферичних нерв1в нижшх кшщвок / В.1. Цимбалюк, Ю.С. Л1сайчук, О.О. Гончарук. — К.: Авщена, 2009. — 121 с.
Одержано 17.02.2010
Цимбалюк B.I., Нелетн С.М., Никифорова A.M., Сапон М.А.
Особливост формування хрошчного невропатичного больового синдрому при травматичному пошкодженш нерв1в кшщвок
1нститут нейрох1рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Ки1в
На матер1ал1 110 спостережень пащенлв з травматичним пошкодженням нерв1в кшщвок вивчений вплив р1зних фактор1в на формування у них хрошчного невропатичного больового синдрому (ХНБС). На шдстав1 статистичного анал1зу встановлено, що виникнення БС достов1рно залежить вщ стаи та вшу пащента, часу, що минув з моменту травми до звернення по ней-рох1рурпчну допомогу. Серед потерпших з БС жшок було значно бшьше, шж чоловШв (75 i 35,7% вщповщно). У вщ до 46 роюв травма периферичних нервiв супроводжуеться розвитком БС лише у 33,3% хворих, вщ 45 до 59 роюв — у 66,6%, старше 60 роюв — майже у 100%. 3 збшьшенням часу, що минув з моменту травми до операцп, значно збшьшуеться юльюсть пащенпв з БС.
Не виявлено достовiрноí залежност розвитку ХНБС вщ типу травми (¡зольована, поеднана), 11 характеру (вщкрита, закрита), топографií пошкодженого нерва (верхня або нижня юнщвка), виду попереднього лшування.
Ключов1 слова: нерви тнщвок, травма, хротчний невропатичний больовий синдром, фактори формування.
Цымбалюк В.И., Нелепин С.Н., Никифорова А.Н., Сапон Н.А.
Особенности формирования хронического невропатического болевого синдрома при травматическом повреждении нервов конечностей
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
На материале 110 наблюдений пациентов с травматическим повреждением нервов конечностей изучено влияние различных факторов на формирование у них хронического невропатического болевого синдрома (ХНБС). На основании статистического анализа установлено, что возникновение БС статистически достоверно зависит от пола и возраста пациента, времени, прошедшего с момента травмы до обращения за нейрохирургической помощью. Среди пострадавших с БС женщин было значительно больше, чем мужчин (75 и 35,7% соответственно). В возрасте до 46 лет травма периферических нервов сопровождается развитием БС лишь у 33,3% больных, от
45 до 59 лет — у 66,6%, старше 60 лет — почти у 100%. С увеличением времени, прошедшего с момента травмы до операции, значительно увеличивается и число пациентов с БС.
Не выявлено достоверной зависимости развития ХНБС от типа травмы (изолированная, сочетанная), ее характера (открытая, закрытая), топографии поврежденного нерва (верхняя или нижняя конечность), вида предшествовашего лечения.
Ключевые слова: нервы конечностей, травма, хронический невропатический болевой синдром, факторы формирования.
Tsymbaliuk V.I., Nelepin S.N., Nikiforova A.N., Sapon N.A.
The features of chronic neuropathic pain syndrome forming at traumatic injury of nerves of extremities
Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev
On the material of 110 supervisions of patients with traumatic injury of nerves of extremities influence of different factors on chronic neuropathic pain syndrome (CNPS) forming was studied. On the base of statistic analysis it was sat that PS origin statistically for certain depends on patient's sex and age, and on time passed from trauma to appeal foe neurosurgical help. There were considerably more women than men among injured patients (75 and 35.7% accordingly). At patients younger than
46 years peripheral nerves' trauma was accompanied by PS development in 33.3% cases, from 45 to 59 years — in 66.6%, older than 60 years — almost in 100%. With increasing of time passed from trauma to operation, the amount of patients with PS also considerably increased.
The reliable dependence of CNPS development from trauma's type (isolated or combined), it's character (open or closed), injured nerve topography (upper or lower extremity) and type of preliminary treatment was not exposed.
Key words: nerves of extremities, trauma, chronic neuropathic pain syndrome, factors of forming.
Комментарий
к статье Цымбалюка В.И. и соавторов "Особенности формирования хронического невропатического болевого синдрома при травматическом повреждении нервов конечностей"
Хотя об этом нет упоминания в статье, но нам представляется целесообразным назвать суть механизмов формирования хронического невропатического болевого синдрома, которому посвящена статья - это центральная сенситизация. Именно она способствует развитию у части больных патологической боли вслед за «этапами» ноцицептивной боли, периферической сенситизации, гипералгезии. Через центральную сенситизацию острая (ноцицептивная) боль «приобретает» новые качества и становится хронической.
Эта концепция лежит в основе стратегии лечения боли (по I.Kissin, 2000) и фундаментальних принципов фармакотерапии боли (World НеаМ Оrgаnizаtion, Vancouver Ноsрiсе Program), в которых на первом месте стоит принцип индивидуализированного подхода.
В статье подчеркнута как характерная черта нарастание негативных психоэмоциональных компонентов, выявляемых при нейропсихологическом исследовании. Однако, кроме этой констатации, других упоминаний нет. Впрочем, важность и в то же время безграничность возможностей характеризовать индивидуальную предрасположенность к развитию или манифестации хронического болевого синдрома заслуживают специальных статей и диссертаций.
В целом, отсутствие узко профессионального подхода и ограниченности трактовок у авторов статьи является положительным моментом и придает описанным в статье конкретным результатам исследования определенную патофизиологическую значимость.
Л.Л.Чеботарева, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник, заведующая отделением функциональной диагностики Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины
