CC BY
30
38
-Ja
Страница диссертанта
’3 (8) декабрь 2004 г.
Особенности формирования хронических риносинуситов, ассоциированных с грибами рода Candido
3. X. КАЛИМУЛЛИНА, В. Н. КРАСНОЖЕН. Казанская государственная медицинская академия.
В настоящее время заболеваемость риносинуситами остается на высоком уровне. Распространенность хронического риносинусита (ХРС) грибковой этиологии имеет выраженную тенденцию к росту, особенно за последнее десятилетие (В. Я. Кунельская, 1989; А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2001, 2003). По данным клиники Мауо (США), грибы обнаружены в содержимом околоносовых пазух (ОНП) у 96% больных ХРС. В отечественной литературе эпидемиологические данные по микозам ОНП довольно разноречивы, но совершенно однозначно, что более чем у половины больных ХРС выявлены грибы или грибково-микробные ассоциации (Д. И. Заболотный и соавт., 2002). Наиболее частой причиной развития микозов ОНП являются дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые микромицеты (Aspergillus, Pénicillium) (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2001, 2003; Д. И. Заболотный и соавт., 2002). Наиболее часто встречаются «вторичные» микозы, то есть грибковые инфекции, предшественниками которых были первичные заболевания носа и ОНП (Gomer Lierens T., 1998).
Цель исследования
Провести анализ причин, способствующих активизации грибковой инфекции, осложняющей течение ХРС.
Материал и методы
За период с 2002 по 2004 г. обследованы 113 человек в возрасте от 15 до 70 лет, страдающих ХРС в течение от 2 до 16 лет и имеющих рецидивирующее течение заболевания и резистентность к традиционной терапии. Всем больным проведено культуральное микологическое исследование патологического секрета ОНП и слизистой оболочки полости носа, а также эндоскопическое обследование внутриносовых структур с целью выявления аномалий строения остеомеатально-го комплекса. Определение циркулирующего антигена Candida spp. в сыворотке крови проводилось пациентам с ХРС, ассоциированным с грибами рода Candida, для выявления инвазивных форм кандидоза. Рассмотрены IX групп факторов, которые учитывали историю заболевания и жизни, а также объективное состояние пациента (таблица).
Результаты исследования
При культуральном микологическом исследовании у 83 больных ХРС обнаружены условно-патогенные грибы (73,5%). Из них дрожжеподобные грибы рода Candida выделены у 60 обследованных, что составило 72,3% (53,1% в общей структуре заболевания), а плесневые микромицеты (Aspergillus, Pénicillium) —- у 23 человек (27,7% и 20,4% в общей структуре заболевания). При ассоциации ХРС с грибами рода Candida в 96,7% случаев в сыворотке крови определялся циркулирующий антиген Candida spp., наличие которого подтверждает инвазивные формы кандидоза.
Таким образом, кандидозная инфекция осложняет течение ХРС у каждого второго больного и выявляется как в изолированном виде, так и в ассоциации с бактериальной флорой. Проведено изучение влияния комплекса факторов риска в возникновении ХРС, ассоциированного с грибами рода Candida (обследуемая группа), в группу сравнения вошли пациенты с ХРС, осложненными плесневыми грибами, контрольную группу составили 30 больных ХРС бактериальной этиологии.
В таблице отражены актуальные причины развития ХРС в выделенных трех этиологических группах.
У больных ХРС, ассоциированным с грибами рода Candida, первое место занимают причины, связанные с использованием медикаментозных препаратов, а именно антибиотиков и топических глюкокортикостероидов в разных лекарственных формах, которые выявлялись в 74,2% случаев. Частое назначение системных антибактериальных препаратов при бактериальном воспалении различной локализации является неотъемлемой частью терапии, однако развившийся впоследствии дисбактериоз респираторного тракта и кишечника приводит к усиленному росту условно-патогенных грибов и, в первую очередь, дрожжеподобных грибов рода Candida. Местное применение антибактериальных препаратов (81,7% случаев), в частности, промывание ОНП растворами антибиотиков, как при пункции, так и в послеоперационном периоде имеет широкое распространение, в связи с чем массивная колонизация грибов рода Candida здесь вполне очевидна.
Применение ингаляционных кортикостероидов интрана-зально как фактор риска развития грибковой инфекции
наиболее выражено в группе сравнения (39,1%) в связи с тем, что рост полипов в ряде случаев индуцирован плесневыми грибами, а применение топических кортикостероидов продляет ремиссию при данной патологии, но не излечивает от грибковой инфекции. Однако интраназальное введение кортикостероидов имеет больший процент в основной группе (21,6%), что, очевидно, связано с применением этих препаратов инъекционно в среднюю носовую раковину при вазомоторном рините, который, возможно, является начальным проявлением кандидозной инфекции. Ингаляционные кортикостероиды, применяемые при бронхиальной астме (у 20% пациентов), оказывают иммуносупрессивное действие и являются частым спутником колонизации грибов рода Candida. Из учтенных нами факторов достоверное влияние на развитие ХРС, ассоциированного с грибами рода Candida, оказывают: местное применение антибактериальных препаратов (г=0,48, р<0,001), длительная комбинированная ан-тибиотикотерапия (г=0,46, р<0,001), частое назначение антибиотиков (г=0,37, р<0,01) и интраназальное введение кортикостероидов (г=0,44, р<0,01).
Одной из причин возникновения грибных поражений являются хронические процессы носа и ОНП (66,8% случаев), нарушающие трофику тканей с развитием гипоксии, способствующие ослаблению местных защитных реакций, угнетающие мукоцилиарный клиренс и нарушающие целостность эпителия, которые имели место. Это, прежде всего, ранее не леченный ХРС, аллергический и атрофический риносинуситы. На примере данной группы подчеркивается «вторичная» природа кандидозной инфекции, которая развивается на фоне хронического патологического процесса разной направленности. При этом выявлена корреляция между патологическим ростом грибов рода Candida и не леченым ХРС (г=0,43, р<0,01).
Различные манипуляции и операции челюстно-лицевой области занимают значительное место в разделе предрасполагающих факторов во всех трех группах и составляют 82,3% в обследуемой группе. Сравнивая показатели, можно отметить, что для кандидозной инфекции наиболее значимым фактором риска является длительное пребывание катетеров в пазухах (36,6%), когда возможно и экзогенное инфицирование. При этом отмечается достоверная корреляция (г=0,47, р<0,001).
Облегчают кандидозную колонизацию и интраназальные манипуляции (г=0,26, р<0,05). Однако оперативные вмешательства в полости носа и ОНП, сложное пломбирование и экстракция зубов являются ведущими факторами в развитии воспалительного процесса в группе сравнения, которые вызваны плесневыми грибами. В литературе имеются данные, что оксид цинка, используемый в пломбировочном материале, благоприятствует росту грибов рода Aspergillus (Willinger В. et. ad., 1996).
Группа сопутствующих заболеваний создает благоприятный фон для развития ХРС и в обследуемой группе составляет 87,4%. Из них достоверно оказывает влияние на развитие кандидозной инфекции околоносовых синусов наличие у пациента бронхиальной астмы — 20% (г=0,32, р<0,05), дерматомикозов — 26,7% (г=0,39, р<0,01), онихомикозов
— 21,6% (г=0,27, р<0,05), кандидозного вульвовагинита у женщин — 35% (г=0,42, р<0,001). Таким образом, это грибковая инфекция, которая уже персистирует в организме, а развитие кандидоза на фоне бронхиальной астмы, вероятно, имеет ту же природу, что и при аллергическом риноси-нусите, кроме того, выраженные метаболические сдвиги, которые наблюдаются на фоне приступов, вероятно, потенцируют развитие грибов рода Candida.
Бронхиальная астма в группе сравнения наблюдалась у одного пациента (4,3%) и входила в состав аспириновой триады. Неоднократное удаление полипов носа и ОНП через некоторое время приводили к рецидиву заболевания. Очевидно, в данном случае имеют место факт травматизации слизистой оболочки, угнетение иммунитета и общая сенсибилизация организма. Сахарный диабет также является фактором риска, предрасполагающим к кандидозу ОНП за счет глюкозурии и ослабления функции фагоцитов, и наблюдается у 11,6% пациентов обследуемой группы (г=0,40, р<0,01).
Аномалии строения полости носа создают еще более сложные взаимоотношения внутриносовых структур и ОНП, затрудняют «нормальную» аэродинамику, способствуют застою содержимого в них и угнетению мукоцилиарного клиренса за счет отека или гиперпластических изменений слизистой оболочки и в обследуемой группе составляют 81,2%. При анализе процентного соотношения каждого из факторов в разных этиологических группах создается мнение, что данные наруше-
’з (8) декабрь 2004 г. Страница диссертанта 39
Факторы риска развития кандидозной инфекции при хронической патологии носа и околоносовых пазух
Факторы риска ' Группы I ' ^ _ Группы
ьшшвш I шшш штшт Обследуемая | Сравнения ¡ Контрольная
1. Антибиотико- и гормонотерапия ХР и др угихзаболеваний 5. Аномалии строения полости носа
1. Частое назначение антибиотиков 63,3±12,2 43,5±18,6 53,3±19,6 1. Искривление носовой перегородки 75,0±13,2* 52,2±20,1 53,3±19,6
2. Длительная комбинированная антибиотикотикотерапия 61,7±12,1* 21,7±14,5 16,7±13,3 2. Утолщение хрящевого отдела носовой перегородки 18,3±9,9 26,1 ± 14,4 13,3±12,9
3. Местное применение антибиотиков 81,7±13,3* 39,1 ±15,3 46,7±19,2 3. Вариант строения средней носовой раковины в виде concha bullosa 61,7± 12,1* 34,7±15,2 20,0±15,4
4. Применение интраназальных ингаляционных кортикостероидов (КС) 13,3±8,9 39,1 ±15,3 - 4. Увеличенная решетчатая булла 13,3±8,9 17,4± 13,8 13,3±12,9
5. Интраназальное введение КС 21,6±10,2* - 6,7±6,6 5. Гипертрофия крючковидного отростка 18,3±9,9 39,1±15,3 23,3±15,7
6. Ингаляции КС 20,0± 10,1 4,3±4,2 10,0±9,6 6. Аномалии расположения отверстий ОНП 21,6±10,2 21,7±14,5 30,0±15,6
2. Хронические заболевания носа и ОНП 7. Парадоксально изогнутая средняя носовая раковина 20,0± 10,1 13,0±8,9 33,3±15,7
1. ХР не леченный 53,3±11,4* 21,7± 14,5 16,7±13,3 6. Вредные привычки
2. Аллергический риносинусит 20,0± 10,1 4,3±4,2 6,7±6,6 1. Активное курение 70,0±13,1 65,2±20,8 50,0± 19,5
3. Полипозный риносинусит 3,4±3,1 26,1 ±14,4* 3,3±3,2 2. Пассивное курение 26,7±10,5 30,4± 15,1 33,3±15,7
4. Атрофический риносинусит 6.7±6,5 8.7±8,6 23,3±15,7 7. Макроэкология
3. Операции и манипуляции в челюстно-лицевой области 1. Близость автомагистрали 53,3±11,4 65,2±20,8 23,3±15,7
1. Оперативное вмешательство в полости носа и ОНП 26,7±10,5 86,9±26,3* 23,3±15,7 2. Экологически неблагополучный район проживания 61,7± 12,1 69,6±20,9 33,3±15,7
2. Пункции верхнечелюстных пазух 70,0±13,1 91,3±28,4 56,7±19,6 8. Микроэкология
3. Длительное пребывание катетеров в ППН 36,6±10,7* 13,0±8,9 6,7±6,6 1. Проживание в каменных и деревянных домах старой постройки 6,7±6,5 30,4±15,1 6,7±6,6
4. Сложное пломбирование зубов 25,0±10,3 56,5±20,3* 16,7±13,3 2. Длительное пребывания в сырых помещениях 6,7±6,5 21,7±14,5 13,3±12,9
5. Экстракция зубов 5,0±4,8 34,7±15,2 10,0±9,6
4. Отягощенный преморбидный фон 2. Длительное пребывания 6,7±6,5 21,7±14,5 13,3±12,9
1. Бронхиальная астма 20,0± 10,1* 4,3±4,2 - в сырых помещениях
2. Дерматомикозы 36,6±10,7* 13,0±8,9 - 4. Проживание в новостройках 3,4±3,1 26,1 ± 14,4 10,0±9,6
3. Онихомикозы 30,0±10,2* 17,4±13,8 10,0±9,6 9. Профессиональные вредности
4. Кандидозный вульвовагинит 35,0± 10,6* 8,7±8,6 16,7±13,3 1. Контакт с антибиотиками 6,7±6,5* - -
5. Сахарный диабет 18,3±9,9* - 6,7±6,6 2. Химическое производство 5,0±4,9 8,7±8,6 20,0±15,4
6. Частые ОРВИ 81,7±13,3 73,9±26,0 53,3±19,6 3. Пыльное производство 3,4±3,1 26,1±14,4* 6,7±6,6
7. Хронический тонзиллит 70,0± 13,1 56,5±20,3 66,7±19,8 4. Работа на складах, 34,7±15,2 10,0±9,6
8. Хронический отит 15,0±9,0 8,7±8,6 20,0± 15,4 овощехранилищах
Примечание: * — р<0,05 — достоверность различий.
ния способствуют хронизации воспалительного процесса околоносовых синусов независимо от вида возбудителя. Однако наиболее распространенные аномалии в обследуемой группе
— это искривление носовой перегородки (68,3%) и вариант строения средней носовой раковины в виде concha bullosa (53,3%), где и отмечены достоверные корреляции (г=0,38, р<0,01 и г=0,36, р<0,01 соответственно).
Вредные привычки у пациентов обследуемой группы отмечались в 71,2% случаев и разделены на активное (г=0,32, р<0,05) и пассивное курение. Компоненты табачного дыма угнетают местные факторы иммунитета, мукоцилиарный клиренс, ведут к гиперпластическому перерождению слизистой оболочки и изменению количества бокаловидных клеток, формирующих секрет слизистых оболочек. Все это благоприятствует развитию хронической инфекции, в том числе кандидозной этиологии.
Важное место занимают и макроэкологические факторы, включающие в себя проживание в экологически неблагополучный районе и близость автомагистрали (у 42% больных обследуемой группы), так как ксенобиотики окружающей среды вызывают угнетение Т-клеточного звена иммунитета и способствуют развитию вторичных иммунодефицитов, что является важным условием для развития грибковой инфекции.
Значение микроэкологических факторов составляет в обследуемой группе 11,2% и является не столь важным для группы сравнения — 28,2%, так как именно плесневые мик-ромицеты, являясь экзогенными, присутствуют не только в строительной, домашней, но и в производственной пыли. Это же относится и к факторам производственной вредности, которые в обследуемой группе составляют 8,3%. Наиболее значимым среди них для кандидозной инфекции является контакт с антибиотиками, он выявлен у 6,7% обследуемых, а коэффициент корреляции составил г=0,50, р<0,001.
Таким образом, из 42 учтенных нами факторов риска выявлено 16 достоверно связанных с формированием кандидозной инфекции при ХРС, включая частое применение антибиотиков, длительную комбинированную антибиотико-терапию, местное применение антибактериальных средств, интраназальное введение кортикостероидов, не леченный хронический риносинусит, длительное пребывание катетеров в придаточных пазухах носа, интраназальные манипуляции, наличие у пациента бронхиальной астмы, дермато- и они-хомикоза, кандидозного вульвовагинита и сахарного диабета, искривления носовой перегородки, варианта строения носовой раковины в виде concha bullosa, а также активное курение и профессиональный контакт с антибиотиками.
Для развития аспергиллезной инфекции при ХРС имеют значение другие факторы риска, такие как: применение ин-траназальных ингаляционных кортикостероидов, полипоз-ный риносинусит, оперативные вмешательства в полости носа и ОНП, сложное пломбирование и экстракция зубов, проживание в домах старой постройки и в районе новостройки, наличие плесени в доме, работа на пыльном производстве, складах и овощехранилищах.
Таким образом, большинство факторов, способствующих развитию грибковой инфекции при хронической патологии носа и ОНП, являются управляемыми и на них можно воздействовать. Так, прежде всего, необходимо назначение антибиотиков строго по показаниям, с учетом чувствительности определяемой микрофлоры к ним или данных анамнеза (неоднократное применение антибиотика). Применение же топических глюкокортикостероидов при некоторых заболеваниях, таких как бронхиальная астма, является обязательным, и они назначаются на длительный срок, поэтому необходимо помнить о возможности активации грибов рода Candida и развитии грибковой инфекции и в связи с этим включить в состав лечения антимикотики. Своевременная санация очагов воспаления в области носа и ОНП, устранение аномалий остеомеатального комплекса предупреждает развитие хронической инфекции, в том числе и кандидозной этиологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. — М.: ООО «Бином-пресс», 2003. — 440 с.
2. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: «Триада-Х». — 2001. — 472 с.
3. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. — М.: Медицина. — 1989. — 320 с.
4. Заболотный Д. И., Вольская О. Г., Зарицкая И. С. Особенности состава микробиоты при заболеваниях верхних дыхательных путей и уха. //1 съезд микологов России. Тезисы докладов. — М.: Изд. «Национальная академия микологии». — 2002. — С. 282.
5. Willenger В., Beck Mannagetta J., et. al. Effect of zinc oxide on aspergillosus species: a possible causes of local noninvasive aspergillosis of the maxillary sinus. // Mycoses. — 1996. — V. 39. — № 1. - P. 20-25.
6. Gomer Lierens Т., Palomar V., Ruiz Giner Egido A., Lattore J., Romeu C. Fungal sinusittis. Report of four cases. // Acta Otorhinolaringol Esp. — 1998. — V. 49. — № 3. — P. 241-244.
