CC BY
17
УДК 616.8-009.1-085.851.8
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АНАЛИТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ У ПОДРОСТКОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДОРСАЛГИЕЙ
К.В. КОТЕНКО, Д. А. КРАСАВИНА, А.И. ЩУКИН
Институт последипломного профессионального образования ФГБУГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г.Москва, ул. Живописная, д. 46, тел. +7-499-190-85-85
Аннотация. В данной статье представлена разработка принципиально новых подходов к созданию немедикаментозных программ для борьбы с хроническими болевыми синдромами, особенно при различных дистрофическо-дегенерационных процессах в позвоночнике, что составляет основу научных исследований в области восстановительной медицины. Для решения поставленных задач в исследование были включены 200 подростков с цервикальной дорсалгией различного генеза (с внезапно возникшим острым болевым синдромом в шейном отделе и с хроническим болевым синдромом с клинической установочной кривошеей, имеющие в анамнезе натальную травму пациенты). В результате исследования было установлено, что наиболее быстрый и выраженный аналгетический эффект у подростков с болевым синдромом формируется при применении разработанной авторами комплексной реабилитационной программы за счет суммации аналгетических эффектов слагаемых факторов. При этом отмечается, что важную роль в скорейшем купировании болевого синдрома играет именно комплексное применение мануальной терапии и постизометрической релаксации.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, дистрофическо-дегенеративные процессы, церви-кальная дорсалгия, постизометрическая релаксация, реабилитация.
PECULIARITIES OF ANALGETIC EFFECT FORMATION BY MEANS OF COMPREHENSIVE REHABILITATION PROGRAM IN THE TEENAGERS WITH CERVICAL DORSALGIA
K.V. KOTENKO, D.A. KRASAVINA, A.I. SCHUKIN
State Scientific Center of Russian Federation - Federal State Institution «A.I. Barnazyan Federal Medical Biophysical Center», phone +7-499-190-85-85
Abstract. This article outlines the development of the new approaches of creating non-medicamentous treatment of chronic cervical dorsalgia, especially in degenerative-dystrophic damages of locomotors system. 200 teenagers with different types of cervical dorsalgia were involved in this study to solve the aforesaid problem. As a result, it was established that the most effective treatment is a summary of analgesic effects used in a rehabilitation process (especially, manual therapy and postisometric relaxation).
Key words: chronic pain syndrome, degenerative-dystrophic processes, cervical dorsalgia, postisometric relaxation, rehabilitation.
Цель исследования. Разработка принципиально новых подходов к созданию немедикаментозных программ для борьбы с хроническими болевыми синдромами, особенно при различных дистрофическо-дегенерационных процессах в позвоночнике, составляет основу научных исследований в области восстановительной медицины. Большая распространенность данной патологии, особенно цервикальной дорсал-гии, длительность временной нетрудоспособности и высокий уровень инвалидизации, большие финансовые затраты на лечение, делают поражение позвоночника одной из важной медико-социальных проблем во всем мире и в России, в частности [1, 2, 5].
В последнее время усилился интерес к решению этой проблемы у детей и подростков, у которых в 75 % закладывается основа патологии позвоночника у взрослых. У подростков при этом появляются первые манифестные признаки заболевания, которые из-за кратковременности первых болевых эпизодов, приобретают хроническое течение [3, 4].
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в исследование был включены 200 подростков (113 девочек и 87 мальчиков) в возрасте от 14 до 17 лет 11 месяцев с цервикальной дорсалгией различного генеза (с внезапно возникшим острым болевым синдромом в шейном отделе позвоночника (55%) и с хроническим болевым синдромом (45%) с клинической установочной кривошеей, имеющие в анамнезе натальную травму пациенты), средний возраст составил 16,1±1,4 года.
Подростки находились на стационарном и амбулаторном лечении в клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, КДЦ «СПбПГМА» Матросова 22 и поликлиники № 17 Выборгского района в период с 1995 по 2011 год.
Все больные, в зависимости от применяемого лечения методом рандомизации были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональному показателям группы.
1-я группа (основная) - 50 подростков, которым применяли реабилитационную комплексную программу, включающую постизометрическую релаксацию, мануальную терапию и магнитотерапию импульсным бегущим магнитным полем на область шейного отдела позвоночника и воротниковую область, на курс - 10 ежедневных процедур и однократное введение ботулотоксина А;
2 - я группа (сравнение 1) - 50 подростков, которым применяли сокращенную реабилитационную комплексную программу, включающую постизометрическую релаксацию и мануальную терапию, на курс - 10 ежедневных процедур;
3- я группа (сравнение 2) - 50 подростков, которым применяли сокращенную реабилитационную комплексную программу, включающую постизометрическую релаксацию и магнитотерапию импульсным бегущим магнитным полем на область шейного отдела позвоночника и воротниковую область, на курс - 10 ежедневных процедур;
4-я группа (контроль) - 50 подростков, которым назначались медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия у больных во всех группах проводилась в соответствии со стандартом
при данном заболевании и включала в себя прием обезболивающих препаратов, витаминотерапию.
Всем подросткам помимо сбора жалоб, была проведена оценка визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), и данных опросника Мак-Гилла - для объективизации боли.
Результаты и их обсуждение. У подавляющего большинства больных (89%) был изменен премор-бидный фон: раннее возникающие болевые синдромы в шее на фоне ОРВИ; травматическое повреждение мышечно-связочного аппарата области шеи (без рентгенологических признаков повреждения позвоночника); возникновение болевых синдромов в более раннем возрасте, возникающих после сна в неудобной позе; неоднократное возникновение болевого синдрома при статическом поднятии больших тяжестей в более раннем возрасте; длительные статические позные нагрузки (занятия музыкой, рисованием); отсутствие предрасполагающих моментов для развития болевого синдрома.
При оценке основных причин развития болевого синдрома было выявлено: начало развития заболевания находилось в тесной связи с физическими нагрузками. Отсутствие физических нагрузок в детском и подростковом возрасте в связи с наличием заболевания 38,4%; отсутствие физических нагрузок кроме физкультуры в школе 15,4%; наличие физических нагрузок, в том числе неадекватно интенсивных в сочетании с занятиями физкультурой в образовательных учреждениях, наличие физкультурных занятий в сочетании с профессиональным спортом 29,6. Представленные сданные подтверждают мировую статистику о влиянии профессионального спорта, а также отсутствие общефизической подготовки на возникновение болевого синдрома.
Все больные имели болевой синдром в области шеи, который в зависимости от локализации был разделен на 4 группы. У 26% определялась боль в верхнешейном отделе позвоночника, локализующуюся в области semispinalis capitis (справа\слева), splenius capitis (справа\слева), trapezius, участка фиксации к черепу, sternocleidomastoideus (справа\слева) и участка прикрепления к сосцевидному отростку, с иррадиацией в область затылка, височных и жевательных мышц, провоцирующие цефалгии при увеличении движений; у 52% - боль в среднешейном отделе позвоночника ноющего характера, иррадиирущую в область надплечий, локтя (без и с ограничениями движения в руке), среднего пучка трапециевидной мышцы, усиливающаяся при статических и динамических нагрузках; у 37% боль в нижнешейном отделе позвоночника ноющего, колющего, жгущего характера, имеющая как кратковременный, так и длительный характер, иррадиирущая в область плеча (с ограничением, в ряде случаем, подвижности), усиливающуюся при статике; боль в надплечьях ноющего длительного характера с остро выраженным болевым синдромом при пальпации, иррадиирущая в область основания черепа, руки, сердца у 17% подростков. Обращает на себя снимание наличие болевого синдрома как в среднешейном, так и нижнешейном отделе позвоночника.
При общеневрологическом обследовании у подростков, включенных в исследование, выявлялся болевой синдром при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника, височных и жевательных мышц в покое у 22%, а также усиление болевого синдрома при проведении диагностических функциональных проб. Кроме того у половины больных выявлялись измененные статико-динамические показатели: уплощение физиологического лордоза и гиперлордоз на фоне высокого грудного кифоза, в том числе у 28% отмечалось сочетание этих изменений с повышением тонического компонента в какой-либо группе мышц.
Для подтверждения выявленных клинических изменений проводилось рентгенологическое обследование, при котором выявлялись морфо-функциональные нарушения в шейном отделе позвоночника. Наиболее выраженные патологические изменения касались таких показателей как сглаженность физиологического лордоза у 32% больных, снижение высоты межпозвоночного у 27%, нестабильность шейного отдела позвоночника у 41%.
В связи с тем, что болевой синдром занимает лидирующие позиции при данной патологии мы изучили характер его формирования и интенсивность у подростков, включенных в исследование как в исходном состоянии, так и при применении разработанной реабилитационной программы, так и отдельных методов монотерапии.
Болевой синдром у наблюдаемых подростков имел типичную локализацию возникновения, прежде всего это цервикалгия (62%), при которой наиболее выраженная интенсивность боли проявлялась в шейном отделе позвоночника, в 25% из которых имел место плече-лопаточный периартроз, краниалгия (51%) - характеризующаяся головными болями, а также их сочетание - цервико-краниалгии у 1/3 больных.
Интенсивность болевого синдрома в зависимости от локализации представлена в табл. 1.
Как свидетельствуют данные таблицы 1, выраженная интенсивность боли выявлялась у подростков при цервикалгии 4,8±0,2 балла по шкале ВАШ и, особенно, при цервико-краниалгии - 5,6±0,3 балла. Достоверно менее интенсивный болевой синдром определялся при краниалгии 3,4±0,15 балла (р<0,05), что по 10 бальной шкале соответствовало «средней интенсивности» боли.
Таблица 1
Динамика показателя интенсивности боли по данным визуальной аналоговой шкалы ВАШ у подростков с болями в шее под влиянием различных лечебных комплексов (в баллах) в зависимости от
локализации
Изучаемый показатель До лечения Основная Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
Цервикалгия 4,6±0,5 0,5±0,02 Р1*** 1,9±0,1 Р1* 2,6±0,11 4,1±0,1 Р2***
Краниалгия 5,6±0,9 0,4±0,02 Р1*** 1,6±0,04 Р1* 2,3±0,09 4,4±0,12 Р2***
Цервикокраниалгия 5,5±0,7 0,3±0,01 Р1*** 1,7±0,03 Р1* 2,8±0,12 4,3±0,13 Р2***
Примечание: Р1 - достоверность различий между показателями до лечения; Р2 - достоверность различий между показателями в основной группе; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
При индивидуальном анализе было установлено, что «незначительная интенсивность» боли (не более 1,5 баллов), встречалась в 20% случаев, а боль «значительной интенсивности (более 6 баллов) определялась в 15% случаев.
Для изучения характера болевого синдрома у наблюдаемых подростков мы использовали ряд международных высоковалидных шкал.
Таблица 2
Динамика мышечно-тонического синдрома у подростков с болями в шее под влиянием различных
лечебных комплексов (в баллах)
Изучаемый показатель Исход Основная Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
выраженность спонтанных болей 2,1±0,04 0,3±0,01 Р*** 0,9±0,04 Р** 1,4±0,1 Р** 1,9±0,1 Р1*
тонус мышц 2,3±0,02 0,5±0,01 Р*** 0,9±0,02 Р** 1,4±0,04 Р** 2,0±0,05
болезненность мышцы 2,2±0,05 0,4±0,03 Р*** 0,9±0,04 Р** 1,6±0,09 Р** 2,1±0,03 Р1*
продолжительность болезненности 2,3±0,03 0,3±0,02 Р*** 0,8±0,05 Р1*** 1,4±0,02 Р1*** 1,9±0,01 Р1*
степень иррадиации болей при пальпации 2,1±0,04 0,2±0,02 Р*** 0,8±0,05 Р1*** 1,2±0,03 Р1*** 1,8±0,05 Р1*
Индекс мышечного синдрома 1,4±0,08 Р2*** 4,3±0,1 Р** Р2*** 8,1±0,08 Р*** Р2* 10,7±0,2 Р2*** 1,4±0,08 Р2***
Примечание: Р1 - достоверность различий между показателями до лечения; Р2 - достоверность различий между показателями в основной группе; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
Так по шкале мышечно-тонического синдрома (табл. 2), было установлено, что в исходном состоянии выраженность спонтанных болей и болезненность мышц головы и шеи соответствовала также «средней степени» интенсивности боли. Подтверждением болевого синдрома средней интенсивности такими показате-
лями вышеуказанной шкалы, как продолжительность болезненности, степень иррадиации болей и тонус мышц, все это объективизирует характер болевого синдрома у подростков с цервикальной дорсалгией.
Для уточнения характера болевого синдрома мы использовали международный опросник Мак-Гилла, результаты оценки которого представлены в табл. 3.
Таблица 3
Динамика болевого синдрома по данным опросника Мак-Гилла у подростков с болями в шее под влиянием различных лечебных комплексов (в баллах)
Изучаемый показатель До лечения Основная Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
Сенсорный ИЧВД 4,1±0,11 Р*** 1,3±0,04 Р1*** 2,2±0,04 Р1* 3,3±0,03 3,9±0,04 Р2***
Аффективный ИЧВД 4,4±0,13 Р** 1,4±0,05 Р1*** 2,4±0,06 Р1* 3,23±0,11 4,1±0,12 Р2*
Сенсорный РИБ 4,3±0,12 Р* 1,2±0,05 Р1*** 2,1±0,03 Р1* 3,3±0,14 4,0±0,12 Р2***
Аффективный РИБ 4,6±0,13 Р** 1,1±0,04 Р1*** 2,1±0,05 Р1* 3,2±0,13 4,2±0,2 Р2***
Эвалюативный РИБ 4,3±0,13 Р** 1,3±0,04 Р1*** 2,2±0,04 Р1* 3,2±0,13 4,2±0,12 Р2***
Суммарный ИЧВД 8,5±0,12 Р*** 2,7±0,04 Р1*** 3,6±0,05 Р1** 6,53±0,07 8,0±0,08 Р2***
Суммарный РИБ 13,2±0,12 Р*** 3,6±0,04 Р1*** 6,15±0,04 Р1* 9,7±0,13 12,1±0,21 Р2***
Примечание: ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли; Р - сравнение с данными между группами; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
При поступлении болевой синдром у обследованных подростков характеризовался наличием сенсорного, аффективного и эвалюторного ранговых индексов боли, которые, как свидетельствует таблица 2, во многом сопровождаются увеличением значений показателей индексов числа выделенных дескрипторов, что наиболее ярко проявляется в их суммарных соотношениях и свидетельствует о выраженности болевого синдрома до среднего уровня интенсивности.
Таким образом, в клинической картине у наблюдаемых подростков болевой синдром характеризуется средней силой интенсивности и участием в его проявлении сенсорного, аффективного и эвалюторного компонентов боли.
Сравнительный анализ оценки аналгетического эффекта применяемых методов показал, что наибольшее проявление обезболивания наблюдалось при применении комплексной реабилитационной программы, что подтверждалось снижением как интенсивности боли, так и изменением характера ее проявлений (табл. 1 и табл. 2).
Как свидетельствует динамика показателя интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале ВАШ у подростков с болями в шее под влиянием различных лечебных комплексов, наиболее выраженное купирование интенсивности болевого синдрома наблюдается при применении разработанной комплексной реабилитационной программы не зависимо от интенсивности и локализации боли.
При этом следует указать, что наибольший вклад в формировании болевого синдрома при цервикалгии наблюдался при применении мануальной терапии и постизометрической релаксации, а при цефалгии - при применении ПИР и магнитотерапии, что позволяет с уверенностью высоко оценить их роль в формировании аналгетического эффекта в применяемой комплексной программе (табл. 4).
Таблица 4
Динамика показателя интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале ВАШ у подростков с болями в шее под влиянием различных лечебных комплексов (в баллах) в зависимости от локализации
Изучаемый показатель До лечения Основная Сравнение 1 Сравнение 2 Контроль
Цервикалгия 4,6±0,5 0,5±0,02 Р1*** 1,9±0,1 Р1* 2,6±0,11 4,1±0,1 Р2***
Краниалгия 5,6±0,9 0,4±0,02 Р1*** 1,6±0,04 Р1* 2,3±0,09 4,4±0,12 Р2***
Цервикокраниалгия 5,5±0,7 0,3±0,01 Р1*** 1,7±0,03 Р1* 2,8±0,12 4,3±0,13 Р2***
Примечание: Р1 - достоверность различий между показателями до лечения; Р2 - достоверность различий между показателями в основной группе; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
Подобная картина наблюдалась и при оценке показателей мышечно-тонического синдрома, который также выявил преимущество выраженности формирования обезболивающего эффекта за счет уменьшения проявлений мышечно-тонического синдрома, а также характера купирования болевого синдрома по данным опросника Мак-Гилла, которые свидетельствуют о сведении до минимума значений суммарного индекса числа выделенных дескрипторов и суммарного рангового индекса боли (снижение в 3,14 раза и в 3,68 раза соответственно).
Вывод. Установлено, что наиболее быстрый и выраженный аналгетический эффект у подростков с болевым синдромом формируется при применении комплексной реабилитационной программы за счет сумма-ции аналгетических эффектов слагаемых факторов. Важную роль в купировании болевого синдрома играет комплексное применение мануальной терапии и постизометрической релаксации.
Литература
1. Корчажкина, Н.Б. Применение низкочастотного поля в сочетании с импульсной электротерапией для коррекции вегетативных нарушений у больных цервикальной дорсопатией / Н.Б. Корчажкина, А.М. Му-зафарова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - №2. - С. 57-58.
2. Сичинава, Н.В. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных компрессионными радику-лопатиями / Н.В. Сичинава, М.Б. Нувахова, И.В. Яшина, Е.М. Стяжкина, Т.В. Лукьянова // Вестник восстановительной медицины.- 2012. - №3. - С.41-44.
3. Скоромец, А.А. Неврологический статус и его интерпретация: учебное руководство для врачей / А. А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т. А. Скоромец, М.М. Дьяконов. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 240с.
4. Туленкова, Т.Е. Технологии ранней профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска / Т.Е. Туленкова, М.А. Хан // Вестник восстановительной медицины. - 2012. -№3. - С. 23-26.
5. Уйба, В.В. Тракция, как эффективный метод восстановительной медицины при дорсопатиях / В.В. Уйба, Н.Б. Корчажкина, М.С. Петрова //Материалы I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России. - 2007. - С. 111-112.
