CC BY
47
Г.Н. Гридасов,
к.м.н., доцент, заведующий кафедрой медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заместитель председателя Правительства Самарской области, министр здравоохранения Самарской области, г. Самара, Россия И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедры медицинского страхования ИПО Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru В.И. Купаев,
д.м.н, заведующий кафедрой семейной медицины ИПО Самарского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист по общей врачебной практике Самарской области, г. Самара, Россия, vk1964sam@rambler.ru
ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ. ОПЫТ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
УДК 614.2
Гридасов Г.Н, Гехт И.А, Купаев В.И. Особенности финансирования общей врачебной практики. Опыт Самарской области (СамГМУ, г. Самара, Россия)
Аннотация. Вопросы медико-экономического анализа результатов труда являются важнейшими компонентами организации общей врачебной практики в регионе. В статье проведен анализ уровня средней заработной платы врачей общей практики в амбулаторно-поликлиническом звене Самарской области за первое полугодие 2013 и 2014 гг. в сопоставлении с подушевым нормативом финансирования и долей внешних услуг. Показано, что зарплата ВОП не зависит от подушевого норматива при оптимизации уровня внешних услуг. Подчеркнута важность совершенствования эффективного контракта как главного инструмента стимулирования улучшения качества труда и повышения его оплаты в здравоохранении.
Ключевые слова: подушевой метод финансирования, фондодержание, оплата труда, общая врачебная практика.
Вопросы планирования, экономической мотивации, экономического стимулирования, медико-экономической оценки результатов труда являются важнейшими компонентами организации общей врачебной практики в регионе [1,2]. К тому же в Самарской области, как и в любом другом субъекте РФ, отмечаются тревожные тенденции снижения укомплектованности кадрами в первичном звене здравоохранения [3]. В настоящее время в области врачом общей практики работают 735 человек, что отражает укомплектованность по физическим лицам на 70,5%, а среди медицинских сестер общей практики этот показатель оказался еще ниже и составил 60,7% (921 человек). Доля ВОП, чей возраст старше 50 лет, составляет 60,9%! Поэтому проблема экономической мотивации и стимулирования для привлечения молодых специалистов в общую врачебную практику имеет первостепенное значение.
Самарская область имеет богатый опыт применения различных методов оплаты всех видов медицинской помощи, включая ОВП, начиная с 1988 года, когда на территории разрабатывались и внедрялись принципы Нового хозяйственного механизма.
Г.Н. Гридасов, И.А. Гехт, В.И. Купаев, 2015 г.
С тех пор в области применялись следующие методы оплаты амбулаторно-поликлини-ческой медицинской помощи, в состав которой входили подразделения и кабинеты ОВП:
1) подушевой — с прямым фондодержани-ем всех ресурсов поликлиниками и непосредственной оплатой ими всей медицинской помощи, оказываемой вне фондодержателя;
2) подушевой метод с относительным фон-додержанием, когда внешние услуги оплачивались фондодержателем — поликлиникой через страховые медицинские организации;
3) оплата за фактические оказанные медицинские услуги (посещения, консультации, отдельные диагностические и лечебные услуги);
4) подушевое финансирование поликлиник без элементов фондодержания.
Проведенный анализ показал, что идеальных методов оплаты не существует, все они имеют и положительные, и отрицательные стороны. Задача состоит в том, чтобы, выбирая тот или иной метод оплаты, взвесить весомость различных факторов, которые на них влияют [4]. К ним относятся:
1. Демографическая ситуация, ее тенденции и прогноз.
2. Уровень ресурсного обеспечения ТП ОМС.
3. Уровень укомплектованности медицинским персоналом для оказания первичной помощи и специализированной первичной помощи.
4. Уровень развития системы информационного обеспечения.
5. Уровень подготовки кадров, работающих в финансово-экономической сфере.
6. Особенности системы организации медицинской помощи в регионе, учитывающей ее доступность, технологии, материальную базу учреждений, взаимодействие различных видов (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая и т.д.).
Подушевое финансирование поликлиник с элементами фондодержания позволяло ВОП более полно использовать свои резервы, повышать квалификацию, чаще пользоваться
консультациями специалистов своих поликлиник, более решительно использовать радикальные технологии лечения. Грамотное и эффективное ведение пациента сокращало необходимость в направлении его в стационар, уменьшало число обращений в СМП. За период использования этого метода (1989-2004 гг.) госпитализированная заболеваемость уменьшилась с 210 до 160 на 1000 населения, уровень вызовов СМП — с 300 до 230 на 1000 в год.
В то же время значительное увеличение абсолютного числа и доли пожилого населения, потребность которого в стационарном лечении выросло, увеличило риск возникновения осложнений и обострений при задержке на амбулаторном этапе, что является недостатком фондодержания. Кроме того, при указанном методе у врачей ОП, как и у других врачей поликлиник, отсутствовала экономическая мотивация в выполнении объемов помощи.
Метод оплаты за фактические объемы был лишен указанного недостатка, но имел другие. Например, врачи не были заинтересованы в снижении уровня стационарной помощи (госпитализированная заболеваемость поднялась в 2010 году до 200 на 1000), появилась заинтересованность в росте посещений, иногда вплоть до приписок.
В настоящее время с области применяется подушевое финансирование, основанное на половозрастных коэффициентах ресурсопотребления при ведении реестра оказанных медицинских услуг, норматив которых определяется заданиями по выполнению ТП ОМС.
Средняя зарплата врача общей практики поднялась за последние 3 года с 22 430 до 35 108 рублей, по официальным данным МЗ СО (рис. 1).
Обращает на себя внимание, что за этот период поднялась и зарплата участкового терапевта. Ее уровень незначительно отличается от зарплаты врача общей практики, тогда как раньше эти различия были более существенными.
7енеджер №1
здравоохранения 3015
40 ООО 35 ООО 30 ООО 25 ООО 20 ООО 15 000 10 000
5000 0
35 108
29 233
22 430
Заработная плата ВОП
32 143
28 124
20 758
Заработная плата участкового терапевта
П2012 П2013 П2014
Рис. 1. Средняя зарплата ВОП и участкового терапевта по Самарской области
Что же определяет уровень зарплаты ВОП в настоящее время?
Для ответа на этот вопрос мы провели анализ, проанализировав следующие показатели: подушевой норматив финансирования в месяц за 1 и 2 кварталы 2013 и 2014 гг. всех ЛПУ Самарской области (амбулаторно-поликлинического звена, включая ЦРБ); уровень средней заработной платы в амбулатор-но-поликлиничском звене за первое полугодие 2013 и 2014 гг.; долю внешних услуг (выплаты) в разрезе поликлиник; среднюю зарплату ВОП в разрезе поликлиник; среднюю зарплату у врачей поликлиник. Информацию по 52 лечебным учреждениям области предоставили ТФОМС Самарской области и МЗ СО. Средние значения анализируемых показателей представлены в таблице 1. Для анализа мы использовали пакет Stаtistikа 10.0
Из приведенных данных мы видим, что за последний год произошло увеличение всех анализируемых показателей: как уровня зарплаты врачей, доли внешних услуг, так и подушевого норматива, который на самом деле является очищенным показателем подушевого ресурсообеспечения без учета внешних услуг.
При проведения корреляционного анализа между очищенным показателем подушевого ресурсообеспечения без учета внешних услуг и уровнем заработной платы ВОП мы нашли достоверную положительную корреляционную связь в 2013 году (г =0,3 (р <0,05)), что, на наш взгляд, выглядело логичным. Но в 2014 году эта зависимость не подтвердилась, коэффициент корреляции был около нуля (г =-0,07). Такая же закономерность присутствовала после разделения всех ЛПУ на две группы по принципу уровня зарплаты ВОП до 30 тыс. рублей (1 группа) и выше 31 тыс. рублей (2 группа) (табл.2).
Обращает на себя внимание то, что в поликлиниках с высоким уровнем заработной платы ВОП сохраняется высокой зарплата и у других врачей. Доля внешних услуг в 2013 и 2014 гг. во 2-й группе также была больше, чем в первой (р < 0,05). Уровень занятости в двух группах не различался! Более того, мы зафиксировали, что в первой группе уровень заработной платы ВОП (24 820 руб.) был ниже зарплаты других врачей (28 390 руб.). Доля таких ЛПУ составила 40%. Следует отметить, что в 2013 и 2014 гг.
Таблица 1
Средние значения анализируемых показателей за два года
Показатель
Уровень подушевого норматива финансирования в месяц за 1 и 2 кварталы 2013 (руб.)
Средняя зарплата врачей поликлиники в 2013 г. (тыс. руб.)
Средняя зарплата врачей поликлиники в 2014 г. (тыс. руб.)
Средняя зарплата врачей общей практики поликлиники в 2013 г. (тыс. руб.)
Средняя зарплата врачей общей практики поликлиники в 2014 г. (тыс. руб.)
Мп Мах Std. йеу.
52
153,24
115,29
221,43
21,99
52 23,35 13,85 32,98 3,63
52 29,95 21,66 41,15 4,01
52 23,99 10,00 35,42 5,36
52 29,98 18,67 49,28 6,78
Таблица 2
Сравнительный анализ между ЛПУ с высокой и низкой зарплатой врачей общей практики в Самарской области
Показатель Год 1 группа (п=28) 2 группа (п=24) Т-критерий р
Уровень подушевого норматива финанси- 2013 143,8+15,1 164,21+25,9 -3,73 0,001
рования в месяц за 1 и 2 кварталы (руб.) 2014 167,9±21 167,04+88 0,124 0,9
Доля внешних услуг (выплаты) 2013 0,136+0,37 0,159+0,039 -2,11 0,039
2014 0,175+0,39 0,215+0,04 -3,3 0,0019
Средняя зарплата врачей поликлиники 2013 22,13+2,9 24,76+0,3 -2,7 0,008
(тыс. руб.) 2014 28,39+3,6 31,74+3,7 -3,28 0,0019
Средняя зарплата ВОП поликлиники 2013 23,21+4,9 26,5+4,8 -3,36 0,0014
(тыс. руб.) 2014 24,82+3,7 35,98+3,6 -10,4 0,0000
Уровень укомплектованность по физическим лицам (%) 2013 78,2+19,2 73,5+18,4 0,88 0,38
Таблица 3
Размер стимулирующих выплат по выполнению врачами своих функций в соответствии с моделью эффективности работы ВОП
2013 г. 2014 г.
Участковые терапевты 9601 9931
Участковый педиатр 9434 9793
Врач общей практики 10081 10 097
п
1енеджер №1
здравоохранения 3(315
это были разные ЛПУ, в предыдущий год — сельские ЦРБ, в 2014 г. преобладала доля городских поликлиник.
В Самарской области уже много лет сохраняются стимулирующие выплаты, связанные с выполнением врачами своих функций в соответствии с моделью эффективности работы ВОП по Приказу №201 МЗ СО. Размер этих выплат на протяжении последних двух лет находился на уровне 10 тыс. рублей (табл. 3). Следует отметить, что эта методика полностью соответствует порядку применения эффективного контракта в медицинских организациях, которому в области придается большое значение.
Таким образом нами было установлено, что зарплата врача общей практики практически не зависит от размеров подушевого норматива при оптимизации уровня внешних услуг. Необходимо продолжить дальнейший поиск оптимальной модели финансирования общей врачебной практики в составе амбу-латорно-поликлинических учреждений, для чего апробировать комбинированные способы оплаты, использующие подушевой метод с оплатой за выполненные объемы, с включением в деятельность учреждений системы эффективного контракта как важного инструмента стимулирования повышения качества труда в здравоохранении и его оплаты.
Литература
1. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина): практическое руководство. — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. — 1000 с.
2. Кадыров Ф.Н. О некоторых проблемах совершенствования оплаты труда в здравоохранении//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 10. — С. 59-64.
3. Стародубов ВИ, Иванова М.А, Бантьева М.Н, Сорокина Ю.А. Российские и региональные показатели деятельности врачей общей практики//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 10. — С. 6-19.
4. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. Когда фондодержание необходимо//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 10. — С. 47-52.
UDC 614.2
Gridasov G.N, I.A. Geht, Kupaev V.I. Characteristics of financing the joint practice. Case study of Samara
region (Samara State Medical University, Samara, Russia)
Abstract. There was conducted an analysis of general practioner's average wages level, working in an outpatient-ambulatory unit in Samara region in the first quarter of 2013 and 2014 years in order to compare them with per capita financing normative and shares of external services. It was demonstrated that outpatient-ambulatory practitioner's wage does not depend on the per capita normative while optimizing the level of external services. There has been emphasized the importance of advancing efficient contract as a main tool for stimulating enhancement of labour quality and increasing its renumeration level in the health care system. Keywords: per capita method of financing, fund holding, labour renumeration, joint practice.
Э-
