CC BY
16
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
10. Chmurzynska A. The multigene family of fatty acid-binding proteins (FABPs): Function, structure and polymorphism. J Appl Genet. 2006. Vol. 47. P. 39-48.
11. Hanhoff T., Lücke C., Spener F. Insights into binding of fatty acids by fatty acid binding proteins. Mol Cell Biochem. 2002. Vol. 239. P. 45-54.
12. Albala C., Santos J.L., Cifuentes M., Villarroel A.C. et al. Intestinal FABP2 A54T polymorphism: Association with insulin resistance and obesity in women. Obes Res. 2004. Vol. 12. P. 340-345.
13. Международная база данных 1000 GENOME, 2008, выпуск 93. Дата обновления: июль 2018. URL:http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Variation/ Population?db=core;r=4:119320247-119321247;v=rs1799883;vdb=variation; vf=1242095 (дата обращения: 16.08.2018).
Mezhdunarodnaya baza dannyx 1000 GENOME, 2008, vypusk 93. Data ob-novleniya: iyul' 2018. URL:http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Variation/ Population?db=core;r=4:119320247-119321247;v=rs1799883;vdb=variation; vf=1242095 (data obrashheniya: 16.08.2018).
14. Qiu Chun-Jian et al. Association between FABP2 Ala54Thr Polymorphisms and Type 2 Diabetes Mellitus Risk: A HuGE Review and Meta-Analysis. Journal of Cellular and Molecular Medicine 18.12. 2014. Р. 2530-2535.
15. Zhao T., Nzekebaloudou M., Iv J. Ala54Thr polymorphism of fatty acid-binding protein 2 gene and fasting blood lipids: a meta-analysis. Atherosclerosis. 2010. Vol. 210. P. 461-467.
16. de Luis D.A., Gonzalez Sagrado M., Aller R. et al. Metabolic syndrome and Ala54Thr polymorphism of fatty acid-binding protein 2 in obese patients. Metabolism. 2011. Vol. 60. P. 664-8.
17. Sikhayeva N., Iskakova A., Saigi-Morgui N., Zholdybaeva E., Eap C.-B., Ramanculov E. Association between 28 single nucleotide polymorphisms and type
2 diabetes mellitus in the Kazakh population: a case-control study. BMC Medical Genetics. 2017. № 18. Р. 76.
18. Chiu K.C., Chuang L.M., Yoon C. The A54T polymorphism at the intestinal fatty acid binding protein 2 is associated with insulin resistance in glucose tolerant Caucasians. BMC Genet. 2001. № 2 (7). Р. 28.
19. Galluzzi J.R., Cupples L.A., Otvos J.D., Wilson P.W., Schaefer E.J., Ordovas J.M. Association of the A/T54 polymorphism in the intestinal fatty acid binding protein with variations in plasma lipids in the Framingham Offspring Study. Atherosclerosis. 2001. № 159 (2). Р. 417-24.
20. Zhao T., Zhao J., Yang W. Association of the fatty acid-binding protein 2 gene Ala54Thr polymorphism with insulin resistance and blood glucose: a meta-analysis in 13451 subjects. Diabetes Metab Res Rev. 2010. № 26 (5). Р. 357-64.
21. Guettier J.M., Georgopoulos A., Tsai M.Y. et al. Polymorphisms in the fatty acid-binding protein 2 and apolipoprotein C-III genes are associated with the metabolic syndrome and dyslipidemia in a South Indian population. J Clin Endocrinol Metab. 2005. № 90. Р. 1705-11.
22. Oguri M., Kato K., Yokoi K. et al. Association of genetic variants with myocardial infarction in Japanese individuals with metabolic syndrome. Atherosclerosis. 2009. Vol. 206. P. 486-493.
23. Larifla L., Rambhojan C., Joannes M.-O. et al. Gene Polymorphisms of FABP2, ADIPOQ and ANP and Risk of Hypertriglyceridemia and Metabolic Syndrome in Afro-Caribbeans. Palmer ND, ed. PLoS ONE. 2016. № 11 (9): e0163421.
24. Юдочкин А.В. Клинико-генетическая диагностика и диетотерапия метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2013. 109 с.
Yudochkin A.V. Kliniko-geneticheskaya diagnostika i dietoterapiya meta-bolicheskogo sindroma u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moskva, 2013. 109 s. I
УДК: 616.153.455-008.61:616.24
Код специальности ВАК: 14.01.04
ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
С. С. Пластинина, М. Ю. Милютина, Е. В. Макарова, Г. Н. Варварина, Н. А. Березина, М. В. Белова, Е. С. Кузьмичева, В. В. Золотова,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 03.08.2018
Пластинина Светлана Сергеевна - e-mail: piastininaswetiana@yandex.ru
Цель исследования: изучить особенности и факторы риска гипергликемии у больных с об-структивными заболеваниями легких. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов (68 женщин и 25 мужчин, в возрасте 68,6±10,2 года, с продолжительностью заболевания легких 12,2±7,5 года), находившихся на стационарном лечении по поводу обострения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. Сформированы две группы пациентов, сопоставимых по возрасту, полу и длительности патологии легких: 1-я группа - 35 историй болезни пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2-го типа, 2-я группа - 30 историй болезни пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями без нарушений углеводного обмена. В обеих группах оценивалось наличие хронических заболеваний, рассчитывался модифицированный индекс коморбидно-сти Charlson (в баллах), в 1-й группе - динамика уровня гликемии натощак и после еды (в течение трех лет), а также факторы риска ее формирования. Результаты и выводы. Выявлена высокая частота различных коморбидных состояний как в 1-й, так и во 2-й группе обследованных, с существенным преобладанием сердечно-сосудистой патологии и заболеваний, обусловленных метаболическими нарушениями. При этом отмечена тенденция к более высокой распространенности коморбидных состояний в группе пациентов с обструктивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2-го типа. При динамическом наблюдении за пациентами с гипергликемией определенны факторы риска развития сахарного диабета: наличие определенных клинических фенотипов болезни (перекрестный синдром; астма и ожирение), выраженность бронхообструктивного синдрома, частые госпитализации, использование в лечении системных глюкокортикостероидов. Впервые выявленную гипергликемию у больных с обструктивнми заболеваниями легких можно рассматривать как маркер ранних нарушений углеводного обмена, требующих наблюдения и регулярного контроля.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, гипергликемия, сахарный диабет 2-го типа, коморбидные состояния.
▲1
5щ
Purpose. Studying features and risk factors of hyperglycemia in patients with obstructive pulmonary diseases. Materials and methods. Retrospective analysis of 93 cases of patients (68 women and 25 men aged 68,6±10,2, with 12,2±7,5 year disease duration) undergoing in-patient treatment of exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease was carried out. The patients were segregated into 2 groups on the basis of their age, sex and pulmonary disease duration: 1 group -35 cases of patients with chronic obstructive pulmonary diseases and type 2 diabetes mellitus, 2 group -30 cases of patients with chronic obstructive pulmonary diseases without carbohydrate metabolism disorders. In both the groups the presence of chronic diseases was evaluated, and modified Charlson comorbidity index (in points) was calculated, in the 1st group - glycemia dynamics before and after eating (for 3 years) was measured, and risk factors of its development were evaluated. Results and conclusions. A high incidence of various comorbid conditions in group 1 and 2 with prevailing cardiovascular morbidity and diseases caused by metabolic disorders was revealed. The group of patients with chronic obstructive pulmonary diseases and type 2 diabetes mellitus tended to demonstrate a high incidence of comorbid conditions. Hyperglycemia case follow-up revealed risk factors for diabetes mellitus development were revealed: the presence of certain clinical phenotypes of the disease (overlap syndrome of asthma and obesity), broncho-obstructive syndrome manifestations, frequent hospitalizations and the use of systemic glucocorticosteroids in the treatment. It is the first time when hyperglycemia revealed in patients with obstructive pulmonary diseases can be regarded as a marker of early carbohydrate metabolism disorders requiring supervision and regular monitoring.
Key words: asthma, chronic obstructive pulmonary disease, hyperglycemia,
type 2 diabetes mellitus, comorbid conditions.
Проблема коморбидности у больных с бронхооб-структивными заболеваниями легких (бронхиальная астма - БА и хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ) - одна из наиболее актуальных проблем пульмонологии. Сопутствующая патология существенно отягощает состояние легочного больного, видоизменяет течение основного заболевания, влияет на проводимое лечение, прогноз пациента, считается независимым фактором риска летальности, значительного экономического ущерба [1, 2].
Сочетание обструктивных заболеваний легких (ОЗЛ) и сахарного диабета 2-го типа (СД 2-го типа) является одним, наиболее распространенных (по данным ряда авторов от 26 до 40% обследованных с БА и ХОБЛ [3, 4]. Большинство исследований по данной проблеме посвящено изучению взаимного влияния и поиску общих патогенетических звеньев ОЗЛ и хронической гипергликемии. Показано, что БА и ХОБЛ нередко приводит к развитию СД 2-го типа, так как хроническое воспаление потенцирует не только системные проявления заболевания и атеросклероз, но и формирование инсулинорезистентности [5, 6]. Кроме этого, высокая частота сочетания БА и ожирения увеличивает риск возникновения метаболического синдрома и СД 2-го типа в этой группе пациентов [7, 8]. Рассматривается роль базисной терапии глюкокортико-стероидами БА и ХОБЛ в генезе нарушений углеводного обмена [9].
Известно, что, и СД 2-го типа существенно ухудшает клиническое течение ОЗЛ, способствует нарушению иммунного ответа и микробиоценоза дыхательных путей, усугубляет системное воспаление и дисфункцию эндотелия [10, 11]. Существует мнение, что на формирование ко-морбидной патологии влияет не только манифестный СД, но и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и гликемия натощак (ГН) [1, 12]. Однако, клинические особенности со-четанной патологии (ОЗЛ и нарушений углеводного обмена) изучены недостаточно. Исследования, касающиеся изучения факторов риска, динамики гипергликемии и ее прогностической роли в группе пациентов с ОЗЛ, единичны и противоречивы.
Таким образом, комплексная интегральная оценка ко-морбидного пациента с ОЗЛ и нарушениями углеводного обмена является актуальной и недостаточно изученной проблемой.
Цель исследования: изучить особенности, факторы риска и прогноз гипергликемии у больных с обструктив-ными заболеваниями легких.
Материалы и методы
На первом этапе исследования методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов (68 женщин и 25 мужчин, в возрасте 68,6±10,2 года, с продолжительностью заболевания легких 12,2±7,5 года), находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтическом отделениях городской клинической больницы № 10 г. Нижнего Новгорода по поводу обострения ОЗЛ (БА и ХОБЛ).
Из них были выделены две группы историй болезни, пациентов, сопоставимых по возрасту, полу и продолжительности патологии легких: 1-я группа - 35 историй болезни пациентов (28 женщин и 7 мужчин, в возрасте 67,6±8,2 года, со средней продолжительностью заболевания 9,2±8,1 года), находившихся на стационарном лечении с ОЗЛ и диагностированными нарушениями углеводного обмена (СД или НТГ), что составило 37,6% от всех обследованных. 2-ю группу составили 30 историй болезни больных (25 женщин и 5 мужчин, в возрасте 61,7±7,2 года со средней продолжительность заболевания 10,2±7,4 года), также проходивших лечение в указанных отделениях в связи с обострением ОЗЛ без нарушений углеводного обмена.
Во всех медицинских картах (в 1-й и 2-й группах) стационарного больного по данным настоящей и предшествующей медицинской документации (предыдущие выписные эпикризы) оценивались все хронические и перенесенные ранее острые заболевания. С учетом возраста больных (за каждые 10 лет жизни после 40 лет прибавлялось по одному баллу) и выявленных коморбидных состояний (разным нозологическим формам соответствует определенное количество баллов) рассчитывался модифицированный индекс коморбидности С1паг^оп (в баллах),
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
позволяющий прогнозировать риск смерти у пациентов в течение года. При 1-2 баллах риск смерти в течение года составляет 26%, 3-4 балла - 52%, более 5 баллов - 85% [13]. При изучении качества обследования пациентов 1-й группы во всех историях болезни наряду с общеклиническими методами оценивали наличие указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе, уровень глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии (ПГ), качество контроля состояния гликемии (частота исследований гликемического профиля, гликированного гемоглобина), а также показатели липидного профиля, креатинина, скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии.
С целью исследования качества лечения нарушений углеводного обмена оценивались сахароснижающая терапия, проводимая в стационаре, и рекомендации, данные больным при выписке (диета, наблюдение эндокринолога, самоконтроль гликемии, гликированного гемоглобина, сахароснижающие препараты).
На втором этапе работы был проведен ретроспективный анализ историй болезни 18 пациентов 1-й группы (12 женщин и 6 мужчин, в возрасте 66,4±10,6 года, со средней продолжительностью заболевания 13,9±10,6 года), госпитализированных в данный стационар повторно (2-4 раза) на протяжении трех лет. Среди них были выделены две подгруппы: 1А подгруппа (10 человек) - лица с впервые зарегистрированной гипергликемией, которые затем наблюдались с 2015 по 2017 г., 1В подгруппа - 8 пациентов, имевшие значительный стаж СД 2-го типа к началу исследования. Эти пациенты также наблюдались в динамике в течение трех лет. При выполнении этого раздела работы был проведен анализ 66 историй болезни.
При оценке историй болезни в данных подгруппах исследовалась динамика уровня ГН и после еды (на протяжении 3 лет - 2015, 2016, 2017 гг.), факторы риска ее развития (принимались во внимание фенотипы ОЗЛ [8, 14], частота госпитализаций в связи с обострением патологии легких, данные исследования функции внешнего дыхания, дозы системных глюкокортикостероидных гормонов).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета статистических программ Statistica 7.0, с использованием критериев ранговой корреляции Спирмана, критериев Вилкоксона, Манна-Уитни. С целью сравнения трех связанных между собой групп использовался ранговый дисперсионный анализ по Фрид-мену. Достоверными считались отличия при значении р менее 0,05.
Результаты и их обсуждение
По данным первого этапа работы анализ медицинской документации показал, что у большинства пациентов 1-й группы был установлен диагноз СД 2-го типа (77,2%) и реже - НТГ (22,8%). При этом у большей части этих больных - 60% (21 пациент) - нарушение углеводного обмена сочеталось с БА, у 22,9% (8 пациентов) был установлен диагноз перекрестного синдрома (БА и ХОБЛ). Несколько реже нарушения углеводного обмена встречались у больных с ХОБЛ (11,4%) и с хроническим функционально нестабильным бронхитом (5,7%).
Среди других коморбидных состояний в историях болезни пациентов 1-й группы чаще регистрировалась пато-
логия сердечно-сосудистой системы, особенно гипертоническая болезнь (82,8%). Во 2-й группе - гипертоническая болезнь также была преобладающей формой сочетан-ной патологии, хотя выявлялась несколько реже по сравнению с 1-й группой (74%).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была диагностирована более чем у половины пациентов 1-й группы - в 68,5% случаев. Во 2-й группе данная патология регистрировалась несколько реже - у 56% обследованных. Сложные нарушения сердечного ритма регистрировались редко, однако среди пациентов 1-й группы фибрилляция предсердий наблюдалась в 2 раза чаще по сравнению лицами 2-й группы: в 5,7% и 2,1% случаев соответственно. Такая же тенденция наблюдалась относительно осложненных форм сердечно-сосудистой патологии: хроническая сердечная недостаточность была выявлена у 2,8% пациентов 1-й группы и 1,2% больных 2-й группы, хроническое легочное сердце - у 2,8% больных в 1-й группе и у 1,5% пациентов во 2-й группе, дисциркуляторная энцефалопатия - у 11,4% и 8% обследованных, соответственно.
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания были преобладающей формой сочетанной патологии у всех пациентов с ОЗЛ, при этом просматривалась тенденция к ее более частому выявлению и тяжелому течению при сочетании ХОБЛ и БА с нарушениями углеводного обмена.
Среди других нозологических форм преобладали ко-морбидные заболевания, ассоциированные с метаболическими нарушениями. Ожирение было выявлено у 11,4% пациентов 1-й группы и 9% обследованных 2-й группы. При этом у пациентов 1-й группы чаще отмечалось ожирение 2-й и 3-й степени, во 2-й группе пациенты преимущественно имели 1-ю степень ожирения.
Нередким коморбидным состоянием как в 1-й, так и во 2-й группе была патология пищеварительной системы (21,5% и 18% пациентов соответственно). В 1-й группе более часто наблюдалась желчно-каменная болезнь и постхолецистэктомический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени. Во 2-й группе преимущественно выявлялись гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки.
Болезни опорно-двигательного (деформирующий осте-оартроз, остеопороз) аппарата встречались у 15% пациентов 1-й группы и несколько реже у лиц 2-й группы (10%). Онкопатология в анамнезе была зарегистрирована в единичных случаях как в 1-й, так и во 2-й группе (таблица 1).
ТАБЛИЦА 1.
Коморбидные состояния у больных с обструктивными заболеваниями легких
Коморбидная патология 1-я группа (ОЗЛ + СД2) (п=35) 2-я группа (ОЗЛ - СД2) (п=30)
Гипертоническая болезнь (%) 82,8 74
Ишемическая болезнь сердца(%) 68,5 56
Ожирение (%) 11, 4 9
Патология желудочно-кишечного тракта (%) 21,5 18
Болезни опорно-двигательного аппарата (%) 18 15
Индекс коморбидности ^г^п (в баллах) 3,7±0,9 2,5±0,8
▲1
5щ
В качестве объективного интегрального критерия ко-морбидности в обеих группах был рассчитан модифицированный индекс С1паг^оп. Среднее значение показателя составило в 1-й группе 3,7±0,9 балла, что позволяет прогнозировать высокий риск смерти пациентов данной категории в течение года (52%). Во 2-й группе индекс был ниже, по сравнению с 1-й группой, и был равен 2,5±0,8 балла, что соответствовало меньшему проценту (26%) риска смерти пациентов в течение года (р=0,049).
Таким образом, резюмируя результаты исследования на 1-ом этапе, можно прийти к заключению, что выявленный СД 2-го типа и НТГ значительно чаще, чем в общей популяции, встречаются у больных с БА и ХОБЛ, что, по мнению ряда авторов, обусловлено системным воспалением, иммунными сдвигами, гипоксией и гиперинсули-немией [15-17].
Несмотря на высокую распространенность нарушений углеводного обмена у больных с обструктивной патологией легких (более 30% сочетанной патологии) в реальной клинической практике недостаточно анализируются и оцениваются результаты исследования углеводного обмена. Так, в историях болезни больных БА и ХОБЛ при сопутствующем диабете более чем в половине случаев отсутствовали указания на продолжительность СД 2-го типа или НТГ, характер получаемой сахароснижающей терапии до госпитализации, наличие осложнений диабета.
Контроль показателей гликемии при уже выявленных нарушениях углеводного обмена не соответствовал современным требованиям [18]. Так, за время пребывания пациента в стационаре среднее количество измерений уровня ГН (6,9 [5,8; 8,8] ммоль/л) и ПГ (9,9 [6,1; 13,2] ммоль/л) проводилось всего 2 [1,5; 3] раза, уровень гли-кированного гемоглобина исследовался в единичных случаях (только у пяти пациентов). Состояние липидного обмена оценивалось только у трети пациентов: уровень общего холестерина определялся у 38,8% больных, ли-пидный профиль с оценкой ХС ЛПНП - только у 3 (8,5%) (таблица 2).
Уровень креатинина был исследован у 86,1% больных, между тем расчет скорости клубочковой фильтрации, во многом определяющий последующую сахароснижающую, гипотензивную и антибактериальную терапию, был проведен только у четырех пациентов (55 [51; 62] мл/мин), а исследование мочи на микроальбуминурию - у троих пациентов (36 [25; 49] мг/сут.) (таблица 2).
При оценке характера сахароснижающей терапии, получаемой больными в стационаре, было выявлено, что более
ТАБЛИЦА 2.
Количество обследованных больных с ОЗЛ и нарушениями углеводного обмена по основным метаболическим показателям
Показатель Количество обследованных больных, % (п=35)
Гликированный гемоглобин 14,2
Общий холестерин 38,8
Липидной профиль (с оценкой ЛПНП) 8,4
Креатинин 86,1
Скорость клубочковой фильтрации 11,4
Микроальбуминурия 8,4
чем половина обследованных (66,7%) находились на монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами (10 человек получали метформин в различных дозах, 8 пациентов - препараты сульфонилмочевины: гликлазид, глибенкламид), 3,7% пациентов получали комбинированную терапию (комбинации двух пероральных сахаросни-жающих средств либо инсулин плюс метформин или глибенкламид), 29,6% (8 человек) получали в стационаре инсулинотерапию. В остальных случаях больным была рекомендована диета - стол № 9. При выписке из стационара наиболее часто пациентам рекомендовалась консультация эндокринолога (75% выписных эпикризов), контроль сахара крови был рекомендован только 38% больным, исследование гликированного гемоглобина назначалось лишь в 11% случаев. Диетические рекомендации были отмечены только у 5% больных. Во всех случаях в выписных эпикризах была указана та же сахароснижающая терапия, что и в стационаре, в единичных случаях указания по поводу лечения СД 2-го типа отсутствовали.
Таким образам, анализ обследования и лечения больных БА и ХОБЛ с нарушениями углеводного обмена в терапевтическом стационаре показал недостаточный уровень контроля и коррекции этих нарушений. Это связано, по-видимому, с недооценкой врачами тяжести данного состояния, влияния нарушений на формирование комор-бидной патологии, ухудшением прогноза пациента, а также существующими стандартами обследования и лечения больных с ОЗЛ, не учитывающими прогностически значимые для пациента сопутствующие заболевания.
На втором этапе исследования анализировалась истории болезни пациентов, госпитализированных повторно (18). Из них у 10 человек (1А подгруппа) гипергликемия зарегистрирована впервые (в период с 2015 по 2017 г.). Восемь пациентов (1В подгруппа) имели значительную продолжительность СД 2-го типа. Частота госпитализацией на протяжении трех лет в обеих группах составила 4±1,8 раза.
У пациентов 1А подгруппы показатели ГН составили 5,7 [4,6; 7,7] ммоль/л, после еды - 8,8 [6,3; 15,0] ммоль/л и сохранялась, существенно не изменяясь на протяжении наблюдаемого периода. У большинства пациентов этой подгруппы (восемь человек) с впервые возникшей гипергликемией был диагностирован СД 2-го типа и назначена сахароснижающая терапии (метформин в дозе 1000 мг/с). В двух случаях выявленная гипергликемия была расценена как транзиторная, что подтверждалось нормальным уровнем гликемии в последующем.
При оценке фенотипа болезни пациентов 1А подгруппы у 8 пациентов из 10 был диагностирован перекрестный синдром (сочетание БА и ХОБЛ), в двух случаях выявлялось сочетание БА с ожирением.
У больных 1В подгруппы уровень гликемии натощак зависел от медикаментозного контроля диабета и составил 6,4 [8,9; 15,7] ммоль/л и для ПГ - 9,9 [8,4; 18,7] ммоль/л. В этой подгруппе преобладали лица (5 из 8 пациентов) с сочетанием БА, ХОБЛ, и ожирения; сахароснижающая терапия была комбинированной (метформин, гликлазид, инсулин).
При анализе факторов риска гипергликемии было установлено, что нарастание обструктивных нарушений
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
легочной вентиляции способствовало увеличению уровня ГН, так и ПГ. Получены достоверные корреляционные связи между уровнями ГН и ПГ показателями ОФВ1, г=-0,8, р=0,0007; г=-0,7, р=0,015 соответственно, а также ГН и ОФВ1/ФЖЕЛ (г=-0,6, р=0,03), что подтверждает существующее мнение о возможном влиянии нарушений вентиляции легких по обструктивному типу на формирование гипергликемии [19, 20]. Ряд исследователей связывают данный факт с системным воспалением, активирующимся при обострении заболевания, что проявлялось повышением С-реактивного белка у лиц с компонентами метаболического синдрома, коррелирующего со степенью бронхиальной обструкции. [21]. Не исключается также влияние более агрессивной при обострении болезни кор-тикостероидной терапии [9].
В динамике было замечено, что показатели ГН имели тенденцию к нарастанию по мере увеличения частоты госпитализаций пациента по поводу обострения легочного заболевания (г=0,89, р=0,007). Этот факт был расценен как следствие более частого внутривенного введения глю-кокортикостероидных гормонов (преднизолона): получены достоверные положительные корреляции между дозами введенных гормональных препаратов и показателями ГН (г=0,9, р=0,03). По мнению ряда авторов, связь между частотой госпитализацией и гипергликемией обусловлена ее непосредственным влиянием на уровень контроля болезни [22, 23].
Кроме этого, необходимо учитывать и тот факт, что выявленные коморбидные фенотипы (БА и ХОБЛ, БА и ожирение) по сравнению с изолированными формами болезни по своей патогенетической сущности характеризуются более выраженным дисбалансом системы иммуноглобулинов, про- и противовоспалительных цитокинов, про- и антиоксидантных систем [24], что приводит к более тяжелому течению болезни, частым обострениям, прогрессирующему снижению ОФВ1, уменьшению эффективности глюкокортикостероидов, тем самым способствуя формированию инсулинорезистентности и повышению потребности в инсулине.
Таким образом, резюмируя результаты заключительного этапа исследования, можно выделить факторы риска формирования СД 2-го типа у больных с бронхообструк-тивной патологией: особые фенотипы болезни - преобладание перекрёстного синдрома БА и ХОБЛ, БА и ожирения. А также частые повторные госпитализации в связи с обострениями заболевания, сопровождающиеся существенном снижением функциональных лёгочных показателей и парентеральным введением глюкокортикостерои-дов. Впервые выявленную гипергликемию у больных с ОЗЛ с вышеперечисленными факторами риска можно рассматривать в качестве маркера ранних нарушений углеводного обмена, требующих наблюдения, регулярного контроля показателей гликемии и гликированного гемоглобина, а также соблюдения профилактических про-тиводиабетических мероприятий.
Знание факторов риска нарушений углеводного обмена при БА и ХОБЛ позволит более детально, в динамике обследовать пациентов и своевременно проводить профилактику СД 2-го типа с целью улучшения течения заболевания легких и жизненного прогноза.
Выводы
1. К распространенным формам сочетанной патологии при обструктивных болезнях легких относится сахарный диабет 2-го типа, который ухудшает течение и прогноз основного заболевания. Частота коморбидных состояний с преобладанием сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений выше у пацентов с патологией легких, имеющих нарушения углеводного обмена.
2. При динамическом наблюдении в течение трех лет у большинства пациентов с впервые выявленной гипергликемией при обострении обструктивного синдрома нарушения углеводного обмена сохранялись и прогрессировали. Это позволило считать впервые выявленную гипергликемию у больных с обструктивными болезнями легких маркером ранних нарушений угловодного обмена.
3. К факторам риска развития гипергликемии у больных с обструктивными заболеваниями легких следует отнести наличие определенных клинических фенотипов болезни (перекрестный синдром - астма и хроническая обструк-тивная болезнь легких; астма и ожирение), выраженность бронхообструктивного синдрома, частые госпитализации по поводу обострений болезни, использование в лечении системных глюкокортикостероидов.
4. Раннее выявление нарушений углеводного обмена у больных с обструктивной легочной патологией может способствовать своевременному назначению профилактических и лечебных мероприятий для улучшения течения патологии легких и жизненного прогноза пациентов. С этой целью при обследовании пациентов наряду с повторным контролем гликемии натощак и постпрандиаль-но необходимо контролировать уровень гликированно-го гемоглобина как показателя стойких нарушений гликемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л. Коморбидный пациент. М.: Издательство «Э», 2015. 160 с.
Vertkin AL. Komorbidny/jpatient. M.: Izdatel'stvo «E1», 2015. 160s.
2. Plastinin, A.E, Kalenkov A.N. Features of damage estimation at oil spillages on inlandwaterways Volga scientific journal. 2011. № 3. Р. 168-174.
3. Вахламов В.А. Состояние углеводного обмена и другие метаболические показатели у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии глю-кокортикостероидами. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Нижегородская государственная медицинская академия. Нижний Новгород. 2012. 21 с.
Vaxlamov VА. Sostoyanie uglevodnogo obmena i drugie metabolicheskie pokazateli u bol'nyx bronxial'noj astmoj na fone bazisnoj terapii glyukokor-tikosteroidami. Аvtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni kandidata medicinskix nauk. Nizhegorodskaya gosudarstvennaya medicinskaya akademi-ya. Nizhnij Novgorod. 2012.21 s.
4. Иванов В.А., Сорокина Л.Н., Минеев В.Н., Шестакова Н.Э., Быстрова А.Л., Трофимов В.И. Сочетание бронхиальной астмы и сахарного диабета: синергизм или антагонизм? Пульмонология. 2014. № 6. С. 103-107.
Ivanov V.A, Sorokina L.N., Mineev V.N., Shestakova N.E., By1strova Ä.L., Tro-fimov V.I. Sochetanie bronxial'noj astmy/ isaxarnogo diabeta: sinergizm ili an-tagonizm? Pul'monologiya. 2014. № 6. S. 103-107.
5. Cazzola М., Calzetta L., Rogliani P., Lauro D., Novelli L., Page C.P. et al. High glucose enhances responsiveness of human airways smooth muscle via the Rho/ ROCK pathway. Am J Respir Cell Mol Biol. 2012. № 47 (4). Р. 509-516.
6. MacNee W. Systemic inflammatory biomarkers and co-morbidities of COPD. Ann Med. 2013. № 45 (3). Р. 291-300.
▲1
SSM
7. Serafino-Agrusa L., Spatafora M., Scichilone N. Asthma and metabolic syndrome: Current knowledge and future perspectives. World J. Clin. Cases. 2015. № 3 (3). P. 285-292.
8. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Updated 2018). [Electronic resource]. URL: http://ginasthma.org/. Access: 11.05.2018.
9. Вахламов В.А., Меньков Н.В. Метаболические нарушения у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами. Медицинский альманах. 2011. № 5. С. 181-184.
Vaxlamov V.A., Men'kov N.V. Metabolicheskie narusheniya u bol'nyx bronxial'noj astmoj na fone bazisnoj terapii glyukokortikosteroidami. Medicin-skij al'manax. 2011. № 5. S. 181-184.
10. Чучалин А.Г. Изменения системных воспалительных и гемостатических реакций у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких с сопутствующими хронической сердечной недостаточностью и ожирением. Пульмонология. 2014. № 6. С. 25-32.
Chuchalin A.G. Izmeneniya sistemnyx vospalitel'nyx i gemostaticheskix reakcij u bol'nyx s obostreniem xronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkix s soputstvuyushhimi xronicheskoj serdechnoj nedostatochnost'yu i ozhireniem. Pul'monologiya. 2014. № 6. S. 25-32.
11. Любавина Н.А. Влияние сахарного диабета 2 типа на клинику, иммунный ответ и микробиоценоз дыхательных путей у больных обструктивными заболеваниями легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2011. 22 с.
Lyubavina N.A. Vliyanie saxarnogo diabeta 2 tipa na kliniku, immunnyj otvet i mikrobiotsenoz dyxatel'nyx putej u bol'nyx obstruktivnymi zabolevaniyami legkix: avtoref. dis.... kand. med. nauk. N. Novgorod, 2011. 22 s.
12. Ковалева Ю.А. Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Профилактика сахарного диабета и лечение его ранних форм // Мат-лы Конгр. Европейск. ассоц-и по изучению диабета EASD - 2013. 2013. С. 23-26.
Kovaleva Yu.A. Risk serdechno-sosudistyx oslozhnenij u bol'nyxsaxarnym dia-betom. Profilaktika saxarnogo diabeta ilechenie ego rannix form//Mat-li Kongr. EvropejsK. assoc-i po izucheniyu diabeta EASD - 2013.2013. S. 23-26.
13. Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J Clin Epidemiol. 2013. № 56 (3). Р. 221-9.
14. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (Updated 2018). [Electronic resource]. URL: http://goldcopd.org/. Access: 11.05.2018.
15. Сысоева М.С., Соловьева А.В., Никифорова Л.В., Ракита Д.Р. Изучение системного воспаления у больных бронхиальной астмой в сочетании с метаболическим синдромом. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012. № 4. С. 102-105.
Sy1 soeva M.S., Solov'eva A.V., Nikiforova L.V., Rakita D.R. Izuchenie sistem-nogo vospaleniya u bol'nyx bronxial'noj astmoj v sochetanii s metabolicheskim sindromom. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2012. № 4. S. 102-105.
16. Miravitlles M., Soler-Cataluna J.J., Calle M., Soriano J. B. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J. 2013. № 41. P. 1252-1256.
17. Park S. K., Larson J. L. Metabolic syndrome and associated factors in people with chronic obstructive pulmonary disease. West J. Nurs Res. 2014. № 36. P. 620-642.
18. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Вып. 8. М.: УП ПРИНТ, 2017.
Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol'nym saxarnym diabetom/pod redakciej I.I. Dedova, M.V. Shestakovoj, A.Yu. Majorova. Vip. 8. M.: UP PRINT, 2017.
19. Гайнитдинова В.В., Авдеев С.Н. Ремоделирование крупных периферических артерий у больных хронической обструктивной болезнью легких и при ее сочетании с артериальной гипертензией. Пульмонология. 2015. № 1. С. 50-57.
Gajnitdinova V.V., Avdeev S.N. Remodelirovanie krupnyx perifericheskix ar-terij u bol'nyx xronicheskoj obstruktivnoj bolezn'yu legkix i pri ee sochetanii s arterial'noj gipertenziej. Pul'monologiya. 2015. № 1. S. 50-57.
20. Hamed M., Metcalf P., Kolbe J. Fixed airflow obstruction among nonsmokers with asthma: a case-comparison study. Journal of Asthma. 2013. № 50 (6). P. 606-612.
21. Gläser S. Airflow limitation, lung volumes and systemic inflammation in a general population. The European respiratory journal. 2011.
22. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Stady Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological date. BMJ. 1998. Р. 371-375.
23. Serafino-Agrusa L., Spatafora M., Scichilone N. Asthma and metabolic syndrome: Current knowledge and future perspectives. World J. Clin. Cases. 2015. № 3 (3). P. 285-292.
24. Алексеенко Е.А. Биохимические и иммунологические особенности фенотипов коморбидности бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2017. 22 с.
Alekseenko E.A. Bioximicheskie i immunologicheskie osobennosti fenotipov komorbidnosti bronxial'noj astmy, xronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkix, arterial'noj gipertenzii i saxarnogo diabeta 2-go tipa: avtoref. dis.... kand. med. nauk. 2017.22 s.
