CC BY
55
ESTIMATION OF OXYGEN HEMOSTASIS OF BLOOD AT PHYSYOLOGYCAL COURSE OF PREGNANCY
E.V. Olempieva, Z.I. Mikashinowich
Department of general and clinical biochemistry № 1 SEE HPE «RostSMU» Nachichevansky str., 29, Rostov-on-Don, Russia, 344022
J.S. Dronov
Department of hygiene SEE HPE «RostSMU» Nachichevansky str., 29, Rostov-on-Don, Russia, 344022
At this work it was estimated oxygen transport function of blood at physiological course of pregnancy. Jt was established that oxygen capacity of blood was high process of oxyhemoglobin dissociation was increased, that associated with activation of aerobic glycolysis. These results testify about leading role of modulation mechanisms of adaptation. Such character of metabolic processes in blood cells at investigated patients is one of mechanisms of compensator reactions formation, that require for adequate work of main energoproductive cycles.
Key words: oxygen hemostasis, hypoxia, erythrocytes.
ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
А.А. Олина
Кафедра акушерства и гинекологии
Педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера ул. Куйбышева, 39, Пермь, Россия, 614000
Т.И. Карпунина
Кафедра микробиологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера ул. Куйбышева, 39, Пермь, Россия, 614000
Изучен видовой состав и чувствительность к антимикотикам дрожжеподобных грибов, выделенных из влагалища женщин, страдающих вульвовагинальным кандидозом (ВВК). Обследовано 342 пациентки: у 139 из них был диагностирован ВВК, у 63 пациенток — острая форма, 76 — хронический ВВК. Представители C. albicans доминировали в этиологической структуре ВВК: при острой форме в 76,2% случаев, при хронической — 68,4%, виды non-albicans в 23,8% и 31,6% соответственно. Отмечены значительные колебания в степени резистентности Candida spp к пяти основным антимикотическим средствам.
Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, видовой состав, чувствительность к антими-котическим препаратам.
Урогенитальные инфекции представляют важную медико-социальную проблему в связи с широким распространением, тяжестью осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения. Частота встречаемости вульвовагинального кандидоза (ВВК) у женщин репродуктивного возраста возрасла за последние 10 лет в два раза. Ситуация усугубляется тем, что наряду с традиционными возбудителями — Candida albicans — спектр изолируемых культур постоянно расширяется за счет non-albicans видов, которые обладают природной, либо легко приобретают устойчивость к антимикотическим препаратам. Исследователи отмечают, что кандиды группы non-albicans чаще обнаруживаются при малосиптомном течении заболевания и, как правило, становятся причиной хронического рецидивирующего кандидоза [1—4].
Несмотря на внедрение в клиническую практику широкого спектра новых антимикотических средств, рациональная терапия ВВК остается актульной проблемой.
Цель исследования — повышение эффективности антимикотической терапии вульвовагинального кандидоза на основании изучения спектра и степени чувствительности штаммов C. albicans и non-albicans видов.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе Городского консультативно-диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, г. Пермь и кафедры микробиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
В результате клинико-лабораторного обследования 342 женщин: у 139 из них был диагностирован ВВК, причем у 63 пациенток (I группа)— острая форма, 76 (II группа) — хронический ВВК.
Для проведения микологического исследования вагинальное отделяемое высевали на агар Сабуро и одновременно на плотную хромогенную среду фирмы «Haimedia» для Candida, которая является селективной и способствует быстрому выделению грибов из патологического материала. Посев на хромогенную среду проводили непросредственно у «гинекологического кресла». Для подтверждения таксономической принадлежности грибов идентификацию C. albicans выполняли с помощью экспресс-теста на образование ростковых трубок в сыворотке крови, биохимические тесты — с культурами Candida spp., не способными к образованию ростковых трубок.
Чувствительность культур к антимикотикам определяли диско-диффузионным методом, проводя посев исследуемых штаммов на специальную среду («Haimedia», Индия). Учитывали микоцидное действие 5 препаратов (клотримазол, ке-токоназол, нистатин, флуконазол, итраконазол). Чувствительность оценивали на основании эквивалентного диаметра зон подавления роста (ЗПР) Candida spp., измеренных с помощью линейки-лекало HiAntibiotic ZoneScale. Штаммы Candida spp. считали чувствительными, если ЗПР составляла > 19 мм для флуконазола,
> 19 мм — интраконазола, > 12 мм — клотримазола, > 20 мм — кетаконазола,
> 18 мм — нистатина. Штаммы обладали дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) к флуконазолу, если ЗПР составляли 15—18 мм, к интраконазолу 14—18 мм, ке-токоназолу 11—19 мм.
Для оценки состояния влагалищного биотопа проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого влагалища.
Результаты исследования. Как показали наши исследования, наряду с традиционными методическими приемами по выделению (среда Сабуро) и идентификации грибковых культур, для практических целей предпочтительным является посев исследуемого патологического материала непосредственно на хромогенный агар. Это позволяет легко, уже на этапе получения первичного роста, выявить Candida sp. и не пропустить случаи смешанной грибковой инфекции. Более того, хромогенный агар позволяет по окраске колоний дифференцировать С. albicans от прочих видов. Светло-зеленый цвет колоний характерен для С. albicans, светло-голубые, выпуклые — C. tropicalis, C. glabrata — розовые, а C. krusei — белые, расплывчатые. Агар Сабуро использовали для оценки морфологических особенностей колоний гриба, поскольку в большинстве методических рекомендаций культуральные свойства описаны с учетом роста именно на этой среде.
Распределение видов возбудителей в группах обследованных женщин представлено в таблице. Несмотря на то, что представители C. albicans доминировали в этиологической структуре ВВК (I группы — 48 (76,2%), II — 52 (68,4%) случаев), виды non-albicans также регистрировали с заметным постоянством 15 (23,8%) и 24 (31,6%) соответственно, причем во II группе были отмечены случаи сочетания C. glabrata и C. tropicalis, C. glabrata и C. krusei. В дальнейшем, в зависимости от видовой принадлежности возбудителя, каждая группа была разделена на 2 подгруппы (I А, II A — C. albicans, I В, II B — non-albicans).
Таблица
Распределение видов возбудителей в группах обследованных женщин
Вид возбудителя I группа(n = 63) II группа (n = 76)
абс. % абс. %
C. albicans 48 76,2 52 68,4
C. glabrata 12 19,0 14 18,4
C. tropicalis 3 4,8 3 3,9
C. parapsilosis 0 0 1 1,3
C. krusei 0 0 2 2,6
C. glabrata + C. tropicalis 0 0 3 3,9
C. glabrata + C. krusei 0 0 1 1,3
Как известно, сопутствующая микрофлора может в значительной степени влиять на клинические проявления кандидозной инфекции в силу ее антагонистических свойств, изменения pH влагалища, а также возможен и синергизм грибков и условно-патогенных бактерий. При целенаправленном бактериологическом исследовании были выявлены некоторые различия в составе микробных ассоциаций в зависимости от клинического течения и вида грибов рода Candida. При остром течении инфекции, обусловленной non-albicans видами, несколько снижена численность лактобактерий, которые обнаруживали лишь у 86,7% обследованных.
При этом более чем у половины женщин высевали кишечную палочку, часто с атипичными свойствами (лактозонегативные, либо с гемолитической активностью). Прочие представители семейства энтеробактерий, напротив, встречались в 1,5 раза реже, чем при сочетании с С. dlbicans. В обеих подгруппах кокковую флору регистрировали в редких случаях, однако при non-albicans-инфекции, ста-фило- и стрептококки изолировали несколько чаще. Очевидно, что при остром кандидозе, вызванном С. ülbicans, спектр и численность сопутствующих условно-патогенных бактерий уступает аналогичным показателям при non-albicans-инфек-ции, что косвенно указывает на более выраженную антагонистическую активность этого вида грибов по отношению к условно-патогенной микрофлоре.
При анализе состава микрофлоры влагалища пациенток с обострением хронического кандидоза было отмечено снижение численности и частоты встречаемости лактобактерий во II A и II В подгруппах — 82,7% и 79,2% соответственно, присутствие в половине случаев кишечной палочки, а также стафило- и стрептококков.
Бесконтрольное использование антимикотических препаратов с расширенным спектром действия и низкой токсичностью, а именно имидазолов и триазо-лов, ведет к значительному увеличению вероятности мутаций и, следовательно, к риску селекции резистентных к препаратам клонов грибов. Поэтому особое внимание в нашем исследовании было уделено изучению спектра чувствительности изолированных штаммов грибов к наиболее часто используемым антимикотикам.
Нами отмечены значительные колебания в степени резистентности к пяти основным антимикотическим средствам Candida spp. Наиболее высокая чувствительность C. albicans отмечалась к интраконазолу (85,4%), флуконазолу (77,1%), клотримазолу (72,9%). Каждый четвертый штамм C. glabrata был устойчив к флуконазолу, интраконазолу, нистатину. В отношении C. tropicalis чаще всего не активен in vitro нистатин (100%), итраконазол и клотримазол (66,7%). Важно отметить, что C. glabrata и C. tropicalis имели более высокую чувствительность к флуконазолу и кетоконазолу (66,7%), чем интраконазолу — 41,7 и 33,3% соответственно.
Сравнительный анализ чувствительности выделенных штаммов у пациенток II группы показал, что к флуконазолу in vitro были чувствительны 69,2% C. albicans, 72,2% C. glabrata, 50,0% C. tropicalis, 100% C. parapsilosis. Среди C. krusei ни один штамм не был чувствительным, что подтверждает общепринятое мнение о природной устойчивости данного вида к этому препарату. У интраконазола этот показатель в отношении C. albicans и C. krusei был выше — 82,7% и 66,7% соответственно, также 100% C. parapsilosis, а у остальных видов (C. glabrata и C. tropicalis) он составил 50%. Что касается кетоконазола, то C. albicans чувствительны в 46,2% случаев, C. glabrata — 61,1%, C. tropicalis и C. krusei — 33,3%. Следует отметить низкую чувствительность C. tropicalis к нистатину и клотримазолу (16,7% и 33,3%). C. parapsilosis и C. krusei были в 100% устойчивы к нистатину и клотримазолу.
Поскольку в клинической практике установлено, что увеличение дозы анти-микотика в ряде случаев позволяет добиться положительного эффекта (полной элиминации возбудителя), при оценке антимикотической чувствительности изолированных грибковых культур был введен дополнительный критерий — «дозо-зависимая чувствительность».
По нашим данным, доля абсолютно устойчивых штаммов C. albicans к кето-коназолу достигла 40,4%, флуконазолу — 21,2%, а интраконазолу лишь 5,8%. Напротив C. glabrata в меньшей степени устойчива к флуконазолу — 16,7%, интраконазолу и кетоконазолу — 22,2%. Единственный штамм C. parapsilosis оказался устойчивым к клотримазолу и нистатину. C. krusei в 100% случаев устойчив также к клотримазолу и нистатину, 66,7% штаммов к флуконазолу, 33,3% — кето-коназолу.
Вместе с тем установлено, что большинство штаммов проявляли, в той или иной степени, дозозависимую чувствительность (ДЗЧ). У C. albicans она регистрировалась в 9,6% случаев к флуконазолу, 11,5% — к интраконазолу, 13,5% — к кетоконазолу. У C. glabrata ДЗЧ регистрировалась несколько чаще: флуконазол — 11,1%, кетоконазол — 16,7%, интраконазол — 27,8%. Для штаммов C. tropicalis данный показатель отмечался в 33,3% случаев для флуконазола, 16,7% — интра-коназола, кетоконазола. Штамм C. parapsilosis имел дозозависимую чувствительность лишь к кетоконазолу. У культур C. krusei в одинаковом проценте случаев (33,3%) регистрировалась ДЗЧ к флуконазолу, интраконазолу, кетоконазолу.
Наше исследование показало преимущество интраконазола только в отношении C. krusei, среди штаммов которого были чувствительны к интраконазолу 66,7% и обладали ДЗЧ — 33,3%, в то время как по отношению к флуконазолу, нистатину, клотримазолу эти показатели составили 0%. Что касается другого «проблемного» вида — C. glabrata, то, напротив, чувствительными к флуконазолу были 72,2%, кетоконазолу и нистатину — 61,1% и только 50,0% к интраконазолу.
Обсуждение. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике кандидоза влагалища, его частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Напротив, расширяется спектр возбудителей, обладающих природной либо приобретенной устойчивостью к антимикотикам, растет число смешанных бактериально-грибковых инфекций. И если клинически выраженные острые формы заболевания, как правило, не представляют серьезной проблемы для клиницистов, то малосимптомные и асимптомные — плохо диагностируются, остаются до конца нераспознанными и неизлеченными. Именно они и представляют наиболее серьезную опасность для здоровья, в том числе и репродуктивного. В этих случаях в гениталиях развивается длительный инфекционно-воспалитель-ный процесс, который приводит к изменению микробиоценоза влагалища.
Изменение клинической картины ВВК серьезно осложняет диагностику, приводит к лабораторным ошибкам. Это, в свою очередь, порождает еще одну серьезную проблему: невысокую результативность терапии кандидоза, особенно его атипичных форм. В последние годы все чаще появляются сообщения о неудачах
в его лечении. Это может быть связано с целым рядом причин, среди которых на первый план, наряду с изменением иммунологической реактивности больного, выходят появление и селекция на фоне неадекватного лечения устойчивых форм, недооценка роли в развивающемся патологическом процессе сопутствующей микрофлоры и недоучет особенностей фармакодинамики используемых препаратов. Совершенствование, рационализация схем диагностики и терапии этой инфекции на основе комплексного анализа различных, в том числе региональных особенностей этиологии и течения ВВК, остается насущной потребностью современной клинической практики.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2000. — № 2 (17) — С. 23—28.
[2] Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А., Кучавов В.А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидаинфекции // Consilium me-dicum. — 2000. — Т. 2. — № 6. — С. 193—198.
[3] Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика и лечение. — М. Триада-Х. 2000. — 472 с.
[4] Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Современное лечение кандидозного вульвовагинита // РМЖ. — 2001. — Т. 9. — № 6. — С. 227—231.
THE PECULIARITIES OF ETIOLOGY AND THERAPY OF VULVOVAGINAL CANDIDOSIS
A.A. Olina
The Department of gynecology and obstetrics The pediatric faculty Perm State Medical Academy, named in honour of E.A.Vagner
Kuibyshev str., 39, Perm, Russia, 614990
T.I. Karpunina
The Department of microbiology Perm State Medical Academy, named in honor of E.A.Vagner
Kuibyshev str., 39, Perm, Russia, 614990
We studied species and sensitivity towards antimycotics of fungi, isolated from vagina, in women with vulvovaginal candidosis. 324 women were examined, 139 of them had vulvovaginal candidosis (63 cases of acute and 76 of chronic disease). C. albicans predominated: 76,2% in acute forms and 68,4% in chronic forms, non-albicans species in 23,8% and 31,6% accordingly. We evaluated significant variation in resistance of Candida spp towards five main antimycotic drugs.
Key words: candidal vulvovaginitis, fungal species, sensitivity to antimycotic drugs.
