CC BY
76
клиническая медицина
УДК 616.98:615.33
О.н. Воробьева1, л.и. денисенко1, л.м. соседова2
особенности этиологической структуры и чувствительности к антибиотикам возбудителей внутрибольничных раневых инфекций
1ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный Институт усовершенствования врачей Росздрава»
(Новокузнецк)
2АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
Внутрибольничные инфекции представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения. Анализ распространенности, динамики, структуры, и чувствительности к антибиотикам, возбудителей внутрибольничных инфекций проведен, за период с 2003 по 2007 гг. по отделениям плановой хирургии и. травматологии ведущей больницы, г. Новокузнецка МЛПУ «ГКБ № 29» — медсанчасти одного из крупнейших в стране металлургических гигантов ОАО «Западно-Сибирский металлургический комбинат» (МСЧ ОАО «ЗСМК»).
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, распространенность, динамика и структура возбудителей, чувствительность штаммов к антибиотикам, анализ данных
structure AND ANTiBioTic SENSiTMTY oF IN-pATIENT cAuSATivE AGENTS
O.N. Vorobyova1, L.I. Denisenko1, L.M. Sosedova2
1State Institute of Physicians’ Training, Novokuznetsk 2Angarsk branch of Research institute of occupational medicine and human ecology of SE SC ME ESSC
SB RAMS, Angarsk
In-patient causative agents are of great concern for public health. Estimation of the prevalence, dynamics, structure and antibiotic sensitivity of in-patient causative agents has been performed between 2003 and 2007 years at the departments of planned, surgery and. orthopedics of the Novokuznetsk clinical hospital N 29 — Medicosanitary Center of one of the large-scale metallurgic works — West-Siberian Metallurgic Works.
Key words: in-patient causative agents, prevalence, dynamics, structure, antibiotic sensitivity, estimation
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из весьма важных и сложных в отечественном здравоохранении. Актуальность ее определяется слабым знанием специалистами практического здравоохранения реальной заболеваемости ВБИ в стационарах, что обусловлено сложностью их учета и недостаточностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также наносимым ими значительным экономическим ущербом [1, 5, 6].
В России основное внимание эпидемиологической службы традиционно обращено на нозокомиальные инфекции у новорожденных и послеоперационные осложнения [6, 7, 9]. Сложности лечения госпитальных раневых инфекций обусловлены рядом факторов: тяжестью состояния больного, связанной с основным заболеванием; частым выделением из раны двух и более возбудителей; возросшей в последние годы резистентностью микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, прежде всего к пеницилли-нам, цефалоспоринам и аминогликозидам [8].
Для внедрения высокоэффективных мер контроля ВБИ в конкретном стационаре, прежде всего
необходимо знать структуру возбудителей этих заболеваний и осуществлять регулярный мониторинг динамики их резистентности к антимикробным препаратам [6, 9]. Знание этих показателей позволит более эффективно бороться с данной патологией, оптимизировать этиотропную терапию и в результате снизить экономические потери медицинских учреждений.
Цель данного исследования — анализ этиологической структуры и профиля антибиотикорези-стентности возбудителей раневых ВБИ.
материал и методики
Материалом для исследования являлись результаты микробиологического наблюдения за гнойно-воспалительными инфекциями в хирургическом и травматологическом отделениях ведущей больницы г. Новокузнецка — МЛПУ «ГКБ № 29» — медсанчасти одного из крупнейших в стране металлургических гигантов ОАО «ЗападноСибирский металлургический комбинат» за период с 2003 по 2007 гг. Использовались общепринятые микробиологические методы выделения чистой культуры возбудителя и определение ее чувстви-
тельности к антибиотикам, обобщение материала, математическая и компьютерная обработка данных, статистические методы корреляционного и критериального анализа [3, 4].
База данных «Возбудители ВБИ» сформирована в программе электронных таблиц Microsoft Excel 2003. Анализ данных проведен с помощью пакета SPSS 13.0. Критерий Пирсона х2 для сравнения групп качественных показателей, коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления согласованности признаков вычислены с применением пакета БИОСТАТ (версия 4.03), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05
База персонифицирована — единицей наблюдения является возбудитель ВБИ (n = 944), выявленный у конкретного больного, — и включает в себя номер и вид микроорганизма, паспортные данные больного, диагноз, отделение больницы, биотоп, год и месяц выделения штамма, сведения о моновозбудителе или микстинфекции, дополнительные факторы патогенности,чувствительность к антибиотикам.
результаты исследования
Изучение этиологической структуры гнойновоспалительных осложнений у больных в отделениях плановой хирургии (ОПХ) и травматологии (ОТ) показало, что среди грамположительных микроорганизмов (662 штамма) к приоритетным возбудителям можно отнести Staphylococcus aureus — 365 выделенных культур (56 %); на долю коагулазоотри-цательных стафилококков (КОС) приходится 22 % (148 штаммов), стрептококков — 19 % (122 штамма). Из 280 (29,7 %) изолированных грамотрицательных палочек 241 культура (86 %) представлена условнопатогенными энтеробактериями, а в остальных случаях были выделены неферментирующие гра-мотрицательные бактерии (НГОБ). Как моновозбудители, встречались 633 штамма (67,0 %), остальные 311 (33,0 %) — в составе смешанной микрофлоры. Для выявления статистически значимого различия
преобладания микстинфекций в группе мужчин в пакете БИОСТАТ (версия 4.03) вычислен критерий Пирсона х2 с таблицей сопряженности на входе: 368 моновозбудителей обнаружено у мужчин, 203 культуры микроорганизмов выделены в составе микстинфекций; у женщин — соответственно, 265 и 108 (табл. 1). Получено значение х2 = 9,317 с одной степенью свободы; фактический уровень значимости Р = 0,002, что меньше критического, то есть выявлено статистически значимое различие по половому признаку: в группе мужчин микробных ассоциаций встречается значимо больше.
Наиболее многочисленная группа пациентов
— больные в возрасте 41—50 лет, на долю которых приходится 22 % всех выделенных штаммов, причем 74 % этой группы составляют мужчины. Инфицирование мужчин преобладает по всем возрастным группам, кроме старшей возрастной категории: в группе 61—70 лет возбудители ВБИ выделены у 55 % женщин, в группе старше 70 лет — у 63 %. В возрасте пациетов до 20 лет моновозбудители выявлены в 71 случае, смешанная флора — в 22 случаях; у 41—50летних пациентов — соответственно, 130 и 76. Получено значение х2 = 4,513 с одной степенью свободы, фактический уровень значимости — Р = 0,034 (< 0,05). Выявлено статистически значимое различие: микстинфекций закономерно больше в средней возрастной группе у пациентов трудоспособного возраста. Это одно из принципиальных отличий гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, от специфических инфекций [2]. Выделение нескольких видов микроорганизмов из клинического материала затрудняет определение ведущего этиологического фактора и, соответственно, оптимального антибактериального препарата, что создает дополнительные проблемы в лечении инфекционных осложнений у госпитализированных больных.
Данные по изменениям в этиологической структуре ВБИ в динамике по годам представлены в таблице 2.
Таблица 1
Распространенность возбудителей ВБИ в зависимости от пола и возраста больных (%)
Возрастные группы больных Выделено возбудителей
Всего У мужчин У женщин
абс. % Из них моновозбудители Всего Из них моновозбудители Всего Из них моновозбудители
абс. % абс. % абс. %
До 20 лет 93 10,0 71 76,3 61 45 73,7 32 26 81,3
21-30 лет 153 16,0 103 67,3 101 68 67,3 52 35 67,3
31-40 лет 129 14,0 93 72,1 79 57 72,2 50 36 72,0
41-50 лет 206 22,0 130 63,1 152 94 61,8 54 36 66,7
51-60 лет 126 13,0 78 67,7 78 44 56,4 48 34 70,8
61-70 лет 155 16,0 105 64,6 70 44 62,9 85 61 71,8
71 год и старше 82 9,0 53 64,4 30 16 53,3 52 37 71,2
ИТОГО 944 100 633 67,0 571 368 64,4 373 265 71,0
Таблица 2
Динамика выделения возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний за период 2003-2007гг. в отделении
плановой хирургии
Виды и группы микроорганизмов Выделено штаммов
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. Всего
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Г рамположительные 184 100 141 100 77 100 154 100 42 100 598 100
Staphylococcus aureus 100 54,3 84 59,6 39 50,6 83 53,9 26 61,9 332 55,5
КОС 45 24,5 32 22,7 15 19,5 32 20,8 5 11,9 129 21,6
Стрептококк 30 16,3 22 15,6 21 27,3 35 22,7 8 19,0 116 19,4
Энтерококк - - - - - - 1 0,6 1 2,3 2 0,3
Candida albicans 1 0,5 1 0,7 - - - - - - 2 0,3
Clostridium perfringens 8 4,3 2 1,4 2 2,5 3 1,9 2 4,8 17 2,8
Грамотрицательные 64 100 58 100 35 100 80 100 23 100 260 100
УПЭ 52 81,3 48 82,8 28 80,0 75 93,7 21 91,3 224 86,2
НГОБ 12 18,7 10 17,2 7 20,0 5 6,3 2 8,7 36 13,8
ИТОГО 248 199 112 234 65 858
Таблица 3
Частота выделения возбудителей ВБИ в зависимости от нозологической формы заболевания в отделениях
плановой хирургии и травматологии
Диагноз Выделено возбудителей
Всего ОПХ абс. ОТ абс.
абс. %
Постинъекционный абсцесс 323 34,2 299 24
Воспалительный инфильтрат брюшной стенки 32 3,4 30 2
Термический ожог 10 0,9 1 9
Гранулирующая рана 19 2,01 11 8
Флегмона 352 37,3 344 8
Обморожение 5 0,5 2 3
Трофическая язва 74 7,8 44 30
Перитонит 129 13,7 129 0
ВСЕГО 944 100,0 860 84
В целом по ОПХ не прослеживается явной смены возбудителей за пять лет. Наблюдается некоторое увеличение в 2007 г. удельного веса золотистого стафилококка и условно-патогенных энтеробактерий (УПЭ). Однако при проверке статистической значимости различия в группах по критерию х2 не выявлено их закономерного отличия. Нами был вычислен коэффициент ранговой корреляции Спирмена для определения согласованности видов возбудителей — к = 0,97, уровень значимости — Р < 0,001. Таким образом, этиологическая структура возбудителей гнойно-воспалительных процессов в отделении плановой хирургии достаточно стабильна в динамике с 2003 по 2007 гг.
При анализе сезонности выделения штаммов за этот же период в отделениях МЛПУ «ГКБ № 29» г. Новокузнецка прослеживаются два пика — весенний (апрель-июнь) и осенний (сентябрь-ноябрь),
что совпадает с максимальной загруженностью стационаров.
В таблице 3 представлена частота выделения возбудителей ВБИ в зависимости от диагнозов пациентов МСЧ ОАО «ЗСМК».
Преобладающее число штаммов возбудителей гнойно-воспалительных осложнений (91 %) изолировано у хирургических больных: у пациентов с флегмонами (37,3 %), постинъекционными абсцессами (34,2 %), перитонитом (13,7 %) и трофическими язвами (7,8 %). Практически все возбудители локализованы в биотопе «рана». К наиболее часто встречающимся микроорганизмам относятся: Staphylococcus aureus — 333 штамма (35,3 %), Staphylococcus epidermidis — 141 (14,9 %), Escherichia coli
— 133 (14,1 %), Streptococcus pyogenes — 93 (9,9 %). Этиологическая значимость выделенных культур зависела от нозологической формы заболевания.
Так, постинъекционные абсцессы (323 штамма) были вызваны Staphylococcus аureus (45,3 %), Staphylococcus еpidermidis (18,9 %) и Escherichia coli (15,8 %); воспалительные инфильтраты брюшной стенки (n = 32) — Staphylococcus аureus (52,4 %) и Escherichia coli (28,6 %). У больных с флегмонами изолированы 352 штамма, среди которых основным этиологическим агентом был также золотистый стафилококк (58,0 %), а пиогенный стрептококк и эпидермальный стафилококк обнаруживались в 13,9 % и 12,2 % случаях соответственно. Причинами трофической язвы в 34,8 % случаев явились Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis (21,7 %) и Staphylococcus еpidermidis (17,5 %).
Иная картина наблюдалась при изучении этиологии перитонита (129 возбудителей), где ведущая роль принадлежала Escherichia coli (50,7 %), Klebsiella pneumonia (13,7 %) и Staphylococcus epi-dermidis (8,2 %). Таким образом, по всем проанализированным диагнозам (в случаях моноинфекций), кроме перитонита, преобладающим возбудителем является золотистый стафилококк. В 311 случаях микстинфекций выделены те же основные возбудители, вызывающие гнойно-воспалительные осложнения.
Для разработки рациональной стратегии и тактики антибиотикотерапии нами изучен спектр чувствительности выделенных микроорганизмов к химиопрепаратам (табл. 4).
Чаще всего для лечения гнойно-воспалительных осложнений в МЛПУ «ГКБ № 29» применяют следующие антибиотики — амикацин, цефтриаксон и цефотаксим. Наиболее эффективными из изученных антибактериальных препаратов оказались офлоксацин, цефотаксим, цефоперазон и ципроф-локсацин. Именно эти антибиотики целесообразно использовать для эмпирической терапии внутрибольничных раневых инфекций. К гентамицину, оксациллину и ампициллину резистентны, соответственно, 28,2, 21,9 и 19,6 % выделенных культур.
Необходимо отметить увеличение удельного веса метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus до 25,7 %, что должно учитываться при выборе стратегии и тактики антибиотикотерапии.
В этиологической структуре возбудителей внутрибольничных раневых инфекций значительно преобладают грамположительные кокки (70,1 %), которые в 67,0 % случаев встречались как моновозбудители. Микробный пейзаж гнойных осложнений тесно связан с их нозологической формой. Ведущая роль в развитии инфекционных осложнений у больных ОПХ и ОТ принадлежит Staphylococcus aureus — одному из наиболее актуальных возбудителей ВБИ практически любой локализации, резервуаром которого являются объекты внешней среды и высокий уровень стафилококкового бактерионосительства на кожных покровах и слизистых оболочках верхних дыхательных путей больных и медицинского персонала. Приоритетными возбудителями при перитонитах являются грамотри-цательная кишечная флора — кишечная палочка и клебсиеллы, что свидетельствует о роли эндогенной инфекции самого больного, находившейся до того в неактивном состоянии. Необходимо отметить, что этиологическая структура гнойно-воспалительных осложнений в ОПХ МЛПУ «ГКБ № 29» достаточно стабильна в динамике последних пяти лет.
Анализ распространенности возбудителей ВБИ в зависимости от пола и возраста больных показал, что инфицирование мужчин преобладает по всем группам, кроме старшей возрастной категории. Выявлено статистически значимое различие по частоте встречаемости микстинфекций: их закономерно больше в средней возрастной группе у мужчин трудоспособного возраста.
Прослеживаются два пика сезонности — весенний и осенний. Эти данные необходимо учитывать при организации санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике ВБИ и оптимизации системы эпидемиологического надзора.
Таблица4
Чувствительность возбудителей ВБИ к антибиотикам (%)
Название антибиотика Частота применения антибиотиков (от общего числа случаев) Спектр чувствительности
Чувствительные (S) Резистентные (R) Умеренно чувствительные (I)
Ципрофлоксацин 24,3 85,3 8,0 6,7
Гентамицин 27,5 71,8 28,2 0,0
Ампициллин 18,1 60,8 19,6 19,6
Амикацин 57,6 79,2 15,2 5,6
Линкомицин 19,7 63,9 18,0 8,1
Офлоксацин 14,9 91,3 6,5 2,2
Цефазолин 13,6 83,3 16,7 0,0
Цефоперазон 33,6 87,3 11,7 1,0
Цефтриаксон 50,2 83,2 12,9 3,9
Цефотаксим 40,8 89,7 9,5 0,8
Оксациллин 26,9 78,3 21,9 0,0
Изучение закономерностей распространения эпидемически значимых видов возбудителей в пространстве и времени имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать интенсивность и характер инфицирования.
В связи со значительными различиями чувствительности выделенных возбудителей политика применения антибиотиков в отделениях хирургического и травматологического профиля должна формироваться с учетом локальной картины их антибиотикорезистентности. Для эмпирической терапии и профилактики внутрибольничных раневых инфекций целесообразно использовать цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефоперазон) и фторхинолоны (офлоксацин и ципрофлоксацин).
В заключении необходимо отметить, что полученные нами данные могут меняться в зависимости от частоты использования того или иного антимикробного препарата в отделении, стационаре, лечебном учреждении определенного региона, поэтому микробиологическое мониторирование антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ необходимо продолжать.
литература
1. Акимкин В.Г. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций. Лекция / В.Г. Акимкин. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000. - 28 с.
2. Белобородова Н.В. Поиск методов и объективных критериев оптимизации антимикроб-
ной терапии гнойно-воспалительных заболеваний / Н.В. Белобородова // Вестник РАМН. — 2003.
- № 9. - С. 9-18.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1999. — 459 с.
4. Жилина Н.М. Приложения математической статистики к медицинским научным исследованиям: Учеб. пособие / Н.М. Жилина. — Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005. - 41 с.
5. Ковалева Е.П. Справочник госпитального эпидемиолога / Е.П. Ковалева, Н.А. Семина; под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной. - М.: Медицина, 1999. - 152 с.
6. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - № 2.
- С. 16-30.
7. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Пособие для врачей / Л.С. Страчунский, К.Г. Решедько, Е.Л. Ряб-кова [и др.] - Смоленск: Боргес, 2002. - 22 с.
8. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций / С.В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. - 2003. - № 1, Т. 1. - С. 152-153.
9. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / А.А. Монисов, Г.Ф. Лазикова, Т.Н. Фролоч-кина [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 5. - С. 9-12.
