CC BY
173
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Особенности эпидемиологии и лабораторной диагностики легионеллеза
Т.И. Карпова, И.С. Тартаковский
ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
В статье представлена современная концепция эпидемиологии легионеллезной инфекции. Рассмотрены основные типы потенциально опасных водных систем, контакт с которыми может привести к возникновению случаев легионеллеза. Авторами разработаны и внедрены в практику различные алгоритмы диагностики внебольничной легионеллезной пневмонии и легионеллезной инфекции у иммунокомпрометированных пациентов в клинике.
Ключевые слова:
легионелла, эпидемиология, внебольничная пневмония, внутрибольничный легионеллез, диагностика, гематологические больные, иммунохроматографический тест, ПЦР
The features of epidemiology and laboratory diagnostics of legionellosis
T.I. Karpova, I.S. Tartakovskiy GamaLeya Research Center of Epidemiology and Microbiology, Moscow
The article presents modern conception of epidemiology of Legionella infection. Contact of patients with different types of potential danger water systems can be result the onset cases of legionellosis. Authors recommend to use different algorithms for diagnostic community-acquired legionellosis and legionella infection in immunocompromised patients in hospital.
Keywords:
legionella, epidemiology, community-acquired pneumonia, nosocomial legionellosis, diagnostics, hemathological patients, immunochromatographic test, PCR
Легионеллезная инфекция (болезнь легионеров) известна уже более 35 лет, разработаны методы ее диагностики и лечения, однако возбудитель по-прежнему представляет существенную угрозу общественному здоровью, вызывая спорадические случаи и крупные эпидемические вспышки с высоким процентом летальных исходов в различных странах мира. Крупнейшая в Европе в 2007 г. вспышка легионеллеза была зарегистрирована в России (г. Верхняя Пышма Свердловской области) - более 100 заболевших, 5 летальных исходов [6, 9]. За последние годы в Российской Федерации разработана современная методическая база для выявления легионелл в окружающей среде и внедрены эффективные методы эпиднадзора за легионеллезной инфекцией [1, 2, 4].
Особенностью болезни легионеров является отсутствие специфической клинической симптоматики, позволяющей дифференцировать ее от тяжелых пневмоний, вызванных другими этиологическими агентами, в частности пневмо-
кокками. Своевременная микробиологическая диагностика часто оказывается решающим фактором, обеспечивающим адекватную антибиотикотерапию и влияющим на количество летальных исходов при эпидемических вспышках (от 2-3% при быстром подтверждении диагноза до 10-15% при запоздавшем диагнозе болезни легионеров). Болезнь легионеров является доминирующей клинической формой легионеллеза как на уровне эпидемических вспышек, так и спорадических случаев. Болезнь легионеров в 2-3 раза чаще поражает мужчин, чем женщин; болеют люди среднего и старшего возраста, преимущественно в диапазоне 40-75 лет. У детей пневмонию легионеллезной этиологии диагностируют крайне редко, на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Безусловными факторами риска болезни легионеров являются курение, диабет, тяжелые хронические заболевания, прием кортикостеро-идов и иммуносупрессивных препаратов.
L. pneumophila, как и другие члены семейства Legionel-laceae, - типичные обитатели пресноводных водоемов, и для
них, как и для многих других водных или почвенных микроорганизмов, естественным является некультивируемое состояние. В таком виде легионеллы не выделяли, но выявляли с помощью иммунофлюоресцентного анализа из воды рек и озер [19]. Популяционная плотность легионелл в природных водных экосистемах крайне низка, и даже при положительных результатах выделения концентрация возбудителя не превышает 103 КОЕ/литр воды. Очевидно, что в природных условиях возможность заражения человека легионеллами крайне низка.
Если бы концентрация легионелл в природных пресноводных водоемах представляла опасность для человека и заболевание было бы контагиозным, легионеллез давно бы занял место среди наиболее распространенных инфекций человека. К счастью, этого не происходит, поскольку размножиться до опасной для человека концентрации возбудитель может только в определенных типах искусственных водных систем (потенциально опасные водные системы).
Впервые роль воды системы охлаждения централизованной системы кондиционирования в качестве источника накопления и распространения возбудителя была подтверждена во время вспышки болезни легионеров в больнице г. Мемфиса, США, в 1978 г. [17]. В дальнейшем роль водных систем охлаждения централизованных систем кондиционирования воздуха в качестве одного из основных источников накопления и распространения легионелл была многократно подтверждена во время эпидемических вспышек в отелях, больницах, офисных центрах и других зданиях общественного назначения в различных странах мира [20]. Основным элементом централизованных систем кондиционирования, в которых происходит накопление возбудителя, является ее водный контур, так называемая cooling tower (охлаждающая башня, градирня). В водном контуре централизованных систем кондиционирования крупных гостиниц, офисных и торговых центров, больниц циркулирует несколько десятков тысяч литров воды при температуре 30-35 оС. В процессе циркуляции в зависимости от конструкции системы 0,1-2% воды выделяется из охладительной башни в виде водного аэрозоля с размером капель 1-100 мкм. Капли диаметром менее 5 мкм легко проникают в альвеолы легких человека, из которых вирулентные штаммы легионелл проникают в альвеолярные макрофаги и начинают размножаться. В зависимости от высоты башни и метеорологических условий аэрозоль может распространяться на значительное расстояние и вызывать инфекцию у людей.
Принцип работы централизованных систем кондиционирования воздуха аналогичен гораздо более распространенным у нас в стране градирням и испарительным конденсаторам, используемым в качестве систем промышленного охлаждения. Причем в процессе эксплуатации наиболее крупных промышленных градирен башенного типа на тепловых или атомных электростанциях водный мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легионеллы, может распространяться на расстояние до 6 км [25]. Поэтому градирни промышленных предприятий в настоящее время относятся к числу потенциально опасных водных систем и требуют столь же регулярного контроля и проведения профилакти-
ческих мероприятий в отношении возбудителя болезни легионеров, как и централизованные системы кондиционирования воздуха с водным контуром.
Вторым типом потенциально опасной водной системы, в которой для размножения и накопления легионелл созданы благоприятные условия, оказалась водопроводная вода в системе горячего водоснабжения общественных зданий. Штаммы легионелл выделяют из обычной водопроводной воды [25].
Контаминация легионеллами систем горячего водоснабжения при температуре ниже 55 оС (именно такова максимальная температура горячей воды в большинстве стран Европы, США, Японии, Австралии) - достаточно распространенное явление. Наличие застойных участков и зон в системе водоснабжения, а также способность к колонизации микроорганизмами поверхности труб и другого водопроводного оборудования системы способствуют накоплению высоких концентраций возбудителя в потенциально опасных системах данного типа.
К третьему типу потенциально опасных водных систем относятся различные типы вихревых ванн или бассейнов, джакузи различного типа (whirlpool baths, spa pooLs, swim-spa, hot tube), широко распространенных за рубежом, а в последние годы приобретающих популярность и в России. Данные системы являются обязательным элементом водных восстановительных процедур в отелях, спортивных и развлекательных центрах, центрах массажа и гидротерапии, аквапарках, банях и саунах, круизных судах и т.п. Система постоянного разбрызгивания водного аэрозоля при температуре воды объекта от 32 до 42 °С создает исключительно благоприятные условия для размножения легионелл и распространения водного аэрозоля, содержащего возбудитель.
Подавляющее число спорадических случаев и эпидемических вспышек легионеллеза связано с эксплуатацией вышеперечисленных трех типов потенциально опасных водных систем. Вместе с тем нельзя исключать роль в возникновении легионеллезной инфекции и других водных систем. В частности это различные промышленные технологии, связанные с разбрызгиванием воды. Внутренние и декоративные фонтаны, бутилированная вода, любое оборудование больницы, содержащее жидкости и используемое при различных процедурах, может представлять определенную опасность в качестве системы для накопления и распространения легионелл.
Вирулентность легионелл на уровне видовых и штам-мовых различий играет существенную роль в возникновении спорадических случаев и эпидемических вспышек легионеллеза. Несмотря на видовое разнообразие семейства Legionellaceae, насчитывающего 50 видов, более 90% случаев заболевания вызывает вид L. pneumophila. Среди серогрупп L. pneumophila ведущая роль в инфекционной патологии человека принадлежит серогруппе 1. Штаммы, принадлежащие к серогруппе 1, вызывают 75-80% случаев L. pneumophila-инфекции. Причем на штаммы других се-рогрупп и видов легионелл в основном приходятся случаи нозокомиальной инфекции [11, 22]. Эпидемическая значимость штаммов L. pneumophila серогруппы 1 также варьирует и коррелирует с вариабельностью липополисахаридного
комплекса,, определяемой с помощью панели моноклональ-ных антител и генетических маркеров, выявляемых мульти-локусным секвенированием.
Наличие чувствительного контингента во многом определяет не только частоту заболеваемости, но и тяжесть течения легионеллезной инфекции. Частота заболеваемости при эпидемических внебольничных вспышках болезни легионеров охватывает от 0,2 до 5% контингента, находящегося в зоне действия мелкодисперсного водного аэрозоля. При эпидемических вспышках легионеллеза в больницах наличие чувствительного контингента приводит к увеличению частоты поражения до 0,5-14%, несмотря на очевидно более низкую заражающую дозу при аспирационном пути передачи. Соответственно, уровень летальных исходов при вспышках внебольничного легионеллеза, не превышающий 10-15%, может достигать 40-60% у пациентов групп риска в стационарах, где активно применяется интенсивная имму-носупресивная терапия (трансплантации органов, онкологии, реанимации, ожоговых, хирургии; у больных диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью; больных, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких).
Особенностью эпидемиологии легионеллеза является выделение 3 основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции: внебольничная пневмония легио-неллезной этиологии (эпидемические вспышки и спорадические случаи), нозокомиальный легионеллез (внутриболь-ничная инфекция) и легионеллез, связанный с поездками и путешествием (travel-associated legionellosis).
Внебольничный легионеллез выявляют, как правило, у людей среднего и пожилого возраста на фоне действия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания, в первую очередь диабет и сердечно-сосудистые патологии. В то же время легио-неллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. Болезнь легионеров чаще поражает мужчин, а не женщин, соотношение заболевших составляет примерно (2-3):1. Случаи внебольничного легионеллеза, выявленные во время эпидемической вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, соответствуют вышеприведенным характеристикам [3, 5].
Нозокомиальный легионеллез
К подтвержденным случаям нозокомиальной легионеллезной пневмонии относят случаи болезни легионеров у пациентов, находившихся в стационаре не менее 10 дней до появления первых симптомов болезни. К предполагаемым случаям нозокомиальной легионеллезной инфекции относят случаи болезни легионеров, связанные с пребыванием в стационаре от 1 до 9 сут [18].
Для нозокомиального легионеллеза характерны как отдельные спорадические случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. Оказалось, что для контингента групп риска, в данном случае пациентов больниц, возможен не только аэрозольный, но и аспирационный путь заражения при контакте с водопроводной водой. Соответственно, профилактика нозокомиального легионеллеза должна быть
основана на микробиологическом контроле воды в больнице и исключении возможности контакта пациентов групп риска с водой, контаминированной легионеллами.
Риск возникновения нозокомиального легионеллеза прежде всего определяется возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических организаций (ЛПО), которая при температуре горячей воды, не превышающей 50-55 °С, происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства и парентерального питания пациента. При наличии в госпитале централизованной системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением следует учитывать возможность аэрозольного пути заражения. Важно, что при внутрибольничном легионеллезе снижается потенциально опасная для возникновения инфекции доза возбудителя. Если при внебольничной инфекции она должна быть не менее 104 КОЕ/литр воды, то для возникновения внутрибольничной инфекции, по-видимому, достаточно нескольких клеток легионелл. При наличии чувствительных к инфекции лиц с нарушениями клеточного иммунитета в отделениях гематологии, онкологии или трансплантации органов частота легионеллеза в этиологической структуре нозокомиальных пневмоний может составить 20-25%, а летальность - 30-60%. Следует отметить, если внебольничный легионеллез вызывают преимущественно штаммы Legionella pneumophila серогруппы 1, то возбудителями нозокомиального легионеллеза у лиц с иммунодефицитными состояниями часто являются легионеллы других серогрупп и иных видов, прежде всего L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae и др. [7, 14, 15, 18].
К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относятся:
■ пациенты старше 25 лет;
■ больные стационаров, где активно применяется интенсивная иммуносупресивная терапия (трансплантация органов, онкология, реанимация, ожоговые, хирургия и др.), при этом возможны и внелегочные проявления легионеллезной инфекции на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии (синуситы, панкреатиты, перитониты, пиелонефриты, инфекция ран, особенно, в области головы и шеи);
■ больные диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;
■ больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.
При сравнении с основными группами риска внебольничного легионеллеза обращает на себя внимание двукратное снижение возраста и возможность внелегочных форм инфекции [16].
В настоящее время большое внимание уделяется проблеме легионеллеза, возникающего во время поездок, путешествий и диагностируемого по возвращению из них. Более 30% случаев спорадического легионеллеза связаны с путешествиями. Сроки инкубационного периода при легионеллезе независимо от характера приобретения инфекции составляют от 2 до 10 дней и позволяют оперативно опреде-
лить места пребывания и возможного заражения пациента. В рамках действующей международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками, осуществляемого ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, более 10 тыс. случаев болезни выявлены в различных странах мира, в том числе в Российской Федерации. Важно, что примерно 40% выявленных случаев в рамках данного проекта в последующем позволили обнаружить групповые очаги легионеллеза в гостиницах, других общественных учреждениях, круизных судах и провести в них комплекс целенаправленных санитарно-противоэпи-демических мероприятий [12, 21].
Своевременное применение методов лабораторной диагностики, прежде всего доступного и простого метода определения легионеллезного антигена в моче иммунохромато-графическим методом, привело к росту числа выявляемых случаев инфекции как в высокоразвитых индустриальных, так и в развивающихся странах. Вместе с тем микробиологическая диагностика легионеллезной инфекции у больных пневмониями, несмотря на наличие национальных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза, рекомендованных целым рядом документов, и успешный опыт применения этих стандартов во время крупной эпидемической вспышки легионеллезной инфекции в Верхней Пышме, не всегда активно и своевременно применяется в бактериологических лабораториях ЛПО. Во многом такое отношение объясняется объективным фактором необходимости определенных затрат на внедрение новой методологии и субъективным фактором недооценки реальной роли возбудителя в этиологии пневмоний в Российской Федерации. Полученные нами в 2010-2013 гг. данные свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем на территории России, в том числе в зданиях ЛПО [8, 10]. Число выявленных случаев легионеллеза при соответствующем уровне контаминации объектов окружающей среды зависит от широты применения современных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза для больных тяжелыми пневмониями, как внебольничными, так и нозокомиальными. Так, введение обязательного применения метода определения легионеллезного антигена в моче для пациентов групп риска привело к троекратному увеличению числа выявляемых случаев легионеллезной пневмонии в США с 2001 по 2009 г. (с 1000 до 3500 случаев в год). Количество ежегодно выявляемых случаев легионеллеза в США в настоящее время сравнимо с числом случаев острой формы гепатита В и превосходит острый гепатит С, не уступая этим социально значимым заболеваниям по проценту летальных исходов [23, 24].
В качестве диагностических критериев легионеллезной пневмонии действуют международные, а с 2010 г. и национальные стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным: а) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; б) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции; в) при опреде-
лении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматогра-фическим методом.
При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогично интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или полимеразной цепной реакции (ПЦР) [23].
С 1980-х гг. в отечественной практике диагностики легионеллеза основным методом был метод непрямой иммунофлюоресценции. Причем часто доступной была лишь одиночная сыворотка, что позволяло установить предполагаемый диагноз. При наличии даже парных сывороток диагноз носил запоздалый ретроспективный характер (4-кратное нарастание титров антител занимает порядка 3 нед) и не позволял скорректировать схему антибиотикотерапии тяжелой пневмонии легионеллезной этиологии. Техника взятия материала для бактериологического исследования (БАЛ, биопсия) и сейчас далеко не всегда доступна при обследовании больных тяжелыми пневмониями. Этим и объясняется то, почему до начала настоящих исследований культуру легионелл удавалось выделить только из секционного материала.
В качестве базового метода диагностики легионеллеза в нашей стране выбран иммунохроматографический метод. По данным ВОЗ, почти в 90% случаев легионеллеза в мире первичный диагноз внебольничной легионеллезной пневмонии устанавливается по определению антигена легионелл в моче. В случае острой тяжелой пневмонии легионеллез имунохроматографическим методом можно диагносциро-вать непосредственно в отделении реанимации или интенсивной терапии в течение 30-40 мин, так как методика не требует специального оборудования.
Вместе с тем используемые в настоящее время имму-нохроматографические и иммуноферментые тест-системы позволяют выявить в моче лишь антиген L. pneumophila серогруппы 1, что значительно сужает возможности лабораторной диагностики в отделениях групп риска ЛПО. В отделениях реанимации и интенсивной терапии в гематологических, онкологических центрах, центрах трансплантации органов на фоне иммуносупрессивной терапии инфекцию часто вызывают штаммы других серогрупп и видов Legionella spp. [10].
Для оценки эффективности различных методических подходов в 2011-2014 гг. диагностику легионеллеза осуществляли у 76 пациентов с заболеваниями системы крови, поступивших в отделение реаниматологии и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ «Гематологический научный центр» в связи с развитием у них острой дыхательной недостаточности вследствие двусторонней пневмонии.
Все больные обследовались в соответствии со схемой, представленной на рис. 1, предусматривающей выполнение фибробронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с последующим высевом жидкости, полученной при БАЛ,
Рис. 1. Схема исследования клинического материала от больных с подозрением на легионеллезную пневмонию
БАЛ, содержащий альвеолярные макрофаги
3Z
Обработка кислотным буфером (0,4М HCI 0,4М КС! рН 2,2) 1:1 (0,2 мл + 0,2 мл) в течение 4 мин Обработка БАЛ (1 мл центрифугировать на центрифуге в объеме 1,5 мл при 10 тыс. об/мин, 10 мин)
<>
Посев на буферный угольно-дрожжевой агар (ВМРАа) (0,2 мл) Отобрать надосадочную жидкость, ресуспендировать осадок в 100 мкл
Рост культуры Legionella spp. на 3-5-е сутки Суспензию (50 мкл) использовать для экстракции ДНК
О О
Идентификация с помощью латексного теста и моноклональных антител Постановка ПЦР. Получение результата в течение 3 ч
Рис. 2. Схема исследования клинического материала от больных с подозрением на легионеллезную пневмонию, находящихся на гемодиализе (с олигоанурией)
на селективные для легионелл среды, а также определение антигена легионелл в моче больных иммунохроматографи-ческим методом. Этот тест позволяет выявлять легионеллы 1 серогруппы, которые вызывают заболевание в 90% случаев внебольничного легионеллеза.
Однако у иммунокомпрометированных больных серьезную опасность также могут представлять L. pneumophila других серогрупп, антиген которых не выявляется иммуно-хроматографическим методом в моче больных. Кроме того, выделение культуры в жидкости БАЛ бактериологическим методом занимало не менее 4-5 сут, вследствие чего диагноз легионеллеза устанавливался слишком поздно и этио-тропную терапию не успевали назначить.
Экспресс-диагностика легионеллеза, основанная на определении легионеллезного антигена в моче, была невозможна у пациентов с острой или хронической почечной
недостаточностью, которым проводили гемодиализ и, как следствие, наблюдалась олигоанурия. В подобных случаях наиболее приемлемым решением может быть использование ПЦР [13] (рис. 2). Мишенью для обнаружения ДНК L. pneumophila в данном тесте является ген mip, кодирующий протеин, являющийся фактором вирулентности, необходимой для внутриклеточной инвазии в макрофаги, и присутствующий в геноме L. pneumophila всех серогрупп.
Диагноз легионеллезной инфекции был подтвержден у 8 (10,5%) из 76 больных. У 7 больных диагноз был подтвержден выделением культуры Legionella pneumophila в БАЛ. В 3 случаях выделены культуры серогруппы 1, в 4 -серогруппы 3. У 1 больного при отрицательном результате анализа жидкости БАЛ анализ на антиген в моче был положительным. Все образцы жидкости БАЛ, исследованные на легионеллез бактериологическим методом, дополнительно
исследовали методом ПЦР. ДНК Legionella pneumophila обнаруживали методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцент-ной детекцией в режиме реального времени. Результаты ПЦР-исследования данных образцов совпали с результатами бактериологического исследования. Среди заболевших преобладали мужчины (7 мужчин, 1 женщина). Легионеллезная пневмония развивалась у пациентов с различными заболеваниями системы крови: в 1 случае при лекарственном агра-нулоцитозе, в 3 - при неходжкинских лимфомах, в 2 - при множественной миеломе, в 1 - при остром лимфобластном лейкозе, в 1 - при иммунной тромбоцитопении.
Из нескольких отделений гематологического центра были отобраны образцы воды из системы горячего водоснабжения, что позволило выявить заметный уровень контаминации легионеллами данной системы. Культура L. pneumophila была выявлена более чем в 60% образцов воды. Концентрация легионелл в воде врьировала от 3х102 до 4,2х104 КОЕ/л. Несмотря на обильный рост легионелл, изоляты не отличались серологическим разнообразием. Все изоляты L. pneumophila принадлежали к серогруп-пам 3 и 2. Штаммы L. pneumophila серогруппы 1 в воде отсутствовали. Для сравнительной характеристики клинических штаммов легионелл и штаммов, циркулирующих в системе водоснабжения ЛПО, использовали дрезденскую панель моноклональных антител и мультилокусное секвенирование в соответствии с SBT-протоколом ELDSNet [8]. Мультилокусное секвенирование подтвердило идентичность штамма L. pneumophila серогруппы 3, циркулирующего в системе водоснабжения, и штаммов L. pneumophila серогруппы 3, выделенных от 3 больных. Штаммы относятся к ST 87.
В данном исследовании впервые в России для больных пневмониями из группы риска, находящихся в стационаре, был применен современный алгоритм исследования на ле-гионеллез (бактериологический анализ БАЛ и определение легионеллезного антигена в моче). При невозможности получения для анализа мочи пациента применяли бактериологический анализ БАЛ и ПЦР жидкости БАЛ. Важно, что диагноз легионеллеза, установленный с помощью использованных в работе методов, является окончательным, не требует подтверждения другими методами и считается основанием для немедленного проведения этиотропной терапии. Легионеллы не относятся к эндогенной микрофлоре, для них не показаны такие важные для современной инфекционной патологии человека феномены, как персистенция или носительство, характерные для многих других возбудителей пневмоний у пациентов групп риска. В отличие от вирусной или пневмоцистной инфекции, где выявление возбудителя в жидкости БАЛ не является доказательством соответству-
ющей этиологии, выделение легионелл из разрушенных альвеолярных макрофагов БАЛ, как и выявление антигена легионелл в моче пациента, свидетельствует об активном развитии легионеллезной инфекции. Не должна вызывать сомнения и сама возможность заражения легионеллами в результате аспирации водопроводной воды или распространения мелкодисперсного водного аэрозоля циркулирующими водными системами (градирни, централизованные водные системы охлаждения и увлажнения воздуха, джакузи). Исследования последних лет свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем, в том числе в ЛПО в Российской Федерации.
Процент выявленных случаев легионеллеза в данном исследовании (10,5%) не противоречит частоте выявления ле-гионеллезных пневмоний (5-30%) в аналогичных зарубежных исследованиях по анализу этиологии пневмоний среди пациентов групп риска [26].
Применение рекомендованного в данной работе алгоритма исследования требует владения техникой сбора БАЛ или биопсии легкого в ЛПО. Полученные результаты подтверждают важное значение ПЦР-диагностики легионеллеза у им-мунокомпрометированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Выигрыш во времени - 3-4 сут по сравнению с бактериологическим анализом жидкости БАЛ - может быть определяющим для успешной антибиотикотерапии и исхода болезни. Постановка иммунохроматографического теста для определения антигена легионелл в моче доступна самому широкому кругу клинических лабораторий. Им-мунохроматографический тест важен при обследовании не только контингентов групп риска в условиях ЛПО, но и для более широкого спектра пневмоний: дифференциальная диагностика тяжелых внебольничных пневмоний, пневмоний путешественников (travel-associated legionellosis). При тяжелых формах пневмококковой и легионеллезной пневмонии (в отличие от средней тяжести микоплазменной и хлами-дийной инфекции) липополисахаридный антиген возбудителя можно выявить в моче. Поскольку клинически дифференцировать тяжелую пневмококковую и легионеллезную пневмонию практически невозможно, применение данного методического подхода позволяет в течение 30-40 мин установить окончательный диагноз. Простота и доступность иммунохроматографического метода позволяет рекомендовать его для обследования всех больных тяжелыми пневмониями. Методика диагностики легионеллеза с помощью ПЦР и бактериологического исследования БАЛ представляется перспективной для включения в протокол обследования гематологических больных и других пациентов группы риска с легочными осложнениями.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карпова Татьяна Игоревна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
Тартаковский Игорь Семенович - доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией легионеллеза ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды. МУК 4.2.22-17-07.М., 2007.
2. Методические указания «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией». МУК 1.2.2412-08.
3. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д. и др. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения // Урал. мед. журн. 2007. № 8. С. 4-10.
4. Онищенко Г.Г., Демина Ю.В., Тартаковский И.С. Современная концепция организации эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией // Журн. микробиол. 2009. № 5. С. 85-91.
5. Онищенко Г.Г., Лазикова Г.Ф., Чистякова Г.Г. и др. Эпидемиологическая характеристика вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма // Журн. микробиол. 2008. № 2. С. 82-85.
6. Онищенко Г.Г., Покровский В.И., Тартаковский И.С. и др. Современные взгляды на эпидемиологию легионеллеза: алгоритм действия при эпидемических вспышках и профилактическом мониторинге // Журн. микробиол. 2008. № 2. С. 5-9.
7. Тартаковский И.С., Болезнь легионеров: итоги 25-летнего изучения инфекции, проблемы и перспективы исследования // Вестн. РАМН. 2001. № 11. С. 11-14.
8. Тартаковский И.С., Галстян Г.М., Карпова Т.И. и др. Методические особенности диагностики легионеллезной пневмонии в лечебно-профилактических учреждениях // Клин. микробиол. и антимикроб. хими-отер. 2012. Т. 14, № 2. С. 100-106.
9. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Лазикова Г.Ф. и др. Стандарты лабораторной диагностики легионеллеза и их применение во время эпидемической вспышки пневмоний в г. Верхняя Пышма // Журн. микробиол. 2008. № 2. С. 16-19.
10. Тартаковский И.С., Груздева О.А., Галстян Г.М., Карпова Т.И. Профилактика, диагностика и лечение легионеллеза. М., 2013.
11. Тартаковский И.С., Синопальников А.И., Демина Ю.В., Груздева О.А. Профилактика легионеллеза как основа нового направления профилактики нозокомиальных инфекций // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2010. № 4. С. 272-283.
12. Темежникова Н.Д., Тартаковский И.С. Легионеллезная инфекция. М. : Медицина, 2007.
REFERENCES
1. Metodicheskie ukazaniya po vyyavleniyu bakteriy Legionella pneumophila v ob"ektakh okruzhayushchey sredy [Guidelines for the identification of the bacteria Legionella pneumophila in the environment]. МУК 4.2.22-17-07.М., 2007. (in Russian)
2. Metodicheskie ukazaniya «Epidemiologicheskiy nadzor za legio-nelleznoy infektsiey» [Guidelines "Surveillance of Legionella infection"]. МУК 1.2.2412-08. (in Russian)
3. Mikhaylova D.O., Leshchenko I.V., Bobyleva Z.D. et al. The first wave of Legionella infection in the Sverdlovsk region. Algorithm for the diagnosis and treatment. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2007; N 8: 4-10. (in Russian)
4. Onishchenko G.G., Demina Yu.V., Tartakovskiy I.S. The modern concept of the organization of epidemiological surveillance for Legionella infection. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Epidemiology, Microbiology and Immunobiology]. 2009; N 5: 85-91. (in Russian)
13. Яцышина С.Б., Карпова Т.И, Мариненко О.В., Дронина Ю.Е. и др. Применение ПЦР для диагностики легионеллезной инфекции у гематологических больных // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2015. Т. 17, № 1. С. 52-56.
14. Colbourne J.S., Dennis P.J. Distribution and persistence of Legionella in water systems // Microbiol. Sci. 1985. Vol. 2. P. 40-43.
15. Cooper A., Barnes H.R., Myers E.R. Assessing risk of Legionella // ASHRAE J. 2004. Vol. 46, N 4. P. 22-26.
16. Cuhna B.A. Clinical features of Legionnaires disease // Semin. Respir. Infect. 1998. Vol. 13, N 2. P. 116-127.
17. Dondero T.J., Rendroff R.C., Mallison G. An outbreak of Legionnaires Disease associated with a contaminated air-conditioning cooling tower // N. Engl. J. Med. 1980. Vol. 302. P. 365-370.
18. European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionellosis. 2002.
19. Fliermans C.B., Cherry W.B., Orrison L.N. Ecological distribution of Legionella pneumophila // Appl. Environ. Microbiol. 1981. Vol. 41. P. 9-16.
20. Geary D.F. New guidelines on Legionella // ASHRAE J. 2000. Vol. 42, N 9. P. 44-49.
21. Joseph C.A. European surveillance of travel associated Legionellosis // Eurosurveillance. 2004. Vol. 9, N 2. P. 15-18.
22. Joseph C.A. Surveillance of Legionnaires Disease in Europe // Legionella / ed. R. Marre. Washington : ASM Press, 2002. P. 311-320.
23. Legionella and prevention of Legionellosis / Ed. J. Bartram. WHO, 2007.
24. Legionellosis in the United States, 2000-2009 // MMWR. Morb. Mortal. Wkly Rep. 2011. Vol. 60, N 32. P. 1083-1086.
25. Nguyen T.M., Jlef D., Jarraud S. et al. A community-wide outbreak of legionnaires disease linked to industrial cooling towers - how far can contaminated aerosols spread? // J. Infect. Dis. 2006. Vol. 193, N 1. P. 102-111.
26. Oren I., Zuckerman T., Avivi I. et al. Nosocomial outbreak of Legionella pneumophila serogroup 3 pneumonia in a new bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and control // Bone Marrow Transplant. 2002. Vol. 30, N 3. P. 175-179.
5. Onishchenko G.G., Lazikova G.F., Chistyakova G.G. et al. The epidemiological characteristics of the outbreak of Legionnaires' disease in Verkhnyaya Pyshma. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobi-ologii [Journal of Epidemiology, Microbiology and Immunobiology]. 2008; N 2: 82-5. (in Russian)
6. Onishchenko G.G., Pokrovskiy V.I., Tartakovskiy I.S. et al. Modern views on the epidemiology of Legionnaires' disease: an algorithm action in epidemic outbreaks and preventive monitoring. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Epidemiology, Microbiology and Immunobiology]. 2008; N 2: 5-9. (in Russian)
7. Tartakovskiy I.S. Legionnaire's disease: results of a 25-year study of infection, problems and prospects ofstudy. VestnikRAMN [Bulletin ofRAS]. 2001; N 11: 11-4. (in Russian)
8. Tartakovskiy I.S., Galstyan G.M., Karpova T.I. et al. Methodical features of diagnosis of Legionella pneumonia in health care facilities. Klin-icheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Mi-
crobiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2012; Vol. 14 (2): 100-6. (in Russian)
9. Tartakovskiy I.S., Gintsburg A.L., Lazikova G.F. et al. Standard laboratory diagnosis of Legionnaires' disease and their use during an outbreak of pneumonia in Verkhnyaya Pyshma. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Epidemiology, Microbiology and Immunobi-ology]. 2008; N 2: 16-9. (in Russian)
10. Tartakovskiy I.S., Gruzdeva O.A., Galstyan G.M., Karpova T.I. Prevention, diagnosis and treatment of legionellosis. Moscow, 2013. (in Russian)
11. Tartakovskiy I.S., Sinopal'nikov A.I., Demina Yu.V., Gruzdeva O.A. Prevention of Legionnaires' disease as a basis for the new direction the prevention of nosocomial infections. Klinicheskaya mikrobiologiya i anti-mikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2010; N 4: 272-3. (in Russian)
12. Temezhnikova N.D., Tartakovskiy I.S. Legionella infection. Moscow: Meditsina, 2007. (in Russian)
13. Yatsyshina S.B., Karpova T.I, Marinenko O.V., Dronina Yu.E. et al. The use of PCR for the diagnosis of Legionella infection in patients with hematological deseases. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2015; Vol. 17 (1): 52-6. (in Russian)
14. Colbourne J.S., Dennis P.J. Distribution and persistence of Legionella in water systems. Microbiol Sci. 1985; Vol. 2: 40-3.
15. Cooper A., Barnes H.R., Myers E.R. Assessing risk of Legionella. ASHRAE J 2004; Vol. 46 (4): 22-6.
16. Cuhna B.A. Clinical features of Legionnaires disease. Semin Respir Infect. 1998; Vol. 13 (2): 116-27.
17. Dondero T.J., Rendroff R.C., Madison G. An outbreak of Legionnaires Disease associated with a contaminated air-conditioning cooling tower. N Engl J Med. 1980; Vol. 302: 365-70.
18. European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionellosis. 2002.
19. Fliermans C.B., Cherry W.B., Orrison L.N. Ecological distribution of Legionella pneumophila. Appl Environ Microbiol. 1981; Vol. 41: 9-16. (in Russian)
20. Geary D.F. New guidelines on Legionella. ASHRAE J. 2000; Vol. 42 (9): 44-9.
21. Joseph C.A. European surveillance of travel associated Legionel-losis. Eurosurveillance. 2004; Vol. 9 (2): 15-8.
22. Joseph C.A. Surveillance of Legionnaires Disease in Europe. Legionella / ed. R. Marre. Washington : ASM Press, 2002: 311-20.
23. Legionella and prevention of Legionellosis / ed. J. Bartram. WHO, 2007.
24. Legionellosis in the United States, 2000-2009. MMWR. Morb. Mortal. Wkly Rep. 2011; Vol. 60 (32): 1083-6.
25. Nguyen T.M., Jlef D., Jarraud S. et al. A community-wide outbreak of legionnaires disease linked to industrial cooling towers - how far can contaminated aerosols spread? J Infect Dis. 2006; Vol. 193 (1): 102-11.
26. Oren I., Zuckerman T., Avivi I. et al. Nosocomial outbreak of Legionella pneumophila serogroup 3 pneumonia in a new bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and control. Bone Marrow Transplant. 2002; Vol. 30 (3): 175-9.
