CC BY
11
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Особенности эпидемического процесса хронического гепатита С в Алтайском крае
Пашков А.П., Лукьяненко Н.В., Околелова О.В., Филиппова С.П., Поцелуев Н.Ю.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра гигиены и основ экологии человека
Пашков Артём Петрович - e-mail: pashkart@mail.ru
Эпидемический процесс хронического гепатита С в Алтайском крае имеет свои особенности, связанные с географическим положением и демографическими показателями региона. Результаты, полученные в исследовании, позволяют предполагать наличие скрытых источников возбудителя инфекции в сельской местности, которые определяют проявления эпидемического процесса в регионе и позволяют делать неблагоприятный прогноз в тенденции заболеваемости ХГС. При совершенствовании системы эпидемиологического надзора за ХГС необходимо учитывать региональные аспекты территории.
Ключевые слова: хронический гепатит, гепатит С, эпидемический процесс, пути передачи.
Epidemic process of chronic hepatitis С in the Altai region has its own characteristics related to geographical location and demographics of the region. The results obtained in the study suggest the presence of hidden sources of the pathogen in rural areas, which determine the manifestation of the epidemic process in the region and allowyou to make unfavorable prognosis in trends in the incidence of HCV. In improving the system of epidemiological surveillance of chronic hepatitis С must take into account regional aspects of the territory.
Keywords: chronic hepatitis, hepatitis C, epidemic process, routes of transmission.
Последние десятилетия ознаменованы особым вниманием ученых и практиков к проблемам, связанным с возможностью эффективного управления эпидемическим процессом, а в более широком аспекте-управлением эпидемиологической ситуацией [3, 4, 9]. Проблема хронического вирусного гепатита С в данном аспекте не является исключением [1,6,7-12].
Актуальность хронических вирусных гепатитов (ХВГ) обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей. Высокая поражен-ность вирусом гепатита С (ГС) лиц молодого возраста в конце 90-х гг. прошлого столетия в настоящее время привела к заметному увеличению числа больных хронической формой инфекции [3,6,9].
Определение распространенности ГС затруднено в связи с тем, что в большинстве случаев острая инфекция протекает бессимптомно [2,4].
Около 45% населения мира живет в районах, энде-
мичных по гепатиту С. Около 1 млрд человек инфицировано вирусными гепатитами, ежегодно заболевает 250 млн и умирает более 3 млн [2,6,8].
Эпидемический процесс ГС в регионах РФ имеет свои особенности, связанные с географическим положением, эффективностью лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и другими факторами.
Стратегия борьбы с гепатитами в каждом регионе имеет свои черты, обусловленные экономико-социальной спецификой, национальными и религиозными особенностями. Особенности Алтайского края, а именно низкая плотность сельского населения, составляющего половину населения региона, обуславливают картину эпидемического процесса гепатита С.
Очевидно, что проблема хронического гепатита С актуальна для здравоохранения, имея как социальную, так и экономическую значимость. Несмотря на это, в региональном аспекте она остается недостаточно изучен-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ной, что необходимо для понимания локальных закономерностей развития эпидемического процесса с целью повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление особенностей эпидемического процесса хронического гепатита С в Алтайском крае.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данные о заболеваемости наркотической зависимостью населения за 2007-2012 гг. получены с использованием сведений о заболеваниях наркологическими расстройствами (форма № 11). Все административно-территориальные образования края были разделены натри группы методом сигмальных отклонений от средних уровней и нанесены на картограмму.
При анализе показателя смертности за 2007-2012 гг. использовалась база данных Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, содержащаяся в АИС «Смертность», и учетная форма №С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». АИС «Смертность» содержит информацию, предоставляемую пато-логоанатомическими отделениями и судебно-медицин-скими бюро Алтайского края. В программе указана следующая информация: год смерти, возраст (умершие были разделены на три группы, отражающие их социальный статус: пенсионный возраст, трудоспособный возраст, до 18 лет), пол, код заболевания, явившегося причиной смерти, по МКБ-10, населенный пункт, место смерти (дома, в стационаре, в другом месте), образование умершего, специалист, установивший диагноз.
При социологическом исследовании за основу анкеты был взят опросник, разработанный С.А. Царевым в диссертационной работе «Инновационная модель оказания
70 п-
наркологической помощи как механизм снижения социальной стоимости наркомании» [5]. Опрошено было 120 респондентов (людей, употребляющих наркотики внутривенно).
Статистическая обработка полученных результатов проведена на основе следующих методов анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, построение и обработка динамических рядов, расчет средних величин (X), ошибок репрезентативности (т). Для определения статистической значимости различий между интенсивными показателями при их нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента.
При оценке статистической значимости различий между экстенсивными показателями использовался непараметрический критерий Фишера. Коэффициент корреляции рассчитывался при нормальном распределении парметрическим методом Пирсона, в других случаях -непараметрическим методом Спирмена. Вся работа проводилась при помощи программы для статистического анализа Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди жителей Алтайского края прослеживается рост заболеваемости ХГС в период 1999-2012 гг. с 2,05±0,28 до 35,8±1,1 (в 17,5 раза; р<0,00001).
В РФ за период 1999-2012 гг. показатель заболеваемости ХГС в стране за 1999-2012 гг. вырос в 3,03 раза с 12,9±0,09 до 39,1±0,17 (р<0,002). Таким образом, тенденция к росту заболеваемости ХГС в Алтайском крае статистически значимо превышает тенденцию этого процесса в РФ.
С учетом главной особенности Алтайского края как крупного агропромышленного региона с низкой плотностью населения было проведено сравнение заболеваемости ХГС среди сельского и городского населения (рисунок!).
1999
2000
2001
2002
2003
2004 2005
2006
2007
2008 2009
2010
2011
2012
Рисунок 1-Динамика заболеваемости ХГС городского и сельского населения Алтайского края за 1999-2012 гг. (170000)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Было проведено ранжирование муниципальных образований края по заболеваемости ХГС. Районы с высоким показателем заболеваемости сконцентрированы вокруг крупных городов края (Барнаул, Бийск, Рубцовск, Камень-на-Оби), что связано с большей возможностью высококачественного обследования и с социальными факторами урбанизированной среды.
При анализе историй болезни больных ХГС было обнаружено, что статистически значимо выше доля работающих людей среди сельского населения. Учитывая тот факт, что это видимая часть айсберга и в сельской местности снижено качество медицинской помощи, выдвинуто предположение, что оставшаяся часть невыявленных больных принадлежит к нерабочему контингенту и именно они создают ту картину смертности от ХВГ и их исходов, которая наблюдается в сельской местности.
В структуре путей передачи ХГС наблюдается снижение удельного веса полового пути передачи с 41,7% в 2008 году до 31% в 2012 году (в 1,3 раза; р<0,04) и увеличение веса такого пути, как парентеральное введение наркотиков, с 11,6% в 2008 году до 16,5% в 2012 году (в 1,4 раза; р<0,043).
При определении корреляционной связи между наркотизацией населения и показателем заболеваемости ХГС выявлена прямая сильная связь в городах края (г=0,8; р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05).
Из 18 районов, где нет врача-инфекциониста, ни один не принадлежал группе районов с высоким показателем ХГС.
За 2007-2012 гг. показатель смертности от ХВГ и их исходов среди городского (5,9±0,3) и сельского (6,3±0,3) населения статистически значимо не различался (t=0,7; р>0,34).
Социально-гигиенические аспекты смертности от ХВГ и их исходов:
1. Половозрастной критерий.
В сельской местности доля умерших женщин пенсионного возраста (116 случаев, 70%) была статистически значимо выше доли женщин той же возрастной категории городского населения (118 случаев, 65%) -f=2,9; р<0,008. Среди женщин трудоспособного возраста данный показатель статистически значимо не различался (49 случаев, 30%; 64 случая, 35% соответственно) -f=l,08; р>0,09.
Доля умерших мужчин пенсионного возраста среди городского населения (85 случаев, 44%) и мужчин сельского населения того же возраста (78 случаев, 34%)
статистически значимо между собой не различались М,1; р>0,1. При исследовании структуры случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте в городе (114 случаев, 45%) и в селе (134 случаев, 65%) была обнаружена достоверная разница 1=1,95; р<0,02.
2. Место смерти.
В городе статистически значимо выше доля случаев смерти в стационаре (133 случая, 34%), чем в сельской местности (102 случая, 28%) М.,7 (р<0,03). По смертности дома либо в другом месте достоверных различий между городом (190 случаев, 48%; 69 случаев, 18% соответственно) и селом (198 случаев, 54%; 64 случая, 18% соответственно) выявлено не было 1=1,6 (р>0,09) и 1=0.
3. Специалисты, диагностировавшие заболевание.
Доля случаев установления диагноза уже после
смерти человека в сельской местности была статистически значимо выше, чем в городе: врачом, только установившим смерть (село - 22%, город - 10%; 1=4,7(р<0,0008)), врачом-патологоанатомом (село - 28%, город - 19%; 1=2,7(р<0,006)). В городе же статистически значимо выше доля случаев установления диагноза прижизненно: лечащим врачом (город - 53%, село - 36%; 1=4,8 (р<0,003)), фельдшером (город - 7%, село - 3%; {=2,8 (р<0,008)).
Были выделены районы, которые относятся к группе риска по ряду критериев, позволяющих предполагать в этих территориях наличие скрытых источников возбудителя инфекции: низкая заболеваемость ХГС, высокий показатель смертности от хронических вирусных гепатитов и их исходов, высокий показатель наркомании, отсутствие врача-инфекциониста.
В одном из модельных районов, который относится к группе риска, проведено социологическое исследование лиц, парентерально употребляющих наркотические вещества. Работа проводилась совместно с Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
По результатам анкетирования было выявлено следующее:
- 95% опрошенных начали употреблять наркотики, будучи жителями данного района.
- 68,2% опрошенных употребляют раствор наркотика, приготовленный в домашних условиях, а 31,8% употребляют готовый раствор наркотика, 27,3% используют общую емкость при приготовлении наркотика. 10% отметили, что они использовали два-три шприца, бывших ранее в употреблении у других лиц, 5% не ответили наэтот вопрос. При последней инъекции использовали шприц,
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ I ПРОФИЛАКТИКА | ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
которым пользовался кто-то другой, 14%, а 23% не помнят о подобном факте.
- 91% вступали в половую связь в течение последних 30 дней, 65% из них не пользовались при этом презервативами. 73% опрошенных за последние 12 месяцев имели половую связьслицами, не употреблявшими наркотики.
ВЫВОДЫ
1. Высокая доля сельских жителей и низкая плотность населения региона определяют особенности эпидемического процесса ХГС, характеризующегося значительно большей тенденцией к росту заболеваемости, чем в Российской Федерации.
2. Результаты картографирования свидетельствуют о большей концентрации районов с высоким показателем заболеваемости ХВГ вокруг крупных городов края, что определяется доступностью медицинской помощи.
3. В сельской местности выявлена высокая вероятность наличия скрытых источников возбудителя инфекции, о чем свидетельствует:
- низкое качество медицинской помощи в сельской местности;
- отсутствие статистически значимого отличия показателя смертности от ХВГ, цирроза печени и гепатоцеллю-лярной карциномы среди сельского и городского населения при достоверно большей заболеваемости среди горожан. Диагноз ЦП и ГЦК в сельской местности устанавливался в большинстве случаев только после смерти.
- прямая сильная связь между заболеваемостью ХГС и распространенностью наркомании в городах (г=0,8; р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05).
4. Анкетирование лиц, парентерально употребляющих наркотические вещества, в модельной территории выявило потенциальный риск наличия скрытых источников возбудителя инфекции в модельном районе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кучерявый Ю.А. Хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома - звенья одной цепи / Ю.А. Кучерявый, Н.Ю. Стукова, М.Л. Ахтаева II Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. - № 5. - С. 3-12.
2. Лысанов Ю.И. Вирусные гепатиты: распространенность и динамика заболеваемости / Ю.И. Лысанов, Л.В. Шаманова II Сибирский медицинский журнал. -Т. 103. - №4. -2011. -С. 110-113.
3. Онищенко Г.Г. Вирусные гепатиты в России / Г.Г. Они-щенко, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов//Мир вирусных гепатитов.-2003,-№7-С. 9-11.
4. Савилов Е.Д. Теоретические аспекты управления инфекционной заболеваемостью в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / Е.Д. Савилов II Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2008.-№1.-С. 43-46.
5. Царев C.A. Инновационная модель оказания нарко-логической помощи как механизм снижения социальной стоимости наркомании: дисс.... д-ра мед. наук: 14.01.27; 14.02.03 / Царев С. А. - Москва, 2013. - 267 с.
6. Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С в России и пути совершенствования профилактики этой инфекции / И.В. Шахгильдян, О.Н. Ершова, М.И. Михайлов//Тез. докладов IX Научно-практической конференции «Инфекционные бо-лезни и антимикробные средства». - М., 2011. -С. 11-13.
7. Козянова Ю.А., Широкоступ C.B. Заболеваемость сальмонеллезом в Алтайском крае// Санитарный врач. - 2012. - №2. - С. 009-010.
8. Лукьяненко Н.В., Шевченко B.B., Широкоступ C.B., Переладова И.В., Мищенко Ю.А., Федюшкина H.B., Столярова Е.А. Опыт перспективного планирования противоэпидемических мероприятий в условиях чрезвычайной ситуации паводка 2014-2015 годы в Алтайском крае II Журнал МодиАль. - 2015. -№3(17).-С. 22-24.
9. Лукьяненко H.B., Сафьянова T.B., Шевченко B.B., Переладова И.В., Федюшкина H.B., Столярова Е.А., Орлов В.И., Широкоступ C.B. Эпидемиологические особенности энтеровирусной инфекции в России и Алтайском крае II Медицинское обозрение. Наукаи практика. - 2014. - №2 (2). - С. 49-52.
10. Широкоступ С.В. Эпидемическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в Алтайском крае и влияние на нее превентивных мероприятий II Эпидемиология и вакцинопрофилакгика. - 2013. - №2 (69). - С. 62-66.
11. Широкоступ С.В. Оптимизация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях сочеганных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза: дис.... канд. мод. наук: 14.02.02. - Омск, 2015.
12. Широкоступ С.В. Оптимизация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях сочеганных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.02.02. -Омск, 2015.
13. Не, Y. Coinfection with HBVand HCV in 128 AIDS patients infected trough blood transmission I Y. He, Q.X. Zhao, Y.J. Ren II Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. -2006, Oct. - Vol. 28. - № 5. - P 662-664.
14. Lavanchy, D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus ID. Lavanchy II Clin. Microbiol. Infect. -2011. - Vol. 17 (2). - P. 107-115.
15. Nelson, P.K. Global epidemiology of hepatitis В and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews I P.K. Nelson, B.M. Mathers, B. Cowie II Lancet. -2011. - Vol. 378 (9791). - P. 571-583.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Пашков Артём Петрович - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры гигиены и экологии человека ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 24-97-19, e-mail: pashkart@mail.ru.
Лукьяненко Наталья Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 68-94-71, e-mail: natvalluk@mall.ru.
Околелова Ольга Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены и экологии человека ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 24-97-19, e-mail: oov-@mail.ru.
Филиппова Софья Петровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры гигиены и экологии человека ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 24-97-19, e-mail: so1ya.filippova@mail.ru.
Поцелуев Николай Юрьевич - преподаватель кафедры гигиены и экологии человека ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон +7 (3852) 24-97-19, e-mail: kcgsen@ab.ru.
