CC BY
6
Оригинальная статья
^^ ^лг^гл I /^Ч /Т\ This work is licensed under а
УДК 616.89; 615.832.9; 615.851 |CccJ Ф I Creative Commons Attribution 4.0
International License
особенности змоционлльных расстройств, как основных предикторов для дифференциальной диагностики аффетивных расстройств настроения и шизоаффективных расстройств
Беспалов Ю.И., Адильханова К.А., Беспалова Л.Ю.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова (г. Алматы); «Центр психического здоровья» (г. Алматы)
Абстракт
В статье сопоставляются особенности депрессивных и маниакальных синдромов, наблюдаемых в клинической картине аффективных расстройств настроения и шизоаффективных расстройств.
Ключевые слова: маниакальные и депрессивные синдромы, аффективные расстройства настроения, шизоаффективные расстройства.
Введение
В клинической практике для постановки диагноза аффективных расстройств настроения и шизофрении до сих пор психиатры ориентируются, в первую очередь, на критерии, предложенные ещё Э. Крепелиным в 1899 году, когда им были выделены все формы периодических психозов под названием маниакально депрессивного психоза (МДП). Шизофрению и её основные проявления, как известно, он назвал ранним слабоумием на 3 года раньше. Им же предложены критерии диагностики этих психических заболеваний.
Однако и в настоящее время дифференциальная диагностика и шизофрении, и МДП остаётся клинически сложной проблемой. По-прежнему требуется дальнейшее наблюдение и исследование, в первую очередь, типологии приступов МДП и шизоаффективных психозов. В отечественной психиатрии до 1983 года приступы шизоаффективной структуры рассматривались в качестве наиболее благоприятного течения приступообразно -прогредиентной шизофрении. Проблему дифференциальной диагностики рассматриваемых расстройств, осложнил переход в Республике Казахстан на официальную номенклатуру психических расстройств в соответствии с 10-м пересмотром Международной классификации болезней (МКБ-10). Шизоаффективное расстройство теперь выделено в отдельную диагностическую рубрику, но сохраняет своё место в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». МДП в настоящее время рассматривается в рубрике «Аффективные расстройства настроения». Большинство психиатров эти расстройства относят к той или иной нозологии в зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа и критериях, предложенных МКБ-10. В рамках шизоаффективного расстройств выделяются в связи
с этим маниакальный, депрессивный и смешанный тип, которые присутствуют и при аффективном расстройстве настроения и подразделяются в зависимости от типа аффективного синдрома, его структуры, продолжительности и наличия моно или биполярного течения.
Актуальность изучения особенностей аффективных расстройств при шизоаффективном расстройстве и аффективном расстройстве настроения растёт в связи с тем, что диагноз аффективного расстройства настроения в соответствии с критериями МКБ-10 должен выставляться и в тех случаях, когда в структуре аффективного синдрома наблюдается не только аффективный бред, но и отдельные «неконгруентные» (т.е. неадекватные настроению) бредовые идеи и галлюцинации.
Цель: Провести сравнительный анализ структуры аффективных синдромов в клинической картине шизоаффективных расстройств и аффективных расстройств настроения.
Материалы и методы
Всего было обследовано 50 больных с использованием психопатологического и катамнестического методов исследования. В половине случаев клиническая картина заболевания соответствовала критериям аффективного расстройства настроения, а в другой части -шизоаффективному расстройству.
Основное внимание уделялось изучению особенностям структуры и характеру выраженности аффективных синдромов - депрессивных и маниакальных, динамике их становления и обратного развития. Катамнестические наблюдения в течение 2-3 лет позволяло с большей уверенностью говорить о адекватности выставленного нами в стационаре РНПЦППН и ГЦПЗ того или иного
заболевания, ориентированного в основном на структуру аффективных синдромов.
При депрессивной фазе обязательно учитывалась триада основных симптомов: - пониженное настроение; -двигательная заторможенность; -замедленное мышление.
При маниакальном синдроме также анализировалась базовая триада:
-повышенное настроение; -двигательное возбуждение; -идеаторно- психическая активность. Все указанные симптомы в той или иной степени выявлялись во всех изученных синдромах.
Среди депрессивных расстройств, в рамках диагноза аффективных расстройств настроения, наблюдалась не только той или иной выраженности тоска, подавленность, двигательная заторможенность, выраженная витальность, ангедония, но и тревога, идеи самообвинения, отрывочные идеи отношения и вербальные галлюцинации, тесно связанные с депрессивным аффектом, отсутствие желаний, безразличие к близким, навязчивая ипохондричность, наличие соматических и вегетативных симптомов.
В целом эти депрессивные синдромы мы отнесли к следующим вариантам:
-тоскливо- меланхолическая депрессия; -анестетическая;
-депрессия с бредом самообвинения;
-тревожно- ажитированная;
-ступорозная;
-соматизированная;
-адинамичная;
-ироническая;
-депрессия с ипохондрическими идеями (на уровне навязчивых и сверхценных идей);
-депрессия с галлюцинозом (галлюцинации отрывочные и тесно связанные с аффектом).
В рамках маниакального синдрома выделены варианты:
-гипомания; -весёлая мания; -гневливая мания; -спутанная мания; -непродуктивная мания; -мания с идеями величия; -мания с галлюцинациями.
У пациентов с этими синдромами не только определялись симптомы классической мании, но и такие феномены, как преобладание раздражительности, гневливости, идеи величия, ускорение мыслительных процессов, отрывочные вербальные галлюцинации и идеи отношения, тесно связанные не только с аффектом, но и с внешними обстоятельствами.
Перечисленные формы депрессий и маниакальных состояний можно было отнести к фазовым состояниям, т.к. у всех больных приступы заканчивались полным восстановлением психического здоровья, достаточной критикой к перенесенному психотическому эпизоду. Светлые промежутки наблюдались у всех больных в течение 2-3 лет катамнестического наблюдения.
Клиническая типология приступов при шизоаффективном расстройстве характеризовалась наличием более сложной структурой, включающей в
себя кроме выраженного аффекта, менее связанного с продуктивной психосимптоматикой, различные синдромы более сложного регистра. К аффекту постепенно присоединялась бредовая симптоматика в виде острого чувственного бреда, бреда инсценировки символического значения, наглядно образного, антагонистического воображения, острого фантастического, парафренного бреда. Кульминацией формирования синдромов являлось формирование ориентированного онейроида. В структуре этих разнообразных бредовых формирований, как правило, наблюдались различного рода псевдогаллюцинации, психические автоматизмы в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо.
В зависимости от преобладающего аффекта и структуры приступа нами выделены варианты депрессивных синдромов:
-депрессия с интерпретативным бредом; -с чувственным бредом; -с бредом ущерба; -с ипохондрическим бредом; - с галлюцинозом; -с онейроидом.
Среди маниакальных синдромов рассматривались следующие варианты:
-мания с интерпретативным бредом; -с чувственным бредом; -с галлюцинозом; -с онейроидом;
-с синдромом Кандинского- Клерамбо; -дурашливая мания.
Результаты
Анализ перечисленных вариантов приступов на фоне преобладающего того или иного аффекта показал, более сложную структуру синдромов при шизоаффективных расстройствах по сравнению с таковыми при аффективных расстройствах настроения и более тяжёлое течение заболевания, требующего более продолжительного и интенсивного лечения с применением гораздо больших доз антидепрессантов и нейролептиков при их частом сочетании. При шизоаффективном расстройстве более медленно наступал регресс аффективной и бредовой симптоматики, медленно формировалась критика, а у части пациентов, уже при 2-3 приступах можно было наблюдать социальную дезадаптацию с формированием негативной симптоматики. Только при шизоаффективном расстройстве у 5 больных нами наблюдался развёрнутый онейроидно - кататонический приступ, начинающийся с изменения аффекта, появления страха и тревоги, чувства изменённости своего «Я» и окружающего, затем появления симптомов положительного и отрицательного двойника, симптома Фреголи, всех видов психических автоматизмов, бреда инсценировки, депрессивной и экспансивной парафрении. Следует отметить, что до явного изменения психического состояния больных, требующих госпитализации, родные замечали симптомы неправильного поведения детей, но вместо того чтобы обратится к психиатрам возили их на « святые» места, обращались к знахарям и «целителям», что способствовало позднему обращению к врачам психиатрам, а следовательно к запаздыванию лечения. Время пребывания такого рода пациентов затягивалось на 1,5 - 2 раза дольше остальных пациентов с аналогичной симптоматикой.
Выводы
Проведенный анализ структуры приступов при аффективных расстройствах настроения и шизоаффективных расстройствах, позволил выделить варианты депрессивных и маниакальных синдромов, показать их клиническую структуру, способствующую адекватной диагностике. Процесс лечения и катамнестическое наблюдение позволяет рекомендовать родственникам больных уже при первых изменениях психического состояния обращаться только к врачам психиатрам, что позволит раньше начать психофармакологическую терапию, быстрее прервать психоз и сократить время пребывания в психиатрическом стационаре.
Литература:
1. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии в 2-х томах. М.: медицина,1999.
2. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. -Л. Медецина, 1988.-264с.
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. СПб.,1994.300 с.
4. Наджаров Р. А., Смулевич А.Б. Шизоаффективная полиморфная, шубообразная шизофрения. Руководство для врачей. Под редакцией А.В.Снежневского.М., 1963.Т.с. 319-321.
5. Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика. СПб., 2002,-352с.
6. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: учебник- М. Медицинское информационное агентство. 2009.- 829с.
7. ДжеймсЛ. Джекобсон, АланМ.Джекобсон. Секреты психиатрии. Перевод с английского под общей редакцией акад. РАМН, проф. П,И.Сидорова .М., «Медпресс-информ», 2007.
