ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ИШЕМИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



о ° L. BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/

\ RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ ©GolikovА.V., EpifanovS.Yu., Reiza V.A., 2021

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-120-126

Принята 20.05.2021 | Accepted 20.05.2021

616.127-005.8-005.4-039.35-008.9-053.88-055.1:577.128

ELECTROLYTIC EXCHANGE FEATURES DURING MYOCARDIAL INFARCTION WITH RECURRENT EPISODES OF ISCHEMIA IN MEN UNDER 60 YEARS OLD

Golikov1 A. V., Epifanov2 S. Yu., Reiza1 V.A.

1Military medical academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation

2Clinical Hospital of the Department of Affairs of the President of the Russian Federation, Moscow, Russian

Federation

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ИШЕМИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ

Голиков1 А.В., Епифанов2 С.Ю., Рейза1 В.А.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

2ФГБУ Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва, Российская Федерация

Abstract. Relevance. Recurrent myocardial infarction and early postinfarction angina negatively effects on the prognosis of myocardial infarction.

Aim. To evaluate myocardial infarction sodium, potassium, chlorides, calcium metabolism, features in men under 60 years old with recurrent myocardial infarction and early postinfarction angina to improve prevention and outcomes. Material and methods. The study included men aged 19-60 years old with type I myocardial infarction. Patients are divided into two age-comparable groups: I - the study group, with recurrent myocardial infarction - 110patients; II - control, without it - 555 patients. A comparative analysis of blood serum electrolyte levels, their dynamics from the first hours to the end of the third week of myocardial infarction in the selected groups were performed. Their impact on the risk of recurrent ischemia and unfavorable outcome was assessed. Results. In the study group, in the first hours of the disease, the levels of chloride were higher (103.7±5.5 and 101.7±4.7 (mmol/l); p=0.002), and total calcium at the end of the third

Аннотация. Актуальность. Рецидивирующий инфаркт миокарда и ранняя постинфарктная стенокардия отрицательно влияют на прогноз инфаркта миокарда.

Цель. Изучить особенности электролитного (натрия, калия, хлоридов, общего кальция) обмена у мужчин моложе 60 лет с рецидивирующими эпизодами ишемии (ранняя постинфарктная стенокардия и/или рецидивирующий инфаркт миокарда) для совершенствования мероприятий профилактики и улучшения исходов. Материал и методы. В исследование включены мужчины 19-60 лет с инфарктом миокарда I типа. Пациенты разделены на две сравнимые по возрасту группы: I - исследуемую, с рецидивирующими эпизодами ишемии - 110 пациентов; II -контрольную, без таковых - 555 пациентов. Выполнен сравнительный анализ уровней электролитов сыворотки крови, их динамики от первых часов к завершению третьей недели

week of myocardial infarction (2.3±0.2 mmol/l) - lower than in the control (2.46±0.16; p=0.001). With an unfavorable outcome in the study group, the sodium level was lower in the first hours of the disease (138.7±4.9 and 142.7±6.6 (mmol/l); p=0.049). Moreover, the risk of its development was associated with sodium levels >148.0 mmol/l (absolute risk: 100.0%; relative - 13.8; p<0.0001) and potassium levels >5.3 mmol/l (absolute: 71,4%; relative - 12.4; p< 0.0001). The risk of developing recurrent episodes of ischemia in the examined increased at chloride levels >104.7 mmol/l (absolute: 28.4%; relative: 3.1; p=0.0001) and sodium >139.0 mmol/l (absolute: 19.5%; relative: 1.7; p=0.03) in the first hours of myocardial infarction and calcium (<2.4 mmol/l) at the end of the third week of the disease (absolute: 31.0%; relative: 4.9; p=0.003). Conclusions. The listed combinations of levels of basic electrolytes in blood serum are markers of recurrence of ischemia in myocardial infarction and poor outcome. They should be used to identify risk groups with the necessary preventive measures and for predictive modeling.

Keywords: myocardial infarction, young and middle-aged men, reinfarction, early post-infarction angina, sodium, potassium, chlorides, calcium metabolism, heart failure, prevention.

REFERENCES

[1] Tereschenko A.S., Merkulov E.V., Shahnovich R.M., Samko A.N. Influence of Manual Clot Extraction in Patients with Acute Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation, Hospitalization and One-Year Prognosis // Aterotromboz. 2016. №1. P. 39-49.

[2] Kryukov E.V., Shakhnovich P.G., Tagirova G.K., Kazakov S.P., Shibina L.V. The search for modern laboratory diagnostic predictors of the effectiveness of percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease // Russian Cardiology Bulletin. 2020. №S. P. 55-56.

[3] Novikov V.A., Gulyaev N.I., Grechanik P.M., Sotnikov A.V. Dynamics of clinical manifestation of signs of heart failure in patient in young and middle age during a long period of myocardial infarction // Military-medical journal. 2009. Vol.330, №5. P. 6869.

инфаркта миокарда в выделенных группах. Оценено их воздействие на риск развития рецидивов ишемии и неблагоприятного исхода.

Результаты. У пациентов исследуемой группы в первые часы заболевания уровни хлоридов оказались выше (103,7±5,5 и 101,7±4,7 (ммоль/л); р=0,002), а общего кальция в завершении третьей недели инфаркта миокарда (2,3±0,2 ммоль/л) - ниже, чем в контрольной (2,46±0,16; р=0,001). При неблагоприятном исходе в исследуемой группе оказался ниже уровень натрия в первые часы заболевания (138,7±4,9 и 142,7±6,6 (ммоль/л); р=0,049). При этом риск его развития ассоциировался с уровнями натрия >148,0 ммоль/л (абсолютный риск: 100,0%; относительный - 13,8; р< 0,0001) и калия >5,3 ммоль/л (абсолютный: 71,4%; относительный - 12,4; р<0,0001). Риск развития рецидивирующих эпизодов ишемии у обследованных повышался при уровнях хлоридов >104,7 ммоль/л (абсолютный: 28,4%; относительный: 3,1;р=0,0001) и натрия >139,0 ммоль/л (абсолютный: 19,5%; относительный: 1,7; р=0,03) в первые часы инфаркта миокарда и кальция (<2,4 ммоль/л) в завершении третьей недели заболевания (абсолютный: 31,0%; относительный: 4,9; р=0,003). Заключение. Перечисленные сочетания уровней основных электролитов сыворотки крови являются маркерами рецидивов ишемии при инфаркте миокарда и неблагоприятного исхода. Их необходимо использовать для выделения групп риска с проведением необходимых мер профилактики и для прогностического моделирования.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, мужчины молодого и среднего возраста, ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивирующий инфаркт миокарда, метаболизм натрия, калия, хлоридов, кальция, сердечная недостаточность, профилактика.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Терещенко А.С., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Шахнович Р.М., Самко А.Н. Мануальная тромбэкстракция у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Атеротромбоз. 2016. №1. С. 39-49.

[2] Крюков Е.В., Шахнович П.Г., Тагирова Г.К., Казаков С.П., Шибина Л.В. Поиск современных лабораторно-диагностических предикторов эффективности чрескожного коронарного вмешательства у больных с ишемической болезнью сердца // Кардиологический вестник. 2020. №S. С. 55-56.

[3] Новиков В.А., Гуляев Н.И., Гречаник П.М., Сотников А.В. Динамика клинических проявлений признаков сердечной недостаточности у больных молодого и среднего возраста в отдаленный период инфаркта

[4] Schubert ML. Gastric acid secretion // Curr Opin Gastroenterol. 2016. Vol.32, №6. P.452-460. doi: 10.1097/M0G.0000000000000308. PMID: 27607343.

[5] Gordienko A.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V. The clinical criteria for assessing the quality of life in men of young and middle age in the initial periods of myocardial infarction // The Journal of scientific articles "Health and Education Millenium". 2018. Vol.20, №1. P. 34-44. DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44

[6] Heerspink H.J., Perkins B.A., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications // Circulation. 2016. Vol.134, №10. P. 752-772. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.021887. PMID: 27470878

[7] Emergency care in a therapeutic clinic // ed. A.V. Gordienko. SPb.: SpecLit, 2017. 229 s.

[8] Cardiovascular risk and chronic kidney disease: cardio-nephroprotection strategies // Therapy. 2015. №1: 63-96.

[9] Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology, Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart Failure: chronic and acute decompensation. Diagnosis, prevention and treatment. Cardiology. 2018. Vol. 58, №S6. P. 8-158. doi: 10.18087/cardio.2475.

[10] Sotnikov A.V., Epifanov S.Ju., Kudinova A.N., Gordienko A.V., Nosovich D.V. Clinical features of myocardial infarction with reinfarction and early post-infarction angina among men younger than 60 years // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2019. T.21. №9. C. 29-36. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-29-36

[11] Shah V., Jahan N. Prognostic Significance of Hyponatremia in ST-elevation Myocardial Infarction/Heart Failure Patients // Cureus. 2019. Vol. 11, №9. e5673. doi: 10.7759/cureus.5673

[12] Shafiq A., Goyal A., Jones P.G., Sahil S., Hoffman M., Qintar M., Buchanan D.M., Kosiborod M., Arnold S.V. Serum Magnesium Levels and InHospital Mortality in Acute Myocardial Infarction // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol.69, №22. P. 2771-2772. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.579. PMID: 28571644; PMCID: PMC6726433.

миокарда // Воен.- Мед. журн. 2009. Т.330, №5. С.68-69.

[4] Schubert ML. Gastric acid secretion // Curr Opin Gastroenterol. 2016. Vol.32, №6. Р.452-460. doi: 10.1097/MOG.0000000000000308. PMID: 27607343.

[5] Гордиенко А.В., Сотников А.В., Носович Д.В. Клинические критерии оценки качества жизни у мужчин молодого и среднего возраста в начальные периоды инфаркта миокарда // Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т.20, №1. С.34-44. DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-34-44

[6] Heerspink H.J., Perkins B.A., Fitchett D.H., Husain M., Cherney D.Z. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications // Circulation. 2016. Vol.134, №10. Р. 752-772. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.021887. PMID: 27470878.

[7] Неотложная помощь в терапевтической клинике / Под редакцией А.В. Гордиенко. СПб.: СпецЛит, 2017. 229 с.

[8] Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации // Терапия. 2015. №1. С. 63-96.

[9] Клинические рекомендации ОССН - РКО -РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая и острая декомпенсированная. Диагностика, профилактика и лечение // Кардиология. 2018. Т.58, №S6. С. 8-158. doi: 10.18087/cardio.2475.

[10] Сотников А.В., Епифанов С.Ю., Кудинова А.Н., Гордиенко А.В., Носович Д.В. Особенности инфаркта миокарда с рецидивирующим течением и ранней постинфарктной стенокардией у мужчин моложе 60 лет // Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2019. Т.21. №9. С. 29-36. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-29-36

[11] Shah V., Jahan N. Prognostic Significance of Hyponatremia in ST-elevation Myocardial Infarction/Heart Failure Patients // Cureus. 2019. Vol. 11, №9. e5673. doi: 10.7759/cureus.5673

[12] Shafiq A., Goyal A., Jones P.G., Sahil S., Hoffman M., Qintar M., Buchanan D.M., Kosiborod M., Arnold S.V. Serum Magnesium Levels and InHospital Mortality in Acute Myocardial Infarction // J Am Coll Cardiol. 2017. Vol.69, №22. Р. 27712772. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.579. PMID: 28571644; PMCID: PMC6726433.

Author contributions. Epifanov S. Yu. - research concept and design, literature review, writing the text, statistical data processing; Golikov A. V. - final editorial revision, and approval; Reiza V.A. - collection and processing the materials, editorial.

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.

Golikov A.V. - SPIN ID: 6451-1485; ORCID ID: 0000-0001-9822-2442 Research interests, number of main publications: internal disease, more than 10

Epifanov S.Yu. - SPIN ID: 7744-8897; ORCID ID: 0000-0003-0269-2541

Research interests, number of main publications: internal disease, cardiology, cardiovascular surgery, 20 publication (2 - SCOPUS; 14 in in the Higher Attestation Commission)

Reiza V.A. - ORCID ID: 0000-0001-9332-4909

Research interests, number of main publications: internal disease, more than 10

Вклад авторов Епифанов С.Ю. - идея исследования и дизайн, написание текста, обзор литературы, сбор и статистическая обработка данных; Голиков А.В. - одобрение и окончательная научная редакция; Рейза В.А. -сбор данных, редактирование текста.

Заявление о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Голиков А.В. - SPIN ID: 6451-1485; ORCID ID: 0000-0001-9822-2442 Сфера научных интересов, число публикаций: внутренние болезни, более 10

Епифанов С.Ю. - SPIN ID: 7744-8897; ORCID ID: 0000-0003-0269-2541

Сфера научных интересов, число публикаций: внутренние болезни, сердечно-сосудистая хирургия; 20 публикаций (SCOPUS - 2; ВАК - 14)

Рейза В.А. - ORCID ID: 0000-0001-9332-4909

For citation: Golikov A.V., Epifanov S.Yu., Reiza V.A. ELECTROLYTIC EXCHANGE FEATURES DURING MYOCARDIAL INFARCTION WITH RECURRENT EPISODES OF ISCHEMIA IN MEN UNDER 60 YEARS OLD // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol. 23. - №5. - C. 120-126. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-120-126.

Для цитирования: Голиков А.В., Епифанов С.Ю., Рейза В.А. ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ИШЕМИИ У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т. 23. - №5. - С. 120-126. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-5-120-126.

Введение. Рецидивирующий инфаркт миокарда и ранняя постинфарктная стенокардия существенно ухудшают прогноз инфаркта миокарда (ИМ) [1, 2]. Высокая медико-социальной значимость проблем ИМ и последующей хронической сердечной недостаточности (СН) у мужчин молодого и среднего возраста диктует необходимость совершенствования подходов к профилактике этих состояний [2, 3]. Электролитные изменения нередко используются в качестве маркеров неблагоприятных событий. В определенных ситуациях, например при нарушении функции почек, сахарном диабете, гастродуоденальной патологии с приемом блокаторов протонной помпы их роль может резко возрастать [4, 5, 6]. В связи с этим изучение закономерностей изменений концентраций основных электролитов в сыворотке крови является важной задачей.

Цель исследования. Изучить особенности электролитного (натрия, калия, хлоридов, общего кальция) обмена у мужчин моложе 60 лет с

рецидивирующими эпизодами ишемии (РЭИ) (ранняя постинфарктная стенокардия и/или рецидивирующий ИМ) в острый и подострый периоды ИМ для уточнения возможностей механизмов компенсации, поиска новых путей профилактики и улучшения исходов.

Материал и методы исследования. Изучены результаты стационарного лечения 665 мужчин 19-60 лет с верифицированным ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания) [7] и скоростью клубочковой фильтрации (СКБ-ЕР1, 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м2 [8]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Клиническая больница» управления делами президента РФ 05.02.2019 г., протокол № 2. У всех пациентов перед процедурами исследования получено информированное согласие на участие в нем. Диагностический и лечебный алгоритмы соответствовали стандартам на момент госпитализации. Пациентов наблюдали в течение 56 суток от начала ИМ или до момента смерти. Исследуемую (I) группу

сформировали из 110 пациентов (средний возраст 50,7 ± 5,3 лет) с ИМ и РЭИ. Контрольную (II) группу составили 555 пациентов без РЭИ (средний возраст 51,4 ± 6,3 лет, р=0,1). Среди параметров электролитного обмена определяли уровни натрия, калия, общего кальция и хлоридов сыворотки крови. Исследования выполняли дважды, в первые 48 часов ИМ (1) и в завершении третьей недели заболевания (2). За время наблюдения умерли 15 (13,6%) пациентов в исследуемой группе и 19 (3,4%; р<0,0001) - в группе сравнения. Выделенные группы не отличались по частоте гастродуоденальной патологии (I: 21,1%; II: 18,7%; р=0,8) и сахарного диабета (14,7 и 18,9% соответственно; р=0,3), однако доля пациентов с дисфункцией почек оказалась выше в исследуемой группе (29,2 и 12,1%; р=0,0004). С помощью критерия Манна-

Уитни выполнена сравнительная оценка уровней электролитов сыворотки крови в выделенных группах. Для оценки влияния различных факторов на риск развития РЭИ и неблагоприятного исхода при РЭИ использован многомерный дисперсионный анализ (ЛНОУЛ) с определением абсолютного (АР) и относительного (ОР) рисков этих событий. Уровень значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05.

Результаты исследования. Выделенные группы не отличались по уровням натрия, калия, общего кальция сыворотки крови в первые часы ИМ. Однако хлориды в исследуемой группе в этот период оказались выше, чем в контрольной (р=0,002; рис. 1).

Рис.1. - Достоверные отличия уровней электролитов сыворотки крови в исследуемой группах обследованных (среднее арифметическое обозначено точкой, медиана - горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах - прямоугольником, минимальные и максимальные значения -вертикальными отрезками).

Fig.1. -Significant differences in the electrolyte's levels between the examined groups (the arithmetic mean is indicated by a dot, the median is a horizontal segment, the intraquartile range is a rectangle, the minimum and maximum values are vertical segments).

Эта закономерность оказалась характерной только для выживших (103,1±5,8 (ммоль/л) в исследуемой группе и 101,5±4,3 (ммоль/л) - в контрольной; р=0,04) пациентов. При изучении уровней электролитов в завершении третьей недели ИМ исследуемая группа отличалась более низким уровнем общего кальция (р=0,001; рис. 1). Эта закономерность оказалась также характерной только для выживших пациентов (2,3±0,2 (ммоль/л) в исследуемой группе и 2,46±0,16 (ммоль/л) - в

контрольной; р=0,01). Следует отметить, что значения сывороточных уровней изученных электролитов сохранялись в пределах референсных значений на протяжении всего периода наблюдения.

При оценке динамики изменений изученных показателей между точками измерения достоверное увеличение

концентраций получено у всех показателей контрольной группы (натрий и калий (р<0,0001), кальций (р=0,03), хлориды (р=0,04)) (рис. 2).

Рис.2. - Динамика изученных параметров электролитного обмена в группах обследованных между

точками наблюдения.

Fig.2. - Dynamics of changes in electrolytes metabolism indices in the study groups between the both points of the evaluation.

В то же время в исследуемой группе достоверных изменений не выявлено ни в одном из них. В исследуемой группе, в отличие от контрольной, также отмечена тенденция к уменьшению уровней кальция и хлоридов сыворотки крови (рис. 2). Последнее отражает замедление восстановительных адаптационных процессов. В исследуемой группе умершие пациенты (142,7±6,6 ммоль/л) отличались только от группы выживших (138,7±4,9; р=0,049) уровнями натрия сыворотки крови в первые часы ИМ.

Полученная динамика натрия и хлоридов отражает нейрогуморальную активацию после ИМ, сходные изменения характерны для калия и кальция [9]. В исследуемой группе отсутствие динамики изменений электролитов

свидетельствует о замедлении восстановления электролитного баланса, что закономерно для РЭИ и дисфункции почек.

При оценке влияния уровней электролитов на риск развития РЭИ у обследованных достоверные зависимости получены для хлоридов! (104,7 ммоль/л и более; АР: 28,4%; ОР: 3,1; р=0,0001) и натрия: (139,0 ммоль/л и более АР: 19,5%; ОР: 1,7; р=0,03), кальция2 (менее 2,4 ммоль/л) (АР: 31,0%; ОР: 4,9; р=0,003). Риск летального исхода в исследуемой группе увеличивали уровни: натрия1 148,0 ммоль/л и более (АР: 100,0%; ОР: 13,8; р<0,0001) и калия1 5,3 ммоль/л и более (АР: 71,4%; ОР: 12,4; р<0,0001).

Полученные данные согласуются с результатами известных исследований в части более выраженных признаков хронической СН с

активацией компенсаторно-приспособительных механизмов и нейрогуморальной активации при ИМ и РЭИ [10, 11]. Для предотвращения последней наиболее важна ранняя реваскуляризация с правильно подобранной терапией [1, 2, 10]. Полученные при настоящем исследовании электролитные изменения находились в рамках референсных значений и не требовали специальной коррекции за исключением введения электролитных смесей в первые часы заболевания после оценки функции почек. С результатами настоящего исследования согласуется также описанная ранее отрицательная прогностическая роль

гипонатриемии (менее 135 ммоль/л) для пациентов 65 лет и старше с ИМ и хронической СН [12]. Следует уточнить, что значительная часть работ об электролитном обмене при ИМ в последние годы посвящена критическому осмыслению роли введения магния сульфата, гипо- и гипермагниемии у больных ИМ [13]. А также - описанию положительных эффектов применения ингибиторов натриево-глюкозных ко-транспортеров 2 типа [7].

Выводы. У мужчин моложе 60 лет с РЭИ при ИМ отмечены повышенные в сравнении с контрольной группой уровни хлоридов (104,7 ммоль и более) в первые часы ИМ и сниженные -общего кальция (менее 2,4 ммоль/л) в завершении подосторого периода ИМ. Эти уровни являются маркерами развития РЭИ при ИМ, которые могут быть использованы для прогноза этих состояний. Максимальные признаки последней характерны для группы РЭИ.

Дополнительная информация. Исследование выполнено по плану научной работы ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Corresponding Author: Golikov Alexey Vladislavovich, PhD, Hospital Therapy Department Instructor in S.M. Kirov's Military medical academy, St. Petersburg, Russia, E-mail: go liko vav1@m ail. ru