CC BY
11выводы
1. Отсутствие изменений Р-волны на электрокардиограмме, не исключает наличия истинных нарушений электрических процессов в предсердиях. У пациентов с фибрилляцией предсердий имеют место нарушения как внутри- и межпредсердного проведения, так и нарушения локальной проводимости при отсутствии изменений на ЭКГ, эта патология выявляется при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования.
2. Анализ времени внутри- и межпредсердного проведения при пароксизмальной и хронической формах фибрилляции предсердий во время проведения диагностической стимуляции показал, что имеются идентичные нарушения проводимости при этих аритмиях, которые являются уязвимыми факторами индуцирования и поддержания фибрилляции предсердий (macro re-entry).
3. Изменения локальной проводимости у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий как на синусовом ритме, так и на фоне диагностической стимуляции достоверно более выражены, чем у пациентов с пароксизмальной формой.
4. Изменения локальной проводимости правого предсердия встречаются чаще, чем левого, что свидетельствует о том, что в механизме возникновения фибрилляции предсердий большее значение принадлежит правому предсердию.
5. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий процессы электрического ремоделирова-ния значительно более выражены, что проявляется в стойком укорочении рефрактерных периодов и отсут-
ствии их дисперсии. Это наряду с нарушением проведения приводит к более длительному существованию фибрилляции предсердий.
Таблица 4.
Сравнительная оценка рефрактерных периодов при пароксизмальной и хронической формах фибрилляции предсердий.
ПФП (n = 7С) ХрФП (n = 38) P
1. ЭPП ABC* (MC) 262,8±44,7 248,9±69,2 0,11
2. ЭPП CAO (MC) 231,1±29,5 208,1±32,6 0,0002
3. ЭPП КС (MC) 238±39,1 206,3±27,4 0,0001
4. ЭPП ССПП (MC) 245±33,7 203,1±19,5 0,0001
б. ЭPП МПП (MC) 236,4±29,3 210,6±16,2 0,0001
P 1-2 0,0002 0,0005
P 1-3 0,0002 0,0001
P 1-4 0,002 0,0004
P 1-б 0,0006 0,002
P 2-3 0,13 0,37
P 2-4 0,007 0,19
P 2-5 0,11 0,29
P 3-4 0,1 0,25
P 3-5 0,4 0,15
P 4-5 0,08 0,04
где ЭРП - эффективный рефрактерный период, ABC -атриовентрикулярное соединение, CAO - синоатриаль-ная область, КС - коронарный синус, CC - свободная стенка, МПП - межпредсердная перегородка, * - ЭРП ABC оценивался при программированной стимуляции CAO
1. Wellens H.J.J. Pulmonary Vein Ablation in Atrial Fibrillation. Hype or Hope? // Circulation. 2000; 102: 2562-2564.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB; Arch Intern Med 1997, 147; 1561-1574.
3. Drexler M, Erbel R, Muller U, Wittlich N, Mohr-Kahaly S, et al. Measurements of intracardiac dimensions and structures in normal young adult subjects by transesophageal echocardiography // Am J Cardiol 65: 1491-1496, 1990.
4. Hankey GJ, Dennis MS, Slattery JM, Warlow CP. Why is the outcome of transient ischemic attacks different in different groups of patients? // Br Med J 306: 1107-1111, 1993.
5. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD et al. The natural history of lone atrial fibrillation: a population based study over three decades // N Engl J Med 817: 669-674, 1987.
6. Daniel WG. Should transesophageal echocardiography be used to guide cardioversion? // N Engl J Med 328: 803804, 1998
7. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SPF, Krumholz HM, Douglas PS. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi // N Engl J Med 328: 750-755, 1993.
8. Allessie M.A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation. In: Atrial fibrillation: Mechanisms and therapeutic strategies. S.B.Olsson, M.A.Allessie, R.W.Campbell (eds.). 1994; 37-50.
9. Allessie M.A., Rensma P.L., Lammers W., Kirchoff C. The role of refractoriness, conduction velocity, and wavelength in initiation of atrial fibrillation in normal conscious dogs. Futura Publishing Co, Mount Kisco, NY. 1989; 27-41.
10. Moe G.K., Nowak L.M., Grima E.A. et al. Sarcoplasmic reticulum Ca-release channel and ATP-synthesis activities are early myocardial markers of heart failure produced by rapid ventricular pacing in dogs // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1994; 72: 9: 999-1006.
11. Moe G.K., Rheinbold W.C., Abildskov Y.A. A computer model of atrial fibrillation // Amer. Heart J. 1964. Vol. 67. P. 200-220.
12. Daoud E. G, Begun F, Goyal R et al. Effect of atrial fibrillation on atrial refractoriness in humans // Circulation, 1966; 94: 1600 - 1666.
13. Ramdat Misier A., Beukema W.P., Oude Luttikhuis H.A. Multisite or alternate site pacing for the prevention of atrial fibrillation // Am J Cardiol 1999 Mar 11.83(5B).237D-240D.
14. Wijffels M.C, Kirchhof C.J, Dorland R, Allessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats // Circulation, 1995; 92: 1954-1968.
15. Dayem M.K.A., Aytan N., Argano B.J. Multiple atrial arrhythmias in intra-atrial and interatrial block // J. Electro-cardiol. 1972. 5. 281-288
16. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpritations. II Edition. Lea Febiger. 1993; 839.
ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В.ВАлеев, С.В.Попов, И.ВЛнтонченко, Р.ЕБаталов
С целью сравнения электрофизиологических (ЭФ) параметров сердца у больных с пароксизмальной и хронической формами фибрилляции предсердий (ФП), в исследование включены 108 пациентов, которые были разделены на две группы: I группа - 70 пациентов с пароксизмальной формой ФП; II группа - 38 пациентов с хронической формой ФП. Всем пациентам проводилось внутрисердечное ЭФ исследование (ЭФИ). У пациентов I группы ЭФИ проводилось на третьи сутки после восстановления синусового ритма (СР) препаратами I класса, у пациентов II группы - после восстановления СР трансторакальной дефибрилляцией.
Во время ЭФИ оценивались следующие ЭФ интервалы и показатели: общее время возбуждения предсердий; время внутрипредсердного проведения; время межпредсердного проведения; ЭРП различных отделов правого предсердия, коронарного синуса и атриовентрикулярного соединения; точка Венкебаха, дисперсия ЭРП, зона уязвимости (интервал между максимальной и минимальной задержками программируемой ЭС предсердий, которые индуцируют появление комплексов, идентичных тахиаритмии в количестве не менее 10), ширина (расстояние между началом электрограммы предсердного потенциала и его конечной частью) и амплитуда предсердного потенциала.
В ходе исследования было выявлено, что морфология Р-волны на ЭКГ не отражает истинных нарушений электрических процессов в предсердиях. Отсутствие изменений Р-волны на ЭКГ, не исключает наличия истинных нарушений электрических процессов в предсердиях. У пациентов с ФП имеют место нарушения как внутри- и межпредсердного проведения, так и нарушения локальной проводимости при отсутствии изменений на ЭКГ, эта патология выявляется при проведении ЭФИ. Анализ времени внутри- и межпредсердного проведения при пароксизмальной и хронической формах ФП во время проведения диагностической стимуляции показал, что при этих аритмиях имеются идентичные нарушения проводимости, которые являются уязвимыми факторами индуцирования и поддержания ФП. Изменения локальной проводимости у пациентов с хронической формой ФП как на синусовом ритме, так и на фоне диагностической стимуляции достоверно более выражены, чем у пациентов с пароксизмальной формой. Изменения локальной проводимости правого предсердия встречаются чаще, чем левого, что свидетельствует о том, что в механизме возникновения ФП большее значение принадлежит правому предсердию. У пациентов с хронической формой ФП процессы электрического ремоделирова-ния значительно более выражены, что проявляется в стойком укорочении рефрактерных периодов и отсутствии их дисперсии. Это наряду с нарушением проведения приводит к более длительному существованию ФП.
PECULIARITIES OF ELECTROPHYSIOLOGICAL PROCESSES IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL AND
PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION
V.V. Aleev, S.V Popov, I.V. Antonchenko, R.E. Batalov
To compare cardiac electrophysiological parameters in patients with paroxysmal and chronic atrial fibrillation, 108 patients were enrolled into the study. The patients were divided into two groups: group I enrolled 70 persons with paroxysmal atrial fibrillation, group II, 3 8 patients with chronic atrial fibrillation. The endocardial electrophysiological study was performed in all patients. The electrophysiological study in the patients of group I was performed three days after sinus rhythm recovery with the I-class antiarrhythmics, in the patients of group II, after the sinus node recovery with transthoracic cardioversion.
In the course of electrophysiological study, the electrophysiological intervals and signs were evaluated: total atrial excitation time; intraatrial conduction time; interatrial conduction time; effective refractory periods of different parts of the right atrium, coronary sinus, and atrioventricular junction; Wenckebach cycle length; effective refractory period dispersion; vulnerability zone (interval between minimal and maximal delays of programmed atrial pacing which initiates no less than complexes similar to tachyarrhythmic ones); width (distance between the beginning and the end part of the atrial potential electrogram) and amplitude of atrial potential.
The morphology of ECG P-wave was shown not to reflect real electrical alterations in atria. The absence of altered P-wave did not rule out really altered electrical processes in atria. In the patients with atrial fibrillation, both intra- and interatrial conduction alterations and the alterations of local conduction take place at the background of an unaltered ECG and could be revealed in the course of electrophysiological study. The analysis of the intra- and interatrial conduction times in paroxysmal and chronic atrial fibrillation during diagnostic pacing showed that similar alterations of conduction exist being a vulnerable factor of induction and maintenance of atrial fibrillation. Alterations of the local conduction in the patients with chronic atrial fibrillation at the background of both sinus rhythm and diagnostic pacing are significantly more pronounced than in those with paroxysmal atrial fibrillation. Alterations in local conduction are more frequently found in the right atrium than in the left one that gives evidence that the right atrium plays a more important role in inducing atrial fibrillation. The electrical remodeling is more markedly exhibited in the patients with chronic atrial fibrillation, it manifested by a persistent shortening of refractory periods and absence of their dispersion that leads, simultaneously with altered conduction, to chronization of atrial fibrillation.
Г.Г.Имнадзе, Р.А.Серов, А.Ш.Ревишвили
МОРФОЛОГИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ИХ МЫШЕЧНЫХ МУФТ, РОЛЬ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, Россия
С целью определения роли морфологии легочных вен и их мышечных муфт в возникновении фибрилляции предсердий проведено макроскопическое, микроскопическое и электронно-микроскопическое исследование двадцати сердец, полученных при аутопсии, и четырех биоптатов.
Ключевые слова: легочные вены, мышечная муфта, левое предсердие, кардиомиоциты, микроскопия, электронная микроскопия, фибрилляция предсердий
To determine the role of morphology of pulmonary veins and their muscular couplings in development of atrial fibrillation, the macroscopic, microscopic, and electron microscopic studies of 20 necropsy heart samples and 4 biopsy samples were performed.
Key words: pulmonary veins, muscular muffs, left atrium, cardiomyocytes, microscopy, electron microscopy, atrial fibrillation
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых частых и трудно поддающихся лечению аритмий [1-3]. Она встречается у 1% всего мирового населения, а у лиц старше 65 лет ее распространенность достигает 6%, около 30% инсультов у пациентов в возрасте старше 65 лет связано с фибрилляцией предсердий [4, 5].
В 1998 году была предложена теория спонтанной инициации ФП из мышечных муфт (ММ) легочных вен (ЛВ) [6-8]. До этого в литературе имелись лишь сведения о ритмической активности ММ ЛВ, которые по данным ряда исследователей могут осуществлять запирательную функцию для предотвращения регургитации крови в вены при систоле предсердий. В настоящее время есть мнение, что задержка электрической активации в ММ ЛВ, приводящая к возникновению аритмии, вероятно, связана с анизотропным проведением возбуждения в этой зоне миокарда [9]. Возможно, что существует связь между особенностями проведения импульса в легочных венах и анатомией мышечной муфты в их адвентиции [10].
Учитывая важную роль ММ ЛВ в развитии ФП и недостаточно изученные их морфологические изменения при этой патологии нами проведено комплексное макро-, микро- и электронно-микроскопическое исследование ЛВ и их ММ с целью выявления возможного морфологического субстрата этой предсердной аритмии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Общая характеристика материала
Весь материал (20 сердец и 4 биоптата) был разделен на 3 группы.
1 группа - 10 сердец (аутопсийный материал) восьми мужчин и двух женщин умерших в возрасте 56,3±5,4 лет. Восемь больных имели ишемическую болезнь сердца, в двух случаях - приобретенный порок сердца (1 -аортальный стеноз, 1 - аортально-митральная недостаточность). Наличие ФП в анамнезе выявлено в двух случаях (в одном отмечалась хроническая форма ФП с длительностью до 3-х лет, в другом - пароксизмальная форма ФП). По данным эхокардиографии размеры левого предсердия (ЛП) ни в одном случае не превышали 4,6 см. Морфология ММ изучена в 24 ЛВ.
2 группа - 10 сердец (аутопсийный материал) семи лиц мужского пола и трех - женского умерших в возрасте © Г.Г.Имнадзе, Р.А.Серов, А.Ш.Ревишвили
62,9±4,7 лет. У всех пациентов в анамнезе не было сердечной патологии, 6 пациентов умерли от нарушений мозгового кровообращения, 4 пациента - от онкологических заболеваний. Изучена морфология ММ в 20 ЛВ.
3 группа - 4 наблюдения (биопсийный материал). В отделении хирургического лечения тахиаритмий отдела аритмологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН у 4 больных произведены биопсии ММ правой верхней ЛВ и миокарда ЛП из них 3 мужчины и 1 женщина, средний возраст составил 40,2±5,5 лет. Во всех случаях имел место ревматический порок митрального клапана и ФП.
Макроскопическое исследование
Забор препарата производили после извлечения сердечно-легочного комплекса. Разрезом вдоль коронарного синуса вскрывалось ЛП. Визуально определяли локализацию устьев ЛВ, далее разрез продолжали вдоль межпредсердной перегородки (МПП) с переходом на крышу ЛП, таким образом, чтобы ушко ЛП оставалось на препарате. Разрез заканчивали на латеральной стенке ЛП. Легочные вены отсекали на максимальном удалении от их устьев. Таким образом, макроскопический препарат представлял собой, часть МПП, крышу и боковую стенку ЛП, заднюю стенку ЛП со всеми устьями ЛВ и ушко ЛП. Тупым методом отслаивали эпикард с жировой тканью и, по возможности, их удаляли. Препарат фиксировали в 10% растворе формалина. Подсчитывали количество ЛВ их локализацию, определяли наличие коллекторного типа ЛВ, диаметр ЛВ, расстояния между ними, а также расстояние между левой верхней ЛВ и ушком ЛП, наличие ММ и их распространение от устьев ЛВ (рис. 1, 2 - см. цветную вкладку).
Микроскопическое исследование
Гистологическое строение ММ изучали на парафиновых срезах ЛВ толщиной 5-7 мкм, приготовленных в разных плоскостях, по длинной оси сосуда начиная от устья вены до макроскопически видимого окончания ММ и поперечно в нескольких блоках на разном удалении от устья вены с шагом 500-1000 мкм, препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизон + орсеин, изучали строение миокарда в ММ, патологические изменения в нем, а также расположение ММ по отношению к стенке ЛВ, распространенность и выраженность ММ по всему кольцу ЛВ.
Электронно-микроскопическое исследование
Биоптаты фиксировали в 2,5% растворе глютарово-го альдегида и 1% параформальдегида, дофиксировали в 1,5% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали, заливали в аралдит. Ультратонкие срезы, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе фирмы «Philips» EM 100 при исходных увеличениях от 5000 до 15000.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
обсуждение
Всего исследовано 44 ЛВ. Исследование показало, что в группах с сердечно-сосудистой патологией и без нее распространенность ММ вокруг ЛВ, диаметр ЛВ, варианты впадения ЛВ в ЛП не отличаются. ММ обнаружены в 38 из 44 ЛВ (86,3%), добавочная (средняя) легочная вена отмечена в 3-х случаях между правыми легочными венами (15%), в 25% случаев имеется коллектор (слева - 4, справа - 1) (см. рис. 2), средний диаметр левой верхней ЛВ (ЛВЛВ) составил 19,2±2,2 мм, правой верхней ЛВ (ПВЛВ) - 18,1± 1,5 мм, левой нижней ЛВ (ЛНЛВ) 16,7±1,9 мм, правой нижней ЛВ (ПНЛВ) 16,9±1,9 мм.
Световая микроскопия показала, что ММ располагаются в адвентиции и отделены от медии тонкой прослойкой рыхлой соединительной ткани, в дистальном направлении от устья ЛВ в ММ нарастает количество соединительной ткани, которая разделяет ее на все более мелкие, группы кардиомиоцитов, на всем протяжении наблюдается сложное разнонаправленное строение ММ, направление волокон в ММ циркулярное и продольное с наличием единичных промежуточных «диагональных» волокон (рис. 3 - см. цветную вкладку).
При большом увеличении микроскопа (20х10 и 40х10) у больных имевших ФП найдены локальные изменения в мышечных муфтах легочных вен, которые представлены фиброзом, иногда с наличием сосудов замыкающего типа, фибро-липоматозными зонами, то есть участками мелкоочагового фиброза и липоматоза, напоминающими изменения характерные для «аритмогенной дисплазии» миокарда желудочков, а также лимфо-гистиоцитарные инфильтраты с формированием мелких рубцов по типу фиброза после интерстициального продуктивного миокардита (рис. 4 - см. цветную вкладку).
В литературе имеются данные, что ММ длиннее и толще в верхних ЛВ. Распространение мышечных волокон в ММ вокруг ЛВ в подавляющем большинстве случаев циркулярное или спиральное с дополнительными продольными и косыми пучками. Иногда ММ имеют сетевидное строение [11, 12]. Структура мышечных волокон в ЛВ может значительно варьировать. В некоторых случаях они однородны (гомогенны) с ориентацией пучков мышечных клеток параллельно друг другу, но в большинстве наблюдений они неоднородны (гетерогенны), при этом
пучки кардиомиоцитов располагаются хаотично [13]. Единственное различие между строением мышечных муфт в группе лиц с ФП и без нее, заключается в более частом и более выраженном очаговом фиброзе миокарда ММ у лиц с ФП [14].
Электронно-микроскопическое исследование показало, что в «миокарде» ЛВ у больных с ФП имеются кар-диомиоциты, которые условно можно разделить на 2 типа. Первый тип - кардиомиоциты рабочего миокарда предсердного типа, характеризующиеся достаточно хорошо развитым миофибриллярным аппаратом, вставочными дисками с наличием нексусов, они имеют строение «рабочих» кардиомиоцитов предсердий, но в них практически нет типичных предсердных гранул, которые характерны для «рабочих» кардиомиоцитов предсердий (рис. 5). Около ядра в этих кардиомиоцитах нередко встречаются гранулы липофусцина. Из комплексов такого рода клеток иногда формируются пальцевидные выросты миокарда с трех сторон окруженные соединительной тканью (рис. 6а).
Клетки второго типа, которые в нашем материале встречались чаще, чем клетки первого типа, характеризуются утратой («лизисом») миофибрилл разной выраженности, полиморфизмом Z-дисков, наличием промежуточных фибрилл, ядрами с диспергированным хроматином, большим количеством мелких, разнообразной формы митохондрий, хорошо развитым шероховатым эндоплазматическим ретикулумом, представленным множеством цистерн с обилием рибосом и локальными расширениями просвета, заполненного зернистым материалом. В ряде таких кардиомиоцитов хорошо развиты комплекс Гольджи с первичными лизосомами и гладкий эндоплазматический ретикулум, представленный сетью тонких канальцев, в отдельных клетках можно наблюдать своеобразные тубуло-ретикулярные структуры, а также нередко и гранулы липофусцина. В их вставочных дисках очень редко встречаются нексусы и они построены, главным образом, из fascia adherents и десмо-
Рис. 5. Ультраструктурное строение кардиомиоцита левого предсердия. Ув. 11000
сом, которые местами создают картину «точечной сварки». Эти клетки также как и клетки первого типа практически не содержат предсердных гранул (рис. 66). В ММ ЛВ нами не выявлено клеток по ультраструктуре соответствующих Р-клеткам, и клеткам Пуркинье проводящей системы сердца.
В настоящее время не вызывает сомнения участие «миокарда» ЛВ в генезе ФП, однако морфологический субстрат этой аритмии остается неясным. Одним из классических факторов риска развития аритмии рассматривается мелкоочаговый склероз миокарда, который нередко сопровождается развитием предсердных аритмий. В нашем исследовании выявлена большая степень склероза ММ ЛВ у 6ольных с ФП, чем у лиц 6ез нее, осо6енно в дистальных отделах ММ.
Этот процесс характерен для пациентов с ФП [11, 13, 16, 17, 18, 19], большинство авторов отмечает, что происходит дезорганизация пучков миокарда в дистальных отделах ММ и своеобразная изоляция групп нередко атрофированных кардиомиоцитов с потерей ими боковых контактов. Этот процесс приводит к анизотропии электрофизиологических свойств миокарда с прогрессирующим электрическим разобщением в области боковых контактов групп кардиомиоцитов и смене изотропного проведения импульса в миокарде на анизотропный, сопровождающийся развитием аритмии по механизму типа микро re-entry.
По данным N.A.Bloom и соавт. [20] аномальный автоматизм предсердий может быть обусловлен наличием в их миокарде эмбриональных (незрелых) кардиомиоци-тов, экспрессирующих антиген HNK-1, характерный для развивающихся проводящих клеток миокарда. Этому вопросу и в отношении «миокарда легочных вен» посвящено немало исследований, так C.Weiss и A.Gocht [12] обнаружили наряду с вышеописанными фиброзными изменениями ММ ЛВ, которые они рассматривают в качестве основной причины развития локального re-entry и ФП, и своеобразные веретенообразные клетки, которые, однако, по их данным не экспрессировали антигены незрелых кардиомиоцитов, могущих участвовать в развитии предсердных нарушений ритма в результате спон-
танной деполяризации. Клеточных элементов проводящей системы сердца в ММ ЛВ не вышвили также и 8.У.Ио, !А.СаЪгега с соавт. [11, 13].
С другой стороны, в недавней работе А.Реге7-Ь^опе7 с соавт. [15] в «миокарде» ЛВ вышвлены1 кардио-миоциты подобные клеткам проводящей системы сердца, причем они обнаруживались только в случаях наличия фиброза миокарда, в зонах дискомплексации пучков кардиомиоцитов, то есть зонах выраженной перестройки миокарда и только у больных с ФП. Авторы предполагают важную роль этих кардиомиоцитов в генезе ФП. Факт наличия в ММ ЛВ незрелых кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, по нашему мнению, заслуживает отдельного исследования и обсуждения.
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов «миокарда» ЛВ у больных с фибрилляцией предсердий нами выявлены наряду с кардиомиоцитами предсердного типа (первый тип клеток), кардиомиоци-ты, в которых отмечается процесс утраты, «лизиса» мио-фибрилл, их дезорганизация с полиморфизмом 2-мате-риала, наличие обилия мелких мультиформных митохондрий, для них характерно хорошее развитие гранулярного и гладкого эндоплазматического ретикулума, комплекса Гольджи, наличие «активнык» ядер с диспергированным хроматином (второй тип клеток). Кардиомиоциты с такого рода изменениями рассматриваются как переходные к фетальныш/неонатальныш, они подвергаются адаптивным изменениям с фенотипом переживающих клеток, описанных в миокарде предсердий при их фибрилляции [21, 22].
Эти частично дедифференцированные клетки по ряду ультраструктурных свойств похожи на кардиомио-циты проводящей системы (в них практически отсутствуют типичные предсердные гранулы, имеет место увеличение количества десмосом и полос слипания во вставочных дисках, при уменьшении числа и выфаженности нексусов, слабо развит и дезорганизован миофибрилляр-ный аппарат, отмечается полиморфизм 2-дисков), однако они не являются аналогами проводящих кардиомио-цитов, поскольку в них нами не обнаружены лептомер-ные фибриллы, характерные для проводящих кардиомио-
Рис. 6. Ультраструктурное строение кардиомиоцита мышечной муфты легочной вены: а -1 типа (увеличение - 6300), б - II типа (увеличение -11000). Мф- миофибрила, Вд-вставочный диск, Н- нексусы, ШЭР- шероховатый эндоплазматический ретикулум, МХ- митохондрия, ЛФ - липофусцин, КГ - комплекс Гольджи.
цитов. Их митохондрии имеют небольшие размеры, нередко - причудливую форму, что не свойственно клеткам проводящей системы сердца.
П.П.Румянцев и ТАшта с соавт. [22, 23] считают, что эти дедифференцированные кардиомиоциты предсердий имеют много общего с Р-клетками и могут обусловливать поддержание и возврат ФП, тем более, что для недифференцированных неонатальных кардиомиоцитов или клеток, обособляющихся из клеточного пласта и приобретающих веретенообразную форму при фиброзе миокарда характерно изменение характера и локализации щелевых контактов (нексусов) с увеличением их арит-могенности [24, 18].
Помимо вышеописаннык изменений в «миокарде» ЛВ при ФП нами вышвлены1 и дистрофические процессы в кардиомиоцитах обоих типов, в них нередко встречаются гранулы липофусцина, имеют место вакуолизация и отек саркоплазмы, появление специфических дериватов саркоплазматического ретикулума - так называемых ту-було-ретикулярных структур, описанных только в кардио-миоцитах предсердий у больных митральным пороком сердца [25, 26]. Эти изменения подчеркивают патогенное влияние на кардиомиоциты предсердий и «миокард» легочнык вен ряда внешних факторов, обусловленный как самой ФП, так и рядом других процессов, таких как фиброз миокарда с обособлением отдельных миоцитов или их групп друг от друга (см. рис. 6а) или явлений изолированного предсердного миокардита, который отмечен нами при микроскопическом исследовании ММ ЛВ и в миокарде предсердий у больных с ФП в работе [27].
Спектр изменений в миокарде предсердий и ММ ЛВ предрасполагающих к ФП может быть очень вариабельным, поскольку их кардиомиоциты имеют некоторые ультраструктурные отличия и обладают разной чувствительностью к повреждающим воздействиям [23], а также в связи с большим количеством патогеннык влия-
ний разного характера, таких как ишемия и реперфузия при ИБС и операциях на сердце, интоксикации при тиреотоксикозе и отравлении алкоголем и многих других [28] процессах, которые сопровождаются перестройкой миокарда предсердий и ММ ЛВ со своеобразными изменениями по типу дедифференцировки кардиомиоцитов. Пато- и морфогенез последней при ФП требует дальнейшего исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исследование морфологии ЛВ и их ММ показало, что последние встречаются в 86,3% ЛВ (в 38 из 44 ЛВ), добавочная (средняя) легочная вена отмечена в 3-х случаях между правыми легочными венами (15%), в 25 % случаев имеется коллектор ЛВ (слева - в 4 наблюдениях, справа в - 1). Средний диаметр ЛВЛВ составил 19,2± 2,2 мм, ПВЛВ - 18,1± 1,5 мм, ЛНЛВ - 16,7 ± 1,9 мм, ПНЛВ -16,9 ± 1,9 мм. ММ располагаются в адвентиции ЛВ, на всем протяжении в них наблюдается сложное разнонаправленное расположение пучков кардиомиоцитов.
У больных с фибрилляцией предсердий в ММ ЛВ отмечаются явления продуктивного миокардита, фиброза и фибро-липоматоза, напоминающие картину аритмо-генной дисплазии миокарда правого желудочка. В «миокарде» ЛВ при электронно-микроскопическом исследовании отмечены миоциты, которые условно можно разделить на 2 типа: 1 - кардиомиоциты рабочего миокарда предсердного типа, 2 - частично дедифференцирован-ные кардиомиоциты предсердного типа, по ряду ультраструктурных признаков похожие на нодальные или переходные кардиомиоциты проводящей системы сердца.
Изменения миокарда в ММ ЛВ, обнаруженные при светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании, обладают сложной трехмерной морфологией и могут приводить к возникновению и поддержанию фибрилляции предсердий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия ЛА, Голухова Е.З. Трудные вопросы аритмо-логии: Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, том
2, № 2, 2001.
2. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN et al. Hospitalization for Arrhythmias in the United States: Importance of Atrial Fibrillation [abstr] // J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Feinberg WM, Cornell ES, Nightingale SD et al. Relationship between prothrombin activation fragment F1.2 and international normalized ratio in patients with atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators // Stroke 1997; 28: 1101-6.
4. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation [published erratum appears in Lancet 1987 Apr 11;1(8537): 878] // Lancet. 1987; 1: 526-9.
5. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. 1991; 22: 983-8.
6. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation. 1997; 95: 572-576.
7. Haissaguerre M, Jais P , Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins // N Engl J Med. 1998; 339: 659-667.
8. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation // Circulation 1999; 100: 1879-1886.
9. Spach MS. Anisotropy of cardiac tissue: a major determinant of conduction? // J Cardiovasc Electrophisiol. 1999; 10: 887-890.
10. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophisiol. 1999; 10: 1525-1533.
11. Ho SY, Cabrera JA et al. : Architecture of the pulmonary veins: relevance to radiofrequency ablation // Heart 2001; 86: 265-270.
12. Weiss C, Gocht A Impact of the Distribution and Structure of Myocardium in the Pulmonary Veins for Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation // PACE 2002; 25: 1352-1356. "
13. Saito T, Waki K, Becker AE Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in humans: anatamic observations relevant for atrial arrhythmias // J. Cardiovasc Electro-physiolol. Vol 11, pp. 888-894.
14. Tagawa M, Higuchi K, Chinushi M et al. Myocardium
