CC BY
22
▲1
5щ
УАК 618.2:616.12-008.331.1-085
Код специальности ВАК: 14.01.01
ОСОБЕННОСТИ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ АРТЕРИИ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНШИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
И. А. Панова, Е. А. Рокотянская, А. И. Малышкина, О. В. Тихомирова,
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова»
Аата поступления 03.09.2018
Рокотянская Елена Аркадьевна - e-mail: [email protected]
Цель исследования: изучить особенности эластических свойств артерий и вариабельности ритма сердца у беременных женщин с различными формами гипертензивных расстройств под воздействием антигипертензивной терапии, разработать прогностические критерии эффективности проводимой терапии. Материалы и методы. Обследованы 74 беременные женщины с хронической артериальной гипертензией (ХАГ), 35 - с ХАГ и присоединившейся преэклампсией (ПЭ), 56 - с умеренной ПЭ. Все пациентки с ПЭ разделены на две группы в зависимости от эффективности антигипертензивной терапии. Контрольную группу составили 59 беременных с нормальными показателями артериального давления. Проводилось исследование эластических свойств сосудов сфигмографическим методом, изучение вегетативной регуляции методом спектрального анализа вариабельности ритма. Обследование проводилось при поступлении и на 5-е сутки от начала антигипертензивной терапии. Результаты. Анализ данных показал, что у беременных с гипертензивными нарушениями повышена жесткость артерий мышечного и эластического типов, особенно в группе с ХАГ с ПЭ. Активность симпатического отдела нервной системы доминировала у беременных с ХАГ, в том числе с присоединившейся ПЭ, у них же наблюдалось высокое напряжение компенсаторных механизмов. При умеренной ПЭ превалировал парасимпатический отдел нервной системы, а адаптационные возможности организма были снижены. Корреляционный анализ показал, что повышение тонуса симпатической нервной системы напрямую сопряжено с увеличенной жесткостью артерий у беременных с ХАГ независимо от присоединения ПЭ. Выводы. На фоне антигипертензивной терапии у всех пациенток с гипертензивными нарушениями отмечено улучшение эластических свойств сосудистой стенки, при умеренной преэклампсии - увеличение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. С помощью ROC-анализа выявлены прогностические критерии эффективности антигипертензивной терапии, которые могут использоваться для выбора адекватной тактики ведения пациенток с преэклампсией.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, преэклампсия, беременность,
эластичность сосудов, вегетативная регуляция, антигипертензивная терапия, прогностические критерии.
Purpose of the study was to study the features of elastic properties of arteries and heart rate variability in pregnant women with various forms of hypertensive disorders under the influence of antihypertensive therapy, to develop prognostic criteria for the effectiveness of therapy. Materials and methods. Examined 74 pregnant women with chronic arterial hypertension, 35 - with a chronic arterial hypertension and joined by preeclampsia, 56 with moderate preeclampsia; all patients with preeclampsia were divided into two groups depending on the effectiveness of antihypertensive therapy. The control group consisted of 59 pregnant women with normal blood pressure. The study of elastic properties of vessels by sphygmographic method, the study of vegetative regulation by spectral analysis of rhythm variability was carried out. The examination was carried out on admission and on the 5th day from the beginning of antihypertensive therapy. Results. Analysis of the data showed that pregnant women with hypertensive disorders increased stiffness of arteries of muscular and elastic types, especially in the group with chronic arterial hypertension with preeclampsia. The activity of the sympathetic nervous system dominated in pregnant women with chronic arterial hypertension, including those with preeclampsia, they also observed a high voltage compensatory mechanisms. With moderate preeclampsia, the parasympathetic nervous system prevailed, and the adaptive capacity of the body was reduced. Correlation analysis showed that the increase in the tone of the sympathetic nervous system is directly associated with increased arterial stiffness in pregnant women with chronic arterial hypertension, regardless of the addition of preeclampsia. Conclusions. Against the background of antihypertensive therapy in all patients with hypertensive disorders, there was an improvement in the elastic properties of the vascular wall, with moderate preeclampsia - an increase in the compensatory capabilities of the cardiovascular system. ROC-analysis revealed prognostic criteria for the effectiveness of antihypertensive therapy, which can be used to select an adequate management tactics for patients with preeclampsia.
Key words: arterial hypertension, preeclampsia, pregnancy, vascular elasticity, autonomic regulation,
antihypertensive therapy, prognostic criteria.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) при беременности -опасное состояние, являющееся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В современном акушерстве АГ при беременности понятие неоднородное, которое включает и самостоятельное заболевание - ранее существовавшую артериальную гипертензию, и гипертензию, вызванную беременностью - преэкламп-сию (ПЭ), и присоединившуюся ПЭ у женщин с хронической АГ (ХАГ) [1]. Критерии назначения антигипертензив-ной терапии у беременных приведены в клинических рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Пре-эклампсия. Эклампсия (протокол лечения)» от 2016 года. Доказано, что адекватная антигипертензивная терапия способствует снижению общего риска сердечнососудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем. Результаты научных исследований показали, что применение антигипертензивных средств у беременных значительно снижает риск развития тяжелой гипер-тензии, острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг и отслойки плаценты [2]. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата [3]. У пациенток с ХАГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД [3]. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов. Подбор антигипертензивного лекарственного средства для беременной женщины является ответственным делом, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов предполагаемого лечения. Патологические изменения, приводящие к развитию гипертензии во время беременности, наряду с другими патогенетическими механизмами, связаны с изменением тонуса сосудов, дезадаптацией регуляторных механизмов сердечнососудистой системы [4]. Одним из показателей, отражающих изменение эластичности сосудистой стенки, является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), к изучению которой в последнее время привлечено внимание многих ученых. Главной регуляторной системой, обеспечивающей формирование гестационного гомеостаза, в частности - приспособление сердечно-сосудистой системы к динамично изменяющимся условиям внутренней среды, является вегетативная нервная система (ВНС), которую можно оценить с помощью исследования вариабельности ритма сердца (ВРС). С учетом полученных ранее данных об особенностях эластических свойств артерий и вариабельности ритма сердца у беременных женщин с различными формами гипертензивных расстройств [5-7] актуальным стало изучение воздействия антигипер-тензивной терапии на данные параметры.
Цель исследования: изучить особенности эластических свойств артерий и вариабельности ритма сердца у беременных женщин с различными формами гипертен-зивных расстройств под воздействием антигипертензив-ной терапии, разработать прогностические критерии эффективности проводимой терапии.
Материалы и методы
Обследовано 165 женщин с гипертензивными нарушениями в сроке от 22 до 36 недель беременности: 1-ю группу составили 74 пациентки с существовавшей ранее АГ (код 010.0 по МКБ-Х); во 2-ю группу вошли 35 женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ (код О11 по МКБ-10); в 3-ю - 56 с преэклампсией средней степени тяжести (код 014.0 по МКБ-Х). Все пациентки с ПЭ (2-я и 3-я группы) в зависимости от эффективности проводимой антигипертензивной терапии были разделены на две подгруппы: с наличием эффекта от терапии (63 женщины) и с отсутствием эффекта терапии, с утяжелением гипертензивных нарушений (28 человек). Группу контроля составили 59 беременных с нормальными показателями артериального давления. Критериями исключения явились: вторичная (симптоматическая) АГ (коды по МКБ-Х 010.1, 010.2, 010.3, 010.4), гестационная АГ (коды по МКБ-Х О13); острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, опухоли различной локализации, системные заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточность.
Эластические свойства сосудов оценивались методом определения скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного (СРПВм) и эластического типов (СРПВэ) и модуля упругости артерий мышечного (Ем) и эластического типов (Еэ) на сфигмографической приставке аппаратно-программного комплекса «Поли-спектр-8/Е». Вегетативная регуляция изучалась методом спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС-экспресс методика) при регистрации электрокардиограммы на аппарате «Поли-спектр-8/Е» (ООО «Нейрософт» Иваново); определялись следующие параметры ВРС -первичные: медиана (Ме), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВР), и вторичные: вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения (ИН).
Обследование проводилось при поступлении в стационар и на 5-е сутки от начала антигипертензивной терапии.
Статистический анализ полученных результатов осуществлялся в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica for Windows 6.0, MedCalc 7.4.4.1. Проверка рядов данных на нормальность распределения осуществлялась с помощью критериев Колмогорова и Шапиро-Уилка. Количественное описание величин производилось с помощью подсчета среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (M±m) и в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей (Ме (Q25%-Q75%)). Достоверность различий между показателями выборок оценивалась по критерию Фишера и по непараметрическому критерию U (Манна-Уитни). Уровень значимости р<0,05 расценивался как статистически значимый. Для оценки диагностической значимости исследуемых показателей применялся ROC-анализ.
Результаты исследования
Результат исследования эластических свойств сосудов при поступлении в стационар показал, что у беременных с гипертензивными нарушениями повышена жесткость артерий мышечного и эластического типов, причем наиболее выраженные изменения были отмечены во 2-й группе (р<0,05 во всех случаях) (рис. 1-4).
В вегетативной регуляции сосудистого тонуса активность симпатического отдела доминировала у беременных с ХАГ, в том числе с присоединившейся ПЭ, у них же наблюдалось высокое напряжение компенсаторных механизмов. При умеренной ПЭ превалировал парасимпатический отдел нервной системы, а адаптационные возможности организма были снижены, о чем косвенно свидетельствовало уменьшение значения индекса напряжения регуляторных систем (рис. 5-8).
Проведенный корреляционный анализ показателей эластичности артериальной стенки и вариабельности ритма сердца в группах наблюдения показал, что у пациенток с ХАГ были обнаружены прямые корреляционные связи между одним показателем - модулем упругости артерий эластического типа Еэ, и параметрами ВРС, отражающими активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжение компенсаторных механизмов: АМо (г=0,25, р=0,031), ПАПР (г=0,25, р=0,032), ВПР (г=0,26, р=0,026) и ИН (г=0,25, р=0,033); а также обратные связи между соотношением СРПВм/СРПВэ и ИВР (г=-0,25, р=0,033), ВПР (г=-0,24, р=0,04) и ИН (г=-0,24, р=0,045). В группе с ХАГ и присоединившейся ПЭ отмече-
ны прямые корреляционные связи между параметрами жесткости артерий эластического типа (СРПВэ и Еэ) и показателями ВРС, отвечающими за активность симпатической нервной системы и компенсаторные адаптационные механизмы: ИВР (г=0,45, р=0,039 и г=0,49, р=0,022 соответственно); ПАПР (г=0,43, р=0,049 и г=0,47, р=0,031 соответственно); ВПР (г=0,50, р=0,021 и г=0,55, р=0,009 соответственно) и ИН (г=0,51, р=0,017 и г=0,57, р=0,007 соответственно). Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о том, что повышение тонуса симпатической нервной системы напрямую сопряжено с увеличенной жесткостью артерий у беременных с ХАГ независимо от присоединения ПЭ. У обследованных с умеренной преэклампсией корреляционных связей между изучаемыми показателями выявлено не было.
Проведенное обследование на 5-е сутки от начала ан-тигипертензивной терапии показало, что у всех пациенток с различными гипертензивными нарушениями отмечалось достоверное снижение исходно повышенных показателей СРПВ по артериям мышечного типа, наиболее подверженного изменениям эластических свойств, как и средние цифры модуля упругости артерий данного типа.
Так, у беременных с ХАГ значение СРПВм на 5-е сутки от начала терапии составило 7,31 (7,00-7,59) м/с, как и в группе с ХАГ с присоединившейся ПЭ - 7,31 (7,22-7,75) м/с (р=0,04 в двух случаях по сравнению с исходными показателями); у женщин с умеренной ПЭ - 7,34 (6,847,49) м/с (р=0,01 по сравнению с исходным). Значения модуля упругости Ем в группе с ХАГ снизились до 4,68 (3,81-5,17) 1000^дин/см2 (р=0,01 по сравнению с исходным показателем), у обследованных с ХАГ с ПЭ - до 4,76 (4,65-5,37) 1000^дин/см2 (р=0,04) и при умеренной ПЭ -до 4,81 (4,18-5,30) 1000^дин/см2 (р=0,01 по сравнению с показателем до начала лечения). Статистически значимых изменений в средних значениях СРПВ и модуля упругости артерий эластического типа на фоне проводимой антиги-пертензивной терапии во всех группах наблюдений выявлено не было (р>0,05 во всех случаях).
При изучении вегетативной регуляции сосудистого тонуса на фоне проведения антигипертензивной терапии в группе с ХАГ и присоединившейся ПЭ было выявлено статистически значимое повышение уровня медианы до 0,75 (0,70-0,82) сек (р=0,04); в остальных группах достоверных изменений первичных параметров ВРС по
сравнению с исходными значениями выявлено не было (р>0,05 во всех случаях). Вторичные параметры ВРС после начала терапии изменялись лишь у женщин с умеренной ПЭ: исходно низкий уровень ИВР достоверно повысился до 288,0 (229,5-594,5) у. е., индекс напряжения достиг значения 190,0 (138,0-313,0) у. е., что выше по сравнению с исходным (р=0,04 в обоих случаях), но не достигало значений контрольной группы (р>0,05).
Анализ результатов обследования пациенток с ПЭ в зависимости от успеха лечения позволил установить прогностические критерии эффективности антигипертензивной терапии. При исходном уровне СРПВэ более 7,15 м/с и/ или значении Еэ более 6,9 1000^дин/см2 прогнозируется отсутствие эффекта от проводимой антигипертензивной терапии с чувствительностью 64,3% и 62,5%, специфичностью 76,7% и 69,7%, точностью 72,7% и 67,3% (АиС-0,707 и 0,676) соответственно; прогностическая точность отрицательного результата теста составила 82,1% и 79,3%, а положительного - 56,3% и 50,0% соответственно. А при уровне Ме выше 0,7 у. е. прогнозируется нарастание симптомов преэклампсии с чувствительностью 88,2%, специфичностью 66,7% и точностью 73,2% (АиС-0,766);
РИС. 7.
Значения модуля вегетативного показателя ритма (ВПР) в исследуемых группах.
РИС. 8.
Значения модуля индекса напряжения (ИН) в исследуемых группах.
▲1
5щ
прогностическая точность отрицательного результата теста составила 92,9% и 79,3%, а положительного - 53,6% (рис. 9-11).
Обсуждение
Под влиянием повышенного артериального давления, в том числе во время беременности, происходит ремодели-рование сосудистой стенки, проявляющееся увеличением ее жесткости и сужением просвета, что является следствием адаптационных механизмов для поддержания постоянного кровотока в тканях при гипертензии [8]. Предполагается, что большую роль в этом процессе играет вегетативная нервная система, особенно симпатический отдел, осуществляя вегетативную регуляцию тонуса сосудов [9]. Имеет место гипотеза о том, что эти изменения зачастую предшествуют подъему уровня АД [10]. Так, повышение СРПВ на ранних сроках гестации было предложено использовать как прогностический критерий развития ПЭ у беременных [11]. Данные о состоянии сосудистой стенки и характере вегетативной регуляции сосудистого тонуса у беременных с гипертензивными расстройствами достаточно противоречивы. По данным научной литературы, при АГ во время беременности повышается жесткость ар-
терий, что проявляется повышением СРПВэ и модуля упругости артерий эластического типа [12]. Также при этом выявляется преобладание тонуса симпатического отдела ВНС и напряжение адаптивных реакций организма [13]. В других источниках сказано об увеличении СРПВ и индекса аугментации (ИА) у женщин с ПЭ к моменту родов с сохранением этих повышенных значений и после родо-разрешения, что свидетельствовало о устойчивых изменениях эластичности сосудистой стенки [14-16]. Однако не все исследователи выявили подобные изменения. Наши данные свидетельствуют о повышении СРПВ и модуля упругости в сосудах мышечного и эластического типов и активности симпатического отдела ВНС у беременных женщин с различными гипертензивными нарушениями, что согласуется с данными литературы [9, 10, 12, 13]. Наиболее выраженные изменения были выявлены нами при присоединении ПЭ у женщин с ХАГ, что позволяет предположить дополнительное повреждающее воздействие симптомов ПЭ на уже измененную ранее сосудистую стенку. При умеренной ПЭ отмечалось большее влияние парасимпатического отдела, чем у пациенток с ХАГ, в том числе с присоединившейся ПЭ, при этом адаптационные
возможности организма были снижены. По данным ряда авторов при преэклампсии, в том числе тяжелой, происходит уменьшение вегетативного контроля симпатической нервной системы, что расценивается как угнетение адаптивных процессов [9].
По данным научной литературы оценка эластичности сосудов с помощью определения СРПВ может использоваться для анализа эффективности антигипертензивной терапии при ХАГ у небеременных пациентов [10, 17]. В нашем исследовании на фоне антигипертензивной терапии во всех группах с артериальной гипертензией различного ге-неза у беременных женщин отмечалось улучшение эластических свойств в сосудах мышечного типа, наиболее подверженных изменениям. У пациенток с ХАГ с ПЭ на фоне проводимой терапии было выявлено повышение жесткости артерий эластического типа. Безусловно, снижение СРПВ на фоне антигипертензивной терапии связано в первую очередь с нормализацией уровня АД [10]. Однако, доказано, что ряд антигипертензивных препаратов способен улучшать податливость сосудистой стенки независимо от степени снижения АД, воздействуя на соотношение эластиновых и коллагеновых волокон в стенке сосуда, тем самым, снижая повышенный тонус [10, 17]. Таким положительным действием обладают, например, блокаторы кальциевых каналов, которые активно применяются при комбинированной антигипертензивной терапии у беременных.
Имеются немногочисленные исследования об изменениях параметров ВРС при гипертензии беременных под воздействием антигипертензивной терапии. Так, было выявлено, что при тяжелой ПЭ на фоне терапии отмечалось снижение повышенного индекса напряжения, данный показатель был рассмотрен как индикатор степени тяжести метаболических нарушений при ПЭ [18]. По нашим данным антигипертензивная терапия незначительно влияла на отдельные параметры ВРС обследованных с гипертензивными расстройствами. Наиболее подвержены изменениям были пациентки с умеренной ПЭ, у которых на фоне терапии происходило смещение влияния ВНС в сторону симпатического отдела, что проявлялось увеличением адаптационных возможностей сердечнососудистой системы.
Заключение
Таким образом, у беременных с различными видами гипертензивных расстройств снижена эластичность артерий мышечного и эластического типов, что напрямую связано с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы; при беременности, осложненной преэклампсией, имеется снижение адаптационных возможностей организма. На фоне антигипертензивной терапии у всех пациенток с гипертензивными нарушениями отмечено улучшение эластических свойств сосудистой стенки, при умеренной преэклампсии - увеличение компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы. Полученные прогностические критерии эффективности антигипертензивной терапии могут использоваться для выбора адекватной тактики ведения пациенток с преэклампсией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации: сборник / под ред. Александровой Г.А., Поликарпова А.В., Огрызко Е.В. и др. М. 2017. 168 с.
Osnovnye pokazateli zdorov'ya materi i rebenka, deyatel'nost' sluzhby okhrany detstva i rodovspomozheniya v Rossijskoj Federatsii: sbornik/ рod red. Аleksandrovoj G-А., Polikarpova A.V., Ogryzko E.V. i dr. M. 2017. 168s.
2. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопроло-лом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008. Т. 48. № 4. С. 29-33.
Stryuk R.I., Brytkova Ya.V., Bukhonkina Yu.M. Klinicheskaya ehffektivnost' antigipertenzivnoj terapii prolongirovannym nifedipinom i bisoprololom bere-mennykh s arterial'noj gipertoniej. Kardiologiya. 2008. T. 48. № 4. S. 29-33.
3. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Чухарева Н.А., Шарашкина Н.В. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности. Фарматека. 2012. Т. 4. № 237. С. 20-6.
Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Chukhareva Ы.А., Sharashkina N.V. Spornye voprosy arterial'noj gipertenzii v period beremennosti. Farmateka. 2012. T. 4. № 237. S. 20-6.
4. Рябоконь Н.Р., Кузнецова Л.В., Зазерская И.Е., Казанцева Т.И., Шелепова Е.С., Яковлева Н.Ю. Особенности артериальной жесткости при беременности и после родов. Артериальная гипертензия. 2015. Т. 21. № 6. С. 614-622.
