CC BY
20
о
Л
)
УДК 616.248-06:616.831-005-073 НЕАЕЛЬСЬКА С.М, АКУЛОВА О.Ю. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
особливосл екстракраыальнот гемодинамжи хворих на бронх1альну астму д1тей
Резюме. У сmаmmi проанал1зовано показники екстракратальног гемодинамжи — об'емна та лтшна швидкостi кровотоку, стан периферичного судинного опору та реактивностi судин при ультразвуковому допплерографiчному до^дженш внутрштх сонних та хребтових артерш 66 хворих на бронхiальну астму дтей та 22здорових дтей. Доведенорозвитокрегшнарно'1 гтоперфузпу вертебробазиляртйзош, порушення з боку каротидних басейшв, але Ц змти не призвели до зниження об'емно'1 швидкостi кровотоку по обох внутрштх сонних артериях та загального об'емного мозкового кровотоку, що свiдчить про компенсацт гемодинамiчних порушень зарахунок впливу незмнних показнишв об'емно'1 швидкостi в каротидних басейнах. Змти показнишв екстракрашально'1 гемодинамжи у хворих на бронхiальну астму дтей повинн розглядатись як предиктор виникнення цереброваскулярних ускладнень у даного контингенту хворих.
Ключовi слова: гемодинамжа, бронхiальна астма, дти, допплерограф1я.
Вступ
Бронхiальна астма (БА) належить до найпоши-решших алерпчних захворювань дитячого в1ку [3, 6]. Дослщження останшх роюв значно розширили уявлення щодо етюлоги та патогенезу БА, однак, незважаючи на досягнул успки, р1вень контролю над переб1гом захворювання не можна вважати за-довшьним [4, 6, 7]. На сучасному етат науково доведено гетерогеншсть етюлоги, патогенезу та кишки БА, у реал1зацп прояв1в яко! бере участь не тшьки 1мунна система, а й ряд шших систем, серед яких важливу роль вщграе центральна нервова система (ЦНС) [5, 8, 11]. Накопичена значна науково-до-слщна база з р1зних проблем функщонування ЦНС хворих на БА дггей, але в доступнш нам науковш ль тератур1 ми не знайшли даних ш серед в1тчизняних, н1 серед шоземних автор1в щодо дослщження стану та змш мозково! гемодинам1ки (МГ) у дггей, хворих на БА. Низка автор1в вказують на актуальн1сть та необхщшсть проведення систематизованих науко-вих досл1джень особливостей МГ д1тей, хворих на БА [2, 5, 16]. Розширення сучасних д1агностичних можливостей метод1в ультразвуково! д1агностики (УЗД) — ультразвуково! допплерографи, дуплексного сканування — дозволяе застосовувати цей метод у хворих на БА дггей для ощнки функц1онального стану структур головного мозку, мозкового крово-об1гу та його авторегуляцп [1, 4, 10, 12]. Практична
реал1зац1я результат1в комплексних клшко-шстру-ментальних досл1джень дозволить доказово тера-певтично корегувати можливу судинну патологго залежно вщ уражено! ланки (артерп, вени, кап1ляри) або системи (каротидно!, вертебробазилярно!) головного мозку, що в кшцевому п1дсумку пщвищить ефектившсть терапГ! БА.
Мета дослщження — вивчити особливосп екс-тракрашально! гемодинамжи (ЕГ) у хворих на БА дггей за допомогою ультразвукового допплерогра-ф1чного дослщження, провести !х ощнку пор1вняно 1з групою здорових дггей. Результати власних досль джень пор1вняти з л1тературними даними.
Матер1али та методи дослщження
Проведено УЗД 66 дням, хворим на БА, та 22 здоровим дням (контрольна група). Групи були 1дентичними за гендерним та вжовим (10—17 рок1в) складом. З дослщження були виключен1 дати, як1 за даними анамнезу та невролопчного досл1дження мали невролог1чну патологго — оргашчш уражен-ня ЦНС або вогнищеву патолог1ю головного мозку. Д1агноз БА встановлювався зг1дно з «Протоколами д1агностики та л1кування алерголопчних хвороб у
© Недельська С.М., Акулова О.Ю., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
дггей», затвердженими Наказом МОЗ Укра!ни вiд 27.12.2005 р. № 767 [9]. Як критери контролю БА ви-користовували рекомендаций Глобально! iнiцiативи з боротьби з БА (GINA, 2011) [14].
Початкова стад1я ремоделювання церебрально! судинно! траси на рiвнi першо! ефекторно! ланки авторегуляцп МГ виникае на рiвнi великих арте-рiй м'язового типу, до яких вiдносять магiстральнi артерп голови та ши!, саме тому показники ЕГ ми ощнювали на прикладi внутрiшнiх сонних (ВСА) та хребтових артерш (ХА) як найбгльш вагомих щодо першо! ланки впливу на регулювання стану МГ. До-слщження та оцiнка стану МГ як дорослого, так i ди-тини базуеться на шформацп щодо таких основних характеристик кровотоку, як швидюсть (об'емна та лшшна), стан периферичного судинного опору та реактивност1 судин. Вивчення кровооб1гу в басейнах вертебральних артер1й проводили згщно з методом E. Bartels [13]. Шсля обробки спектро-грам не менш н1ж у 3 кардюциклах розраховували об'емну (FV) та лшшну (Vmax) швидкост1 кровотоку. Переднш об'емний мозковий кровот1к (ОМК) (Anterior FV) розраховували як суму FV по правш та л1в1й внутршнш сонн1й артерп; задн1й об'емний мозковий кровот1к (Posterior FV) — як суму FV по прав1й та л1вш ХА. Загальний ОМК ^FV) розраховували шляхом складання об'е мних швидкостей Anterior та Posterior. Показник периферичного опору судин (1ндекс резистивност1, 1ндекс Pourcelot, IR) розраховували за загальнов1домою формулою [4]. Ультразвукова допплерограф1я проводилась на ультразвуковому сканер1 MyLab 50 (Esaote, 1тал1я)
iз використанням фазованого датчика частотою
2 МГц iз можливiстю кольорового та енергетичного допплерiвського картування. Статистична обробка первинного матерiалу проведена за допомогою прикладного пакета статистичних програм 81я118Иса 6.0. Кiлькiснi показники дослiдження при нормальному розподш представляли у виглад середнього значения (М) та його середньо! помилки (т), вiроriд-нiсть вiдмiнностей у цих випадках м1ж групами ви-значалась за допомогою ^критерго Стьюдента. За вщсутносп нормального розподiлу ознак застосову-вали непараметричш методи статистики — критерш Вшкоксона, Манна — Уiтнi. В усгх випадках вiрогiд-ними вважали вщмшносп при р < 0,05.
Результата досл1дження
Показники ЕГ у хворих на БА дiтей наведет в табл. 1.
Аналiз даних табл. 1 свщчить, що Vmax по пра-вiй ВСА була статистично нижчою (розвиток явищ гшоперфузп) у хворих на БА дггей порiвия-но iз здоровими — вщповщно 91,45 ± 4,60 см/с та 100,00 ± 3,41 см/с (р = 0,046), але це не вплинуло на БУ по цш артерп: у хворих на БА дггей виявле-но зниження БУ до 434,50 ± 13,51 мл/хв порiвняно
3 аналогiчним показником (471,77 ± 28,58 мл/хв) у здорових, але щ вiдмiнностi не були статистично значущими. Можливо, це пояснюеться компенса-торним перманентним станом авторегуляцп церебральное гемодинамiки, що запобпае передчасному виникненню гiпоксичного ураження мозку у хворих на БА дггей. Це припущення пiдтверджують показ-
Таблиця 1. Показники екстракранiальноl гемодинам1ки у хворих на бронх1альну астму дтей
Показники церебрально! гемодинамши XBopi на БА дгги (n = 66) Здоровi дiти (n = 22) Показник вiрогiдностi вiдмiнностi
ВСА права
Vmax, см/с 91,45 ± 4,60 100,00 ± 3,41* 0,046
FV, мл/хв 434,50 ± 13,51 471,77 ± 28,58 0,14
IR 0,61 ± 0,09 0,59 ± 0,07 0,10
ВСА лВа
Vmax, см/с 94,77 ± 4,83 99,78 ± 4,80 0,36
FV, мл/хв 466,6 ± 12,19 512,42 ± 12,22 > 0,10
IR 0,59 ± 0,08 0,59 ± 0,07 0,96
Anterior FV, мл/хв 910,64 ± 16,92 934,00 ± 53,79 > 0,10
Вщсоток Anterior FV вщ ЗМК 72,4 67,8
АК ВСА, % 18,13 ± 1,57 12,33 ± 2,55 0,04
ХА права
FV, мл/хв 158,35 ± 8,07 198,46 ± 9,53* 0,04
ХА л1ва
FV, мл/хв 180,29 ± 8,12 220,58 ± 9,00* 0,02
Posterior FV, мл/хв 335,9 ± 10,07 412,32 ± 32,80* < 0,01
Вщсоток Posterior FV вщ ЗМК 27,6 32,2
eFV, мл/хв 1215,85 ± 18,80 1301,36 ± 19,90 > 0,10
Примтка: * — вщм1нност1 в1рогщн1 (р < 0,05).
На допомогу пед1атру / То Не1р Апе Pediаtriciаn
ники iндексу резистивносп (IR): у хворих та здоро-вих дiтей вiн був статистично рiвним — 0,61 ± 0,09 та 0,59 ± 0,07 вщповщно. Згщно з лiтературними да-ними (Росш Ю.О., 2006), IR ВСА у здорових дiтей вiком 10—17,9 року становить 0,58, тобто нашi дат стосовно здорових дiтей збпаються з лггературни-ми, а Ж у хворих на БА 0,61 ± 0,09 може свщчити про достатнш периферичний опiр судин як меха-нiзм запуску авторегуляцГi церебральное гемодина-мiки у вiдповiдь на гшоперфузш в руслi ВСА.
Гемодинамiчно значущих особливостей по лiвiй ВСА (Утах, БУ, IR) мгж хворими та здоровими да-тьми отримано не було. Як у здорових, так i у хворих на БА дггей значна питома вага припадае на АП;егюг БУ (тобто на обцдв ВСА) — вiд 67,8 до 72,4 % еБУ вiдповiдно.
Важливим показником МГ е коефщент асиметрГi Утах (КА). Згщно з лiтературними даними [10], КА по ВСА у здорових дггей не перевищуе 10,0%. Згщно з результатами дослщження, що проведено, КА по ВСА у здорових дггей становив 12,33 ± 2,55 %, тодi як КА по ВСА у хворих на БА дггей — 18,13 ± 1,57 %, р < 0,05, тобто цей показник у хворих на БА дггей е статистично вищим. Згщно з лггературними даними, асиметр1я Утах можлива з двох основних причин: по-перше, через анатомiчну асиметрш дiаме-трiв судин; по-друге, через явища анподистонп [4]. Ми визначили дiаметр правое та лiвоi ВСА у здорових дггей (4,05 ± 0,13 мм i 4,10 ± 0,11 мм) та хворих на БА неконтрольованого перебку (4,25 ± 0,11 мм — правоi ВСА i 4,17 ± 0,08 мм — лiвоi ВСА) та в пе-рiод контролю (4,08 ± 0,10 мм i 4,21 ± 0,10 мм вщ-повщно). Наведенi данi не пщтверджують вiрогiдну рiзницю в дiаметрах ВСА мгж: цими контингентами дiтей, тому вплив цього показника на КА по ВСА можна виключити. Тобто КА по ВСА в дггей, хворих на БА, можливо пояснити доклшчними проявами анподистонп.
Аиалiз гемодинамiчних показникiв по правiй та лiвiй ХА свщчить про те, що БУ у хворих на БА да-тей нижче, нгж у здорових: по правш ХА вщповщ-но 158,35 ± 8,07 мл/хв проти 198,46 ± 9,53 мл/хв (р = 0,04); по лiвiй ХА — 180,29 ± 8,12 мл/хв проти 220,58 ± 9,00 мл/хв (р = 0,02). 1зольоване зни-ження показникiв об'емного кровотоку по ХА визначае статистично значне зниження Ро81епог БУ — з 412,32 ± 32,80 мл/хв у здорових проти 335,9 ± 10,07 мл/хв у хворих на БА дггей (р < 0,01). А також мае мюце зменшення питомоi ваги Ро81епог БУ у загальному ОМК у контингента дггей, що по-рiвнюються: 27,6 % у хворих на БА проти 32,2 % у здорових. Зниження БУ по обох ХА, Ро81егюг БУ, питомоi ваги Ро81епог БУ у загальному ОМК у хворих на БА дггей свщчить про гемодинамiчнi пору-шення за iшемiчним типом (гiпоперфузiю) у басей-нах обох ХА, тобто у вертебробазилярнш зонi.
Науковi дослщження щодо аналiзу особливостей МГ при iшемiчних ураженнях ЦНС доводять, що за рахунок анатомiчних особливостей кровообiгу моз-ку первиннi ознаки порушень його авторегуляцп
починаються саме з вертебробазилярного басейну [4, 10]. Отриманi нами дат тдтверджують лггера-турнi. Але за рахунок високого компенсаторного резерву, про що свщчать показники периферичного опору судин (Ж), гемодинамiчнi порушення у вер-тебробазилярному басейнi у хворих на БА в цглому не впливають на еБУ. Зниження еБУ у хворих на БА (1215,85 ± 18,80 мл/хв) порiвняно iз здоровими дiтьми (1301,36 ± 19,90 мл/хв) не е статистично зна-чимим. Це можна пояснити компенсаторним пер-манентним станом авторегуляцп церебральноi гемо-динамiки, що запобпае передчасному виникненню гiпоксичного ураження мозку у хворих на БА дггей.
Висновки
1. У хворих на БА дггей виявлеш екстракрашаль-ш порушення в зонi каротидних басейшв (у виглядi зниження лiнiйноi швидкосп кровотоку по правiй ВСА, асиметрп лiнiйноi швидкостi кровотоку в ба-сейнах ВСА).
2. Виявленi екстракрашальш порушення у басей-нах ХА (у виглядi зниження показникiв об'емного мозкового кровотоку, зниження заднього об'емного кровотоку та його питомоi ваги в загальному об'емному кровотощ), що свщчить про розвиток регiонарноi гшоперфузп у вертебробазилярнiй зонi.
3. Репонарна гiпоперфузiя у вертебробазилярнiй зонi не призвела до зниження загального мозкового кровотоку, що свщчить про компенсащю гемоди-намiчних порушень за рахунок незмшно! об'емноi швидкостi кровотоку по обох ВСА.
4. Змши показниюв екстракранiальноi гемоди-намiки у хворих на БА дггей повинш розглядатись як предиктор виникнення цереброваскулярних ускладнень у цього контингенту хворих.
Список л1тератури
1. Абдуллаев Р.Я. Допплерографiя судин головного мозку: методологiчm аспекти i нормальна анатомiя / Р.Я. Абдуллаев, Л.А. Сисун // УКратський радiологiчний журнал. — 2010. — № 1. — С. 48-53.
2. Акулова О.Ю. Особенности авторегуляции мозгового кровотока у больных бронхиальной астмой детей/ О.Ю. Акулова // Вкник Укратськог медичног стоматологiчноi академи. — 2013. — Т. 13, № 3(43). — С. 82-86.
3. Беш Л.В. Бронхiальна астма у дтей: симпозiум / Л.В. Беш // Здоровье ребенка. — 2012. — № 8(43). — С. 8-20.
4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. — М.: Реальное время, 2003. — 324 с.
5. Мизерницкий Ю.А. Современные аспекты бронхиальной астмы у детей / Ю.А. Мизерницкий. — М.: Б.И., 2010. — 44 с.
6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Оригинал-макет, 2012. — 184с.
7. Недельская С.Н. Контроль бронхиальной астмы у детей: определение и возможности достижения / С.Н. Недельская, Д.А. Ярцева // КлМчна iмунологiя. Алергологы. 1нфектологы. — 2011. — № 9-10 (48-49). — С. 12-18.
8. Охотткова О.М. Бронхiальна астма у дтей / О.М. Охотткова // Мктецтво лжування. — 2011. — № 1. — С. 41-51.
9. Протоколи дiагностики та лжування алергологiчних хвороб у дтей: Наказ МОЗ Украгни вiд 27.12.2005р. № 767.
10. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — 2-е изд., доп. — СПб.: МАЛО, 2006. — 116 с.
11. Чернышева О.Е. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы / О.Е. Чернышева, Е.И. Юлиш // Современная педиатрия. — 2010. — № 2(30). — С. 67-71.
12. Федин А.И. Оценка состояния авторегуляции мозгового кровотока / А.И. Федин, М.Р. Кузнецов, Н.Ф. Берестень, Е.А. Холопова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2011. — № 1. — С. 68-73.
13. Bartels E. Vertebralsonography // Neurosonology / Eds. C.H. Tagler, V.L. Babikian, C.R. Gomez. — St. Louis: Mosby, 1996. — P. 83-100.
14. Global strategy for the diagnosis and prevention (Gina 2011) [Електроний ресурс]. Режим доступу: http://www.ginastma.org / pdf/GINA_report_2011.pdf
15. Van der Harst J.J. Measuring cerebral vasoregulation — thepos-sible clinical implications /J.J. van der Harst, M.J. Aries, P.C. Vroomen et al. //Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2013. — 157(6). — A5239.
16. Wong L.J. Hypertension impairs vascular reactivity in the pediatric brain/L.J. Wong, J.C. Kupferman, I. Prohovnik//Stroke. — 2011 Jul. — 42(7). — 1834-8.
Отримано 28.05.14 ■
Недельская С.Н., Акулова ЕЮ.
Запорожский государственный медицинский университет
ОСОБЕННОСТИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Резюме. В статье проанализированы показатели экстракраниальной гемодинамики — объемная и линейная скорости кровотока, состояние периферического сосудистого сопротивления и реактивности сосудов при ультразвуковом допплерографическом исследовании внутренних сонных и позвоночных артерий 66 больных бронхиальной астмой детей и 22 здоровых детей. Доказано развитие регионарной гипоперфузии в вертебробазилярной зоне, гемодинамические нарушения со стороны каротидных бассейнов, но эти изменения не привели к снижению объемной скорости кровотока по обеим внутренним сонным артериям и общего объемного мозгового кровотока, что свидетельствует о компенсации гемодинамических нарушений за счет влияния неизменных объемных скоростей в каротидных бассейнах. Изменения показателей экстракраниальной гемодинамики у больных бронхиальной астмой детей должны рассматриваться как предиктор возникновения цереброваскулярных осложнений у данного контингента больных.
Ключевые слова: гемодинамика, бронхиальная астма, дети, допплерография.
NedelskaS.M., Akulova O.Yu.
Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine
FEATURES OF EXTRACRANIAL HEMODYNAMICS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
Summary. The paper analyzes the performance of extracranial hemodynamics — volumetric and linear blood flow velocity, the state of peripheral vascular resistance and vascular reactivity at ultrasound Doppler examination of the internal carotid and vertebral arteries of 66 children with bronchial asthma and and 22 healthy children. Development of regional hypoperfusion in vertebrobasilar zone, disorders of the carotid system are proven, but these changes have not led to a decrease in the volumetric blood flow velocity in both internal carotid arteries and the total volume of cerebral blood flow, indicating the compensation of hemodynamic disturbances due to the influence of constant rates in volumetric blood flow in the carotid system. Changes in parameters of extracranial hemodynamics in children with bronchial asthma should be considered as predictor of cerebrovascular complications in this group of patients.
Key words: hemodynamics, bronchial asthma, children, Doppler.
