CC BY
9УДК 616.62-006.6-073. DOI: 10.37279/2224-6444-2020-10-3-31-38
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ OCT4, NANOG И ЭНДОГЛИНА В ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫХ КАРЦИНОМАХ
Османов Ю. И., Коган Е. А., Демяшкин Г. А., Таланов А. С., Щекин В. И.
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), г. Москва, Россия.
Для корреспонденции: Османов Юсиф Исламович: кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом; доцент кафедры патологической анатомии им. академика А. И. Струкова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), e-mail: osmanovyouseef@yandex.ru
For correspondence: Youseef Osmanov, PhD, MD; pathologist; ass. Professor of the Department of Pathology of the I.M. Sechenov First MSMU (Sechenov University), e-mail: osmanovyouseef@yandex.ru
Information about authors:
Osmanov Y. I., http://orcid.org/ 0000-0002-7269-4190 Kogan E. A., http://orcid.org/ 0000-0002-1107-3753 Demyashkin G. A., https://orcid.org/0000-0001-8447-2600 Talanov A. S., https://orcid.org/0000-0003-3909-5396 Shchekin V. I., https://orcid.org/0000-0003-3763-7454
РЕЗЮМЕ
В настоящее время изучаются возможности ряда потенциальных стволовых маркеров в качестве раковых стволовых клеток в почечно-клеточных карциномах (ПКК) и их прогностическая значимость. В связи с этим изучение характера экспрессии факторов транскрипции - NANOG и OCT4, а также эндоглина в ПКК представляет большой интерес. Цель исследования: провести сравнительную оценку экспрессии стволовых маркеров NANOG, OCT4 и CD105 в гистологических вариантах почечно-клеточной карциномы и определение их прогностической значимости. Материал и методы. Исследование выполнено на операционном материале от 225 пациентов с почечно-клеточной карциномой. Использовали антитела: NANOG, ОСТ4 и CD105. Для выявления различий между сравниваемыми группами использовали непараметрический критерий согласия Пирсона (х2). Результаты. Экспрессия NANOG выявлена в 150 (66,7%) наблюдениях. Ядерная экспрессия OCT4 обнаружена в 72 (32 %) образцах только в единичных опухолевых клетках. Позитивная реакция на CD105 определена в 60 случаях (26,7%). Заключение. В зависимости от гистологического варианта почечно-клеточной карциномы выявлены достоверные ассоциации между экспрессией CD105 и клиническими параметрами.
Ключевые слова: почечно-клеточная карцинома, раковая стволовая клетка, иммуногистохимия.
FEATURES OF EXPRESSION OF OCT4, NANOG AND ENDOGLIN IN RENAL CELL CARCINOMAS
Osmanov Y. I., Kogan E. A., Demyashkin G. A., Talanov A. S., Shchekin V. I.
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
SUMMARY
Possibilities of the potential stem markers as cancer stem cells in renal cell carcnomas (RCC) and their prognostic significance are currently being studied. In this regard, the study of the expression pattern of transcription factors -NANOG and OCT4, as well as endoglin in the RCC is of great interest.
The aim of the study was to conduct a comparative assessment of the expression of stem markers NANOG, OCT4, and CD105 in histological variants of renal cell carcinoma and determine their prognostic significance.
Material and methods. The study was performed on surgical material from 225 patients with renal cell carcinoma. Antibodies used: NANOG, OCT4 and CD105. The nonparametric Pearson agreement test (x2) was used to identify the differences between the compared groups.
Results. NANOG expression was detected in 150 (66.7%) cases. Nuclear expression of OCT4 was detected in 72 (32%) samples in only single tumor cells. A positive response to CD105 was determined in 60 cases (26.7%).
Conclusion. Reliable associations between the expression of CD105 and clinical parameters were revealed depending on the histological variant of renal cell carcinoma.
Key words: renal cell carcinoma, cancer stem cell, immunohistochemistry.
В структуре онкологической заболеваемости почечно-клеточная карцинома (ПКК) составляет 2-3% всех опухолей. По данным литературы, встречаемость ПКК ежегодно возрастает на 2,5%, а индивидуальный риск в зависимости от пола и факторов риска варьирует в пределах
0,8-1,4%. На сегодняшний день в ведущих медицинских исследовательских центрах мира ведутся активные поиски альтернативных подходов лекарственной терапии ПКК. В настоящий момент одним из перспективных направлений в лечении ПКК является разработка таргетных
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
препаратов для элиминации раковых стволовых клеток (РСК). Результаты многочисленных работ показывают, что в большинстве своем РСК в ПКК экспрессируют те же гены, что и соматические стволовые клетки почечной паренхимы [1-4]. В связи с этим, изучение характера экспрессии факторов транскрипции - NANOG и OCT4 в ПКК представляет большой интерес. Отдельный раздел исследований посвящен поиску мишеней, которые можно использовать для инактивации молекул ангиогенеза. По этой причине все более пристальное внимание уделяется изучению характера экспрессии CD105 в ПКК [5; 6; 7].
Цель настоящего исследования - сравнительная оценка экспрессии стволовых маркеров -NANOG, OCT4 и CD105 в гистологических вариантах ПКК и определение их прогностической значимости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинические данные. Объектом исследования послужил архивный биопсийный материал от 226 больных (129 мужчин и 97 женщин), средний возраст - 59 лет, проходивших хирургическое лечение в Урологической клинике Сеченовского Университета и в Урологическом центре Научного клинического центра ОАО РЖД по поводу опухоли почки в период с 2011 г. по 2017 г.
Гистологическое исследование.
Степень злокачественности ПКК (G) оценивали по четырехуровневой системе градации согласно классификации ВОЗ/ISUP 2016 года. Для оценки степени ядерной градации хромофобно-го рака использовали трехуровневую систему по G. Paner. Стадию опухоли (рТ1 - Т4) определяли согласно протоколу 8-го издания TNM-классификации опухолей мочевыделительной системы [8; 9; 10].
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ).
ИГХ-исследование проводилось на парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм. Для монтирования парафиновых срезов использовали готовые предметные стекла с адгезивным покрытием (Polylisin Slides, Menzel GmbH&Co KG; Германия). Парафиновые срезы депарафи-норовали и регидратировали по стандартной методике. Для «демаскировки» антигенов срезы инкубировали в течение 5 мин с 3% Н2О2, подвергали высокотемпературной обработке в цитратном буфере с рН 6,0 или 9,0 (для каждого антитела в соответствии с рекомендуемым протоколом) в микроволновой печи (2 раза по 5 мин при мощности 690 Вт с перерывом 2 мин). Инкубацию с первичными антителами проводили при комнатной температуре в течение 40-60
мин. В качестве вторичных антител использовали систему EnVision ("DAKO Cytomation", Дания). Срезы инкубировали в течение 20-40 мин (в соответствии с рекомендуемым протоколом). Для визуализации ИГХ-реакции использовали DAB+систему ("DAKO Cytomation", Дания). Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в канадский бальзам. В каждой серии препаратов был соответствующий позитивный и негативный контроль. Для каждого маркера учитывали топику положительной экспрессии в опухолевой клетке - ядерная, цитоплазмати-ческая или мембранная. В качестве первичных антител применяли моноклональные антитела к CD105 («Invitrogen», концентрация 1:100), NANOG («Abcam», концентрация 1:400) и ОСТ4 («Abcam», концентрация 1:100). Выраженность экспрессии маркеров оценивали полуколичественным методом : 0 баллов - отсутствие экспрессии; 1 балл - положительная экспрессия до 25% клеток опухоли; 2 балла - положительная экспрессия от 25 до 50% клеток опухоли; 3 балла - положительная экспрессия от 50 до 75% клеток опухоли; 4 балла - положительная экспрессия более 75% клеток опухоли. При наличии от 0 до 2 баллов ИГХ-реакцию считали отрицательной или слабой, а выше 2-х баллов сильной или выраженной по Z. Zeng и соавт. с изменениями [11; 12]. Плотность микроваскулярной сети (ПМВС) опухолевой ткани оценивали в 10 «горячих точках» (в местах максимального числа положительно окрашенных сосудов) препарата при реакции на CD105 при увеличении ><200. При средних значениях менее 50 окрашенных сосудов ПМВС оценивали как слабую, от 50 до 110 окрашенных сосудов - как умеренную, а более 110 -как сильную по F. Veselaj и соавт [13].
Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, "StatSoft Inc." (США).
Для выявления различий между сравниваемыми группами использовали непараметрический критерий согласия Пирсона (%2). Статистически значимыми считали отличия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все 235 новообразования были распределены в соответствии с гистологическим вариантом. Из них по 60 (25,5%) случаев были верифицированы как светлоклеточная почечно-клеточная карцинома (СПКК), папиллярная ПКК (ППКК) и хромофобная ПКК (ХПКК), соответственно. Все остальные гистологические формы (n=55; 23,4%) были объединены в группе «другие варианты ПКК». Из них 10 (4,3%) образцов были
верифицированы как MiTF-ассоциированная ПКК; по 9 (3,8%) наблюдений - карцинома из собирательных трубочек (КСТ) и ПКК, ассоциированная приобретенной кистозной болезнью почки (ПККАПКБП); 8 (3,4%) случаев - неклас-сифицируемая ПКК; 5 (2,1%) образцов - светло-клеточная папиллярная ПКК (СППКК); 4 (1,7%) случая - тубулокистозная ПКК (ТКПКК); 3
(1,3%) образца - медуллярная карцинома (МК); по 2 (0,9%) опухоли - сукцинатдегидрогеназа дефицитная ПКК (СДГД ПКК), фумаратгидратаза дефицитная ПКК (ФГД ПКК) и муцинозная ту-булярная и веретеноклеточная ПКК (МТВПКК); 1 (0,4%) случай как фолликулярная карцинома почки (ФКП). Основные клинико-морфологиче-ские параметры опухолей обобщены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение случаев в зависимости от их гистологического строения и клинических параметров
п (%)
235 (100%)
Пол Мужчины 134 (57,0%)
Женщины 101 (43,0%)
Возраст <59 86 (36,6%)
>59 149 (64,4%)
Светлоклеточная ПКК 60 (25,5 %)
Папиллярная ПКК 60 (25,5 %)
Хромофобная ПКК 60 (25,5 %)
MiTF-ассоциированная ПКК 10 (4,3 %)
ПКК ассоциированная приобретенной кистозной болезнью 9 (3,8 %)
Карцинома из собирательных трубочек 9 (3,8 %)
Гистологический Неклассифицируемая ПКК 8 (3,4 %)
вариант Светлоклеточная папиллярная ПКК 5 (2,1%)
Тубулокистозная ПКК 4 (1,7 %)
Медуллярная карцинома 3 (1,3%)
Сукцинатдегидрогенеза-дефицитная ПКК 2(0,9%)
Фумарат-гидратаза-дефицитная ПКК 2(0,9%)
Муцинозная тубулярная и веретеноклеточная ПКК 2(0,9%)
Фолликулярная карцинома 1(0,4%)
Размер опухоли < 4 см 78 (33,2%)
> 4 см 157 (66,8%)
Стадия рТ1 - рТ2 167 (71,1%)
рТ3 - рТ4 68 (28,9%)
Ядерная градация - в2 112 (47,7%)
в3 - в4 123 (52,3%)
Примечание: обозначение ПКК - почечно-клеточная карцинома
1. NANOG и ОСТ4
Сильная или выраженная ядерная экспрессия NANOG выявлена в 157 (66,8%) наблюдениях. Во всех гистологических вариантах экспрессия маркера NANOG обнаружена в большинстве случаев (рис. 1; табл. 2).
Вместе с тем, при анализе возможной взаимосвязи между экспрессией NANOG и клинико-морфологическими параметрами ПКК были по-
лучены статистически не значимые результаты (р>0,05) (табл. 3).
Ядерная экспрессия ОСТ4 обнаружена в 72 (30,6%) образцах только в единичных опухолевых клетках (рис. 2).
2. CD105
Сильная или выраженная цитоплазматиче-ская экспрессия CD105 в опухолевых клетках определена в 77 (32,8%) случаях. Сильную или выраженную экспрессию маркера выявляли при
2020 т 10 № 3 крымскии журнал экспериментальной и клиническои медицины
Таблица 2
Связь между экспрессией NANOG и гистологическими вариантами ПКК
NANOG
Гистологические отрицательная или сла- сильная или Х2
варианты бая экспрессия выраженная экспрессия р
п ( %)
СПКК 19 (31,7%) 41(68,3%)
ППКК 20 (33,3%) 40 (66,7%) 0,157
ХПКК 21 (35,0%) 39 (65,0%) р>0,05
другие ПКК 18 (32,7%) 37 (67,3%)
Примечание: обозначение СПКК - светлоклеточная ПКК; ППКК - папиллярная ПКК; ХПКК -хромофобная ПКК.
Таблица 3
Связь между экспрессией NANOG и клинико-морфологическими параметрами ПКК
NANOG
п (%) отрицательная или слабая экспрессия сильная или выраженная экспрессия Х2 Р
Пол
муж 134 57,0% 39 16,6 % 95 40,4 % 2,349
жен 101 43,0% 39 16,6 % 62 26,4 % р=0,126
Возраст
<59 86 36,6% 26 11,1 % 60 25,5 % 0,536
>59 149 64,4% 52 22,1 % 97 41,3 % р=0,465
Размер опухоли
< 4см 78 33,2% 27 11,5 % 51 21,7 % 0,107
> 4см 157 66,8% 51 21,7 % 106 45,1 % р=0,744
Стадия
рТ1-рТ2 167 71,1% 54 23,0 % 113 48,1 % 0,191
рТ3-рТ4 68 28,9% 24 10,2 % 44 18,7 % р=0,663
Ядерная градация
G1-G2 112 47,7% 36 15,3 % 76 32,3 % 0,106
G3-G4 123 52,3% 42 17,9 % 81 34,5 % р=0,745
СПКК (38,3%), ХПКК (31,6%), ППКК (28,3%) и других вариантах ПКК (32,7%). При анализе возможной взаимосвязи между экспрессией CD105 и клинико-морфологическими параметрами вариантов ПКК, только в СПКК были обнаружены статистически значимые результаты. Так, было определено, что в СПКК по мере увеличения стадии и ядерной градации опухоли процент положительно прореагировавших опухолевых клеток на CD105 возрастает (рис. 3 и 4).
В тоже время противоположная картина наблюдалась при сравнительной оценке эндоте-лиальной экспрессии маркера в ткани опухоли.
При оценке взаимосвязи CD105-положительных сосудов опухоли с размером, стадией и ядерной градацией СПКК определены значимые достоверные связи (р<0,05). Установлено, что в СПКК по мере увеличения размера, стадии и ядерной градации среднее значение внутриопухолевой ПМВС уменьшается (рис. 5).
В тоже время противоположная картина наблюдалась при сравнительной оценке эндоте-лиальной экспрессии маркера в ткани опухоли. При оценке взаимосвязи CD105-положительных сосудов опухоли с размером, стадией и ядерной градацией СПКК определены значимые досто-
Г -."
V V ■ 1.
■ ■ ь ■' Л? -> . V::
: •: Ш Ь (ч
. - : л ■"' л *
. Л/У--.."' ■
1. УГ
* ■ V
Рис. 1. Сильная ядерная экспрессия NANOG в опухолевых клетках СПКК, увелич.*100.
■ ., V - , -.-т.,-
Рис. 2. Ядерная экспрессия ОСТ4 в единичных опухолевых клетках СПКК (указана маркерами), увелич.*200.
Рис. 3. Сильная эндотелиальная и слабая опухолевая экспрессия CD105 в СПКК при ядерной градации G2 в стадии рТ1, увелич.*200.
Рис. 4. Сильная опухолевая и слабая эндотели-альная экспрессия CD105 в СПКК при ядерной градации G3 в стадии рТ3, увелич.*200.
верные связи ф<0,05). Установлено, что в СПКК градации среднее значение внутриопухолевой по мере увеличения размера, стадии и ядерной ПМВС уменьшается (рис. 5).
рТ1^1
СПКК
рТ2-4^2-в4
2020, т. 10, № 3
крымскии журнал экспериментальном и клиническои медицины
ППКК
йЗ У *
<т Н - / у
■ . г
ХПКК
'¿У *
-
Й- .л••.• >1 чЛ ■ < * Ъ; *
и V А Я ' V }- * к' ? ^
■ > ^ Л .
- ; V А /
ч -/■ V & г "1
"I ь
> ^ г ■'
> ъ
* V.
Л4'
Д
Е
Рис. 5. Выраженность эндотелиальной экспрессии CD105 в СПКК, ППКК и ХПКК в зависимости от степени ядерной градации и размера опухоли. А - сильная экспрессия CD105 в сосудах СПКК при G1 в стадии рТ1, увелич.*100.; Б - слабая экспрессия CD105 в сосудах СПКК при С4 (рабдоидный рак) в стадиях рТ3-4, увелич.*200; В - умеренная экспрессия CD105 в сосудах ППКК I типа в стадии рТ1, увелич.*200; Г - умеренная экспрессия CD105 в сосудах ППКК II типа в стадиях рТ2-4, увелич.*200; Д - слабая экспрессия CD105 в сосудах ХПКК при Gl в стадии рТ1, увелич.*200; Е - умеренная экспрессия CD105 в сосудах ХПКК при G2 в стадии рТ2, увелич.*200.
Наряду с этим, в остальных вариантах ПКК сравнительный анализ возможных ассоциаций между эндотелиальной экспрессией CD105 и клинико-морфологическими параметрами не выявил достоверную связь (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
NANOG является регулятором транскрипции, участвует в пролиферации и самообновлении эмбриональных стволовых клеток (ЭСК), предотвращая их дифференцировку в сторону внезародышевой эндодермы и трофодермы. NANOG самостоятельно или в комбинации с
другими маркерами выявляется в РСК гермино-генных опухолей яичника и яичка [8]. ОСТ4 -схожий с NANOG транскрипционный фактор, отвечающий за контроль пролиферации ЭСК. Позитивная экспрессия ОСТ4 обнаруживается в РСК герминогенных опухолей яичника и яичка, интракраниальных дисгермином, плоскоклеточного рака пищевода, а также мелкоклеточной карциномы лёгкого. В надежде на исключительный плюрипотентный потенциал РСК ряд исследователей отмечают о возможной роли молекул ЭСК- NANOG и ОСТ4 в молекулярном патогенезе ПКК [1]. Вместе с тем, в нашем исследова-
Таблица 4
Связь между опухолевой, эндотелиальной экспрессиями CD105 и клинико-морфологическими параметрами в СПКК
п (%) Экспрессия СБ105 в опухолевых клетках Р (х2) Экспрессия СБ105 в сосудах опухоли Р (Х2)
негативная/ слабая сильная/ выраженная слабая/умеренная сильная
СПКК 60 (25,5%) 37 (15,7%) 23 (9,8%) 24 (10,2%) 36 (15,3%)
Пол
муж 36 (15,3%) 22 (9,4%) 14 (5,9%) 0,914 15 (6,4%) 21 (8,9%) 0,747
жен 24 (10,2%) 15 (6,4%) 9 (3,8%) 9 (3,8%) 15 (6,4%)
Возраст
<59 16 (6,8%) 10 (4,3%) 6 (2,6%) 0,937 6 (2,6%) 10 (4,3%) 0,812
>59 44 (18,7%) 27 (11,5%) 17 (7,2%) 18 (7,6%) 26 (11,1%)
Размер опухоли
<4см 14 (6,0%) 9 (3,8%) 5 (2,1%) 0,098 5 (2,1%) 9 (3,8%) 0,709
>4см 46 (19,6%) 28 (11,9%) 18 (7,6%) 19 (8,1%) 27 (11,5%)
Стадия
рТ1-рТ2 31 (13,2%) 25 (10,6%) 6 (2,6%) р<0,05 7 (3,0%) 24 (10,2%) р<0,05
рТ3-рТ4 29 (12,3%) 12 (5,1%) 17 (7,2%) 17 (7,2%) 12 (5,1%)
Ядерная градация
01-02 30 (12,8%) 23 (9,8%) 7 (3,0%) р<0,05 8 (3,4%) 22 (9,4%) р<0,05
03-04 30 (12,8%) 14 (6,0%) 16 (6,8%) 16 (6,8%) 14 (6,0%)
нии при анализе возможной взаимосвязи между экспрессией NANOG и ОСТ4 с клинико-морфо-логическими параметрами ПКК не обнаружили достоверно значимых результатов. Полученные результаты согласуются с данными литературы [7; 9]. При этом показаны статистически не значимые результаты взаимосвязи между экспрессией NANOG, ОСТ4 и гистологическими вариантами ПКК, а также их клинико-морфоло-гическими параметрами [2; 4]. Таким образом, вопрос о прогностическом значении NANOG и ОСТ4 маркеров в ПКК остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Эндоглин (CD105), являющийся регулятор-ным компонентом T0F-P рецепторного комплекса, в норме контролирует клеточный ответ на TGF-P1. Мутация этого гена вызывает наследственную геморрагическую телеангиоэктазию I
типа. Интенсивность экспрессии этого маркера увеличивается при ряде лимфопролифератив-ных заболеваний, карциноме молочной железы, яичника, эндометрия, желудка и др. [6].
Разные исследователи в карциномах различных локализаций установили важное значение CD105 как маркера РСК, так и белка, участвующего в опухолевом ангиогенезе. Наше исследование показало, что частота и выраженность опухолевой и эндотелиальной экспрессии CD105 в гистологических вариантах ПКК отличается. Кроме того, в СПКК определены значимые корреляции между экспрессией маркера и размером, стадией, а также ядерной градацией, как в опухолевых, так и эндотелиальных клетках. Выявленная тенденция к уменьшению ПМВС по мере увеличения размера, стадии и ядерной градации является также отличитель-
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
ной особенностью СПКК среди других вариантов ПКК. Предполагается, что в условиях дефектного продукта VHL в клетке накапливается избыточное количество HIF-1a, который активирует транскрипцию индуцируемых гипоксией белков (CD105, PDGF, VEGF и TGF-a), участвующих, в свою очередь, в активной регуляции клеточной пролиферации и неоангиогенеза. При прогрессировании заболевания чрезмерное повышение экспрессии выше перечисленных белков приводит к усилению фиброза и развитию относительно крупнокалиберных сосудов в опухолевой ткани, вследствие чего происходит уменьшение ПМВС [10]. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что как опухолевая, так и эндотелиальная экспрессия CD105 отражает особенности молекулярно-биологической пути СПКК, лежащей на основе этой гистогенетической формы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. При оценке возможных ассоциаций между экспрессиями маркеров эмбриональных СК - NANOG, OCT4 с клинико-морфологиче-скими параметрами ПКК статистически значимые результаты не обнаружены.
2. Среди гистологических вариантов ПКК только в СПКК сравнительный анализ выявил достоверную связь между опухолевой и эндоте-лиальной экспрессиями CD105 и клинико-мор-фологическими параметрами. Определено, что в СПКК по мере увеличения стадии и ядерной градации опухоли процент CD105-положительных опухолевых клеток возрастает. Противоположная картина наблюдается при сравнительной оценке эндотелиальной экспрессии маркера в ткани опухоли. При оценке взаимосвязи эн-дотелиальной экспрессии CD105 со стадией и ядерной градацией СПКК определены статически значимые связи (p<0,05). Установлено, что в СПКК по мере увеличения опухолевой стадии и ядерной градации среднее значение внутрио-пухолевой ПМВС уменьшается.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА /REFERENCE
1. Shuanzeng W., Tahseen A. S. The Pathology and Molecular Genetics of Sarcomatoid Renal Cell Carcinoma: A Mini-Review. J Kidney Cancer VHL. 2017;4(2):19-23. doi: 10.15586/jkcvhl.2017.70.
2. Zhang H., Majeed N. K., Sharifi R., Guzman G. A Case of Sarcomatoid Renal Cell Carcinoma With Osseous Metaplasia and Papillary Renal Cell
Carcinoma Metastasis. J Clinical Pathology. 2019;12. doi:10.1177/2632010X19848005.
3. Lebacle C., Pooli A., Bessede T., Irani J., Pantuck A. J., Drakaki A. Epidemiology, biology and treatment of sarcomatoid RCC: current state of the art. Format: World J Urol. 2019;37(1):115-123. doi:10.1007/s00345-018-2355-y.
4. Pichler R., Comperat E., Klatte T., Pichler M., Loidl W., Lusuardi L., Schmidinger M. Renal Cell Carcinoma with Sarcomatoid Features: Finally New Therapeutic Hope? J Cancers. 2019; 11:422. doi:10.3390/cancers11030422.
5. Mohammed N., Parminder S. Epidemiology and outcome of sarcomatoid renal cell cancer compared to clear cell renal cancer: A Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database review. Journal of Clinical Oncology. 2017;32:504. doi: 10.1200/jco.2014.32.4_ suppl.504.
6. Zhang B. Y., Thompson R. H., Lohse C. M., Leibovich B. C., Boorjian S. A., Cheville J. C., Costello B. A. A novel prognostic model for patients with sarcomatoid renal cell carcinoma. BJU Int. 2015;115:405-411. doi:10.1111/bju.12781.
7. Tsu-Feng L., Wun-Rong L., Marcelo C. Compare Fuhrman Nuclear and Chromophobe Tumor Grade on Chromophobe RCC. Open Med (Wars). 2019; 14: 336342. doi: 10.1515/med-2019-0032.
8. Liu N., Gan W., Qu F., Wang Z., Zhuang W., Agizamhan S., Xu L., Yin J., Guo H., Li D. Does the Fuhrman or World Health Organization/ International Society of Urological Pathology Grading System Apply to the Xp11.2 Translocation Renal Cell Carcinoma? The American Journal of Pathology. 2018;188(4): 929-936. doi:10.1016/j.ajpath.2017.12.018
9. Williamson S. R., Taneja K., Cheng L. Renal cell carcinoma staging: pitfalls, challenges, and updates. Histopathology. 2019;74(1):18-30. doi:10.1111/his.13743.
10. Yu W., Wang Y., Jiang Y., Zhang W., Li Y. Distinct immunophenotypes and prognostic factors in renal cell carcinoma with sarcomatoid differentiation: a systematic study of 19 immunohistochemical markers in 42 cases. BMC Cancer. 2017;17:293. doi: 10.1186/s12885-017-3275-8.
11. Young S. K., Amirali S., Christopher S. H., Jane D. C. H., Eric A. S. Renal Leiomyosarcoma: Case Report and Review of the Literature. World J Nephrol Urol. 2015; 4(2):213-217. doi: 10.14740/wjnu214w.
12. El Chediak A., Mukherji D., Temraz S., Nassif S., Sinno S., Mahfouz R., Shamseddine A. Primary synovial sarcoma of the kidney: a case report of complete pathological response at a Lebanese tertiary care center. BMC Urol. 2018;18:40. doi:10.1186/s12894-018-0358-z.
13. Dzmitry F., Edward D., Matthew C. O'Dell, Swetha V., Jeremy B. Solitary Fibrous Tumor of the Kidney: A Case Report and Literature Review. J Cureus. 2016;8(2):e490. doi: 10.7759/cureus.490.
