CC BY
43
УДК 616-056.52:577.17
Особенности экспрессии С068+ макрофагов в коже и слизистой 12-перстной кишки у больных псориазом, ассоциированным с глютеновой энтеропатией
Яссер Халед Абдель Карим Масадех
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского»
Обследовано 36 больных псориазом с индексом РАБ! от 3 до 27 баллов, у которых была позитивная реакция при определении титра антител к эндомизию (ЭМА) класс !дА. При эндоскопическом и гистологическом анализе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СО ДПК) выделены три группы больных псориазом и целиакией в зависимости от стадии целиакии: 1 группа (п = 17) - инфильтративная стадия; 2 группа (п = 12) - гиперпластическая стадия; 3 группа (п = 7) - атрофическая стадия. Увеличение количества 0068+ макрофагов в воспалительном инфильтрате СО ДПК и коже в зависимости от стадии является важным моментом в понимании патогенеза аутоиммунного процесса при псориазе, ассоциированном с глютеновой энтеропатией (ГЭП). Наличие межэпидермальных 0068+ макрофагов в атрофическую стадию является гистологической особенностью псориатического поражения кожи у больных с ГЭП. Ключевые слова: псориаз, целиакия, макрофаги, иммунногистохимия
Связь болезней кожи с патологией кишечника известна давно; особенно подробно изучены поражения кожи, ассоциированные с целиакией [1, 9-11, 15, 17].
Глютенчувствительная целиакия или глюте-новая энтеропатия (ГЭП) - заболевание тонкой кишки, обусловленное иммунным ответом на растительный белок глютен. Сложности диагностики ГЭП связаны с чрезвычайным разнообразием клинических проявлений - от крайне тяжелого нарушения всасывания на фоне хронической диареи до малосимптомного течения или проявления внекишечных симптомов, в том числе и псориаза [3, 7, 13, 15, 18].
Развитие иммунного ответа на глиадин при ГЭП определяется активацией иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (СО) тонкой кишки. А. И. Парфенов предположил, что имеет место развитие двух вариантов развития иммунного ответа и формирования специфических антител в экстрацеллюлярном матриксе собственной пластинки СО тонкой кишки [3]. Первый путь осуществляется посредством макрофагов, захватывающих глиадин с последующей передачей информации Т- и В-лимфоцитам. Т-хелперы интенсивно экспрессируют антигены гистосовместимости ША DR, активирующие рецепторы СD40L на В лимфоцитах и вызывают пролиферацию и дифференцировку плазматиче-
ских клеток, продуцирующих антитела к глиади-ну. С другой стороны, иммунный ответ на глиа-дин связан с образованием комплекса глиадина с тканевой трансглутаминазой (ТТГ), который обладает сродством к HLA DQ2 или HLA DQ8 на В-лимфоцитах и активизирует пролиферацию и дифференцировку плазматических клеток, которые синтезируют антитела к глиадину. Вновь образованный комплекс глиадина с ТТГ приводит к образованию антиглиадиновых антител, антител к ТТГ (АТТГ) и эндомизию. Дезаминированный глиадин активирует синтез провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами. Увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) - неспецифический ответ на повреждение эпителио-цитов является самым ранним морфологическим проявлением целиакии [7, 13, 18-20].
Псориаз, как мультифакторное хроническое рецидивирующее заболевание, также имеет сходные звенья патогенеза с ГЭП и сопровождается развитием аутоиммунных реакций в коже, что доказано многочисленными исследователями [2, 4, 6, 12, 16]. Согласно этим данным, псориаз рассматривается как аутоиммунное заболевание, которое может быть системным проявлением целиакии или ассоциированным с целиакией, т. к. повышение кишечной проницаемости тонкой кишки снижает барьерную функцию и позволяет токсинам проникать из кишечника сначала в гуморальную
1-4 2014
среду, а затем - в кожу с последующим появлением псориатических бляшек [10, 11, 15]. При этом антигенпрезентирующие клетки, такие как дендритные клетки и макрофаги, высвобождают цитокины /1-12 и 1Ь -23, которые активируют дифференциацию Тй-клеток до форм ТИ1 и ТИ17. Эти клетки, в свою очередь, высвобождают про-воспалительные факторы, которое поддерживают воспаление, а также способствуют пролиферации кератиноцитов и эпителиоцитов [12, 17].
Таким образом, учитывая:
- общность патогенетических механизмов с развитием хронического аутоиммунного воспаления;
- участие макрофагов в регуляции экспрессии ко-стимулирующих молекул и продукцию ряда цитокинов;
- межклеточные взаимодействия, контролирующие антиген-специфическую активность Г-клеток, что определяет сценарий иммунного ответа при ГЭП и псориазе, -
целесообразно провести иммунногистохими-ческое исследование (ИГХИ) с моноклональными антителами CD68, описанных как маркер моноцитов/макрофагов. Определение количества и качества макрофагов в собственной пластинке СО двенадцатиперстной кишки (ДПК) и псориатической бляшки является актуальным в понимании морфо-и патогенеза в зависимости от стадии ГЭП.
Цель работы - определение локализации и уровня СD68+ макрофагов в коже и СО ДПК у больных псориазом и глютеновой энтеропатией.
Материалы и методы исследования. Обследовано 36 больных псориазом с индексом PASI от 3 до 27 баллов, у которых скриннинговый анализ исследований для выявления целиакии показал позитивную реакцию при определение титра антител к эндомизию (ЭМА) класс ^А методом непрямой флюоресценции в сыворотке крови. Концентрация ЭМА колебалась от низких (1:40) до выраженных значений (1:160). Также проведена фибродуоденоскопия с последующим взятием биоптата СО ДПК для верификации диагноза.
Материал для исследования - биоптаты кожи и СО ДПК. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании. Диагностика и лечение больных псориазом проводилась в соответствии протоколу, утвержденному приказом МОЗ Украины от 8 мая 2009 г. № 312.
Морфологическое исследование проводилось по стандартным методикам с окраской гематоксилином и эозином [8]. ИГХИ проводилось
на серийных парафиновых срезах в соответствии со стандартными протоколами [10], с использованием моноклональных антител CD68 (Clone PG-M1, разведение 1:50) и системы визуализации EnVision™ FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code X8012 на автостейнере фирмы DAKO. В месте локализации антигена визуализировалась цитоплазматическая реакция коричневого цвета.
Морфометрическое исследование включало подсчёт позитивных клеток в трёх полях зрения при увеличении 200; полученные данные пересчитывали на 1 мм2 среза. Просмотр и цифровые фотографии микропрепаратов осуществляли цифровой камерой OLYMPUS C 5050Z, установленной на микроскопе «Olympus CX-41».
Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы <MedStat» (серийный № MS0011) ДНПП ООО «Альфа», г. Донецк. При анализе проверки распределения на нормальность использовали:
- с2-критерий и Ж-критерий Шапиро-Уилкса;
- сравнение центральных тенденций двух независимых выборок с использованием Ж-критерия Вилкоксона;
- сравнение средних двух независимых выборок по критерию Стьюдента.
Для множественного сравнения непараметрических данных использовали ранговый однофактор-ный анализ Крускала-Уоллиса и критерий Дана [5].
Результаты и их обсуждение. Результаты гистологического исследования препаратов кожи и СО ДПК позволили выделить три группы больных псориазом, ассоциированных с различными формами ГЭП, соответствующих классификации Marsh [19]:
- 1 группа - инфильтративная стадия;
- 2 группа - гиперпластическая стадия;
- 3 группа - атрофичесая стадия.
Во всех препаратах обнаружены признаки хронического дуоденита слабой активности с наличием межэпителиальных лимфоцитов и сохранением структуры ворсин (n = 17); в 12 случаях отмечалась пролиферация энтероци-тов крипт; в 7 случаях - атрофия ворсин с наличием выраженной лимфоидной инфильтрации в собственной пластинке СО ДПК и межэпителиальной зоне и строме.
С целью выявления количества и качества клеток макрофагальной генерации, являющихся одними из главных клеточных компонентов, уча-
ствующих в развитии аутоиммунного воспаления, проведено ИГХИ с моноклональными антителами CD68, локализующихся в цитоплазме макрофагов.
Экспрессия CD68+ макрофагов обнаруживалась преимущественно в строме ворсинок и на границе с собственной пластинкой СО ДПК; при этом в контрольных срезах уровень экспрессии CD68+
макрофагов составил 2,1 ± 0,54. В зависимости от стадии ГЭП (Табл. 1), уровень экспрессии достоверно (р <0,01) изменялся в сторону увеличения:
- при инфильтративной стадии обнаруживали 12,24 ± 11,19 клеток;
- при гиперпластической стадии - 19,12 ± 11,28;
- при атрофической стадии - 25,14 ± 12,56 клеток.
Таблица 1-Уровень экспрессии CD68+ макрофагов в слизистой ДПК и коже у больных псориазом,
ассоциированным с ГЭП (M ± m)
Группы Норма (n = 10) Стадии ГЭП
Инфильтративная (n = 17) Гиперпластиче ская (n = 12) Атрофическая (n = 7)
Локализация МЭЛ Строма МЭЛ Строма МЭЛ Строма МЭЛ Строма
СО ДПК 0 2,1±0,54 1,2±1,02 12,24±11,19* 2,4±2,34 19,12±11,28* 2,9±2,14 25,14±12,56*
Кожа 0 10,20±0,48 0 13,71±1,01* 0 21,16±7,38* 2,4±2,46 27,68±11,59*
Примечание: * - достоверность отличия значений групп от контроля (p < 0,01).
Следует отметить наличие единичных межэпителиальных макрофагов, которые достоверно не отличались (р>0,01) в зависимости от стадии ГЭП:
- при инфильтративной стадии отмечалось 1,2 ± 1,02 клеток;
- при гиперпластической стадии - 2,4 ± 2,34;
- при атрофической стадии - 2,9 ± 2,14 клеток.
Результаты исследования гистологических
препаратов из прогрессирующей псориатиче-ской бляшки у больных с ГЭП показали классическую морфологическую картину с наличием лимфоцитарной инфильтрации в дерме, пара- и гиперкератоз, акантоз эпидермиса и базально-клеточную пролиферацию эпидермоцитов, иногда - абсцессы Мунро [2].
При ИГХИ в контрольных срезах здоро-
вой кожи экспрессия CD68+ макрофагов наблюдалась в верхнем слое дермы и составила 10,20 ± 0,48 клеток.
В дермальном воспалительном инфильтрате во всех стадиях ГЭП отмечалось достоверное (р < 0,01) увеличение уровня экспрессии CD68+ макрофагов по отношению к контролю (Табл. 1):
- в инфильтративной стадии - 13,71 ± 1,01;
- в гиперпластической стадии - 21,16 ± 7,38;
- в атрофической стадии - 27,68 ± 11,59.
Во всех группах, вне зависимости от стадии ГЭП, макрофаги фиксировались в зоне абсцесса Мунро. Обращает внимание появление межэпителиальных макрофагов только в атрофической стадии, что составило 2,4 ± 2,46 позитивных CD68+ клеток (Рис. 1).
Рисунок 1. Фрагмент кожи. Атрофическая стадия ГЭП больного псориазом. Экспрессия CD68 +-макрофагов, локализующихся в дерме и межэпидермальной области (стрелки). ИГХИ. Система визуализации FLEX. х 40.
Таким образом, количество макрофагов в собственной пластинке СО ДПК и дерме при псориазе, ассоциированном с ГЭП, увеличивается в зависимости от стадии ГЭП; наиболее высокие показатели отмечаются в атрофическую стадию. Кроме того, в атрофическую стадию появляются межэпидермальные макрофаги, тогда как при инфильтративной и гиперпластической стадии
Выводы
таковые отсутствуют. По нашему мнению, увеличение количества макрофагов в строме и дерме, а также наличие межэпидермальных макрофагов свидетельствует о значимой роли повышенной секреции определенных цитокинов, что существенно дополняет ее патогенез и обеспечивает степень выраженности клинических проявлений.
1. Увеличение количества CD68+ макрофагов в воспалительном инфильтрате слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и коже является важным в понимании патогенеза аутоиммунного процесса при псориазе, ассоциированном с глютеновой энтеропатией.
2. Наличие межэпидермальных CD68+ макрофагов в атрофическую стадию глютеновой эн-теропатии свидетельствует о персистенции иммунного воспаления в коже больных псориазом и тяжести заболевания.
Перспективы дальнейшего развития
С учетом полученных данных о количестве и
локализации CD68+ макрофагов в коже и ДПК у
больных псориазом с глютеновой энтеропатией
необходимо изучить локализацию и количество
ЛИТЕРАТУРА
1. Донцова О. В. Целиакия и дерматологические проявления: патологические процессы кожи -ключ к диагнозу «глютенчувствительная энтеропатия» / О. В. Донцова // Со^Шит medicum №гата. - 2013. - Т. 7, № 6. - С. 3-5
2. Катунина О. Р. Иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата при псориазе / О. Р. Катунина // Вестник дерматологии и венерологии. -2005. - № 2. - С. 25-28.
3. Килесса А. В. Комплексная морфологическая диагностика глютеновой энтеропатии : Дис. ... канд. мед. наук / А. В. Килесса. - Симферополь, 2012. - 167 с.
4. Коляденко К. В. Псорiаз. Новi можливост виправдати надн / К. В. Коляденко // Укра-шський журнал дерматологи, венерологи та косметологи. - 2007. - № 4. - С. 101.
5. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-
биологических исследованиях / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. - К.: Морион, 2000. - 319 с.
6. Новиков А. И. Состояние популяции монону-
клеарных фагоцитов (CD68) в псориатиче-ской папуле под влиянием Тимодепрессина / А. И. Новиков, В. А. Охлопков, Р. В. Горо-дилов и др. // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - № 3. - С. 30-32.
7. Парфенов А. И. Целиакия. Эволюция представ-
лений о распространенности, клинических про-
CD8+ и CD4+ Г-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате, определить иммунорегуляторный индекс и их взаимосвязь с макрофагальным компонентом.
явлениях и значимости этиотропной терапии /А. И. Парфенов. - М.: Анахарсис, 2007. - 372 с.
8. Сапожников А. Г. Гистологическая и микроскопическая техника: Руковод. / А. Г. Сапожников, А. Е. Дорошевич. - Смоленск: САУ, 2000. - 476 с.
9. Admou B. Atypical celiac disease: from recognizing to managing / B. Admou, L. Essaadouni, K. Krati et al // Gastroenterol. Res. Pract. -2012. -No 63. - Р. 71-87.
10. Abenavoli L. Celiac disease and skin: psoriasis association / L. Abenavoli, L. Leggio, G. Gas-barrini et al // World J. Gastroenterol. -2007. -No 13. - Р. 2138-2139.
11. Birkenfeld S. Coeliac disease associated with psoriasis / S. Birkenfeld, J. Dreiher, D. Weitza-man et al //. Br. J. Dermatol. - 2009. - No 161.
- Р. 1331-1334.
12. Bos J. D. Immunocompetent cells in psoriasis. In situ immunophenotyping by monoclonal antibodies / J. D. Bos, H. J. Hulsebosch, S. R. Krieg et al // Arch. Dermatol. Res. - 1983. - Vol. 275. - P. 181-189.
13. Celiac Disease: WGO-OMGE Practice Guideline // World Gastroenterology Organization.
- 2005 [Электронный ресурс - способ доступа: http://www.omge.org/globalguidelines/ guide13/ guideline13.htm].
14. Dabbs D. J. Diagnostic immunohistochemis-try / Dabbs D. J. - L.: Churchill Livingstone, 2006. - 828 p.
15. Damasiewicz-Bodzek A. Serological markers of
celiac disease in psoriatic patients /A. Damasie-wicz-Bodzek, T. Wielkosszynski // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2008.- Vol. 22, No 9.- P. 1055-1061.
16. Cabrijan Leo. Crowth CD4 and CD8 lymphocytes and macrophages in psoriasis / Leo Cabrijan, Jasna Lipozencic, Tanja Batinac et al // Acta Dermato-venerology. - 2009. - Vol. 17, No 3. - P. 162-165.
17. Ludvigsson J. F. Psoriasis in a nationwide cohort study of patients with celiac disease / J. F. Ludvigsson, B. Lindelof, F. Zingone et al // J. Invest. Dermatol. - 2011. - Vol 131, No 10. - P. 2010-2016.
18. Lionetti E. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment / E. Lionetti, C. Catassi // Int. Rev. Immunol. -2011. - Vol. 30, No 4. - P. 219-321.
19. MarshM. N. Morphology of the mucosal lesion in gluten sensitivity / M. N. Marsh, P. T. Crowe // Baillieres Clin. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 9, No 2. - P. 273-293.
20. Sapone A. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification / A. Sapone, J. C. Bai, C. Ciacci et al // BMC Med. - 2012. - No 7. - P. 10-13.
ОСОБЛИВОСТ1 ЕКСПРЕСП С068+ МАКРО-ФАГ1В У ШК1Р1 ТА СЛИЗОВ1Й 12-ПАЛО1 КИШКИ У ХВОРИХ НА ПСОР1АЗ, АСОЦ1ЙО-ВАНИЙ З ГЛЮТЕНОВОЮ ЕНТЕРОПАТ16Ю Яссер Халед Абдель Карiм Масадех Державна установа «Кримський державний медичний унiверситет 1'м. С. I. ГзоргПвського»
Обстежено 36 хворих на псорiаз з Ыдексом РАБ! вщ 3 до 27 балiв, у яких була позитивна реага^я при ви-значенн титру антитт до ендомiзiю (ЕМА) клас !дА. При ендоскотчному i пстолопчному аналiзi слизовоТ дванадцятипалоТ кишки (ДПК) видтено три групи хворих на псорiаз та ц^агаю в залежност вщ стади ц^аки: 1 група (п = 17) - Ыфтьтративна ст^я; 2 група (п = 12) - пперпластична ст^я; 3 група (п = 7) -атрофiчна ст^я. Збтьшення ктькост 0068+ макро-фапв у запальному Ыфтьтрат слизовоТ ДПК i шкiрi в залежност вщ стади е важливим моментом у ро-зумЫш патогенезу аутоiмунного процесу при псорiазi, асоцiйованому з глютеновою ентеропатiею (ГЕП). На-явнiсть мiжепiдермальних 0068+ макрофапв у атро-фiчнiй стадiТ е пстолопчноТ особливiстю псорiатично-го ураження шгари у хворих з ГЕП. КлючовI слова: псорiаз, целiакiя, макрофаги, iмуно-гiстохiмiя
THE PECULIARITIES OF THE CD68+ MACROPHAGES EXPRESSION IN THE SKIN AND DUODENUM MUCOUS MEMBRANE OF PATIENTS WITH PSORIASIS ASSOCIATED WITH GLUTEN ENTEROPATHY Yasser Khaled Abdel Karim Masadeh "S. I. Georgievski Crimean State Medical University" SI
36 patients with psoriasis revealing the PASI-index from 3 to 27 marks and a positive reaction at determination of dilution of antibodies to endomisium (EMA) class of IGA have been examined. Given the endoscopic and histological analysis of the duodenum mucous membrane (DMM), 3 groups of patients with psoriasis and celiac disease have been selected versus the stage of celiac disease: 131 group (n = 17) - the infiltrative stage; 2nd group (n = 12) - the hyperplastic stage; 3rd group (n = 7) - the atrophy stage. Increase of the CD68+ macrophages amount in inflammatory infiltration of the DMM and skin versus the stage is an important moment in understanding the autoimmune process pathogeny under psoriasis associated with gluten enteropathy (GEP). Presence of interepidermal CD68+ macrophages in the atrophy stage is the histological feature of the psoriasis skin-lesion at patients with GEP. Keywords: psoriasis, celiac disease, macrophage, im-munohistochemistry
Яссер Халед Абдель Карим Масадех - аспирант кафедры кожных и венерических болезней, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского».
