CC BY
123
гликемии натощак выявляются уже при стаже работы до
10 лет. Следовательно, важное значение приобретает ранняя профилактика нарушений углеводного обмена, коррекция массы тела и питания у данной категории работников.
Литер ату р а
1. Измеров Н. Ф., Монаенкова А. Н., Артамонова В. Г. Профессиональные заболевания. М.: Медицина; 1996; т. 2.
2. Медицина труда при электролитическом получении алюминия. Екатеринбург; 2011.
3. Зырянова В. В. Состояние эндокринной функции поджелудочной железы при хронической фтористой интоксикации: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1994.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А., Галстян Г.Р., Григорян О.Р., Есаян Р.М. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск). Сахарный диабет. 2011; S3: 4-72.
5. Недосугова Л. В. Новые подходы к терапии сахарного диабета 2 типа. Русский медицинский журнал. 2006; 14(13): 3-6.
6. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 6 (Прил. 2).
7. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (Прил. 2.).
8. Шилов А. М., Авшалумов А. С., Галанова А. С., Марковский В.Б., Синицина Е.Н. Ожирение и артериальная гипертония. Обзоры клинической кардиологии. 2009; 17: 10-7.
Поступила 15.10.14
References
1. Izmerov N. F., Monaenkova A. N., Artamonova V. G. Occupational Diseases [Professional'nye Zabolevaniya]. Moscow: Meditsina; 1996; vol.2. (in Russian)
2. Meditsina truda pri elektroliticheskom poluchenii alyuminiya. Ekaterinburg; 2011. (in Russian)
3. Zyryanova V V. State of the endocrine function of the pancreas in chronic fluoride intoxication: Diss. Moscow, 1994. (in Russian)
4. Dedov I.I., Shestakova M.V., Aleksandrov A.A., Galstyan G.R., Grigoryan O.R., Esayan R.M. et al. Algorithms for specialized medical care to patients with diabetes mellitus (5th edition). Sakharnyy Diabet. 2011; S3: 4-72. (in Russian)
5. Nedosugova L. V New approaches to the treatment of type 2 diabetes. RusskiyMeditsinskiy Zhurnal. 2006; 14(13): 3-6. (in Russian)
6. Recommendations ofRussian Scientific Society of Cardiology experts for diagnosis and treatment of metabolic syndrome. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika. 2009; 6 (Suppl. 2). (in Russian)
7. Recommendations ofRussian Medical Society of hypertension and the All-Russian Scientific Society of Cardiology. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika. 2008; 7 (Pril. 2.). (in Russian)
8. Shilov A. M., Avshalumov A. S., Galanova A. S. Markovskiy V.B., Sinitsina E.N. Obesity and hypertension. Obzory Klinicheskoy Kardiologii. 2009; 17: 10-7. (in Russian)
Received 15.10.14
© СЕРЕБРЯКОВ П. В., 2015 УДК 613.62:616-006.04
Серебряков П. В.
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КАНЦЕРОГЕННОГО РИСКА
ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора, 141014, Московская обл., г. Мытищи
В работе изложены проблемы, связанные с решением экспертных вопросов в отношении профессиональных злокачественных новообразований. Предложены подходы, позволяющие выстроить систему аргументированных экспертных решений, основанных на результатах, предоставляемых Международным агентством по изучению рака и ретроспективной оценке индивидуального профессионального канцерогенного риска.
Ключевые слова: злокачественные новообразования; экспертиза связи заболеваний с условиями труда; канцерогенный риск.
Для цитирования: Гигиена и санитария. 2015; 94(2): 69-72.
Serebryakov P. V OCCUPATIONAL CANCER RISK. ASPECTS. EXPERTISES
Federal Scientific Institute of Hygiene named after F. Erisman, Mytishchy, the Moscow Region, Russian Federation, 141014
This paper describes the problems associated with the solution of the expert questions with regard to the occupation-related malignant tumors. There are proposed approaches for the constructing a system of the reasoned expert decisions based on the results provided by the International Agency for Research of Cancer and the retrospective assessment of individual cancer risk.
Key words: malignant tumors; examination of the diseases - working conditions relationship; cancer risk. For citation: Gigiena i Sanitariya. 2015; 94(2): 69-72. (In Russ.)
Злокачественные новообразования (ЗНО) в структу- ональных факторов в РФ пришлось бы более 11,5 тыс.
ре профессиональной патологии в Российской Федера- случаев смерти от рака. В то же время, за период с 1987
ции (РФ) в течение многих лет занимают самое послед- по 2007 г. в РФ было установлено только 686 случаев
нее место. Их доля колебалась в пределах от 0,3% в 2003 профессиональных ЗНО. За прошедшие несколько лет
г. до 0,6% в 2006 г. В 2013 г. данный показатель составил ситуация не изменилась. Так, в 2011 г. в РФ было вы-
0,44% [1-3]. явлено 38 случаев профессиональных ЗНО (табл. 1): 25
Принято считать, что вклад профессиональных фак- случаев рака легких, по 5 случаев рака желудка и горта-
торов в структуру смертности от злокачественных но- ни, 2 случая рака ротоглотки и 1 случай рака губы. вообразований составляет около 4%. По данным А.П. Всего в 2011 г. в РФ было выявлено более полумил-
Ильницкого и соавт. (2009), в 2006 г. на долю професси- лиона случаев ЗНО [5], и если онкопатология выявля-
__лась у мужчин несколько реже, чем у женщин (в 46%),
Для корреспонденции: Серебряков Павел Валентинович, то «профессиональные» локализации ЗНО, напротив,
[email protected]. чаще выявлялись у мужчин: от 57% случаев рака желуд-
For correspondence: Serebryakov P. V., [email protected]. ка до 94% случаев рака гортани (см. табл. 1). При этом
]^1гиена и санитария 2/2015
Таблица
Злокачественные новообразования в Российской Федерации в 2011 г.
Случаи профессио- Выявленные случаи ЗНО в 2011 г.
Локализации Код по все случаи мужчины мужчины
МКБ-10 нальных ЗНО (2011 г.) число случаев % 40 лет и старше
Все ЗНО С00-97 38 522 410 240 107 46,0 230 032
Губа С00 1 2954 2106 71,3 2067
Ротоглотка С10 2 2066 1784 86,4 1747
Желудок С16 5 38 318 21846 57,0 21 383
Гортань С32 5 6696 6291 94,0 6230
Трахея, бронхи, легкое С33,34 25 56 030 45442 81,1 45 041
подавляющее большинство случаев ЗНО (более 95%) указанных локализаций у мужчин диагностировались преимущественно в возрасте старше 40 лет. Пациенты от 40 лет и старше - это еще и когорта со значительным профессиональным стажем и, следовательно, с существенной экспозицией к тому или иному негативному профессиональному воздействию, в том числе, возможно, и канцерогенного характера. Однако, как следует из табл. 1, доля случаев злокачественных новообразований, развитие которых де-юре было связано с профессиональным воздействием, оказалась крайне низкой.
По данным D. Nelson и соавт. [6], около 9% случаев рака легких опосредованы профессиональным воздействием. Исходя из этого, в 2011 г. роль профессиональных факторов установлена только в 0,5% случаев рака легких из более чем 5 тыс. случаев этого заболевания, развившихся, предположительного, в силу профессиональной деятельности.
Сложившаяся ситуация, при которой фактическая оценка роли профессиональных факторов в развитии новообразований крайне ничтожна, обусловлена рядом причин. Во-первых, для ЗНО характерен длительный, до нескольких десятков лет, латентный период. Уже только в силу этого обстоятельства роль профессионального маршрута в генезе ЗНО может быть оценена неадекватно. Во-вторых, в силу клинических особенностей онкологических заболеваний при их выявлении первоначально решаются клинические вопросы, которые будут в дальнейшем определять продолжительность и качество жизни. Вопросы экспертного характера начинают зачастую решаться при том или ином варианте стабилизации процесса. В этом случае пациент направляется или обращается к профпатологу, который и выступает в качестве основного звена, реализующего процесс дальнейшей экспертизы связи выявленного заболевания с условиями труда. На этом этапе вступает в силу третье обстоятельство, обусловленное отсутствием адекватной системы экспертных критериев при решении вопросов о связи онкологических заболеваний с условиями труда.
В период действия до 2012 г. приказа № 90 Минз-дравмедпрома РФ от 1996 г., включавшего «Список профессиональных заболеваний» (Приложение 5), критериальными характеристиками, которые использовались при решении экспертных вопросов, были персонифицированные данные о профмаршруте и уровнях воздействия, содержащиеся в копиях трудовых книжек и санитарно-гигиенических характеристиках условий труда.
Вступивший в силу в 2012 г. приказ № 417 МЗ и СР РФ от 27.04.12 г., которым был утвержден новый «Пере-
чень профессиональных заболеваний», лишил экспертизу ЗНО системы критериев. В перечне указаны коды Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) от С00 до С96, что охватывает практически все ЗНО, за исключением первично-множественного рака (код по МКБ-10 - С97). В качестве причинных факторов профессиональных ЗНО, как следует из этого документа, названы химические канцерогены, ионизирующее и ультрафиолетовое излучения. Конкретизирована лишь роль вирусов гепатита В и С как возможных причин развития ЗНО печени.
Исходя из вышесказанного, можно говорить о том, что вопросы экспертизы связи ЗНО с профессией, в силу неопределенности нормативной базы, находятся в некоем пространстве, которое может быть ограничено маргинальными подходами к экспертной работе - «лояльным» и «строгим». При экспертизе по «лояльному» сценарию, в соответствии с ныне действующим перечнем профзаболеваний, доказательством связи ЗНО с профессией могут служить практически любые сочетания локализаций опухоли и канцерогенных факторов. При этом экспозиционные характеристики также не регламентированы. Важен сам факт контакта, а уровни и продолжительность контакта не имеют значения. В этом случае развитие любого ЗНО при минимальном контакте с профессиональным канцерогеном может быть поводом для проведения профпатологической экспертизы.
При экспертизе с использованием так называемого «строгого» подхода, локализация опухоли регламентирована списком возможных вариантов сочетаний канцероген-локализация. При оценке экспозиционных составляющих существенным фактором будет обязательное превышение гигиенических нормативов в процессе работы, определенная длительность воздействия и продолжительность постконтактного периода (если заболевание развилось или выявилось после прекращения работы). При этом темпоральные характеристики могут оцениваться эмпирически или со ссылкой на литературные или справочные данные
Таким образом, при экспертной оценке возникают две возможные зоны неопределенности, которые обусловлены отсутствием четких регламентирующих указаний на:
1) точку реализации канцерогенного эффекта профессионального фактора (пара канцероген - локализация опухоли (или ее морфологический вариант);
2) экспозиционные характеристики - грань, после которой можно было бы вести речь о связи между профессиональным контактом с канцерогенным фактором и развитием опухоли.
Ясность в данной ситуации может быть внесена путем использования данных «Списка локализаций рака с достаточной и ограниченной доказанностью у людей» («List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans»), публикуемого Международным агентством по изучению рака (МАИР, IARC) [7], в котором приведены сведения о различных доказанных локализациях ЗНО, развивающихся под действием канцерогенов по данным 110 Монографий МАИР (1974-2014 гг.). Поскольку каждое заключение МАИР, приводимое в монографиях, основано на тщательном анализе экспертными группами эпидемиологических и экспериментальных данных, то приведенные варианты развития опухолей различных локализаций под воздей-
ствием тех или иных канцерогенов, в том числе профессиональных, следует считать достаточно доказательными и аргументированными.
В качестве показателя, характеризующего экспозиционную составляющую химических канцерогенов, может быть использовано ретроспективное определение оценки индивидуального канцерогенного риска по методике, изложенной в «Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р2.1Л0Л920-04)». Существующая градация канцерогенного риска, опосредованного воздействием на организм человека веществ химической природы (Р2.1.10.1920-04), определяет безопасный (допустимый) уровень риска, соответствующий значениям менее 10-6. Предельный уровень канцерогенного риска для профессиональных групп соответствует уровню менее 10-3 (один дополнительный пожизненный случай на 1000 человек).
Оценка индивидуального канцерогенного риска, проведенная по вышеупомянутой методике, позволяет также оценить продолжительность контакта с канцерогеном, при котором будет достигнут тот или иной уровень риска.
В качестве примера нами были взяты параметры среднесменных предельно допустимых концентраций в воздухе рабочей зоны (ПДКсс) и уровни факторов канцерогенного потенциала с учетом ингаляционного поступления (SFi) для веществ, обладающих канцерогенным действием - кадмий, мышьяк, никель, бензол, хром (IV) (табл. 2). Расчет канцерогенного риска проведен с учетом возможного аэрогенного контакта в течение восьмичасовой рабочей смены и пятидневной рабочей недели при потенциальных концентрациях вышеуказанных веществ в воздухе рабочей зоны на уровне 1, 2, 4 и 10 ПДК. Использование этих значений кратности ПДК соответствует различным оценкам классов условий труда: от 2 (безопасного) при концентрации в пределах ПДК, до класса вредности 3.3 (до 10 ПДК).
Полученные результаты показали, что при наличии в воздухе рабочей зоны в концентрациях, равных ПДКсс, уровень предельного профессионального канцерогенного риска (10-3) достигается при воздействии мышьяка и бензола менее чем через 20 лет (через 14,3 и 15,9 года соответственно). При воздействии кадмия и никеля в концентрациях на уровне 2 ПДК, верхняя граница индивидуального профессионального канцерогенного риска (10-3) достигается через 17,1 и 25,6 года соответственно.
Контакт с соединениями хрома (IV) даже в концентрациях, соответствующих ПДК, не обеспечивает в должной мере безопасности условий труда, и в этом случае предельный канцерогенный риск (10-3) достигается уже через 5,1 года работы. Присутствие мышьяка в воздухе рабочей зоны даже в пределах ПДК опосредует достижение предельного уровня канцерогенного риска при заданных условиях через 14,3 года.
Нами проведена ретроспективная оценка 73 случаев рака легких у рабочих, контактировавших с никельсо-держащими аэрозолями, в отношении которых решались экспертные вопросы в период с 1985 по 2011 г. В 63 случаях заболевания были признаны профессиональными, в 10 случаях - общими, не связанными с условиями труда. Заболевания выявлялись преимущественно в период работы. Экспертные решения в отношении случаев, не связанных с условиями труда, были аргументированы небольшим стажем работы и/или контактом с соединениями никеля в концентрациях, не превышающих ПДК. Следует отметить, что ретроспек-
Таблица 2
Расчетные уровни канцерогенного риска
8Р1, мг/(кг-сут)-1 Стаж, при котором достигается
Химические элемент/ ПДКсс, мг/м3 предельный уровень канцерогенного риска (10-3)
вещество (по Р2.1.10.1920-04) 2 класс 3.1 класс 3.2 3.3
(1 ПДК) (2 ПДК) (4 ПДК) (10 ПДК)
Кадмий 0,01 6,3 34,1 17,1 8,5 3,4
Мышьяк 0,01 15 14,3 7,2 3,6 1,4
Хром (VI) 0,01 42 5,1 2,6 1,3 0,5
Никель 0,05 0,84 51,2 25,6 12,8 5,1
Бензол 5 0,027 15,9 8 4 1,6
Примечание. ПДКсс - среднесменная предельно допустимая концентрация; - фактор канцерогенного потенциала при ингаляционном поступлении.
тивный расчет достигнутого индивидуального канцерогенного риска на момент выявления заболевания в тех случаях, когда заболевания не связано с условиями труда, составил от 1,2-10-4 до 4,6-10-4, т.е. достигнутые уровни риска были ниже предельных значений (10-3). В подавляющем большинстве случаев, когда рак легких признавался профессиональным, уровни достигнутого риска значительно превышали 10-3. Эти данные, на наш взгляд, являются дополнительным аргументом в пользу применения концепции канцерогенного риска при решении экспертных вопросов.
С учетом всего вышеизложенного нами предлагаются к использованию следующие практические подходы к экспертизе профессиональных ЗНО:
- список (перечень) профессиональных заболеваний должен быть конкретизирован с учетом данных о возможных сочетаниях локализаций ЗНО и профессиональных факторов, гармонизированных с данными МАИР;
- необходимо предусмотреть возможность коррекции списка с учетом вновь получаемых данных по примеру, в частности списка профессиональных заболеваний Международной организации труда (МОТ);
- в качестве дозовых оценок воздействующих профессиональных канцерогенов рекомендовано использование ретроспективной оценки достигнутого индивидуального канцерогенного риска в соответствии с Р2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»;
- вопросы, касающиеся возможной длительности постконтактного периода при экспертной оценке, также должны решаться с учетом концепции канцерогенного риска. Исходя из того, что канцерогенный риск - это пожизненная дополнительная вероятность развития ЗНО, продолжительность постконтактного периода следует считать неограниченной.
В идеале необходимо полное исключение контакта работника с канцерогенными факторами. При невозможности такого исключения методы экспозиционной защиты работников могут осуществляться путем мониторинга достигнутого индивидуального канцерогенного риска (КР), что позволит определить безопасную продолжительность стажа с учетом конкретных условий труда. При этом работник должен быть в обязательном порядке информирован о достигнутом им уровне КР и иметь возможность сменить условия труда на более безопасные без материальных потерь. Адекватная разработка профилактических мероприятий невозможна без наличия эпидемиологических данных о роли произ-
[гиена и санитария 2/2015
водственных факторов в развитии ЗНО. Для этого, как минимум, необходимо создание национального регистра лиц, работающих (работавших) в контакте с канцерогенами, продолжение динамического наблюдения за работниками, прекратившими контакт с канцерогенными факторами
Литература (пп. 6-7 см. References)
1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году». М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2014.
2. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотреб-надзора; 2008.
3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012.
4. Ильницкий А.П., Степанов С.А., Пилишенко В.А. Профессионально обусловленная онкологическая заболеваемость в Российской Федерации (анализ проблемы на примере пятилетия (2003-2007 гг.). Опубликовано 05.02.2009. Available at: http://goo.gl/f3GPYd (доступ 02.02.2014).
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», Минздрава России; 2013.
Поступила 15.10.14
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 613.62
Шур П.З., Зайцева Н.В., Алексеев В.Б., Шляпников Д.М.
References
1. State report "On the state sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2013." Moscow: Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka; 2014. (in Russian)
2. State Report "On sanitary and epidemiological situation in the Russian Federation in 2007". Moscow: Federal'nyy tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnadzora; 2008. (in Russian)
3. State report "On the state sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2011." Moscow: Federal'nyy tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnadzora; 2012. (in Russian)
4. Il'nitskiy A.P., Stepanov S.A., Pilishenko V.A. Professionally caused cancer incidence in the Russian Federation (the analysis of the problem by the example of five years (2003-2007). Posted 05.02.2009. Available at: http : //goo.gl/f3GPYd (Accessed 02 February 2014). (in Russian)
5. Chissov V.I., Starinskiy V.V., Petrova G.V., eds. Malignant Neoplasms in Russia in 2011 (Morbidity and Mortality) [Zlokachestvennye Novoobrazovaniya v Rossii v 2011 godu (Zabolevaemost' i Smertnost')]. Moscow: FGBU «MNIOI im. P. A. Gertsena», Minzdrava Rossii; 2013. (in Russian)
6. Nelson D., Concha-Barrientos M., Driscoll T., Steenland K., Fingerhut M., Punnett L. et al. The Global Burden of Selected occupational diseases and injury risks: Methodology and Summary. Am. J. Ind. Med. 2005; 48 (6): 400-18.
7. List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans, Volumes 1 to 110. Posted 25.07.2014. Available at: http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ Table4.pdf (Accessed 02 September 2014)
Received 15.10.14
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», 614045, Пермь
В соответствии с международными документами в области безопасности и гигиены труда оценка и минимизация профессиональных рисков является ключевым инструментом сохранения здоровья работающих. Одним из основных способов ее достижения является минимизация профессиональных рисков. Соответственно инструментом реализации этого способа будет методология анализа профессиональных рисков. В Российской Федерации созданы предпосылки для формирования системы оценки и управления профессиональными рисками. В качестве цели национальной (государственной) политики в области охраны труда в соответствии с конвенциями МОТ можно предложить предупреждение несчастных случаев и повреждений здоровья, возникающих в результате работы или связанных с ней, сводя к минимуму, насколько это обоснованно и практически осуществимо, причины опасностей, свойственных производственной среде. Мировой тренд использования методологии оценки и управления профессиональными рисками жизни и здоровью граждан требует совершенствования национальной политики в области гигиены и обеспечения безопасности труда. Достижение допустимого уровня профессионального риска при формировании национальной политики в области гигиены и обеспечения безопасности труда может рассматриваться как одна из основных задач.
Ключевые слова: безопасность и гигиена труда; оценка и управление профессиональными рисками. Для цитирования: Гигиена и санитария. 2015; 94(2): 72-75.
Shur P. Z, Zaitseva N. V, Alekseev V. B, Shlyapnikov D. M. OCCUPATIONAL HEALTH RISK ASSESSMENT AND MANAGEMENT IN WORKERS IN IMPROVEMENT OF NATIONAL POLICY IN OCCUPATIONAL HYGIENE AND SAFETY
Federal Scientific Centerfor Medical and Preventive Health Risk Management Technologies, Perm, Russian Federation, 614045
In accordance with the international documents in the field of occupational safety and hygiene, the assessment and minimization of occupational risks is a key instrument for the health maintenance of workers. One of the main ways to achieve it is the minimization of occupational risks. Correspondingly, the instrument for the implementation of this method is the methodology of analysis of occupational risks. In Russian Federation there were the preconditions for the formation of the system for the assessment and management of occupational risks. As the target of the national (state) policy in the field of occupational safety in accordance with ILO Conventions it can be offered the prevention of accidents and injuries to health arising from work or related with it, minimizing the causes of hazards inherent in the
