CC BY
76
Особенности догоспитального этапа оказания медицинской помощи детям с тяжелыми травмами
С.А. Румянцев, Е.А. Спиридонова, Ф.Г. Шаршов, Д.В. Прометной, А.В. Чернозубенко
The specific features of prehospital medical care to children with severe injuries
S.A. Rumyantsev, E.A. Spiridonova, F.G. Sharshov, D.V. Prometnoy, A.V. Chernozubenko
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва; Московский государственный медико-стоматологический университет; Областная детская больница, Ростов-на-Дону; Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
С целью оценки качества и объема интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе проведен анализ 124 историй болезни и 75 сопроводительных листов станций скорой медицинской помощи детей, получивших повреждения и первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004—2009 гг. Показано, что наиболее подвержены тяжелым травмам дети мужского пола. При этом дорожно-транспортные повреждения наблюдались одинаково часто у детей обоих полов. частота получения травм увеличивалась с возрастом пострадавших. Установлены «пики» получения тяжелой травмы в детском возрасте. Обращено внимание на ряд объективных факторов, затрудняющих диагностику повреждений и оказание помощи детям с тяжелой травмой на месте происшествия и во время транспортировки в стационар.
Ключевые слова: дети, травматизм, медицинская помощь на догоспитальном этапе.
To ascertain the quality and scope of prehospital intensive care to victims of severe injury, the authors analyzed 124 case histories and 75 accompanying emergency care forms in the children injured and primarily evacuated from the scene of an accident to the intensive care units of health care facilities in the Rostov Region in 2004 to 2009. Boys were shown to be most exposed to severe injuries. At the same time road traffic injuries were observed equally frequently in children of both sexes. Injury rates increased with victims' age. The peak incidence of severe childhood injury was ascertained. Emphasis was placed on a number of objective factors making it difficult to diagnose injuries and to render care to children with severe injury at the scene of an accident and during their transport to hospital.
Key words: children, injury rates, prehospital medical care.
Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой травмой представляется актуальным, так как во многом определяет исход и дальнейшее течение травматической болезни. По данным литературы, именно на догоспитальном этапе происходит до 52% всех летальных исходов вследствие тяжелых
© Коллектив авторов, 2011
Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 2:99-105
Адрес для корреспонденции: Румянцев Сергей Александрович — д.м.н., проф., рук. отдела молекулярной и экспериментальной гематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии
Спиридонова Елена Александровна — д.м.н., проф., рук. отдела организации и планирования научно-клинических исследований того же учреждения, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного стоматологического университета; проф. Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ Шаршов Федор Геннадьевич — к.м.н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии Областной детской больницы
Прометной Дмитрий Владимирович — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии того же учреждения Чернозубенко Алексей Владимирович — врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии того же учреждения 344090 Ростов-на-Дону, ул. 339-Стрелковой дивизии, д. 14
механических повреждений [1].
Цель исследования: оценка качества и объема интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе.
характеристика детей
Проведен анализ 124 историй болезни и 75 сопроводительных листов станций скорой медицинской помощи (форма 114/у) детей в возрасте от 1 мес до 18 лет, получивших повреждения различной этиологии и первично эвакуированных с места происшествия в реанимационные отделения лечебно-профилактических учреждений Ростовской области в 2004—2009 гг. 1-ю (основную) группу составил 61 пострадавший в дорожно-транспортных происшествиях. Во 2-ю (контрольную) вошли 63 ребенка, получивших травму в результате иных, не связанных с дорожно-транспортным происшествием причин: падений с высоты (кататравма) — 46 (73%) из 63 детей, столкновений с препятствием — 6 (9,5%), побоев — 3 (4,8%), падений тяжелых предметов — 3 (4,8%) и других причин — 5 (7,9%).
результаты и обсуждение
Проведенное нами исследование выявило, что мальчики чаще, чем девочки, получали тяжелую травму: 62,9% (78 из 124) и 37,1% (46 из 124) соответственно. Повреждения, не связанные с дорожно-транспортными происшествиями, более характерны для мальчиков, чем для девочек, — 73% (46 из 63) и 27% (17), причем такие повреждения чаще получали дети мужского пола в возрасте от 1 до 12 мес и от 12 до 18 лет (табл. 1). Тогда как в структуре дорожно-транспортной травмы тендерных различий не найдено. Анализ показал, что распространенность травм увеличивается с возрастом: дети в возрасте от 1 мес до 3 лет составили 30,6% (38 из 124) всех пациентов, дети в возрасте от 7 до 18 лет — 50% (62).
Несмотря на ограниченное число публикаций, характеризующих пациентов с травмой реанимационного профиля от 0 до 18 лет, очевидно, что количество пострадавших с возрастом увеличивается. Так, по данным Р. Sefrin и соавт. [2], 61,6% всех тяжелых травматических повреждений приходится на детей в возрасте от 7 до 14 лет. Среди пострадавших детей, эвакуированных в травмоцентр [3], 41% составили пациенты школьного возраста (от 8 до 18 лет), 33% — раннего (до 3 лет) и 26% — дошкольного (от 4 до 7 лет).
Анализ возрастных особенностей распространенности тяжелых травм, проведенный нами, выявил, что среди детей младшего возраста (от 1 мес жизни до 3 лет) повреждения, не связанные с дорожно-транспортными происшествиями, регистрировались чаще, чем полученные в результате таковых, — в 39,7% (25 из 63) и 21,3% (13 из 61) случаев. При этом в старшей возрастной группе от 7 до 18 лет преобладала дорожно-транспортная травма — 57,4% (35 из 61) случаев. В этой связи примечательны данные, полученные М. ВиМ и соавт. [4]: 56% тяжелых травматических повреждений в результате кататрав-мы приходится на детей до 5 лет, большинство из которых (64%) — мальчики.
Полученные нами результаты свидетельствуют (см. рисунок), что «пик» возникновения травм по месяцам года приходится на май — август (54,8%), по вре-
Таблица 1. характеристика детей с тяжелой травмой по полу и возрасту, абс. (%)
Пол Возраст Всего (п=61)
1 — 12 мес (п=7) 1 — 3 года (п=6) 4 — 6 лет (п=13) 7 — 11 лет (п=15) 12 — 18 лет (п=20)
Дорожно-транспортные происшествия
Мальчики 1 (14,3) 3 (50,0) 9 (69,2) 9 (60,0) 10 (50,0) 32 (52,5)
Девочки 6(85,7) 3(50,0) 4 (30,8) 6 (40,0) 10 (50,0) 29 (47,5)
Повреждения, не связанные с дорожно-транспортными происшествиями
Мальчики 5 (71,4) 14 (77,8) 5 (45,5) 11 (84,6) 11 (78,6) 46 (73,0)
Девочки 2 (28,6) 4 (22,2) 6 (54,6) 2 (15,4) 3(21,4) 17 (27,0)
а
б
в
Н "г^ 114»». Ч-1**^ Р*1^!
Рисунок. Поступление детей, получивших тяжелую травму, на квалифицированный этап оказания медицинской помощи по месяцам года (а), времени суток (б), дням недели (в).
мени суток — на отрезок от 17—00 до 20—00 ч (50%), по дням недели — на пятницу и субботу (35,5%). Результаты наших исследований нашли подтверждение в литературе: тяжелые повреждения различной этиологии более характерны для детей мужского пола; имеется «сезонный» рост случаев тяжелой травмы, в частности в летние месяцы, увеличение частоты происшествий в вечернее время, а также к концу недели [5—10].
Установлено, что большинство пострадавших обеих групп эвакуированы с места происшествия бригадами скорой медицинской помощи: 57,4% (35 из 61) пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и 63,5% (40 из 63) получивших травму вслед-
ствие других причин. Однако 42,6% (26 из 61) детей с дорожно-транспортной травмой и 36,5% (23 из 63)
— с травмой иной этиологии поступили на этап квалифицированной помощи самотеком. На различных территориях Российской Федерации бригадами скорой медицинской помощи в стационары госпитализированы от 48,6 до 94% пациентов с травмой различной степени тяжести [11—13].
Анализ показал, что 41% пострадавших основной группы (дорожно-транспортные происшествия) и 30,2% контрольной группы (другие причины травмы) доставлены на этап квалифицированной медицинской помощи в течение 30 мин. В интервале от 30 до 60 мин были госпитализированы в стационары 32,8 и 39,7% детей соответственно по группам. Всего в течение 60 мин с момента получения травмы госпитализированы 73,8% (45 из 61) и 69,9% (44 из 63) пострадавших соответственно по группам. Средняя продолжительность догоспитального этапа составила 42±15 мин. Следует отметить, что большинство пострадавших (71,8%), независимо от этиологии травмы, были доставлены с места происшествия в стационар в течение первого часа.
Детальное изучение продолжительности догоспитального этапа в возрастных группах выявило, что дети первого года жизни, получившие травму вследствие дорожно-транспортного происшествия в большем числе случаев (4 ребенка из 7) транспортируются на этап квалифицированной помощи до 30 мин. Все эти пострадавшие были доставлены в стационары попутным транспортом.
Лечебные мероприятия являются наиболее эффективными и значительно улучшают результаты стационарного лечения, если оказываются в раннем постагрессивном периоде в течение так называемого «золотого часа» [1, 14—17]. В ходе анализа объема оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе установлено, что инфузионная терапия и транспортная иммобилизация проводились в 12% случаев, обезболивание — в 24%, респираторная поддержка в виде инсуффляции увлажненного кислорода
— в 17,3%. В 3/4 случаев помощь детям, получившим травму в результате дорожно-транспортного происшествия, оказывалась фельдшерскими бригадами.
Проведенное нами детальное изучение схем обезболивания на месте происшествия и во время транспортировки в стационар (и=18) выявило, что у 11 детей с тяжелой травмой применялись только наркотические анальгетики, у 5 — только ненаркотические средства, у 2 — сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков. В качестве препаратов для инфузион-ной терапии на этапе скорой медицинской помощи в 5 из 9 случаев использовались только кристаллоиды, в 2 — только растворы гидроксиэтилкрахмалов, в 2 — сочетание коллоидных (гидроксиэтилкразмалы, дек-страны) и кристаллоидных препаратов.
Полученные нами результаты свидетельствуют об ограничении использования на догоспитальном этапе существующих методов интенсивной терапии при тяжелой травме в целом и в детском возрасте, в частности. Мы разделяем точку зрения исследователей относительно того, что анализ качества и объема оказания помощи на этапе скорой медицинской помощи не должен сводиться лишь к критике медицинского персонала [17, 18]. Следует согласиться с мнением M. Parr [15] о том, что с самым большим количеством организационных проблем в любой стране мира сталкиваются именно догоспитальные структуры службы экстренной медицинской помощи.
По нашему мнению, заслуживают внимания два исследования, посвященных качеству оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. P. Sefrin и соавт. [2] проанализировали объем экстренной медицинской помощи детям в возрасте от 0 до 14 лет (n=700), получившим черепно-мозговую травму различной этиологии на территории Германии. Средняя продолжительность периода оказания помощи на месте происшествия составила 19,3±5,8 мин, от момента происшествия до прибытия бригады службы экстренной медицинской помощи — 8,8±3,1 мин, эвакуации в ближайший стационар — 16±5,6 мин. При этом в 95% случаев общее время догоспитального этапа не превышало 45 мин.
В ходе экспертизы лечебных мероприятий на месте происшествия и во время транспортировки пострадавшего в стационар авторы оценивали качество обезболивания, инфузионной терапии и респираторной поддержки. Установлено, что ненаркотические анальгетики использовались у 16,3% пострадавших, наркотические — у 4,6%. В составе инфузионной терапии в 45,3% случаев использовались кристаллоиды, в 6,1% — коллоиды. Канюлирование периферических вен в группе пострадавших от 0 до 3 лет производилось в 20,2% случаев, от 4 до 6 лет — в 47,4%, от 7 до 10 лет — в 54,2%, от 11 до 14 лет — в 64,4%. Респираторная поддержка у детей до 3 лет в виде инсуффляции кислорода проводилась в 12% случаев, интубация трахеи — в 6,6%; у детей от 4 до 6 лет
— в 18,5 и 9%; от 7 до 10 лет — в 21,5 и 9,3%; от 11 до 14 лет — в 23,1 и 8,3% соответственно.
И. Кувватов [19] установил, что 27,7% пострадавших медицинская помощь на этапе скорой медицинской помощи была оказана в полном объеме; 29% — осуществлена только инъекция анальгетиков, 24,8%
— наложены асептические и давящие повязки. Мероприятия по профилактике инфекционных осложнений не проводились ни в одном случае.
Таким образом, результаты наших исследований, к сожалению, подтверждают общие данные об ограничении использования методов интенсивной терапии у детей в раннем постагрессивном периоде травмы.
При оказании помощи пострадавшему с поли-
травмой на догоспитальном этапе важную роль играет «человеческий фактор». Существующие объективные причины, влияющие на ухудшение результатов лечения, охарактеризованы В. В. Кичиным и соавт. [1] и О. А. Лутковским [20]. К ним относятся:
Скудный анамнез. Как правило, отсутствует информация о точном механизме несчастного случая или о биомеханике отдельных повреждений. Возможна ретроградная амнезия. Внимание медицинского персонала отвлекается шумными событиями, что может оставить отдельные детали опроса незамеченными.
Скрытое повреждение. Может иметь место при травме органов брюшной полости, груди (разрыв селезенки, ушиб сердца) и представляет угрозу для жизни пациента.
Маскировка тяжелого повреждения под легкое. При этом внимание медицинского персонала смещается на сильно кровоточащие раны; другие, менее интенсивные боли не регистрируются (например, боль в затылке при переломе шейного отдела позвоночника).
Неверная интерпретация результатов объективного обследования.
Технические и человеческо-технические срывы. Их вероятность повышается с увеличением технологичности оказания медицинской помощи: недостаточная герметизация эндотрахеальной трубки может вызвать развитие аспирации; «однолегочная» интубация в правый главный бронх маскироваться по своей аускультативной картине под левосторонний гемо-или пневмоторакс; катетеризация артерии вместо вены; объективные трудности при манипуляциях, которые могут ухудшить состояние больного, а также «боязнь» медицинского персонала получить подобные осложнения в последующем.
Недостаточный опыт у оказывающего помощь. К данному фактору может быть отнесен невысокий уровень владения отдельными, редко применяемыми на практике методами оказания экстренной ме-
дицинской помощи: коникотомия, дефибрилляция, катетеризация магистральных вен [21].
Общепризнанным является синдромальный подход к оценке тяжести состояния пострадавшего в раннем посттравматическом периоде: определение ведущих синдромов, которые опасны или потенциально опасны для жизни больного. Такая тактика обеспечивает истинную преемственность с госпитальным звеном [22]. Однако в диагностике и лечении педиатрической травмы на месте происшествия и при транспортировке в стационар существуют объективные трудности:
— сложность в общении с пострадавшими детьми и их родителями;
— отсутствие жалоб со стороны ребенка;
— относительно длительный «светлый промежуток» даже при тяжелой травме;
— стертые симптомы тяжелых травм, вследствие генерализованной реакции детского организма на повреждение [23, 24].
Эмоциональная лабильность является фактором, затрудняющим лечебно-диагностический процесс у детей с тяжелой травмой как на месте происшествия, так и во время транспортировки в стационар. Авторы многочисленных исследований, посвященных анализу поведенческих реакций человека в ответ на экстраординарное внешнее воздействие, делают акцент на необходимости выделения детей в особую группу [25—27]. В литературе описан широкий диапазон эмоциональных и физиологических реакций, выраженность которых зависит от интенсивности, продолжительности кризисной ситуации, а также ее близости к ребенку (табл. 2). Реакция каждой из групп особого психологического риска имеет свои особенности, которые необходимо учитывать.
Перед медицинскими работниками на догоспитальном этапе ставятся следующие задачи:
— проведение неотложных мер по восстановлению, поддержанию или замещению жизненно важ-
ных функций;
Таблица 2. Особенности эмоциональных реакций, возникающих в критических ситуациях у детей разного возраста
Возраст
Особенности эмоциональных реакций
До 6 лет Беспомощность и пассивность; неспособность к осознанию смерти; ограниченность словесного запаса;
неспособность к правильной интерпретации ситуации; парадоксальная реакция на внешние раздражители, проявляющаяся внезапной неподвижностью тела («замораживание»); невротическая реакция на связанные с травмирующей ситуацией напоминания
6—12 лет Неадекватное ощущение собственной ответственности и вины за произошедшее; невозможность
адекватной оценки обстановки; неясное понимание смерти и причин произошедшего; склонность к поведенческой регрессии (ведет себя как младший ребенок); представление «волшебных» причин произошедшего, чтобы заполнить промежутки амнезии или смутного восприятия ситуации; чрезмерное беспокойство за себя и близких, боязливость
13—18 лет Завышенная оценка собственных физических возможностей; сниженное чувство настороженности
перед опасностью («опрометчивый риск»); чрезмерная деятельность и повышенное чувство сопричастности к другим пострадавшим; депрессивность настроения; ощущение «изолированности» от общества; заниженная оценка реакции общества на событие; желание мести и ориентированных на действие поведенческих ответов на событие
— подготовка пострадавшего к транспортировке;
— корректная транспортировка пострадавшего в стационар в кратчайшие сроки.
Интенсивная терапия травматического шока на догоспитальном этапе включает: инфузионную терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей крови, обезболивание, респираторную поддержку, иммобилизацию.
Вопросы обезболивания на догоспитальном этапе являются одними из острых. Применение анальгетиков обязательно при тяжелой травме. Согласно определению международной ассоциации исследования боли [28], боль — это неприятный сенсорный или эмоциональный случай, связанный с фактическим или потенциальным повреждением ткани. Все компоненты ноцицептивной и антиноцицептивной систем формируются уже к середине эмбрионального цикла и полностью созревают к рождению. У детей грудного возраста передача боли, вследствие недостаточной миелинизации, происходит медленнее, что полностью компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Очевидно, что и патофизиология боли в педиатрии имеет свои особенности. В частности, выявлено, что недостаточный уровень аналгезии во время хирургической операции у детей грудного возраста провоцирует стойкую гипергликемию в течение достаточно длительного времени после нее.
В современной литературе определены рекомендации обезболивания у детей на этапе скорой медицинской помощи [29, 30]: на месте происшествия необходимо использование наркотических или опиоидных анальгетиков, а для поддержания аналгезии в пути следования и в приемном покое стационара при относительно длительной транспортировке — нестероидных противовоспалительных препаратов (производные кеторола у детей после 6 лет). Доза 1% раствора промедола, рекомендованная к применению в детском возрасте, 0,1 мл на год жизни, фентанила 0,005% — 0,01 мг/кг, трамадола — 1—2 мг/кг.
Имеющиеся при шоке нарушения микроциркуляции определяют предпочтительно внутривенный путь введения лекарственных средств. Обезболивание необходимо и пострадавшим, имеющим угнетение сознания до уровня сопор-комы.
Актуальным при рассмотрении тактики оказания медицинской помощи детям на догоспитальном этапе является вопрос иммобилизации. S. Skellet и соавт. [18] отмечают, что травма шейного отдела позвоночника встречается всего в 1,5% случаев всех тяжелых травм, полученных в детском возрасте и связанных с дорожно-транспортными происшествиями или падением с большой высоты. Клинически травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга сопровождается болью в области шеи, болезненностью при пальпации, различными неврологическими симптомами.
Однако выявление данных признаков на месте про-
исшествия у детей с тяжелой травмой также имеет значительные ограничения вследствие нарушений сознания, сниженных возможностей вербального контакта с пострадавшим, наличия сопутствующих повреждений, сопровождающихся болевым синдромом. Учитывая эти обстоятельства, проведение иммобилизации шейного отдела позвоночника на месте происшествия и во время госпитализации в стационар необходимо всем детям с тяжелой травмой вплоть до получения результатов рентгенологического исследования в лечебно-профилактическом учреждении.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника может проводиться жестким воротником, при помощи специального щита или обоими устройствами одновременно. Однако у детей в возрасте до 6 мес использование жестких воротников или специальных щитов, зачастую, ограничено размерами пострадавшего.
Экспертиза качества оказания помощи, проведенная S. Skellet и соавт., установила, что у 23% (14 из 60) пострадавших с тяжелой травмой и риском повреждения шейного отдела позвоночника иммобилизация на догоспитальном этапе не выполнялась. В '/ (7 из 14) случаев отсутствия иммобилизации помощь на месте происшествия оказывалась бригадами скорой медицинской помощи, в остальных случаях пациенты были доставлены в травмо-центр попутным транспортом или по направлению врачей поликлиник. По данным ряда авторов, отсутствие иммобилизации при травме шейного отдела позвоночника способствовало вторичному повреждению спинного мозга в 75% случаев [31—33].
Необходимость в транспортной иммобилизации при скелетных повреждениях очевидна. D. Spahn и соавт. [34], изучавшие вопросы кровотечений при тяжелой сочетанной травме (причинами переломов таза в 60% являются автоаварии, в 23% — падения с большой высоты) установили, что, несмотря на относительно низкую частоту встречаемости переломов костей таза (1—3%), данные повреждения характеризуются массивной кровопотерей уже в догоспитальном периоде. Авторы выявили достаточно частое сочетание абдоминальных повреждений и нарушения целостности тазового кольца.
Другим источником массивных кровотечений служат крупные трубчатые кости: бедро, голень, плечо. Отсутствие адекватной транспортной иммобилизации на месте происшествия приводит к вторичному повреждению сосудов в данных областях.
Обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавших в результате тяжелой травмы является одной из составляющих интенсивной терапии на месте происшествия и во время транспортировки в стационар. По данным литературы [35—37], от 9 до 41% пострадавших с тяжелой травмой нуждались в интубации трахеи. Объективные сложности при выполнении интубации трахеи традиционным способом — посред-
ством непрямой ларингоскопии — обусловлены следующими причинами: пострадавший с тяжелой травмой заблокирован внутри автотранспортного средства, невозможно придать необходимое для интубации положение туловища, имеют место значительные повреждения лица. Следует учитывать, что оказание помощи на месте происшествия осуществляют медицинские работники с различным опытом.
Объективные трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей за счет прямой ларингоскопии на месте происшествия связаны с рядом обстоятельств: потенциальной угрозой повреждения позвоночника и спинного мозга у всех пострадавших с тяжелой травмой; наличием «трудных» дыхательных путей. Существенно наличие риска аспирации при выполнении интубации трахеи по экстренным показаниям. Для исключения данных факторов рекомендованы специальные методики [31, 38—42]:
1. Интубация в сознании под местным обезболиванием (имеет значительные ограничения использования у детей) — проведение местной анестезии дыхательных путей с последующей назо- или оротра-хеальной интубацией. Следует отметить, что предпочтительной является назотрахеальная интубация при использовании местной анестезии, поскольку сопровождается меньшей ноцицептивной импульса-цией. Применяется исключительно у детей старшего возраста и взрослых. Во время местной анестезии используют «орошение по мере продвижения» (болюсно орошают слизистую из шприца 2—4% раствором лидо-каина) или распыление 4% лидокаина из аэрозольного баллончика.
2. RSI (Rapid Seqeunce Induction and intubation) — быстрая последовательная индукция и интубация. Цель — быстрая интубация трахеи с исключением аспирации содержимого желудка. Производится се-дация, нейромышечная блокада (миорелаксанты), надавливание на перстневидный хрящ, интубация трубкой с манжетой.
3. MILS (Middle in-line Stabilisation) — стабилизация шейного отдела позвоночника по средней линии при подозрении на его травму для предотвращения вторичного повреждения спинного мозга. Суть методики в исключении любых сгибаний или вращений головы и позвоночника во время интубации.
4. Использование ларингеальной маски.
5. Интубация трахеи по эластичному бужу.
6. Использование ларингоскопа Мак-Коя с гибким, управляемым вручную кончиком, который позволяет лучше поднять надгортанник.
7. Использование гибкого световода с источником света на конце — может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой.
8. Применение комбинированной пищеводно-тра-хеальной трубки. Вводится вслепую и используется для обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренных ситуациях. Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. При установке трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки.
Выбор методики обеспечения проходимости дыхательных путей зависит, прежде всего, от опыта медицинского работника бригады скорой помощи, условий места происшествия и характера травмы. В этой связи нам представляются интересными данные C. Graham [43], свидетельствующие, что опытный анестезиолог стационара достоверно чаще (р=0,034) осуществляет успешную интубацию трахеи по сравнению с опытным врачом скорой медицинской помощи.
выводы
1. Наиболее подвержены тяжелым травмам дети мужского пола. При этом дорожно-транспортные повреждения наблюдаются одинаково часто у детей обоих полов. Травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях, чаще регистрируются у пострадавших школьного возраста от 7 до 11 лет, а возникшие в результате причин, не связанных с дорожными происшествиями, — в возрасте от 1 мес до 3 лет. Частота получения травм увеличивается с возрастом пострадавших. «Пики» получения тяжелой травмы в детском возрасте приходятся на период с мая по август, на отрезок времени с 17:00 до 20:00 и на пятницу — субботу.
2. Большинство пострадавших доставлены в стационары Ростовской области в течение первого часа от момента получения травмы.
3. Существует ряд объективных факторов, затрудняющих диагностику повреждений и оказание помощи детям с тяжелой травмой на месте происшествия и во время транспортировки в стационар.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кичин В.В., Сунгуров В.А., Рябов С.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Анест. и реаниматол. 2007. № 4. С. 23—27.
2. Sefrin P., Brandi M, Kredel M. Preclinical care of children with traumatic brain injury // German Medical Science. 2004.
Vol. 2. Р. 1—11.
3. Суворов С.Г., ЕзельскаяЛ.В, Розинов В.М. и др. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Московской области // Анест. и реаниматол. 2009. № 1. С. 34—36.
4. Bulut M, Koksal O., Korkmaz A. et al. Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the Injury Severity Score and New Injury Severity Score // Emerg. Med. J. 2006. Vol. 23. P. 540—545.
5. Champion H.R., Copes W.S., Sacco W.J. et al. The major trauma outcome study: Establishing national norms for trauma care // J. Trauma. 1990. Vol. 30. P. 1356—1365.
6. Templeton J., Oakley P.A., MacKenzie G. et al. A comparison of patient characteristics and survival in two trauma centres located in different countries // Injury. 2000. Vol. 31. P. 493—501.
7. Mostafa G, Huynh T, Sing R.F. et al. Gender-related outcomes in trauma // J. Trauma. 2002. Vol. 53. P. 430—434.
8. Яхьяев Я.М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Махачкала, 2007. 31 с.
9. Boyle M.J., Smith E.C., Archer F.L. Trauma incidents attended by emergency medical services in Victoria, Australia // Prehospital. Disast. Med. 2008. Vol. 23. P. 20—28.
10. Hartman M, Watson R.S., Linde-Zwirble W. et al. Pediatric Traumatic Brain Injury is Inconsistently Regionalized in the United States // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 172—180.
11. Гончаров С.Ф., Рябинкин В.В, Макаров В.П. Виды медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, при дорожно-транспортных и других происшествиях // Медицина катастроф. 2008. № 2. C. 5—6.
12. Кулеша Н.В. Медико-социальная и экспертная оценка дорожно-транспортного травматизма в современных условиях (на примере Амурской области). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2006. 25 с.
13. Данилова О.Ю. Повышение эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных повреждениях. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2005. 25 с.
14. Jantzen J.P., Plek J., Buchardi H. SHT-Manual. Primärversorgung des Patienten mit schwerem Schädel-Him-Trauma. Lunen: Systemed, 1998. 450 р.
15. Parr M.J., Joseph A.P. Resuscitation for major trauma // Resuscitation. 2001. Vol. 48. P. 1—3.
16. Семенова Ж.И. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. Догоспитальный этап // Медицинская газета. 2006. № 8.
17. Lockey D.J. Prehospital trauma management // Resuscitation.
2001. Vol. 48. P. 5—15.
18. Skellett S., Tibby S.M., Durward A., Murdoch I.A. Immobilisation of the cervical spine in children // B.M.J.
2002. Vol. 324. P. 591—593.
19. Кувватов И. Функциональная реабилитация пострадавших с минно-взрывными травмами. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 2004. 22 с.
20. Лутковский О.А. Медицинские, социальные и экономические аспекты дорожно-транспортного травматизма в г. Москве. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
21. Стажадзе Л.Л., Абдрахманов В.Р., Пиковский В.Ю, Барклая В.И. Некоторые аспекты последипломного обучения врачей скорой медицинской помощи // Мос. мед. журн. 2000. № 1. С. 29—30.
22. Спиридонова Е.А. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение пострадавших с травмой на догоспитальном этапе (клинико-физиологические и организационные аспекты). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002. 44 с.
23. HumphreysR.P., HendrickE.B, Hoffman H.J. The head-injured child who "talks and dies". A report of 4 cases // Child. Nerv. Syst. 1990. Vol. 6. P. 139—142.
24. Schochl H, Zeigler B, Hoffman N.Das schadel-hirn-traumatisierte Kind im Rettungsdienst // Rettungsdienst. 1997. Vol. 20. P. 30—33.
25. Hamblen J. Terrorist Attacks and Children. A National Center for PTSD Fact Sheet, 2002. 235 р.
26. Pfefferbaum B, Nixon S., Tucker P. et al. Posttraumatic stress response in bereaved children after Oklahoma City bombing // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiat. 1999. Vol. 38. P. 1372—1379.
27. Pynoos R., Nader K. Issues in the treatment of posttraumatic stress in children and adolescents. In J.P. Wilson & B. Rapheal (Eds.), International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Plenum, 1993. P. 535—549.
28. Maurice S.C., O'Donnell J.J., Beattie T.F. Emergency analgesia in the paediatric population. Part I. Current practice and perspectives // Emerg. Med. J. 2002. Vol. 19. P. 4—7.
29. Приказ Министерства здравоохранения республики Беларусь от 15.02.2007 № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
30. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Круговых Е.А. Особенности экстренной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях мирного времени на догоспитальном этапе // Анест. и реаниматол. 2007. № 4. C. 12—14.
31. Ollerton J.E, Parr M.J.A., Harrison K.. et al. Potential cervical spine injury and difficult airway management for emergency intubation of trauma adults in the emergency department — a systematic review // Emerg. Med. J. 2006. № 23. P. 3—11.
32. Chrisen H.M., Buckley E., Harte B.H., Laffey J.G. Endotracheal Intubation in Patient with Cervical Spine Immobilisation // Anesthesiology. 2007. Vol. 107. Р. 53—59.
33. Manoach S, Paladino L. Laryngoscopy force, visualization, and intubation failure in acute trauma // Anestesiology. 2009. Vol. 110. Р. 6—7.
34. Spahn D.R., Cerny V, Coats T.J. et al. Management ofbleeding following major trauma: a European guideline // Critical Care. 2007. Vol. 11. R17.
35. Li J., Murphy-Lavoie H, Bugas C. et al. Complications of Emergency intubation with and without paralysis // Am. J. Emerg. Med. 1999. Vol. 17. P. 141—143.
36. South-Western Sydney Area Health Service Regional Trauma Registry Database. NSW, Australia: Trauma Department Liverpool Hospital, 2002. 2003 р.
37. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury. http://www.east.org/tpg/ intubation.pdf (accessed 14 November 2005).
38. Waters D.J. Guided blind endotracheal intubation for patients with deformities of the upper airway // Anesthesia. 1963. Vol. 18. P. 158—162.
39. Barriot P., Riou B. Retrograde technique for tracheal intubation in trauma patients // Critical Care Medicine. 1988. Vol. 16. P. 712—713.
40. Robelen G.T., Shulman M.S. Use of the lighted stylet for difficult intubations in adult patients // Anaesthesiology. 1989. Vol. 71. A 439.
41. Shanther T.R.. Retrograde intubation using the subcrycoid region // Brit. J. Anaesthesia. 1992. Vol. 68. P. 109—112.
42. McCoyE.P., MirakhurRK. The levering laryngoscope // Anaesthesia. 1993. Vol. 48. P 516—519.
43. Graham C.A. Emergency department airway management in the UK // J. Roy. Soc. Medicine. 2005. Vol. 98. P. 107—110.
Поступила 26.05.10
